動(dòng)脈血?dú)夥治雠R床操作實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)

動(dòng)脈血?dú)夥治雠R床操作實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)河南宏力張霞2017年6月，北京護(hù)理學(xué)會(huì)發(fā)布了發(fā)布的《動(dòng)脈血?dú)夥治雠R床操作實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》，該標(biāo)準(zhǔn)由來(lái)自全國(guó)20余家醫(yī)院的醫(yī)療、護(hù)理、檢驗(yàn)、呼吸治療等不同領(lǐng)域的權(quán)威專(zhuān)家，參照國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南、共識(shí)及重要文獻(xiàn)，經(jīng)過(guò)多次討論和修改后形成的較全面的動(dòng)脈血?dú)夥治雠R床操作實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)。旨在規(guī)范動(dòng)脈血?dú)夥治雠R床操作，提高動(dòng)脈血?dú)夥治銮百|(zhì)量及血?dú)鈭?bào)告結(jié)果的準(zhǔn)確性，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，保障采血人員的安全。動(dòng)脈血?dú)夥治鍪峭ㄟ^(guò)對(duì)人體動(dòng)脈血液中的pH值、氧分壓(PO2)和二氧化碳分壓(PCO2)等指標(biāo)進(jìn)行測(cè)量，從而對(duì)人體的呼吸功能和血液酸堿平衡狀態(tài)作出評(píng)估的一種方法。它能客觀地反映人體的呼吸功能和代謝功能，是診斷呼吸衰竭和酸堿平衡紊亂最可靠的指標(biāo)和依據(jù)，對(duì)指導(dǎo)氧氣治療和機(jī)械通氣等具有重要意義。內(nèi)容包括：1.動(dòng)脈血?dú)夥治龅牟裳鞒?.1動(dòng)脈采血部位選擇：建議首選“橈動(dòng)脈”、其次為“肱動(dòng)脈”（不推薦兒童、尤其是嬰幼兒進(jìn)行肱動(dòng)脈穿刺）、足背動(dòng)脈（只作為上述兩種動(dòng)脈不能使用或穿刺失敗時(shí)的選擇）、股動(dòng)脈（應(yīng)為動(dòng)脈采血最后選擇的部位；新生兒禁忌選擇股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺）、頭皮動(dòng)脈（常用于嬰幼兒動(dòng)脈穿刺）、動(dòng)脈導(dǎo)管采血（留置動(dòng)脈導(dǎo)管者，可通過(guò)導(dǎo)管進(jìn)行采血）。1.2動(dòng)脈采血操作流程主要包括以下步驟：采血準(zhǔn)備：環(huán)境、物品、患者準(zhǔn)備及信息記錄；選擇采血部位；采血操作。動(dòng)脈穿刺采血操作流程：采血器準(zhǔn)備、側(cè)支循環(huán)檢查（橈動(dòng)脈穿刺采血時(shí)）、采血準(zhǔn)備、確定穿刺點(diǎn)位置、戴手套、消毒、穿刺采血、按壓止血、排氣（若有氣泡）及標(biāo)本處理。動(dòng)脈留置導(dǎo)管采血操作流程：采血器準(zhǔn)備、稀釋血液移除、標(biāo)本采集、排氣(若有氣泡)、標(biāo)本處理、稀釋血液處理及沖洗導(dǎo)管。推薦的穿刺進(jìn)針角度為：橈動(dòng)脈30°～45°；②肱動(dòng)脈45°；足背動(dòng)脈15°；股動(dòng)脈90°；⑤頭皮動(dòng)脈20°～30°。2.動(dòng)脈穿刺常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理2.1動(dòng)脈痙攣及血管迷走神經(jīng)反應(yīng)：操作前向患者耐心解釋?zhuān)徑饩o張情緒，提高穿刺成功率。2.2血腫：穿刺前，應(yīng)評(píng)估患者的血小板計(jì)數(shù)、凝血分析結(jié)果，是否使用抗凝藥物等；拔針后立即用干燥無(wú)菌紗布或棉簽按壓3～5分鐘，并檢查出血是否停止，避免使用加壓包扎代替按壓止血。2.3血栓或栓塞：拔針后，壓迫穿刺點(diǎn)的力度應(yīng)適中，做到傷口既不滲血，動(dòng)脈血流又保持通暢，壓迫時(shí)以指腹仍有動(dòng)脈搏動(dòng)感為宜。若血栓形成，可遵醫(yī)囑行尿激酶溶栓治療。2.4感染：導(dǎo)管留置時(shí)間最好不超過(guò)96小時(shí)。拔出導(dǎo)管時(shí)，應(yīng)消毒穿刺部位。若懷疑導(dǎo)管感染，應(yīng)立即拔管并送檢，遵醫(yī)囑使用抗生素治療。2.5留置動(dòng)脈導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥：包括：導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管脫落、血管痙攣、局部出血、血腫或假性動(dòng)脈瘤形成?！稑?biāo)準(zhǔn)》建議，間斷使用肝素鹽水沖洗導(dǎo)管；應(yīng)用動(dòng)脈測(cè)壓管時(shí)，維持肝素鹽水300mmHg（1mmHg=0.133kPa）壓力持續(xù)沖洗導(dǎo)管。3.動(dòng)脈血?dú)夥治銮百|(zhì)量控制3.1采血前評(píng)估及解釋?zhuān)翰裳皯?yīng)囑患者平臥或靜坐5分鐘，幫助患者緩解緊張情緒，防止過(guò)度通氣或屏氣；如患者給氧方式發(fā)生改變，應(yīng)在采血前等待至少20～30分鐘，以達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)，保證檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性。記錄患者的姓名、吸氧濃度、體溫等，避免檢測(cè)結(jié)果出現(xiàn)計(jì)算或校正錯(cuò)誤。3.2采血器具的選擇：推薦使用含有凍干肝素鹽或其他穩(wěn)定肝素衍生物的抗凝劑的自充式、塑料、一次性專(zhuān)用動(dòng)脈采血器具，不推薦使用肝素鈉作為抗凝劑。3.3采血方法：為避免誤采靜脈血或動(dòng)靜脈混合血，應(yīng)提高采血技能，盡量避免經(jīng)股動(dòng)脈采血（股動(dòng)脈與股靜脈伴行）。為減少氣泡的產(chǎn)生，在患者血管條件允許的情況下，應(yīng)盡量避免抽拉注射器針?biāo)ǎ柚鷦?dòng)脈壓使血液自動(dòng)充盈，避免氣泡進(jìn)入血標(biāo)本。為避免血液稀釋?zhuān)ㄟ^(guò)動(dòng)脈導(dǎo)管取血時(shí)，應(yīng)在去除3倍導(dǎo)管死腔體積的液體后，再進(jìn)行動(dòng)脈血標(biāo)本采集。3.4采血后標(biāo)本處理：若采血過(guò)程引入氣泡，應(yīng)第一時(shí)間充分排氣，并立即封閉動(dòng)脈采血器，使血液與抗凝劑充分混勻，避免血液樣本凝固或產(chǎn)生微小凝塊，影響檢測(cè)結(jié)果?？鼓靹蜻^(guò)程應(yīng)輕柔，避免發(fā)生溶血。3.5標(biāo)本運(yùn)送與接收：采血后應(yīng)立即送檢，并在30分鐘內(nèi)完成檢測(cè)；如進(jìn)行乳酸檢測(cè)，須在15分鐘內(nèi)完成檢測(cè)。如果無(wú)法在采血后30分鐘內(nèi)完成檢測(cè)，應(yīng)將血標(biāo)本在0～4℃低溫保存，且避免標(biāo)本與冰直接接觸，以免導(dǎo)致溶血。在運(yùn)送過(guò)程中，應(yīng)避免使用氣動(dòng)傳送裝置，避免由于劇烈震蕩導(dǎo)致血標(biāo)本溶血，以及PO2等檢測(cè)值的不準(zhǔn)確。3.6其他因素：還包括：①血?dú)鈨x使用或維護(hù)不當(dāng)；②患者血液成分異常，如血脂過(guò)多、含有亞甲藍(lán)和/或羥鈷胺素、存在異常血紅蛋白等；③與體溫相關(guān)的監(jiān)測(cè)錯(cuò)誤等。4.動(dòng)脈血?dú)夥治霾僮鬟^(guò)程中的采血人員安全4.1個(gè)人防護(hù)裝備：由于采血時(shí)可能接觸到患者血液，采血人員應(yīng)采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。為減少皮膚與患者血液的接觸，采血人員應(yīng)戴乳膠手套。為避免針刺傷，推薦使用安全采血裝置，禁止回套針帽。4.2職業(yè)暴露防護(hù)：應(yīng)建立健全職業(yè)暴露防護(hù)相關(guān)制度；開(kāi)展職業(yè)防護(hù)相關(guān)培訓(xùn)；建立員工健康檔案，提供主動(dòng)和被動(dòng)免疫。對(duì)發(fā)生職業(yè)暴露的采血人員啟動(dòng)暴露后預(yù)防措施，根據(jù)暴露源的特點(diǎn)及采血人員的免疫狀態(tài)，進(jìn)行相應(yīng)的監(jiān)