甲狀腺病人的護理

甲狀腺病人的護理甲狀腺病人的護理甲狀腺病人的護理授課序號1０學時3授課類型理論課題頸部疾病病人得護理教學目標掌握甲狀腺功能亢進癥得護理診斷及護理措施掌握甲狀腺功能亢進癥外科處理得術(shù)前準備及術(shù)后護理掌握甲狀腺功能亢進癥外科處理得并發(fā)癥得防治理解甲狀腺功能亢進癥得身心狀況理解甲狀腺腫瘤得臨床表現(xiàn)、護理要點了解常見頸部腫塊得特點重點、難點甲狀腺腫瘤得身心狀況、甲狀腺功能亢進癥得術(shù)前藥物準備及術(shù)后并發(fā)癥得護理(重點)甲狀腺功能亢進癥得術(shù)后并發(fā)癥得護理(難點)學設(shè)想及安排一、甲狀腺功能亢進得臨床表現(xiàn)和診斷及處理原則20分鐘二、甲狀腺疾病病人手術(shù)前后得護理措施分析法解釋護理問題,展開護理目標,5分鐘詳細解釋手術(shù)前后得護理措施,圖示法講授,30分鐘課后分析頸部外科護理一、甲狀腺得解剖和生理概要分兩葉,位于甲狀軟骨下方氣管兩旁,中以峽部連接。成人重約3０ｇ。兩層被膜包裹:內(nèi)層被膜為甲狀腺固有膜,外層被膜又稱甲狀腺外科被膜,較厚。在被膜間隙內(nèi)有動脈、靜脈及甲狀旁腺。手術(shù)分離甲狀腺時,在此兩層被膜之間。甲狀腺借外層被膜固定于氣管和環(huán)狀軟骨上;又借左、右兩葉上極內(nèi)側(cè)得懸韌帶懸吊于環(huán)狀軟骨上。因此,在做吞咽動作時,甲狀腺亦隨之上、下移動。甲狀腺上動脈就就是頸外動脈得第一支,甲狀腺下動脈起自鎖骨下動脈。甲狀腺上、下動脈之間有廣泛得吻合;故在手術(shù)中將甲狀腺上、下動脈全部結(jié)扎,也不會發(fā)生缺血。甲狀腺靜脈有上、中、下靜脈干;上干伴行甲狀腺上動脈,導致頸內(nèi)靜脈;中干常單行,橫過頸總動脈得前方,導致頸內(nèi)靜脈;下干數(shù)目較多,在氣管前導致無名靜脈。淋巴匯合流入沿頸內(nèi)靜脈排列得頸深淋巴結(jié)。喉返神經(jīng):支配聲帶運動,來自迷走神經(jīng),行于氣管食管溝內(nèi),上行至甲狀腺葉得背面,交錯于甲狀腺下動脈得分支之間。喉上神經(jīng):起自迷走神經(jīng),分內(nèi)、外兩支,內(nèi)支為感覺支,分布于喉粘膜;外支為運動支,與甲狀腺上動脈貼近,下行分布至環(huán)甲肌、使聲帶緊張。手術(shù)中處理甲狀腺上、下動脈時,應避免損傷喉上及喉返神經(jīng)。甲狀腺功能合成、儲存和分泌甲狀腺素(T3,T4)甲狀腺素作用:參與物質(zhì)代謝和能量代謝(產(chǎn)熱)促進三大物質(zhì)分解,加快細胞利用氧促進生長發(fā)育和組織分化影響體內(nèi)水得代謝甲狀腺功能活動得調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)→下丘腦→垂體前葉→促甲狀腺激素(TSH)→甲狀腺→合成、分泌T3,T4二、單純性甲狀腺腫病因:缺碘(地方性甲狀腺腫endｅmiｃgｏiteｒ)甲狀腺素需要量增加:青春期、妊娠期、哺乳期或絕經(jīng)期、身體得代謝旺盛(生理性甲狀腺腫)甲狀腺素合成和分泌障礙:某些食物和藥物病理:彌漫性甲狀腺腫→結(jié)節(jié)性甲狀腺腫→囊腫、纖維化、鈣化形態(tài):彌慢性和結(jié)節(jié)性有惡變可能。臨床表現(xiàn)女性,甲狀腺功能和BMＲ正常(除外繼發(fā)甲亢),早期彌漫性腫大,隨吞咽上下移動。捫及結(jié)節(jié);囊腫樣變可并發(fā)囊內(nèi)出血,結(jié)節(jié)可在短期內(nèi)迅速增大。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫壓迫癥狀。壓迫:氣管、食管、頸深部大靜脈、喉返神經(jīng)、頸部交感神經(jīng)節(jié)(Horner綜合征)。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,可繼發(fā)甲亢,也可惡變。診斷高原山區(qū)缺碘地帶放射性核素(1３1I或９9mTc)顯像B超頸部X線檢查細針穿刺細胞學預防:每10~20kg食鹽加碘化鉀或碘化鈉1、０g。肌肉注射碘油。海帶、紫菜。治療:生理性甲狀腺腫:海帶、紫菜等。20歲以下彌漫單純性甲狀腺腫:小量甲狀腺素。甲狀腺腫大部切除術(shù)適應癥:結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)亢進、惡變壓迫氣管、食管、喉返或交感神經(jīng)節(jié)引起癥狀。胸骨后甲狀腺腫。巨大甲狀腺腫。甲狀腺功能亢進癥得外科治療甲狀腺功能亢進(hｙperthyroidism)類型原發(fā)性甲亢(又稱Graｖｅ病):最常見,２0-4０歲女性,甲狀腺彌漫性腫大,眼球突出,又稱“突眼性甲狀腺腫”;繼發(fā)性甲亢:40歲以上,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫轉(zhuǎn)變而來。無眼球突出;高功能腺瘤:無眼球突出,單個自主性高功能結(jié)節(jié)。病因:原發(fā)性甲亢就就是一種自身免疫性疾病,淋巴細胞產(chǎn)生IgＧ:長效甲狀腺刺激素(LATS)、甲狀腺刺激免疫球蛋白(TSＩ)→抑制垂體前葉分泌促甲狀腺激素(TSH)并與ＴSＨ受體結(jié)合→甲狀腺→分泌大量Ｔ3,T4病理:腺體內(nèi)血管增多,淋巴細胞浸潤,濾泡壁細胞高柱狀增生,突入濾泡腔內(nèi)呈乳頭狀,濾泡腔內(nèi)膠體減少。甲亢臨床表現(xiàn)局部:彌漫性腫大或腫塊;震顫,雜音交感亢進:多語,性情急躁,容易激動失眠,雙手細顫,怕熱多汗眼征:Ｇrａve病眼球突出、眼裂增寬心血管:心悸,脈率加快,1００次／分以上,脈壓差加大代謝:食欲亢進但消瘦,體重減輕;其她:停經(jīng)、陽萎;腸蠕動亢進、腹瀉;脛前粘液性水腫甲亢得特殊檢查基礎(chǔ)代謝率(BMR):BMR=(脈率＋脈壓)-1１1(注意檢測環(huán)境)正常:±1０%輕度:+20~３０％中度:+30％~60重度:>60%甲狀腺攝131Ｉ率:正常:2４小時:30~40％甲亢:2小時＞25%,２４小時>5０%血清T3和T４:甲亢:Ｔ３>正常4倍T4>正常2、5倍處理原則手術(shù)適應證中度以上得原發(fā)性甲亢;?繼發(fā)性甲亢者;?高功能性腺瘤;腫大明顯有壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫;?有惡變可能者;藥物或放射碘復發(fā),或產(chǎn)生毒性反應者。禁忌:青少年、病情較輕、老年人或其她嚴重疾患。妊娠甲亢:早期應手術(shù);晚期待分娩后再手術(shù)。甲狀腺次全切除術(shù)要點麻醉:局部麻醉,氣管內(nèi)麻醉。術(shù)前評估１、健康史2、身體狀況:飲食情況、局部癥狀、全身表現(xiàn)及輔助檢查情況。術(shù)后評估1、麻醉方式、手術(shù)種類、術(shù)中情況2、術(shù)后病情:生命體征、切口敷料和引流情況、并發(fā)癥表現(xiàn)。３、心理狀況4、預后判斷護理診斷1、營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量2、心輸出量減少3、自我形象紊亂４、清理呼吸道無效5、焦慮6、潛在得并發(fā)癥護理目標1、病人情緒穩(wěn)定２、疼痛得到有效控制3、營養(yǎng)狀況改善４、保持呼吸道通暢5、術(shù)后生命體征平穩(wěn)術(shù)前護理措施１、完善術(shù)前各項檢查。２、甲亢病人得藥物準備3、心理支持4、飲食護理5、藥物護理其她護理目得:降低基礎(chǔ)代謝率。常用得藥物種類:主要為碘劑、硫脲類。硫脲類:降低甲狀腺素得合成。碘劑:抑制甲狀腺素得釋放,減少甲狀腺血流,使腺體充血減少,縮小、變硬。方法:①先用硫脲類藥物,甲亢控制后停藥,單獨服用碘劑1-2周;②服用碘劑2－３周后甲亢癥狀基本控制后手術(shù);服用2周后若癥狀改善不明顯,加服硫脲類藥物使甲亢癥狀控制后停藥,繼續(xù)服單獨服用碘劑１-2周后手術(shù)。術(shù)后護理措施１、體位和引流護理2、病情觀察:生命體征、傷口滲血情況、引流情況、及并發(fā)癥得觀察與護理。3、指導康復鍛煉4、飲食與營養(yǎng)5、特殊藥物得應用６、術(shù)后主要并發(fā)癥＝1\*ＧB２⑴術(shù)后呼吸困難和窒息最危急,術(shù)后48h內(nèi)。原因:①切口內(nèi)出血壓迫氣管②喉頭水腫③術(shù)后氣管軟化④雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷⑤痰液阻塞臨床表現(xiàn):進行性呼吸困難、煩燥、發(fā)紺以至窒息。如因出血所致,尚有頸部腫脹,引流口滲出鮮血等。處理:立即床旁拆除縫線,敞開傷口,去除血腫;靜滴氫化可得松１0０-2００mg;如仍無改善,應立即做氣管切開或氣管插管,并吸氧。=２\*GＢ2⑵喉返神經(jīng)損傷原因:手術(shù)直接損傷,如切斷、縫扎、挫夾或牽拉過度;少數(shù)血腫壓迫或疤痕組織牽拉而引起。完全切斷或縫扎,損傷就就是永久性得,挫夾、牽拉或血腫壓迫多為暫時性,經(jīng)針刺、理療可在3～6個月內(nèi)恢復。一側(cè)損傷可由聲帶過度地向患側(cè)內(nèi)收而好轉(zhuǎn)。兩側(cè)喉返神經(jīng)損傷會發(fā)生兩側(cè)聲帶得麻痹,引起失音或呼吸困難,需氣管切開。=3\*GB2⑶、喉上神經(jīng)損傷多由于結(jié)扎、切斷甲狀腺上動靜脈時,離開腺體上極較遠,未仔細分離,連同周圍組織大束結(jié)扎所引起。損傷喉上神經(jīng)外支,會使環(huán)甲肌癱瘓,引起聲帶松弛,音調(diào)低沉。損傷喉上神經(jīng)得內(nèi)支,由于喉粘膜得感覺喪失,患者失去喉部得反射性咳嗽,進食時,特別就就是飲水時,就可引起誤咽而嗆咳。一般經(jīng)針刺、理療等可自行恢復。＝４\*GB2⑷、手足搐搦?甲狀旁腺被誤切,挫傷或血供不足。術(shù)后1~2日。輕者面部或手足強直或麻木感;重者面肌和手足搐搦。嚴重者有喉和膈肌痙攣,可窒息而死。間歇期神經(jīng)肌肉得應激性增高,耳前叩擊面神經(jīng),顏面肌肉發(fā)生短促得痙攣(chｒosteｋ征)。用力壓迫上臂神經(jīng),引起手得搐搦(Tｒoｕsseau征)。血鈣多降低,血磷則上升。治療:發(fā)作時立即靜注1０％葡萄糖酸鈣或氯化鈣10~20毫升。口服鈣劑同時加用維生素Ｄ2。最有效得方法就就是口服二氫速變固醇(AT10)油劑,可提高血鈣,從而降低神經(jīng)、肌肉得應激性。同種異體甲狀旁腺移植,但不持久。=5\＊GＢ２⑸甲狀腺危象原因:術(shù)前準備不充分,腎上腺皮質(zhì)激素分泌不足。表現(xiàn):術(shù)后12～3６ｈ內(nèi)高熱,脈快弱(＞12０次/分),煩燥、譫妄,昏迷,常有嘔吐和腹瀉。迅速死亡。治療:①復方碘3～5ml口服,緊急時可用10％碘化鈉５～１0ml加入10％GS50０ml中靜滴。②腎上腺素能阻滯劑,利血平2mｇim,q6h。心得安5mg,加入５％ＧS100mｌ靜滴。③氫化可得松,200～400ｍg/ｄ,分次靜滴。④鎮(zhèn)靜:魯米鈉100mg或冬眠合劑Ⅱ號半量,ｉｍq８h。⑤降溫:配合冬眠物物理降溫,體溫3７℃。⑥靜滴大量葡萄糖液⑦吸氧。⑧心衰者給毛地黃制劑,有肺水腫給速尿。6、術(shù)后復發(fā)原因:未切除甲狀腺峽部或錐體葉;或切除得腺體不夠,至殘留得腺體過多,或甲狀腺下動脈未予結(jié)扎等。治療:復發(fā)再手術(shù)困難。復發(fā)甲亢,一般以非手術(shù)治療為主。7、甲狀腺功能減退由于腺體切除過多所引起。表現(xiàn):輕重不等得粘液性水腫:皮膚和皮下組織水腫,面部尤甚,按之不留凹痕,皮膚干燥,毛發(fā)疏落,患者常感疲乏,性情淡漠,智力較遲鈍,動作緩慢,性欲減退。此外,脈率慢、體溫低、基礎(chǔ)代謝率降低。治療:長期服用甲狀腺干制劑或甲狀腺素。第二節(jié)甲狀腺腫瘤病人得護理甲狀腺腫瘤甲狀腺腺瘤(ｔhyroidadeｎｏma)特點:包膜,多40歲以下女性,就就是最常見得甲狀腺良性腫瘤,分濾泡狀和乳頭狀囊性腺瘤兩種。表現(xiàn):無意中發(fā)現(xiàn)頸部腫塊,生長緩慢,無壓痛,隨吞咽上下活動。囊內(nèi)出血,短期增大并脹痛。少數(shù)高功能腺瘤。繼發(fā)甲亢2０％,惡變率1０％。體檢:單發(fā)腫塊,圓形或橢圓形輔助檢查131I掃描:溫結(jié)節(jié),囊性變時冷結(jié)節(jié)B超:單個實質(zhì)均勻,邊界清晰結(jié)節(jié)。治療:盡早手術(shù)切除常規(guī)送檢。甲狀腺癌病理類型:乳頭狀腺癌、濾泡狀腺癌、未分化癌、髓樣癌臨床表現(xiàn):家庭史,癌腫產(chǎn)生5-羥色胺和降鈣素頑固性腹瀉、心悸、面色潮紅和低鈣。晚期:侵犯食管,氣管,喉返神經(jīng),頸交感神經(jīng)頸淋巴結(jié)腫大、硬、固定。無意中或普查發(fā)現(xiàn)頸部腫塊,增長較快。壓迫癥狀:壓迫喉返神經(jīng)、氣管、食管而產(chǎn)生聲音嘶啞,呼吸困難或吞咽困難,如壓迫頸交感神經(jīng),可產(chǎn)生Hｏrnｅr綜合征(表現(xiàn)為同側(cè)瞳孔縮小、上瞼下垂、眼球內(nèi)陷、同側(cè)頭面部無汗等)體檢:腫塊質(zhì)硬、高低不平,吞咽上下移動度低,頸部淋巴結(jié)腫大,質(zhì)硬輔助檢查1３１Ｉ掃描:冷結(jié)節(jié)、細針穿刺涂片、B超X線治療:未分化癌用放療,其余均應行甲狀腺癌根治術(shù),并頸淋巴