癌痛常用藥物的不良反應及防治對策

癌痛常用藥物的不良反應及防治對策癌痛常用藥物的不良反應及防治對策/癌痛常用藥物的不良反應及防治對策癌痛常用藥物的不良反應與防治對策藥物名稱不良反應不良反應的處置枸櫞酸芬太尼注射液1.一般不良反應為眩暈、視物模糊、惡心、嘔吐、低血壓、膽道括約肌痙攣、喉痙攣與出汗等。偶有肌肉抽搐。

2.嚴重副反應為呼吸抑制、窒息、肌肉僵直與心動過緩，如不與時治療，可發(fā)生呼吸停止、循環(huán)抑制與心臟停搏等。

3.有成癮性，但較哌替啶輕。一、預防和治療便秘不良反應始終是阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療時不容忽視的問題。醫(yī)師一旦為患者用阿片類鎮(zhèn)痛藥物，就應該同時用預防便秘的緩瀉劑。

1.

預防

①多飲水，多攝取含纖維素的食物，適當活動；②緩瀉劑：適量用番瀉葉、麻仁丸或便乃通等緩瀉劑。應告訴患者如何根據(jù)個體情況調(diào)節(jié)飲食結(jié)構、調(diào)整緩瀉劑用藥劑量，并且養(yǎng)成規(guī)律排便的習慣。如果患者

3

天未排大便就應給予更積極的治療。

2.

治療

①評估便秘的原因與程度；②增加刺激性瀉藥的用藥劑量；③重度便秘可選擇其中一種強效瀉藥

(

容積性瀉藥

)

：硫酸鎂

30~60ml

，

qd

，比沙可啶

2~3

片，

qd

，比沙可啶直腸內(nèi)灌腸，

qd

；乳果糖

30~60ml

，

qd

：山梨醇

30ml

，

q12h

，連用

3

次，繼后必要時重復用藥；④必要時灌腸；⑤必要時減少阿片類藥物劑量，合用其他鎮(zhèn)痛藥物。二、阿片類藥物引起惡心嘔吐的發(fā)生率約

30

％，一般發(fā)生于用藥初期，癥狀大多在

4~7

天內(nèi)緩解?；颊呤欠癯霈F(xiàn)惡心嘔吐不良反應與其嚴重程度有較大的個體差異。癌癥患者既往化療過程中惡心嘔吐反應嚴重者，初用阿片類藥物容易產(chǎn)生惡心嘔吐。患者出現(xiàn)惡心嘔吐時，應排除其他原因所致的惡心嘔吐，如便秘、腦轉(zhuǎn)移、化療、放療、高鈣血癥等。惡心嘔吐一般出現(xiàn)在用藥初期

1

周內(nèi)，隨著用藥時間的延長，癥狀會逐漸減輕，并完全消失。

1.

預防：初用阿片類藥物的第

1

周內(nèi)，最好同時給予胃復安等止吐藥預防，如果惡心癥狀消失則可停用止吐藥。避免發(fā)生便秘可能會減少難治性惡心嘔吐的發(fā)生。

2.

治療：輕度惡心可選用胃復安、氯丙嗪或氟哌啶醇。重度惡心嘔吐應按時給予止吐藥，必要時用恩丹西酮或格拉西酮。對于持續(xù)性重度惡心嘔吐的患者，應了解是否合并便秘。由于便秘可能加重惡心嘔吐反應，因此對于嚴重惡心嘔吐的患者，應注意與時解除便秘癥狀。惡心嘔吐持續(xù)

1

周以上者，需減少阿片類藥物用藥劑量或換用藥物，也可以改變用藥途徑。三、少數(shù)患者在最初幾天內(nèi)可能出現(xiàn)，數(shù)日后癥狀多自行消失。部分患者因長時期受疼痛困擾而失眠，初用阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療數(shù)日內(nèi)的過度鎮(zhèn)靜狀態(tài)可能與疼痛控制后嗜睡有關。如果患者出現(xiàn)顯著的過度鎮(zhèn)靜癥狀，則減低阿片類藥物用藥劑量，待癥狀減輕后再逐漸調(diào)整劑量至滿意鎮(zhèn)痛。少數(shù)情況下，患者的過度鎮(zhèn)靜癥狀持續(xù)加重，此時應警惕出現(xiàn)藥物過量中毒與呼吸抑制等嚴重不良反應。患者出現(xiàn)嗜睡與過度鎮(zhèn)靜時應注意排除引起嗜睡與意識障礙的其他原因，如使用其他中樞鎮(zhèn)靜藥、高鈣血癥等。

1.

預防：初次使用阿片類藥物時劑量不宜過高，劑量調(diào)整以

25

％

~50

％幅度逐漸增加。老年人尤其應注意謹慎滴定用藥劑量。

2.

治療：減少阿片類藥物用藥劑量，或減低分次用藥量而增加用藥次數(shù)，或換用其他鎮(zhèn)痛藥物，或改變用藥途徑。除茶、咖啡等飲食調(diào)節(jié)外，必要時可給予興奮劑治療，如咖啡因

100~200mg

，口服，

q6h

，哌甲酯

5~10mg

，分別于早上和中午用藥：右旋苯丙胺

5~10mg

，口服，

1

次

/

日。四、尿潴留

發(fā)生率低于

5

％。某些因素可能增加發(fā)生尿潴留的危險性，如同時使用鎮(zhèn)靜劑、腰麻術后、合并前列腺增生等。腰椎麻醉術后，使用阿片類藥物發(fā)生尿潴留的危險率可能增加至

30

％。在同時使用鎮(zhèn)靜劑的患者中，尿潴留發(fā)生率可能高達

20

％。

1.

預防：避免同時使用鎮(zhèn)靜劑。避免膀胱過度充盈，給患者良好的排尿時間和空間。

2.

治療：誘導自行排尿可以采取流水誘導法或熱水沖會陰部法和

/

或膀胱區(qū)按摩法。誘導排尿失敗時，可考慮導尿。對于難以緩解的持續(xù)尿潴留患者可考慮換用鎮(zhèn)痛藥物。

五、

皮膚瘙癢的發(fā)生率低于

1

％。皮脂腺萎縮的老年患者、皮膚干燥、晚期癌癥、黃疸與伴隨糖尿病等患者，使用阿片類鎮(zhèn)痛藥時容易出現(xiàn)皮膚瘙癢。

1.

預防：皮膚護理，避免加重藥物性瘙癢的不良刺激。注意皮膚衛(wèi)生，避免搔抓、摩擦、強刺激性外用藥、強堿性肥皂等不良刺激，貼身內(nèi)衣宜選擇質(zhì)地松軟的棉制品。

2.

治療：輕度瘙癢可給予適當皮膚護理即可，不需要全身用藥。瘙癢癥狀嚴重者，可以適當選擇局部用藥和全身用藥。局部用藥主要選擇無刺激性止癢藥。皮膚干燥可選用凡士林、羊毛脂或尿素脂等潤膚劑。全身用藥主要選擇

H

1

受體拮抗劑類的抗組胺藥物?？蛇x擇下列藥物之一：苯海拉明

4mg

口服，每日

3

次，或

12mg

口服，每日

1

次；托普帕敏

5mg

口服，每日

2

次：異丙嗪

25mg

口服，每日

2

次；羥嗪

10mg

口服，每日

2

次。阿利馬嗪

5mg

口服，每日

2

次。該類藥物有明顯的鎮(zhèn)靜作用，與阿片類藥物同期應用時，可能增強相互的鎮(zhèn)靜作用。因此，建議選擇低劑量，并注意個體化調(diào)整用藥劑量。

六、眩暈的發(fā)生率約

6

％。眩暈主要發(fā)生于阿片類藥物治療的初期。晚期癌癥、老年人、體質(zhì)虛弱、合并貧血等患者，用阿片類藥時容易發(fā)生眩暈。

1.

預防

初次使用阿片類藥物時劑量不宜過高，應避免初始用藥劑量過高。

2.

方法

輕度眩暈可能在使用阿片類藥數(shù)日后自行緩解。中重度眩暈則需要酌情減低阿片類藥物的用藥劑量。嚴重者可以酌情考慮選擇抗組胺類藥物、抗膽堿能類藥物或催眠鎮(zhèn)靜類藥物，以減輕眩暈癥狀。如苯海拉明

25mg

口服，或美克洛嗪

25mg

口服。

七、精神錯亂與中樞神經(jīng)毒性反應

。

阿片類藥物引起精神錯亂罕見，主要出現(xiàn)于老年人與腎功能不全的患者。臨床應注意鑒別其他原因所致的精神錯亂，如其他精神藥物所致的高鈣血癥。

治療：合用輔助性藥物以減低阿片類藥物用藥劑量；可給予氟哌啶醇

0.5

~

2mg

，口服，

q4~6h

。

使用哌替啶的患者易出現(xiàn)中樞神經(jīng)毒性反應。去甲哌替啶是哌替啶的毒性代謝產(chǎn)物，其半衰期

3~18h

，長期用藥容易蓄積。哌替啶的中樞神經(jīng)毒性反應與用藥劑量與代謝產(chǎn)物去甲哌替啶的血漿濃度相關哌替啶口服生物利用度差，重度疼痛者口服用藥需要加大劑量，此時中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應將會明顯增加。因此哌替啶被列為癌癥疼痛不推薦使用的阿片類藥物。

八、阿片類藥物過量和中毒

。

疼痛本身是阿片的天然拮抗劑，也是阿片抑制呼吸等不良反應的天然拮抗劑。然而當用藥劑量不當，尤其是合并腎功能不全時，患者可能出現(xiàn)呼吸抑制。

1.

呼吸抑制臨床表現(xiàn)

阿片藥物所致的呼吸抑制表現(xiàn)為呼吸次數(shù)減少

(

<8

次／分

)

和／或潮氣量減少、潮式呼吸、紫紺、針尖樣瞳孔、嗜睡狀至昏迷、骨骼肌松弛、皮膚濕冷，有時可出現(xiàn)心動過緩和低血壓。嚴重時可出現(xiàn)呼吸暫停、深昏迷、循環(huán)衰竭、心臟停搏、死亡。

2.

呼吸抑制的解救治療

建立通暢呼吸道，輔助或控制通氣；呼吸復蘇；使用阿片拮抗劑：納洛酮

0.4mg

加入

10ml

生理鹽水中，靜脈緩慢推注，必要時每

2

分鐘增加

0.1mg

。嚴重呼吸抑制時每

2

~3

分鐘重復給藥，或?qū)⒓{洛酮

2mg

加入

500ml

生理鹽水或

5

％葡萄糖中

(

0.004mg

／

ml

)

靜脈滴注。輸液速度根據(jù)病情決定，嚴密監(jiān)測，直到患者恢復自主呼吸。解救治療應考慮到阿片類控釋片可在體內(nèi)持續(xù)釋放的問題。口服用藥中毒者必要時洗胃。

綜上所述，阿片類藥物的不良反應除便秘不良反應外，大多是暫時性或可耐受的。嘔吐、鎮(zhèn)靜等不良反應一般出現(xiàn)在用藥的最初幾天，數(shù)日后癥狀多自行消失。預防性治療可以減輕或者避免阿片類藥物的不良反應。便秘可以通過調(diào)整飲食、多飲水與應用緩瀉藥等方法預防。避免出現(xiàn)過高的血藥峰值濃度可防止發(fā)生阿片類藥嚴重不良反應，按時給藥、口服或透皮途徑給藥是其重要措施。對終末期癌癥疼痛患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，

85

％以上的患者曾經(jīng)使用過

2

種以上的止痛藥與

2

種以上的給藥途徑。因此，當患者用一種阿片類藥出現(xiàn)不可耐受的不良反應時，應根據(jù)患者情況改變給藥途徑，或更換另一種止痛藥物。鹽酸曲馬多片偶見出汗、惡心、嘔吐、納差、頭暈、無力、思睡等。罕見皮疹、心悸、體位性低血壓，在病人疲勞時更易產(chǎn)生。嗎啡片1．偶見過敏、皮疹、瘙癢、眩暈、嗜睡、注意力分散、視力下降、惡心、嘔吐、出汗、便秘、口干、排尿困難等。

2．罕見體位性低血壓與呼吸抑制等。

3．長期使用可產(chǎn)生耐受性和藥物依賴性。鹽酸嗎啡注射液1．心血管系統(tǒng)：可使外周血管擴張，產(chǎn)生直立性低血壓。鞘內(nèi)和硬膜外給藥可致血壓下降。

2．呼吸系統(tǒng)：直接抑制呼吸中樞、抑制咳嗽反射、嚴重呼吸抑制可致呼吸停止。偶有支氣管痙攣和喉頭水腫。

3．腸道：惡心、嘔吐、便秘、腹部不適、腹痛、膽絞痛。

4．泌尿系統(tǒng)：少尿、尿頻、尿急、排尿困難、尿潴留。

5．精神神經(jīng)系統(tǒng)：一過性黑朦、嗜睡、注意力分散、思維力減弱、淡漠、抑郁、煩躁不安、驚恐、畏懼、視力減退、視物模糊或復視、妄想、幻覺。

6．內(nèi)分泌系統(tǒng)：長期用藥可致男性第二性征退化，女性閉經(jīng)、泌乳抑制。

7．眼：瞳孔縮小如針尖狀。

8．皮膚：蕁麻疹、瘙癢和皮膚水腫。

9．戒斷反應：對本藥有依賴或成癮者，突然停用或給予阿片受體拮抗藥可出現(xiàn)戒斷綜合征，表現(xiàn)為流淚、流涕、出汗、瞳孔散大、血壓升高、心率加快、體溫升高、嘔吐、腹痛、腹瀉、肌肉關節(jié)疼痛與神經(jīng)、精神興奮性增高，表現(xiàn)為驚恐、不安、打呵欠、震顫和失眠。哌替啶注射液1.現(xiàn)輕度的眩暈、出汗、口干、惡心、嘔吐、心動過速、直立性低血壓。

2.現(xiàn)腦脊液壓升高、膽管內(nèi)壓力升高。皮下注射局部有刺激性；靜脈注射后可出現(xiàn)外周血管擴張，血壓下降，尤其與氯丙嗪和中樞抑制藥合用時。

3.時可出現(xiàn)呼吸困難、焦慮、興奮、疲倦、排尿困難、尿痛、震顫、發(fā)熱、咽痛磷酸可待因片治療劑量的可待因產(chǎn)生不良反應的可能性比嗎啡小，長期或大量服用可能產(chǎn)生下述不良反應：

1．常見不良反應：幻覺等精神癥狀；呼吸減弱、減慢或不規(guī)則；心率失常。

2．少見不良反應：驚厥、耳鳴、精神抑郁、震顫或不能自控的肌肉收縮和肌肉強直等；可待因與嗎啡相似，具有劑量相關性的組胺釋放作用，極少數(shù)情況下靜脈用藥后可產(chǎn)生過敏反應，如蕁麻疹、瘙癢、固定性紅斑、猩紅熱樣皮炎或顏面水腫等；偶見惡心、嘔吐、便秘和眩暈。

3．長期應用可產(chǎn)生耐藥和藥物依賴，停藥時可引起戒斷綜合征。常用量所致依賴程度較嗎啡為弱，典型的癥狀為：雞皮疙瘩、食欲減退、腹瀉、牙痛、惡心嘔吐、流涕、寒戰(zhàn)、打噴嚏、打呵欠、睡眠障礙、胃痙攣、多汗、乏力、心動過速、情緒激動或原因不明的發(fā)熱。

4．大劑量明顯抑制呼吸中樞，單次口服劑量超過60mg時，某些病人可出現(xiàn)煩躁不安等中樞神經(jīng)興奮癥狀，并且呈現(xiàn)劑量依賴性。

5．逾量服用本品時，可很快出現(xiàn)嚴重不良反應，如頭暈、嗜睡、昏迷、煩躁、精神錯亂、瞳孔針尖樣縮小、嘔吐、瘙癢、共濟失調(diào)、皮膚腫脹、癲癇、低血壓、心動過緩、