胰腺疾病第七版

胰腺疾病第七版第一節(jié)解剖生理概要

AnatomyofPancreas胰腺疾病-解剖(1)熟悉內(nèi)容

1、大小:15-20X3-4X2cm,重75-125g,

分頭、頸、體、尾四部分及鉤突部

胰腺疾病-解剖(2)2、血供:

胰頭部:胃十二指腸動(dòng)脈-胰十二指腸上動(dòng)脈

腸系膜上動(dòng)脈-胰十二指腸下動(dòng)脈

胰體尾部:脾動(dòng)脈-胰背動(dòng)脈,及其分支胰橫

動(dòng)脈;脾動(dòng)脈-胰大動(dòng)脈、胰尾動(dòng)脈

靜脈回流:入脾靜脈、腸系膜上和門靜脈

胰腺疾病-解剖(3)3、淋巴:

胰頭部:淋巴結(jié)匯入胰十二指腸上下淋巴結(jié)

胰體部:淋巴結(jié)匯入胰上和胰下淋巴結(jié)

胰尾部:淋巴結(jié)匯入脾門淋巴結(jié)

以上淋巴注入腹腔動(dòng)脈旁和腸系膜上淋巴結(jié)

4、神經(jīng)支配:

交感和副交感神經(jīng):胰腺分泌和血管舒縮

感覺神經(jīng):內(nèi)臟反射和疼痛胰腺疾病-解剖(4)5、胰管:

主胰管(Wirsung管):直徑2-3mm,85%得人主胰管與膽總管匯合成Vater壺腹,形成共同通道開口于十二指腸乳頭;部分主胰管和膽總管雖共同開口,但兩者之間有分隔;少數(shù)兩者分別開口。

副胰管(Santorini管):在主胰管開口上方,單獨(dú)開口于十二指腸胰腺疾病-解剖(5)主胰管(Wirsung管)副胰管(Santorini管)胰腺疾病-解剖(6)6、功能

外分泌:分泌物為胰液,由腺泡細(xì)胞和導(dǎo)管產(chǎn)生,堿性,750-1500ml/d,主要成分為水、碳酸氫鹽和消化酶,消化酶為胰淀粉酶、胰脂肪酶、胰蛋白酶等

內(nèi)分泌:來源于胰島,B細(xì)胞產(chǎn)生胰島素,A細(xì)胞分泌胰高血糖素,D細(xì)胞分泌血管活性腸肽,G細(xì)胞分泌胃泌素等

胰腺疾病-解剖(7)第二節(jié)胰腺炎

Pancreatitis

胰腺疾病-胰腺炎(1)急性胰腺炎

AcutePancreatitis胰腺疾病-胰腺炎(2)掌握內(nèi)容定義急性胰腺炎就是胰腺得急性炎癥過程,在不同得病理階段,可不同程度地波及鄰近組織和其她臟器系統(tǒng)。胰腺疾病-胰腺炎(3)大家學(xué)習(xí)辛苦了，還是要堅(jiān)持繼續(xù)保持安靜病因膽道結(jié)石酒精高脂血癥高鈣血癥感染創(chuàng)傷外傷手術(shù)ERCP膽、胰管梗阻膽道蛔蟲腫瘤胰腺分裂畸形十二指腸乳頭狹窄藥物缺血休克心肺血循環(huán)短路動(dòng)脈性栓子血管炎遺傳性混合型-兩個(gè)以上得致病因素存在特發(fā)性-原因尚未確定胰腺疾病-胰腺炎(4)膽道疾病:共同通道學(xué)說解剖78%其她如蛔蟲、腫瘤、乳頭狹窄膽汁中得細(xì)菌可還原成游離膽汁酸急性胰腺炎得致病病因?qū)W說胰腺疾病-胰腺炎(5)膽道疾病:共同通道學(xué)說解剖78%其她如蛔蟲、腫瘤、乳頭狹窄膽汁中得細(xì)菌可還原成游離膽汁酸急性胰腺炎得致病病因?qū)W說胰腺疾病-胰腺炎(6)酒精直接:損傷胰腺

間接:胰腺分泌致壓力增高

括約肌痙攣致壓力增高

蛋白栓子二者均致胰管破裂胰蛋白酶進(jìn)入組織,酶原被膠原酶激活,引起一系列酶得激活,產(chǎn)生自體消化。

酒精致病學(xué)說胰腺疾病-胰腺炎(7)

發(fā)病機(jī)制提前激活酶損害胰腺酶↑局部損害壞死、膿腫出血、穿孔全身臟器損害死亡+細(xì)胞因子多器官功能障礙(胰蛋白酶)(胰脂肪酶)(彈力蛋白酶)(磷脂酶A2)(激肽)

……致病因素休克胰腺疾病-胰腺炎(8)病理分型

水腫型出血壞死型

間質(zhì)水腫型胰腺炎壞死型胰腺炎無菌性壞死感染性壞死急性期后胰腺假性囊腫胰腺膿腫胰腺疾病-胰腺炎(9)臨床表現(xiàn)

腹痛、腹脹、惡心嘔吐腹膜炎體征消化道出血、休克、黃疸、發(fā)熱Gray-Turner征、Cullen征

胰腺疾病-胰腺炎(10)Gray-Turner征—發(fā)生率約3%,為重癥急性胰腺炎得表現(xiàn)胰腺疾病-胰腺炎(11)嚴(yán)重腹脹-----腹腔間隔室綜合癥胰腺疾病-胰腺炎(12)診斷

臨床表現(xiàn)(癥狀與體征)腹痛腹脹惡心、嘔吐發(fā)熱腹部及腰部體征黃疸休克表現(xiàn)胰腺疾病-胰腺炎(13)實(shí)驗(yàn)室檢查血淀粉酶尿淀粉酶血淀粉酶同工酶淀粉酶/肌苷清除率血象增高血鈣降低血糖增高嚴(yán)重程度診斷胰腺疾病-胰腺炎(14)淀粉酶得變化規(guī)律

血淀粉酶3

12小時(shí)始升高,24

48小時(shí)達(dá)高峰,2

5天后正常尿淀粉酶12

24小時(shí)始升高,持續(xù)1

2周。淀粉酶得高低并不一定反應(yīng)疾病得嚴(yán)重度。血清淀粉酶可來自胰外得組織或器官。

胰腺疾病-胰腺炎(15)可引起血和尿淀粉酶升高得各種原因一、胰腺疾病1、胰腺炎4、巨淀粉酶血癥(1)急性胰腺炎5、燒傷、電擊傷(2)慢性胰腺炎、胰管堵塞6、糖尿病酮癥酸中毒(3)胰腺炎得并發(fā)癥7、妊娠胰腺假性囊腫8、腎移植胰源性腹水9、腦外傷胰腺膿腫10、藥物影響2、胰腺外傷3、胰腺癌三、其她腹部疾病二、非胰腺疾病1、膽道疾病1、腎功能不全膽囊炎2、腮腺病變膽石癥腮腺炎2、消化性潰瘍穿孔腮腺結(jié)石,腮腺管梗阻3、腸梗阻放射性涎腺炎4、異位妊娠破裂頜面部手術(shù)后5、腹膜炎3、腫瘤性高淀粉酶血癥6、動(dòng)脈瘤肺癌7、慢性肝病食管癌8、手術(shù)后高淀粉酶血癥乳腺癌和卵巢癌胰腺疾病-胰腺炎(16)診斷性穿刺方法意義1排除其她急腹癥:膽汁或胃腸內(nèi)容物2診斷:血性(紅葡萄酒色或咖啡色)淀粉酶涂片查細(xì)菌、細(xì)胞胰腺疾病-胰腺炎(17)影像學(xué)診斷

腹部x片超聲診斷CTMRI胰腺疾病-胰腺炎(18)正常胰腺與其她比鄰器官得平面解剖圖胰腺疾病-胰腺炎(19)正常胰腺得CT圖像胰腺疾病-胰腺炎(20)急性胰腺炎得CT圖像胰腺疾病-胰腺炎(21)急性胰腺炎得CT圖像胰腺疾病-胰腺炎(22)急性胰腺炎后胰周膿腫形成胰腺疾病-胰腺炎(23)治療非手術(shù)治療手術(shù)治療胰腺疾病-胰腺炎(24)非手術(shù)治療非手術(shù)治療就是治療得主要手段,幾乎所有得輕型和70%～80%重型可以用非手術(shù)治療治愈。非手術(shù)治療措施包括西醫(yī)和中醫(yī)得綜合性治療措施。胰腺疾病-胰腺炎(25)監(jiān)護(hù)胰腺“休息”得措施禁食、禁水、胃腸減壓水、電解質(zhì)平衡防治胰周感染營(yíng)養(yǎng)支持腹腔灌洗對(duì)癥處理

中醫(yī)湯藥(柴芩承氣湯等)胃管注入或灌腸中藥靜脈制劑(生脈注射液等)外敷藥物(如六合丹等)西醫(yī)中醫(yī)胰腺疾病-胰腺炎(26)手術(shù)指征1、非手術(shù)治療,病情惡化。2、胰腺和胰周組織繼發(fā)感染或形成胰腺膿腫。3、出現(xiàn)了需要外科處理得并發(fā)癥,如消化道瘺、腹腔或大出血等。4、出現(xiàn)間隔室綜合癥。5、暴發(fā)性胰腺炎。6、不能排除其她急腹癥時(shí)。胰腺疾病-胰腺炎(27)手術(shù)方式1、規(guī)則性胰腺切除術(shù)(已少用)2、壞死組織清除、胰周引流術(shù)(1)網(wǎng)膜囊引流術(shù)(2)開放引流術(shù)(3)后上腰腹膜后引流術(shù)3、并發(fā)癥得手術(shù):腸造瘺術(shù)假性囊腫內(nèi)、外引流術(shù)胰腺疾病-胰腺炎(28)網(wǎng)膜囊引流術(shù)胰腺疾病-胰腺炎(29)開放引流術(shù)胰腺疾病-胰腺炎(30)胰腺疾病-胰腺炎(31)胰腺疾病-胰腺炎(32)經(jīng)后上腰腹膜后引流術(shù)胰腺疾病-胰腺炎(33)胰腺疾病-胰腺炎(34)慢性胰腺炎

ChronicPancreatitis掌握內(nèi)容胰腺疾病-胰腺炎(35)其特征就是反復(fù)發(fā)作上腹部疼痛伴不同程度得胰腺內(nèi)、外分泌功能減退或喪失。胰腺疾病-胰腺炎(36)病因慢性胰腺炎最常見原因?yàn)檫^多飲酒,特別就是在西方國(guó)家。在我國(guó)膽道疾病為主要病因之一。胰腺疾病-胰腺炎(37)病理胰腺縮小變硬呈管狀,胰管狹窄伴節(jié)段性擴(kuò)張,其內(nèi)可有胰石形成,也可有囊腫形成。組織學(xué)表現(xiàn)為胰腺組織得不可逆破壞,如腺泡細(xì)胞丟失,胞體皺縮,纖維增生,鈣化和導(dǎo)管狹窄。胰腺疾病-胰腺炎(38)臨床表現(xiàn)腹痛:反復(fù)發(fā)作伴血清淀粉酶和脂肪酶升高體重下降后期可能出現(xiàn)內(nèi)分泌功能不足(糖尿病)和外分泌功能不足(脂肪瀉)胰腺疾病-胰腺炎(39)診斷CT:可見胰腺實(shí)質(zhì)鈣化,結(jié)節(jié)狀,密度不均,假囊腫形成或胰管擴(kuò)張等。ERCP:可見胰管擴(kuò)張,平時(shí)見不到得Ⅱ、Ⅲ級(jí)小分支也顯影,顯示主胰管多處狹窄伴窄后擴(kuò)張,結(jié)石影,也可見假囊腫形成。胰腺疾病-胰腺炎(40)慢性胰腺炎得臨床癥狀--特征性疼痛--消化不良癥狀(服用消化酶可以改善臨床癥狀)--血漿胰蛋白酶或糞便彈力蛋白酶水平異常篩選試驗(yàn)腐部X光平片、腹部B超腹部CT(+ERCP)

功能試驗(yàn)慢性胰腺炎功能低下

臨床再評(píng)估(3~6月)其她問題

？胰腺疾病-胰腺炎(41)CT顯示胰腺導(dǎo)管擴(kuò)張和結(jié)石胰腺疾病-胰腺炎(42)治療鎮(zhèn)痛飲食療法糖尿病者,應(yīng)用飲食控制,控制血糖營(yíng)養(yǎng)支持

主要目得在于控制腹痛,處理內(nèi)分泌和外分泌不足。非手術(shù)治療包括:胰腺疾病-胰腺炎(43)外科手術(shù)—目得就是緩解疼痛和去除并發(fā)癥如膽道梗阻等,主要有引流術(shù)和切除術(shù)引流術(shù)胰管縱行切開減壓胰腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)胰十二指腸切除術(shù)保留十二指腸得胰頭切除術(shù)胰體尾或胰尾切除術(shù)切除術(shù)胰腺疾病-胰腺炎(44)胰管切開減壓和取石、胰腸吻合術(shù)胰腺疾病-胰腺炎(45)胰腺疾病-胰腺炎(46)胰腺疾病-胰腺炎(47)胰腺疾病-胰腺炎(48)保留十二指腸得胰頭切除術(shù)胰腺疾病-胰腺炎(49)胰腺疾病-胰腺炎(50)胰腺疾病-胰腺炎(51)第三節(jié)胰腺囊腫

PancreaticCyst胰腺疾病-胰腺囊腫(1)了解內(nèi)容?假性囊腫:就是急性胰腺炎得并發(fā)癥,

少數(shù)就是由外傷引起,囊壁無上皮細(xì)胞

?真性囊腫:可為先天或后天因素所致,

囊壁為上皮細(xì)胞,又稱潴留性囊腫

?腫瘤性囊腫:囊腺瘤和囊腺癌胰腺疾病-胰腺囊腫(2)胰腺假性囊腫

PancreaticPseudocyst胰腺疾病-胰腺囊腫(3)急性胰腺炎或胰腺損傷后,胰腺實(shí)質(zhì)和胰管破裂,胰液外溢,刺激周圍臟器腹膜形成纖維包膜,構(gòu)成囊腫壁。胰腺疾病-胰腺囊腫(4)胰腺疾病-胰腺囊腫(5)臨床表現(xiàn)和診斷

?壓迫癥狀:壓迫胃和十二指腸,上腹飽

脹不適,惡心嘔吐;壓迫膽

總管下段,黃疸

?上腹脹痛,上腹腫塊:

?血尿淀粉酶升高:

?B超、CT:胰腺疾病-胰腺囊腫(6)了解內(nèi)容胰腺疾病-胰腺囊腫(7)胰腺疾病-胰腺囊腫(8)胰腺疾病-胰腺囊腫(9)治療

▅囊壁尚未成熟,<6周非手術(shù)治療,

B超、CT密切觀察囊腫得變化,必要時(shí)

(迅速增大、明顯疼痛、合并感染)手術(shù)治療。

▅囊壁已成熟,>6cm應(yīng)手術(shù)治療:

?內(nèi)引流術(shù):囊腫-空腸或囊腫-胃吻合術(shù)

?外引流術(shù):適用于明顯感染,囊壁時(shí)間

短,不能行內(nèi)引流者

胰腺疾病-胰腺囊腫(10)了解內(nèi)容胰腺疾病-胰腺囊腫(11)第四節(jié)胰腺癌

PancreaticCarcinoma胰腺疾病-胰腺癌(1)掌握內(nèi)容胰腺癌就是一種較常見得惡性腫瘤。40歲以上好發(fā),男性比女性多見。90%得病人在診斷后一年內(nèi)死亡。5年生存率僅1%~3%。胰腺癌概念胰腺疾病-胰腺癌(2)胰腺癌包括胰頭癌、胰體尾癌和胰腺囊腺癌等,90%得胰腺癌為導(dǎo)管細(xì)胞腺癌,另外還有黏液癌和腺鱗癌。最常見得部位就是胰頭部,稱為胰頭癌。胰腺疾病-胰腺癌(3)發(fā)病情況胰腺癌發(fā)病率有逐年增多得趨勢(shì)男性比女性多見好發(fā)部位—胰頭多見胰腺疾病-胰腺癌(4)致病因素與年齡增長(zhǎng)有關(guān)與富含脂肪和蛋白質(zhì)飲食有關(guān)與吸煙飲酒有關(guān)與糖尿病有關(guān)與慢性胰腺炎有關(guān)胰腺疾病-胰腺癌(5)組織分類胰管癌胰管上皮細(xì)胞癌,約占90％腺泡細(xì)胞癌胰島細(xì)胞癌胰腺疾病-胰腺癌(6)轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散途徑淋巴轉(zhuǎn)移癌浸潤(rùn)門靜脈、腸系膜上靜脈胰內(nèi)轉(zhuǎn)移跳躍式轉(zhuǎn)移、多灶癌腹腔內(nèi)播散性轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移肝、肺、骨胰腺疾病-胰腺癌(7)臨床表現(xiàn)(不典型)腹痛上腹痛和上腹飽脹不適。黃疸黃疸出現(xiàn)得早晚和癌腫在胰頭得部位有關(guān)。消瘦患病初期即有消瘦、乏力,體重下降。胰腺疾病-胰腺癌(8)診斷實(shí)驗(yàn)室檢查血尿淀粉酶、肝臟功能、胰腺外分泌腫瘤標(biāo)記物,如CEA、CA19-9,CA125影像診斷B－US、CT、ERCP、PTCD、DSA、PET細(xì)胞學(xué)檢查胰液、FNA胰腺疾病-胰腺癌(9)胰頭癌得CT圖像胰腺疾病-胰腺癌(10)胰頭癌得MRI圖像—顯示膽道和胰管梗阻胰腺疾病-胰腺癌(11)早期診斷和鑒別診斷早期診斷重視相關(guān)癥狀影像學(xué)和血清標(biāo)志物得應(yīng)用被誤作下列疾病:肝炎、胰腺炎、膽石癥、胃病、胃癌、肝癌胰腺疾病-胰腺癌(12)治療胰腺癌得治療原則,仍應(yīng)該提倡早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期手術(shù)治療。手術(shù)切除就是胰腺癌治療得有效方法,放化療和生物治療就是治療得輔助方法。胰腺疾病-胰腺癌(13)治療外科手術(shù)治療根治性切除術(shù)姑息性手術(shù)非手術(shù)治化療和介入化療(5-Fu,MMC,健擇(氟胞苷)放療生物治療胰腺疾病-胰腺癌(14)外科手術(shù)治療根治性胰十二指腸切除—胰頭癌根治性胰體尾切除—胰體尾癌姑息性膽腸短路手術(shù)、胃腸短路手術(shù)等胰腺疾病-胰腺癌(15)圖示保留幽門得胰十二指腸手術(shù)胰腺疾病-胰腺癌(16)胰十二指腸手術(shù)胰腺疾病-胰腺癌(17)胰十二指腸手術(shù)胰腺疾病-胰腺癌(18)胰十二指腸手術(shù)胰腺疾病-胰腺癌(19)現(xiàn)狀與展望現(xiàn)狀轉(zhuǎn)移早、發(fā)現(xiàn)晚手術(shù)切除率低,根治切除率更低五年生存率0％～18％之間展望早期發(fā)現(xiàn)高危人群普查——腫瘤標(biāo)記物、B超、CT提高手術(shù)得根治性胰腺疾病-胰腺癌(20)壺腹周圍癌

PeriampullaryAdenocarcinoma胰腺疾病-壺腹周圍癌(1)掌握內(nèi)容

壺腹周圍癌指膽總管下段、Vater壺腹及十二指腸乳頭得惡性腫瘤,包括膽總管下端癌、壺腹癌和十二指腸乳頭癌。胰腺疾病-壺腹周圍癌(2)

臨床表現(xiàn)

?黃疸:除膽總管下端癌外,黃疸程度呈

間斷性進(jìn)展

?消化道出血:少量出血,多數(shù)糞便隱血

陽性

?腹痛:

?其她:食欲減退、乏力消瘦、惡心嘔吐、

膽道感染胰腺疾病-壺腹周圍癌(3)掌握內(nèi)容

診斷

?ERCP

?MRCP

?十二指腸鏡及活檢胰腺疾病-壺腹周圍癌(4)掌握內(nèi)容胰腺疾病-壺腹周圍癌(5)胰腺疾病-壺腹周圍癌(6)

治療

■根治手術(shù):胰十二指腸切除術(shù)

(Whipple手術(shù))

■姑息手術(shù):膽道引流術(shù),伴十二指腸

梗阻時(shí),胃空腸吻合術(shù)

■輔助治療:放療、化療、生物學(xué)治療、

中醫(yī)藥治療胰腺疾病-壺腹周圍癌(7)掌握內(nèi)容第五節(jié)胰腺內(nèi)分泌瘤

PancreaticEndocrineNeoplasm胰腺疾病-胰腺內(nèi)分泌瘤(1)了解內(nèi)容

胰腺內(nèi)分泌瘤得類型和臨床癥狀

腫瘤名稱細(xì)胞類型分泌激素癥狀

胰島素瘤B胰島素低血糖

胃泌素瘤G胃泌素Zollinger-Ellison綜合癥

腸肽瘤D1血管活性腸肽Verner-Morrison綜合癥

胰高糖素瘤A胰高糖素糖尿病、皮炎

生長(zhǎng)抑素瘤D生長(zhǎng)抑素糖尿病、脂肪瀉、膽結(jié)石

胰多肽瘤PP胰多肽無癥狀或腹瀉

神經(jīng)降壓素瘤NT神經(jīng)降壓素低血壓

類癌EC5-羥色胺類癌綜合癥

胰腺疾病-胰腺內(nèi)分泌腫瘤(2)胰腺疾病-胰腺內(nèi)分泌腫瘤(3)胰島素瘤

Insulinoma胰腺疾病-胰腺內(nèi)分泌腫瘤(4)☆來源于胰腺B細(xì)胞,占胰島細(xì)胞瘤

得70-80%

☆90%以上就是單發(fā)良性,直徑一般

1-2cm胰腺疾病-胰腺內(nèi)分泌腫瘤(5)

診斷

臨床表現(xiàn)

發(fā)作性低血糖:

?低血糖腦部癥狀:頭痛、復(fù)視、焦慮、行為

異常、神志不清;或一過性驚厥、癲癇發(fā)作