DB3305-T 166-2020醫(yī)療保障業(yè)務基層經辦規(guī)范

ICS03.080.01

CCSA16

DB3305

浙江省湖州市地方標準

DB3305/T166—2020

醫(yī)療保障業(yè)務基層經辦規(guī)范

2020-10-20發(fā)布2020-10-21實施

湖州市市場監(jiān)督管理局發(fā)布

DB3305/T166—2020

目次

前言..............................................................................II

1范圍.................................................................................1

2規(guī)范性引用文件.......................................................................1

3術語和定義...........................................................................1

3.1基層經辦.........................................................................1

4經辦事項.............................................................................1

5參保.................................................................................1

5.1參保登記.........................................................................1

5.2參保信息查詢.....................................................................5

5.3參保信息變更登記.................................................................6

6基本醫(yī)療保險關系轉移接續(xù).............................................................8

6.1轉移接續(xù)手續(xù)辦理.................................................................8

6.2出具《參保憑證》.................................................................9

7就醫(yī)管理............................................................................10

7.1基本醫(yī)療保險參保人員出國（境）帶藥備案..........................................10

7.2基本醫(yī)療保險參保人員享受門診慢特病病種待遇備案..................................11

7.3異地長期居住人員備案............................................................11

7.4基本醫(yī)療保險參保人員歷年賬戶家庭共濟備案........................................12

8基本醫(yī)療保險參保人員醫(yī)療費用手工（零星）報銷........................................12

8.1門診費用報銷....................................................................12

8.2住院費用報銷....................................................................13

8.3生育津貼支付....................................................................14

8.4生育醫(yī)療費支付..................................................................15

8.5未就業(yè)配偶醫(yī)療待遇核準支付......................................................16

附錄A（資料性）湖州市鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）醫(yī)保服務事項.......................................17

附錄B（資料性）參保登記（除信息查詢）、轉移接續(xù)、慢特病種待遇備案、手工零星報銷經辦流程19

附錄C（資料性）參保信息變更、出具《參保憑證》、出國帶藥備案經辦流程..................20

附錄D（資料性）異地長期居住、歷年賬戶家庭共濟備案經辦流程...........................21

I

DB3305/T166—2020

前言

本文件依據《GB/T1.1-2020標準化工作導則第1部分：標準化文件的結構和起草規(guī)則》給出

的規(guī)則起草。

本文件由湖州市醫(yī)療保障局提出并歸口。

本文件起草單位：湖州市醫(yī)療保障局、中國計量大學、湖州和德企業(yè)管理咨詢有限公司。

本文件主要起草人：沈昕耀、丁治中、蔡鵬鵬、孫登峰、周勇、顧龍芳、芮齊青、陳靜、劉偉、高

敏、錢旭凱、祝敏、吳曉明。

II

DB3305/T166—2020

醫(yī)療保障業(yè)務基層經辦規(guī)范

1范圍

本文件規(guī)定了醫(yī)療保障業(yè)務基層經辦的經辦事項、參保、基本醫(yī)療保險關系接續(xù)轉移、就醫(yī)管理、

基本醫(yī)療保險參保人員醫(yī)療費用手工（零星）報銷等內容。

本文件適用于湖州市鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）醫(yī)療保障業(yè)務的經辦,其他授權網點參照執(zhí)行。

2規(guī)范性引用文件

下列文中的內容通過文中的規(guī)范性引用而構成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，

僅該日期對應的版本適用于本文件。不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本

文件。

GB/T27768社會保險服務總則

3術語和定義

GB/T27768界定的以及下列術語和定義適用于本文件。

3.1

基層經辦

鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）和其他網點醫(yī)療保障業(yè)務的經辦。

4經辦事項

鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）的經辦事項清單根據國家醫(yī)療保障部門的政策進行事實更新。目前事項

見附錄A。

5參保

5.1參保登記

5.1.1單位參保登記

5.1.1,1受理

5.1.1.1.1受理對象

符合參加基本醫(yī)療保險的用人單位。

5.1.1.1.2受理資料

1

DB3305/T166—2020

用人單位應提供以下材料：

——加蓋單位公章的《單位參保登記表》；

——營業(yè)執(zhí)照、事業(yè)單位法人登記證書、統一社會信用代碼證書等有效證件。

5.1.1.1.3受理途徑

本統籌區(qū)內鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）經辦網點受理業(yè)務申請。

5.1.1.1.4經辦規(guī)則

本項業(yè)務經辦應符合以下規(guī)則：

——用人單位應在成立后30日內向醫(yī)療保障經辦機構申請登記。

——已經稅務部門進行稅務登記且在本地系統未進行過參保登記的單位。

——根據單位類型核準相應的單位參保險種。

5.1.1.2業(yè)務初審

經辦人員收到材料后即時完成業(yè)務初審工作，并告知結果，初審內容包括：

——確認用人單位名稱、統一信用代碼；

——用人單位類型；

——用人單位參保險種；

——用人單位參保登記時間。

5.1.1.3檔案管理

《單位參保登記表》整理歸檔并移交。

5.1.1.4業(yè)務流程圖

業(yè)務流程圖見附錄B。

5.1.2職工參保登記（靈活就業(yè)人員）

5.1.2.1受理

5.1.2.1.1受理對象

申請人應符合以下條件：

——本統籌區(qū)戶籍首次參加基本醫(yī)療保險人員需年滿16周歲且未超過法定退休年齡的人員；

——本統籌區(qū)戶籍參加過基本醫(yī)療保險的超齡人員；

——在本統籌區(qū)參加養(yǎng)老保險累計繳費滿10年及以上的外地戶籍人員；

——已經在本統籌區(qū)以靈活就業(yè)人員形式參加基本醫(yī)療保險的參保人員。

5.1.2.1.2受理資料

有效身份證件（代辦需提供本人和代辦人有效身份證件）。

5.1.2.1.3受理途徑

本統籌區(qū)內鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）經辦網點受理業(yè)務申請。

5.1.2.1.4經辦規(guī)則

2

DB3305/T166—2020

本項業(yè)務經辦應符合以下規(guī)則：

——靈活就業(yè)人員首次參加基本醫(yī)療保險的人員只能從當月開始參保；

——靈活就業(yè)人員在法定退休年齡前已經參加基本醫(yī)療保險的中斷繳費人員可以從當月開始參保，

其中中斷繳費三個月內續(xù)保的可以從中斷繳費的月份開始續(xù)保；

——在本地參加養(yǎng)老保險累計繳費滿10年及以上的，且選擇本地作為養(yǎng)老保險待遇領取地的外地

戶籍參保人員只能從當月參保；

——靈活就業(yè)人員中斷繳費只能當月減少且所有基本醫(yī)療保險費足額到賬。

5.1.2.2業(yè)務初審

經辦人員收到材料后即時完成業(yè)務初審工作，初審內容包括：

——確認姓名、身份證；

——戶籍；

——外地戶籍參保時間；

——申請參保登記時間。

5.1.2.3結果反饋

即時向申請人送達《職工參保登記表(靈活就業(yè)人員)》。

5.1.2.4檔案管理

《職工參保登記表(靈活就業(yè)人員)》整理歸檔并移交。

5.1.2.6業(yè)務流程圖

業(yè)務流程圖見附錄B。

5.1.3職工參保登記（在職職工）

5.1.3.1受理

5.1.3.1.1受理對象

已辦理基本醫(yī)療保險單位參保登記的用人單位；

5.1.3.1.2受理資料

用人單位應提供以下材料：

a)需提交加蓋用人單位公章的《職工參保登記表》；

b)外國人和港澳臺人員參保需提交勞動合同，及以下資料之一：

——有效護照復印件或《港澳居民來往內地通行證》復印件或《臺灣居民來往大陸通行證》復印件；

——《外國人居留許可證》復印件或《外國人永久居留證》復印件；

——提供有效《外國人工作許可證》復印件（原外國人就業(yè)證或外國專家證或外國常駐記者證，如

持有外國人永久居留證的無需提交外國人工作許可證）。

5.1.3.1.3受理途徑

本統籌區(qū)內鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）經辦網點受理業(yè)務申請。

5.1.3.1.4經辦規(guī)則

3

DB3305/T166—2020

本項業(yè)務經辦應符合以下規(guī)則：

——單位職工參保登記可以從上月和當月參保且不得早于醫(yī)保單位參保登記年月;

——單位職工中斷繳費可以做當月的減少且當前參保單位的基本醫(yī)療保險費需全部足額到賬。

5.1.3.2業(yè)務初審

經辦人員收到材料后即時完成受理、審核工作并告知結果，審核內容包括：

——核對單位名稱；

——是否加蓋單位公章；

——確認明細中姓名；

——身份證號碼；

——繳費基數；

——參保年月；

——變更類別。

5.1.3.3檔案管理

《職工參保登記表》及相關資料整理歸檔并移交。

5.1.3.4業(yè)務流程圖

業(yè)務流程圖見附錄B。

5.1.4城鄉(xiāng)居民參保登記

5.1.4.1受理

5.1.4.1.1受理對象

受理對象為：

——具有本統籌區(qū)的城鄉(xiāng)居民（含在參保地領取浙江省居住證的城鄉(xiāng)居民）；

——非本統籌區(qū)戶籍的中小學校（含幼兒園）的在校學生；

——本統籌區(qū)內普通高等院校的全日制在校學生（以下統稱大學生）。

5.1.4.1.2受理資料

戶口本或身份證或浙江省居住證。

5.1.4.1.3受理途徑

本統籌區(qū)內鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）經辦網點受理業(yè)務申請。

5.1.4.1.4經辦規(guī)則

本項業(yè)務經辦應符合以下規(guī)則：

——城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行集中參保繳費，符合條件的參保人員應在規(guī)定期限內向所在地村

（社區(qū)）提出申請。

——集中參保期之外的時間，符合規(guī)定的人員可按照有關規(guī)定向所在村（社區(qū)）提出參加城鄉(xiāng)居民

醫(yī)保的申請。

5.1.4.2業(yè)務初審

4

DB3305/T166—2020

經辦人員收到材料后即時完成受理、資料審核工作，對申請人的姓名、身份證、浙江省居住證、戶

口本等相關材料進行審核并告知結果。

5.1.4.3檔案管理

《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保登記表》整理歸檔并移交。

5.1.4.4業(yè)務流程圖

業(yè)務流程圖見附錄B。

5.2參保信息查詢

5.2.1參保單位參保信息查詢

5.2.1.1受理

5.2.1.1.1受理對象

受理對象為：

——統籌區(qū)內參加基本醫(yī)療保險的用人單位；

——符合規(guī)定條件的有關行政部門、司法機關等其他單位。

5.2.1.1.2受理資料

介紹信、經辦人有效身份證件。

5.2.1.1.3受理途徑

本統籌區(qū)內鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）經辦網點受理業(yè)務申請。

5.2.1.2業(yè)務初審

經辦人員收到申請人的材料現場核對有效證件。

5.2.1.3結果反饋

即時向用人單位送達《浙江省社會保險參保證明（單位專用）》。

5.2.1.4檔案管理

“有效身份證件復印件”、“介紹信”等整理存檔。

5.2.1.5業(yè)務流程圖

業(yè)務流程圖見附錄C。

5.2.2參保人員參保信息查詢

5.2.2.1受理

5.2.2.1.1受理對象

受理對象為：

——統籌區(qū)內參加基本醫(yī)療保險的參保人員；

5

DB3305/T166—2020

——符合規(guī)定條件的有關行政部門、司法機關等其他單位。

5.2.2.1.2受理資料

申請人應提供以下材料：

——參保人員申請的，提交本人有效身份證件（代辦需提供本人和代辦人有效身份證件）；

——行政、司法機關單位申請的，提交介紹信、本人有效身份證件。

5.2.2.1.3受理途徑

本統籌區(qū)內鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）經辦網點受理業(yè)務申請。

5.2.2.2業(yè)務初審

經辦人員收到申請人的材料現場核對有效身份證件。

5.2.2.3結果反饋

即時向申請人送達《浙江省社會保險參保證明（個人專用）》。

5.2.2.4檔案管理

“有效身份證件復印件”、“介紹信”等整理存檔。

5.2.2.5業(yè)務流程圖

業(yè)務流程圖見附錄C。

5.3參保信息變更登記

5.3.1單位參保信息變更登記

5.3.1.1受理

5.3.1.1.1受理對象

本統籌區(qū)內參加基本醫(yī)療保險的用人單位。

5.3.1.1.2受理資料

加蓋用人單位公章的《單位參保信息變更登記表》和需要更改項目的相關佐證材料。

5.3.1.1.3受理途徑

本統籌區(qū)內鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）經辦網點受理業(yè)務申請。

5.3.1.1.4經辦規(guī)則

基本醫(yī)療保險參保單位變更單位類型、單位性質的，需要提供市場監(jiān)督管理部門出具的用人單位變

更證明或稅務部門變更登記的聯系單。

5.3.1.2業(yè)務初審

經辦人員收到材料后即時完成業(yè)務初審工作并告知結果，審核內容包括：

——確認用人單位名稱；

6

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——是否加蓋用人單位公章；

——用人單位編碼；

——變更類型；

——變更項目；

——項目內容。

5.3.1.3檔案管理

《單位參保信息變更登記表》及相關材料整理存檔并移交。

5.3.1.4業(yè)務流程圖

業(yè)務流程圖見附錄B。

5.3.2職工參保信息變更登記

5.3.2.1受理

5.3.2.1.1受理對象

本統籌區(qū)內基本醫(yī)療保險參保人員。

5.3.2.1.2受理資料

申請人應提供以下材料：

——本人有效身份證件（代辦需提供本人和代辦人有效身份證件）；

——《職工參保信息變更登記表》及其他相關證明材料。

5.3.2.1.3受理途徑

本統籌區(qū)內鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）經辦網點受理業(yè)務申請。

5.3.2.1.4經辦規(guī)則

參保人員變更身份證號碼、姓名的需要提供本人有效身份證件或公安部門出具的變更本人基本身份

信息的證明。

5.3.2.2業(yè)務初審

經辦人員收到材料后即時完成業(yè)務初審工作并告知結果，審核內容為身份證件及提供的相關資料是

否真實有效。

5.3.2.3檔案管理

《職工參保信息變更登記表》及相關材料整理存檔并移交。

5.3.2.4業(yè)務流程圖

業(yè)務流程圖見附錄B。

5.3.3城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保信息變更

5.3.3.1受理

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DB3305/T166—2020

5.3.3.1.1受理對象

本統籌區(qū)內城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保人員。

5.3.3.1.2受理資料

本人有效身份證件（代辦需提供本人和代辦人有效身份證件）；

5.3.3.1.3受理途徑

本統籌區(qū)內鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）經辦網點受理業(yè)務申請。

5.3.3.1.4經辦規(guī)則

本項業(yè)務經辦應符合以下規(guī)則：

——參保人員變更身份證號碼、姓名的需要提供本人有效身份證件或公安部門出具的變更本人基本

身份信息的證明。

——參保人員變更身份證號碼、姓名外的其他信息的只需要提供《城鄉(xiāng)居民參保信息變更登記表》。

5.3.3.2業(yè)務初審

經辦人員收到材料后即時完成業(yè)務初審工作并告知結果。審核內容包括：

——身份證件及提供的相關資料是否真實有效；

——城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員參保信息發(fā)生是否符合政策的變化。

5.3.3.3檔案管理

《城鄉(xiāng)居民參保信息變更登記表》及相關材料整理存檔并移交。

5.3.3.4業(yè)務流程圖

業(yè)務流程圖見附錄B。

6基本醫(yī)療保險關系轉移接續(xù)

6.1轉移接續(xù)手續(xù)辦理

6.1.1受理

6.1.1.1受理對象

本統籌區(qū)參加基本醫(yī)療保險且持有統籌區(qū)外基本醫(yī)療保險《參保憑證》的人員。

6.1.1.2受理資料

申請人應提交以下材料：

——本人有效身份證件（代辦需提供本人和代辦人有效身份證件）;

——《參保憑證》。

6.1.1.3受理途徑

本統籌區(qū)內鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）經辦網點受理業(yè)務申請。

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DB3305/T166—2020

6.1.1.4經辦規(guī)則

本項業(yè)務經辦應符合以下規(guī)則：

——退休人員不予辦理；

——停止繳費人員不予辦理；

——其他不符合轉入條件的不予辦理。

6.1.2業(yè)務初審

經辦人員現場受理并完成審核工作并告知結果，審核內容包括：

——是否在本統籌區(qū)內參加基本醫(yī)療保險；

——參保人是否符合轉入條件。

6.1.3檔案管理

《參保憑證》、《基本醫(yī)療保險關系轉移接續(xù)申請表》整理存檔并移交。

6.1.4業(yè)務流程圖

業(yè)務流程圖見附錄B。

6.2出具《參保憑證》

6.2.1受理

6.2.1.1受理對象

本統籌區(qū)內已經中斷基本醫(yī)療保險關系的參保人員。

6.2.1.2受理資料

本人有效身份證件（代辦需提供本人和代辦人有效身份證件）。

6.2.1.3受理途徑

本統籌區(qū)內鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、社區(qū)經辦網點受理業(yè)務申請。

6.2.1.4經辦規(guī)則

本項業(yè)務經辦應符合以下規(guī)則：

——退休人員不能辦理；

——處于參保狀態(tài)的在職人員不能辦理；

——醫(yī)療費尚未結清人員不能辦理；

——醫(yī)保個人賬戶未完成劃賬的不能辦理；

——醫(yī)保個人賬戶實際結余資金出現透支的，須按規(guī)定補足后方可辦理。

6.2.2業(yè)務初審

經辦人員收到材料后即時完成審核，審核內容包括：

——確認是否在本統籌區(qū)內中斷醫(yī)保關系；

——確認無未到賬情況；

——確認個人賬戶無欠費情況。

9

DB3305/T166—2020

6.2.3結果反饋

即時向申請人送達《參保憑證》。

6.2.4檔案管理

《參保憑證》整理存檔。

6.2.5業(yè)務流程圖

業(yè)務流程圖見附錄C。

7就醫(yī)管理

7.1基本醫(yī)療保險參保人員出國（境）帶藥備案

7.1.1受理

7.1.1.1受理對象

在出國（境）期間需攜帶藥品持續(xù)治療慢性疾病的基本醫(yī)療保險參保人員。

7.1.1.2受理資料

申請人應提供以下材料：

——由二級及以上定點醫(yī)療機構填寫并蓋章的《湖州市基本醫(yī)療保險參保人員出國（境）帶藥備

——案表》；

——有效簽證或出國任務批件（確認件）原件或復印件；

——本人有效身份證件（代辦需提供本人和代辦人有效身份證件）。

7.1.1.3受理途徑

本統籌區(qū)內鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）經辦網點受理業(yè)務申請。

7.1.1.4經辦規(guī)則

帶藥量不超過6個月。

7.1.2業(yè)務初審

經辦人員收到材料后即時完成業(yè)務初審工作并告知結果，審核內容包括：

——確認簽證或出國任務批件是否有效；

——確認參保人是否有慢性疾病備案；

——確認備案表是否加蓋二級及以上定點醫(yī)療機構業(yè)務專用章。

7.1.3檔案管理

《湖州市基本醫(yī)療保險參保人員出國（境）帶藥備案表》整理歸檔。

7.1.4業(yè)務流程圖

業(yè)務流程圖見附錄C。

10

DB3305/T166—2020

7.2基本醫(yī)療保險參保人員享受門診慢特病病種待遇備案

7.2.1受理

7.2.1.1受理對象

罹患疾病屬于本統籌區(qū)內基本醫(yī)療保險規(guī)定慢特病病種的參保人員。

7.2.1.2受理資料

申請人應提供以下材料：

——《基本醫(yī)療保險參保人員享受門診慢特病病種待遇備案表》原件；

——確診的病理切片報告或診斷證明書原件或復印件；

——本人有效身份證件（代辦需提供本人和代辦人的有效身份證件）。

7.2.1.3受理途徑

本統籌區(qū)內鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）經辦網點受理業(yè)務申請。

7.2.2業(yè)務初審

經辦人員收到材料后即時完成業(yè)務初審工作并告知結果，審核內容包括：

——姓名、身份證號；

——醫(yī)保待遇享受期；

——確診疾病名稱和確診時間。

7.2.3檔案管理

《基本醫(yī)療保險參保人員享受門診慢特病病種待遇備案表》、確診的病理切片報告或疾病診斷證明

等材料整理存檔并移交。

7.2.4業(yè)務流程圖

業(yè)務流程圖見附錄B。

7.3異地長期居住人員備案

7.3.1受理

7.3.1.1受理對象

因學習、工作或探親等原因需到本統籌區(qū)外長期居住的基本醫(yī)療保險參保人員。

7.3.1.2受理資料

本人有效身份證件（代辦需提供本人和代辦人的有效身份證件）；

7.3.1.3受理途徑

本統籌區(qū)內鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）經辦網點受理業(yè)務申請。

7.3.1.4經辦規(guī)則

本項業(yè)務經辦應符合以下規(guī)則：

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DB3305/T166—2020

——辦理后三個月內不能取消；

——辦理后本地不能刷卡，本地產生的醫(yī)療費不能報銷。

7.3.2業(yè)務初審

經辦人員收到材料后即時完成業(yè)務初審工作并告知結果，審核內容包括：

——姓名、身份證號；

——醫(yī)保待遇享受期；

——異地長期居住地。

7.3.3業(yè)務流程圖

業(yè)務流程圖見附錄D。

7.4基本醫(yī)療保險參保人員歷年賬戶家庭共濟備案

7.4.1受理

7.4.1.1受理對象

本統籌區(qū)內參加職工基本醫(yī)療保險的人員。

7.4.1.2受理資料

授權人和被授權人有效身份證件。

7.4.1.3受理途徑

本統籌區(qū)內鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）經辦網點受理業(yè)務申請。

7.4.1.4經辦規(guī)則

本項業(yè)務經辦應符合以下規(guī)則：

——授權人需參加本統籌區(qū)職工基本醫(yī)療保險；

——被授權人需在浙江省內參加基本醫(yī)療保險；

——授權人和被授權人為近親屬（父母、子女、配偶）。

7.4.2業(yè)務初審

經辦人員收到材料后即時確認授權人與被授權人為近親屬關系，完成業(yè)務初審工作并告知結果。

7.4.3業(yè)務流程圖

業(yè)務流程圖見附錄D。

8基本醫(yī)療保險參保人員醫(yī)療費用手工（零星）報銷

8.1門診費用報銷

8.1.1受理

8.1.1.1受理對象

12

DB3305/T166—2020

在定點醫(yī)療機構未直接刷卡且由個人墊付的參保人員。

8.1.1.2受理資料

申請人應提供以下材料：

——有效醫(yī)療費用發(fā)票、門(急)診病歷、醫(yī)療費用清單(醫(yī)院蓋章)、檢查化驗報告；

——涉及第三方的需提供交警、法院等部門出具的相關證明材料。

——本人有效身份證件（代辦需提供本人和代辦人有效身份證件）；

——本人銀行賬戶。

8.1.1.3受理途徑

本統籌區(qū)內鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）經辦網點受理業(yè)務申請。

8.1.1.4經辦規(guī)則

本項業(yè)務經辦應符合以下規(guī)則：

——在非就醫(yī)地醫(yī)保定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用不予報銷；

——在本統籌區(qū)外藥店購藥的費用不予報銷（談判藥除外）；

——當年發(fā)生的醫(yī)療費用在次年12月31日后提出申請的不予報銷（受理資料b所涉及的報銷事項

除外）。

8.1.2業(yè)務初審

經辦人員收到材料后即時完成業(yè)務初審工作并告知結果，審核內容包括：

——姓名、身份證號；

——醫(yī)保待遇享受期；

——發(fā)票所載就醫(yī)信息、發(fā)票張數；

——備案登記情況。

8.1.3檔案管理

參保人員簽字確認的《受理單》、《結算單》、發(fā)票、費用清單等相關材料整理存檔并移交。

8.1.4業(yè)務流程圖

業(yè)務流程圖見附錄B。

8.2住院費用報銷

8.2.1受理

8.2.1.1受理對象

在定點醫(yī)療機構未直接刷卡且由個人墊付的參保人員。

8.2.1.2受理資料

申請人應提供以下材料：

——有效醫(yī)療費用發(fā)票、出院記錄或出院小結、醫(yī)療費用清單（醫(yī)院蓋章)、檢查化驗報告單；

——涉及第三方的需提供交警、法院等部門出具的相關證明材料；

——本人有效身份證件（代辦需提供本人和代辦人有效身份證件）；

13

DB3305/T166—2020

——本人銀行賬戶。

8.2.1.3受理途徑

本統籌區(qū)內鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）經辦網點受理業(yè)務申請。

8.2.1.4經辦規(guī)則

本項業(yè)務經辦應符合以下規(guī)則：

——在就醫(yī)地非醫(yī)保定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用不予報銷；

——以不列入《醫(yī)療服務目錄》的手術和治療為主要手段或目的的住院過程發(fā)生的醫(yī)療費用，不列

入基本醫(yī)療保險支付范圍；

——當年發(fā)生的醫(yī)療費用在次年12月31日后提出申請的不予報銷（受理資料b所涉及的報銷事項

除外）。

8.2.2業(yè)務初審

經辦人員收到材料后在現場完成業(yè)務初審工作并告知結果，審核內容包括：

——姓名、身份證號；

——醫(yī)保待遇享受期；

——發(fā)票所載就醫(yī)信息、發(fā)票張數；

——備案登記情況。

8.2.3檔案管理

參保人員簽字確認的《受理單》、《結算單》、發(fā)票、出院記錄、費用清單等相關材料整理存檔并

移交。

8.2.4業(yè)務流程圖

業(yè)務流程圖見附錄B。

8.3生育津貼支付

8.3.1受理

8.3.1.1受理對象

本統籌區(qū)內符合法定生育條件的生育保險參保人員。

8.3.1.2受理資料

申請人應提交以下材料：

——生育待遇申請表；

——診斷證明書或出院小結等相關材料；

——社會保障卡復印件（本人簽名）。

8.3.1.3受理途徑

本統籌區(qū)內鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）經辦網點受理業(yè)務申請。

8.3.1.4經辦規(guī)則

14

DB3305/T166—2020

本項業(yè)務經辦應符合以下規(guī)則：

——符合法定生育條件；

——本統籌區(qū)內生育保險連續(xù)繳費滿12個月（含生產當月）。

8.3.2業(yè)務初審

經辦人員收到材料后即時完成業(yè)務初審工作并告知結果，審核內容包括：

——為本統籌區(qū)內職工生育保險參保人員；

——符合法定生育條件或計劃生育；

——滿足生育繳費條件。

8.3.3檔案管理

《生育待遇核定表》、診斷證明書或出院小結等相關材料整理歸檔并移交。

8.3.4業(yè)務流程圖

業(yè)務流程圖見附錄B。

8.4生育醫(yī)療費支付

8.4.1受理

8.4.1.1受理對象

本統籌區(qū)內符合法定生育條件的職工基本醫(yī)療保險參保人員。

8.4.1.2受理資料

申請人應提交以下材料：

——生育保險待遇申請表；

——診斷證明書或出院小結；

——社會保障卡復印件（本人簽名）。

8.4.1.3受理途徑

本統籌區(qū)內鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）經辦網點受理業(yè)務申請。

8.4.1.4經辦規(guī)則

本項業(yè)務經辦應符合以下規(guī)則：

——本統籌區(qū)內職工基本醫(yī)療保險連續(xù)繳費滿12個月（含生產當月）；

——符合法定生育條件。

8.4.2業(yè)務初審

經辦人員收到材料后即時完成業(yè)務初審工作并告知結果，審核內容包括：

——本統籌區(qū)內職工基本醫(yī)療保險參保人員且滿足繳費條件；

——符合法定生育條件。

8.4.3檔案管理

《生育待遇核定表》、《生育待遇申請表》、診斷證明書或出院小結等相關材料歸檔并移交。

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DB3305/T166—2020

8.4.4業(yè)務流程圖

業(yè)務流程圖見附錄B。

8.5未就業(yè)配偶醫(yī)療待遇核準支付

8.5.1受理

8.5.1.1受理對象

本統籌區(qū)內參加基本醫(yī)療保險且符合法定生育條件，但其配偶在生育時不符合生育待遇享受條件的

男職工。

8.5.1.2受理資料

申請人應提交以下材料

——生育待遇申請表；

——診斷證明書或出院小結等相關材料；

——醫(yī)療費用發(fā)票原件；

——未就業(yè)配偶承諾書（可現場填寫）；

——社會保障卡復印件（本人簽名）。

8.5.1.3受理途徑

本統籌區(qū)內鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）經辦網點受理業(yè)務申請。

8.5.1.4經辦規(guī)則

本項業(yè)務經辦應符合以下規(guī)則：

——統籌區(qū)內參加基本醫(yī)療保險的男職工；

——配偶在生育期間未就業(yè)；

——符合法定生育條件；

——基本醫(yī)療保險連續(xù)繳費滿12個月（含生產當月）。

8.5.2業(yè)務初審

經辦人員收到材料后即時完成業(yè)務初審工作并告知結果，審核內容包括：

——基本醫(yī)療保險連續(xù)繳費滿12個月的男職工，當月繳費到賬；

——符合法定生育條件；

——配偶在生育當月未就業(yè)，有無享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保生育補助待遇。

8.5.3檔案管理

《生育待遇核定表》、《生育待遇申請表》、發(fā)票原件、診斷證明書或出院小結、未就業(yè)配偶承諾

書等相關材料整理歸檔并移交。

8.5.4業(yè)務流程圖

業(yè)務流程圖見附錄B。

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附錄A

（資料性附錄）

湖州市基層經辦事項清單

表A.1、A.2、A.3分別給出湖州市鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）醫(yī)保服務事項清單、湖州市村（社區(qū)）醫(yī)保服務事項

清單、湖州市其他網點醫(yī)療保障服務事項。

表A.1湖州市鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）醫(yī)保服務事項清單

序號事項

1單位參保登記

2職工參保登記（靈活就業(yè)人員）

3職工參保登記（在職職工）

4城鄉(xiāng)居民參保登記

5參保單位參保信息查詢

6參保人員參保信息查詢

7單位參保信息變更登記

8職工參保信息變更登記

9城鄉(xiāng)居民參保信息變更登記

10轉移接續(xù)手續(xù)辦理

11出具《參保憑證》

12基本醫(yī)療保險參保人員歷年賬戶家庭共濟備案

13基本醫(yī)療保險參保人員出國（境）帶藥備案

14基本醫(yī)療保險參保人員享受門診慢特病病種待遇備案

15異地長期居住人員備案

16門診費用報銷

17住院費用報銷

18生育醫(yī)療費支付

19生育津貼支付

20未就業(yè)配偶醫(yī)療待遇核準支付

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表A.2湖州市村（社區(qū)）醫(yī)保服務事項清單

序號事項

1城鄉(xiāng)居民參保登記

2參保單位參保信息查詢

3參保人員參保信息查詢

4職工參保信息變更登記

5城鄉(xiāng)居民參保信息變更登記

6轉移接續(xù)手續(xù)辦理

7出具《參保憑證》

8基本醫(yī)療保險參保人員歷年賬戶家庭共濟備案

9基本醫(yī)療保險參保人員出國（境）帶藥備案

10異地長期居住人員備案

11門診費用報銷

12住院費用報銷

13未就業(yè)配偶醫(yī)療待遇核準支付

表A.3湖州市其他網點醫(yī)療保障服務事項

序號網點事項

1銀行網點職工參保登記（靈活就業(yè)人員）

2城鄉(xiāng)居民參保登記

3參保人員參保信息查詢

4職工參保信息變更登記

5城鄉(xiāng)居民參保信息變更登記

6基本醫(yī)療保險參保人員歷年賬戶家庭共濟備案

7異地長期居住人員備案

8醫(yī)療機構基本醫(yī)療保險參保人員享受門診慢特病病種待遇備案

9基本醫(yī)療保險參保人員出國（境）帶藥備案

10異地長期居住人員備案

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BA

附錄B

（資料性附錄）

參保登記（除信息查詢）、轉移接續(xù)、慢特病種待遇備案、手工零星報銷經辦流程

圖B.1參保登記（除信息查詢）、轉移接續(xù)、慢特病種待遇備案、手工零星報銷流程圖經辦流程圖

19

DB3305/T166—2020

CB

附錄C

（資料性附錄）

參保信息變更、出具《參保憑證》、出國帶藥備案經辦流程

圖C.1參保信息變更、出具《參保憑證》、出國帶藥備案經辦流程圖

20

DB3305/T166—2020

EDC

附錄D

（資料性附錄）

異地長期居住、歷年賬戶家庭共濟備案經辦流程

圖D.1異地長期居住、歷年賬戶家庭共濟經辦流程圖

F

_________________________________

21

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目次

前言..............................................................................II

1范圍.................................................................................1

2規(guī)范性引用文件.......................................................................1

3術語和定義...........................................................................1

3.1基層經辦.........................................................................1

4經辦事項.............................................................................1

5參保.................................................................................1

5.1參保登記.........................................................................1

5.2參保信息查詢.....................................................................5

5.3參保信息變更登記.................................................................6

6基本醫(yī)療保險關系轉移接續(xù).............................................................8

6.1轉移接續(xù)手續(xù)辦理.................................................................8

6.2出具《參保憑證》.................................................................9

7就醫(yī)管理............................................................................10

7.1基本醫(yī)療保險參保人員出國（境）帶藥備案..........................................10

7.2基本醫(yī)療保險參保人員享受門診慢特病病種待遇備案..................................11

7.3異地長期居住人員備案............................................................11

7.4基本醫(yī)療保險參保人員歷年賬戶家庭共濟備案........................................12

8基本醫(yī)療保險參保人員醫(yī)療費用手工（零星）報銷........................................12

8.1門診費用報銷....................................................................12

8.2住院費用報銷....................................................................13

8.3生育津貼支付.......................................................