DB3305-T 167.1-2020慢性病社區(qū)智慧健康管理規(guī)范第1部分：總則

ICS11.020

CCSC50

DB3305

浙江省湖州市地方標(biāo)準(zhǔn)

DB3305/T167.1—2020

慢性病社區(qū)智慧健康管理規(guī)范

第1部分：總則

2020-10-20發(fā)布2020-10-21實(shí)施

湖州市市場監(jiān)督管理局發(fā)布

DB3305/T167.1—2020

目次

前言.............................................................................II

1范圍..............................................................................1

2規(guī)范性引用文件....................................................................1

3術(shù)語與定義........................................................................1

下列術(shù)語和定義適用于本文件。.........................................................1

4基本原則..........................................................................2

4.1智慧管理......................................................................2

4.2綜合便捷......................................................................2

4.3精準(zhǔn)高效......................................................................2

4.4醫(yī)防融合......................................................................2

5組織管理..........................................................................2

5.1機(jī)構(gòu)設(shè)置......................................................................2

5.2人員配備、職責(zé)................................................................2

6場所設(shè)施..........................................................................3

6.1場所..........................................................................3

6.2設(shè)施..........................................................................3

6.3標(biāo)識..........................................................................4

7智慧健康管理流程..................................................................4

8評價改進(jìn)..........................................................................4

附錄A（資料性）機(jī)構(gòu)設(shè)置............................................................5

附錄B（資料性）慢性病智慧健康管理設(shè)備配備..........................................7

I

DB3305/T167.1—2020

前言

本文件規(guī)范按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》

的規(guī)定起草。

DB3305/T167《慢性病社區(qū)智慧健康管理規(guī)范》擬包括以下部分：

─第1部分:總則

─第2部分：高血壓

─第3部分：糖尿病

─第4部分：慢性阻塞性肺疾病

......

本部分為DB3305/T167《慢性病社區(qū)智慧健康管理規(guī)范》的第1部分。

本文件由湖州市衛(wèi)生健康委員會提出并歸口。

本文件起草單位：湖州市南潯區(qū)衛(wèi)生健康局、中國計量大學(xué)、湖州和德企業(yè)管理咨詢有限公司。

本文件主要起草人：王益鐘、顧龍芳、湯立宇、芮齊青、姚玉麟、錢曄。

II

DB3305/T167.1—2020

慢性病社區(qū)智慧健康管理規(guī)范第1部分：總則

1范圍

本文件規(guī)定了慢性病社區(qū)智慧健康管理的基本原則、組織管理、場所設(shè)施、智慧健康管理流程、評

價改進(jìn)。

本文件適用于二級及以下醫(yī)院的慢性病社區(qū)智慧健康管理。

2規(guī)范性引用文件

下列文中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，

僅該日期對應(yīng)的版本適用于本文件。不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本

文件。

DB3305/T167.2慢性病社區(qū)智慧健康管理規(guī)范第2部分：高血壓

3術(shù)語與定義

下列術(shù)語和定義適用于本文件。

3.1

慢性病

慢性病全稱慢性非傳染性疾病，是一類起病影匿、病程長且病情遷延不愈、缺乏確切的傳染性生物

病因證據(jù)、病因復(fù)雜、且有些尚未完全被確認(rèn)的疾病的概括性總稱。常見的慢性病主要有心腦血管疾病、

癌癥、糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病，其中心腦血管疾病包含高血壓、腦卒中和冠心病。

3.2

健康評估

在通過合理有效的手段收集個人或人群的詳細(xì)健康資料后，利用人工及軟件系統(tǒng)等多種方式對健康

資料進(jìn)行整理、分析，最終形成一個對當(dāng)前健康狀態(tài)、健康發(fā)展趨勢以及未來可能出現(xiàn)的結(jié)果等諸多方

面的判斷。

3.3

健康干預(yù)

對影響健康的不良行為、不良生活方式及習(xí)慣等危險因素以及導(dǎo)致的不良健康狀態(tài)進(jìn)行綜合處置的

醫(yī)學(xué)措施與手段。包括健康咨詢與健康教育、營養(yǎng)與運(yùn)動干預(yù)、心理與精神干預(yù)、健康風(fēng)險控制與管理

以及就醫(yī)指導(dǎo)等。

3.4

1

DB3305/T167.1—2020

健康管理

以現(xiàn)代健康概念（生理、心理和社會適應(yīng)能力）和新的醫(yī)學(xué)模式（生理-心理-社會）以及中醫(yī)治未

病為指導(dǎo)，通過采用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代管理學(xué)的理論、技術(shù)、方法和手段，對個體或群體整體健康狀況及

其影響健康的危險因素進(jìn)行全面檢測、評估、有效干預(yù)與連續(xù)跟蹤服務(wù)的醫(yī)學(xué)行為及過程。

3.5

社區(qū)智慧健康管理

基于社區(qū)管理理論和新健康理念，將移動互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)、智能傳感、云計算、大數(shù)據(jù)等先進(jìn)性技

術(shù)運(yùn)用到健康信息采集、健康風(fēng)險評估、健康干預(yù)、動態(tài)跟蹤反饋各個環(huán)節(jié)中，對社區(qū)人群的健康危險

因素進(jìn)行全面監(jiān)測、評估、預(yù)測、干預(yù)，維護(hù)個人及家庭健康的全過程管理。

4基本原則

4.1智慧管理

建立健康管理信息系統(tǒng)，集合醫(yī)院管理、健康體檢、監(jiān)測終端等對慢性病患者進(jìn)行監(jiān)測管理。

4.2綜合便捷

依托智慧健康管理系統(tǒng)，為慢性病患者提供體檢、評估、隨訪等綜合服務(wù)。

4.3精準(zhǔn)高效

根據(jù)健康管理對象的健康數(shù)據(jù)監(jiān)測，利用健康管理系統(tǒng)進(jìn)行健康風(fēng)險的精準(zhǔn)評估和干預(yù)

4.4醫(yī)防融合

將健康管理理念融入慢性病管理，為慢性病患者提供預(yù)防、治療、保健一體化服務(wù)。

5組織管理

5.1機(jī)構(gòu)設(shè)置

5.1.1基本要求

5.1.1.1應(yīng)在二級醫(yī)院內(nèi)設(shè)置健康管理中心。

5.1.1.2在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）內(nèi)設(shè)置健康管理門診，有條件的設(shè)置健康管理中心。

5.1.2健康管理中心

5.1.2.1應(yīng)設(shè)置自助檢測區(qū)、健康教育區(qū)、健康體檢區(qū)、健康評估區(qū)、全科診療區(qū)、慢性病專科診療

區(qū)等六大功能區(qū)域，健康體檢區(qū)域面積不少于200m2。

5.1.2.2健康體檢區(qū)域應(yīng)包括以下功能室：

——臨檢實(shí)驗(yàn)室；

——心電圖室；

——B超室；

——物理檢查室；

2

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——視力檢測室。

5.1.3健康管理門診

應(yīng)配備自助檢測區(qū)、健康體檢區(qū)、全科診室、?？圃\室等四個區(qū)域。結(jié)合院內(nèi)健康體檢中心開展健

康管理工作。

5.2人員配備、職責(zé)

5.2.1人員配備

健康管理中心和健康管理門診應(yīng)配置慢性病健康管理服務(wù)團(tuán)隊，團(tuán)隊成員須配備1名以上中級以上

職稱的高血壓、糖尿病?？漆t(yī)生、健康管理師、高年資護(hù)師、全科醫(yī)生、信息管理員等。

5.2.2職責(zé)

5.2.2.1全科醫(yī)生

5.2.2.1.1選取合適的慢性病健康管理對象。

5.2.2.1.2做好與健康管理中心或健康管理門診對接協(xié)調(diào)工作，根據(jù)評估結(jié)果與健康管理師一起制定健

康管理計劃。

5.2.2.1.3對病情穩(wěn)定的慢性病健康管理對象開展日常健康管理。

5.2.2.2專科醫(yī)生

5.2.2.2.1負(fù)責(zé)健康管理對象中慢性病患者的診治。

5.2.2.2.2根據(jù)健康管理對象評估情況，對健康管理對象中病情不穩(wěn)的患者，調(diào)整患者用藥，提出健

康干預(yù)措施等。

5.2.2.2.3對干預(yù)效果不良，病情嚴(yán)重的健康管理對象提出向上轉(zhuǎn)診意見。

5.2.2.3健康管理師

5.2.2.3.1負(fù)責(zé)健康管理對象接受健康知識問卷調(diào)查和健康監(jiān)測。

5.2.2.3.2借助健康管理系統(tǒng)對健康管理對象開展健康評估。

5.2.2.3.3根據(jù)評估結(jié)果，與全科醫(yī)生共同制定健康管理計劃，給予健康管理對象個性化健康指導(dǎo)和干

預(yù)。

5.2.2.3.4動態(tài)跟蹤健康管理對象干預(yù)效果，適時調(diào)整干預(yù)計劃。

5.2.2.4護(hù)師

5.2.2.4.1負(fù)責(zé)接收全科醫(yī)生上轉(zhuǎn)的健康管理對象信息，將信息錄入健康管理系統(tǒng)。

5.2.2.4.2收集慢性病健康管理對象日常健康監(jiān)測信息。

5.2.2.4.3協(xié)助做好?？漆t(yī)生、全科醫(yī)生、健康管理師、健康管理對象之間的溝通聯(lián)系工作。

5.2.2.5信息管理員

負(fù)責(zé)健康管理中心（門診）信息化系統(tǒng)的管理及維護(hù)工作。

6場所設(shè)施

6.1場所

3

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6.1.1健系統(tǒng)健康管理中心用房面積不少于300m2。

6.1.2健康管理門診用房面積不少于30m2。

6.1.3用房不得是險房、危房，不得違章搭建臨時用房。

6.2設(shè)施

6.2.1設(shè)備

6.2.1.1康管理中心設(shè)備配備參見表B.1。

6.2.1.2健康管理門診設(shè)備配備參見表B.1。

6.2.1.3慢性病患者家庭設(shè)備配備參見表B.2。

6.2.2系統(tǒng)

應(yīng)建立統(tǒng)一的社區(qū)慢性病智慧健康管理信息系統(tǒng)，與醫(yī)院管理系統(tǒng)、檢驗(yàn)系統(tǒng)、影像系統(tǒng)、體檢系

統(tǒng)、監(jiān)測設(shè)備等互通，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)互聯(lián)、互通、共享，信息化系統(tǒng)安全等級應(yīng)達(dá)到國家三級。

6.3標(biāo)識

6.3.1健康管理中心命名原則：某某區(qū)（縣）某某街道（鎮(zhèn)）健康管理中心。

6.3.2健康管理門診命名原則：醫(yī)院名稱+健康管理門診。

7智慧健康管理流程

慢性病智慧健康管理流程參見圖A.1，A.2。

8評價改進(jìn)

8.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)對健康管理中心和健康管理門診應(yīng)每半年開展一次評價，行業(yè)主管部門應(yīng)組織開展年度

評價。

8.2評價過程中發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)采取措施，持續(xù)改進(jìn)。

4

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AA

附錄A

（資料性附錄）

機(jī)構(gòu)設(shè)置

導(dǎo)診臺導(dǎo)診

自助檢測

健康教育

全科門診

健康體檢

內(nèi)外B心化其

科科超電驗(yàn)他

檢檢檢檢檢檢

查查查查查查

健康管理系統(tǒng)收集信息

智慧健康評估

健亞患

康健病

康

定期監(jiān)測健康干預(yù)?？圃\治

可穿戴設(shè)備智能監(jiān)測

圖A.1健康管理中心流程圖

5

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醫(yī)院門診導(dǎo)診臺導(dǎo)診

自助檢測健康管理師輔助

健康教育

借助醫(yī)院健康體檢

中心開展健康體檢

智慧健康評估

健亞患

康健病

康

定期監(jiān)測健康干預(yù)?？圃\治

可穿戴設(shè)備智能監(jiān)測

圖A.2健康管理門診流程圖

6

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BB

附錄B

（資料性附錄）

慢性病智慧健康管理設(shè)備配備

表B.1、B.2分別給出慢性病智慧健康管理設(shè)備配備、健康管理對象設(shè)備配備情況。

表B.1慢性病智慧健康管理設(shè)備配備

數(shù)量

產(chǎn)品名稱單位健康管健康管功能說明

理中心理門診

一臺用于頸動脈篩查、一臺用于腹部B超和雙腎B

B超機(jī)臺20

超檢查

心電圖機(jī)臺10用于心電圖檢查

視力燈箱臺20用于對數(shù)視力檢查

眼底鏡臺10用于檢查患者是否存在眼底病變

醫(yī)用人體秤臺10用于測量體重

隧道式血壓儀臺10用于測量血壓

血糖儀臺31用于測量血糖

用于血壓、心率、身高、體重、血氧飽和度自助檢

自助檢測儀套11

查

自助問卷系統(tǒng)套11用于一般問卷、中醫(yī)問卷、心理問卷自助測評

身份證讀卡器臺11用于讀取患者身份證信息

腰圍尺把若干若干用于測量患者腰圍

BMI盤個若干2用于測算患者BMI指數(shù)

電視機(jī)臺21用于播放健康教育資料

U盤個21用于儲存健康教育資料

辦公桌椅套若干2用于醫(yī)生、健康管理師、護(hù)師等人員使用

沙發(fā)套若干0用于患者等候，按場地配置沙發(fā)尺寸、款式和材質(zhì)

門牌個若干2區(qū)域劃分

計算機(jī)臺若干1辦公使用

打印機(jī)臺若干1辦公使用

資料架個若干1用于健康教育資料存放

制度幅若干若干服務(wù)流程、工作制度、人員介紹、患者須知等

聽診器個若干若干醫(yī)生使用

7

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CC

表B.2健康管理對象設(shè)備配備

產(chǎn)品名稱單位數(shù)量功能說明

臂式血壓儀臺1測量血壓、心率

網(wǎng)絡(luò)卡張1用于數(shù)據(jù)傳輸

腰圍尺把1用于自測腰圍

體脂秤臺1用于自測體重、分析體脂、水份等情況

_________________________________

8

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目次

前言.............................................................................II

1范圍..............................................................................1

2規(guī)范性引用文件....................................................................1

3術(shù)語與定義........................................................................1

下列術(shù)語和定義適用于本文件。.........................................................1

4基本原則..........................................................................2

4.1智慧管理......................................................................2

4.2綜合便捷......................................................................2

4.3精準(zhǔn)高效......................................................................2

4.4醫(yī)防融合......................................................................2

5組織管理..........................................................................2

5.1機(jī)構(gòu)設(shè)置......................................................................2

5.2人員配備、職責(zé)................................................................2

6場所設(shè)施..........................................................................3

6.1場所..........................................................................3

6.2設(shè)施..........................................................................3

6.3標(biāo)識..........................................................................4

7智慧健康管理流程..................................................................4

8評價改進(jìn)..........................................................................4

附錄A（資料性）機(jī)構(gòu)設(shè)置............................................................5

附錄B（資料性）慢性病智慧健康管理設(shè)備配備..........................................7

I

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前言

本文件規(guī)范按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》

的規(guī)定起草。

DB3305/T167《慢性病社區(qū)智慧健康管理規(guī)范》擬包括以下部分：

─第1部分:總則

─第2部分：高血壓

─第3部分：糖尿病

─第4部分：慢性阻塞性肺疾病

......

本部分為DB3305/T167《慢性病社區(qū)智慧健康管理規(guī)范》的第1部分。

本文件由湖州市衛(wèi)生健康委員會提出并歸口。

本文件起草單位：湖州市南潯區(qū)衛(wèi)生健康局、中國計量大學(xué)、湖州和德企業(yè)管理咨詢有限公司。

本文件主要起草人：王益鐘、顧龍芳、湯立宇、芮齊青、姚玉麟、錢曄。

II

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慢性病社區(qū)智慧健康管理規(guī)范第1部分：總則

1范圍

本文件規(guī)定了慢性病社區(qū)智慧健康管理的基本原則、組織管理、場所設(shè)施、智慧健康管理流程、評

價改進(jìn)。

本文件適用于二級及以下醫(yī)院的慢性病社區(qū)智慧