心血管外科麻醉的質(zhì)控標準課件

心血管外科麻醉的質(zhì)控標準

心血管外科麻醉的

質(zhì)控標準-

出血量、血制品輸入量心血管外科麻醉的質(zhì)控標準心血管外科的質(zhì)控標準住院死亡率（9384例，死亡率0.6%）

圍術(shù)期并發(fā)癥住院天數(shù)（平均9天）

ICU滯留時間住院費用（CABG較北京市平均費用少2萬余元）心血管外科麻醉的質(zhì)控標準心血管外科麻醉的質(zhì)量控制穩(wěn)定的循環(huán)動力學良好的組織灌注努力把手術(shù)、麻醉的創(chuàng)傷減低到最小程度-無應激麻醉

心血管外科手術(shù)出血和血制品輸入量應為麻醉的質(zhì)控標準之一心血管外科麻醉的質(zhì)控標準減少心血管外科手術(shù)出血和血制品輸入的策略減少血制品輸入的前提應是如何減少術(shù)中的出血量

外科醫(yī)生細心的止血，這對非心血管外科手術(shù)非常重要心血管外科因病人本身的特點及體外循環(huán)對出凝血功能的破壞，凝血系統(tǒng)的保護更為重要-麻醉醫(yī)生的責任心血管外科麻醉的質(zhì)控標準減少心血管外科手術(shù)出血量的策略樹立血液麻醉和血液保護理念（1）手術(shù)開始就避免高動力循環(huán)反應（快心率、高血壓），以最大限度的減少出血。除術(shù)前有腦缺血（頸動脈狹窄、腦血管病變、腦梗死等）改變的病人外，收縮壓一般不超過120mmHg

心血管外科麻醉的質(zhì)控標準

入室血壓170/86mmHg，心率66bpm病例69歲女性，因冠狀動脈3支病變在CPB下行CABG術(shù)，術(shù)前心功能良好，曾行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)心血管外科麻醉的質(zhì)控標準

問題：術(shù)中維持多少的血壓、心率按教科書的要求：麻醉狀態(tài)下，血壓不低于基礎(chǔ)值的20－30%，即收縮壓維持在130－140mmHg臨床實踐中，可能以收縮壓維持在120－130mmHg更為常見如收縮壓穩(wěn)定在90-100mmHg，能接受嗎心血管外科麻醉的質(zhì)控標準為何維持收縮壓在90-100mmHg最大限度的減少心臟做功，以使心臟獲得最大的功能儲備，以利于病人最終的康復更有效的抑制應激反應（血糖的變化是較好的說明）有效的實施血液麻醉，減少出血量和血制品的輸入量心血管外科麻醉的質(zhì)控標準接受收縮壓90-100mmHg須

伴有的條件心率應在50bpm左右SVO2>70%尿量>1ml/kg/h乳酸在正常范圍內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定心血管外科麻醉的質(zhì)控標準該例病人的轉(zhuǎn)歸停機順利，循環(huán)穩(wěn)定，無正性肌力藥物術(shù)后總引流量290ml，無血制品輸入術(shù)后3小時清醒，4小時氣管拔管術(shù)后第一天上午回普通病房心血管外科麻醉的質(zhì)控標準減少心血管外科手術(shù)出血量的策略（2）動脈穿刺置管、深靜脈穿刺回抽的血液不得丟棄，在確保無菌的情況下全部注入體內(nèi)（3）減少診斷性失血：輕病人術(shù)中ACT監(jiān)測2～3次，血氣檢查3～4次。血氣和ACT同時檢查所抽血液不超過1.5ml，單獨檢查抽血不超過1ml。小兒更要注意心血管外科麻醉的質(zhì)控標準減少心血管外科手術(shù)出血量的策略（4）病人復溫、保溫CPB手術(shù)停機前膀胱溫應>36℃。非體外手術(shù)病人入室前手術(shù)床即應以水箱40℃加溫，術(shù)中病人溫度維持在36℃以上（5）恰當?shù)目鼓芾鞳PCAB和非體外手術(shù)，肝素用量為100～120u/kg，使ACT延長并維持在300～350s；體外手術(shù)ACT延長并維持在400～600s心血管外科麻醉的質(zhì)控標準減少心血管外科手術(shù)出血量的策略

血液保護藥物

抑肽酶:國內(nèi)外大量臨床實踐證明，抑肽酶明顯減少心血管外科手術(shù)的出血量和血制品的輸入量心血管外科麻醉的質(zhì)控標準停用抑肽酶心外科面臨的嚴峻局面阜外醫(yī)院未使用抑肽酶前輸血1042ml/例（1994）普及抑肽酶使用后為652ml/例（1998）2007年11月SFDA通知停用抑肽酶

2007年10月血漿276ml/例，紅細胞2.6單位/例換算為全血為512/例

2007年12月血漿393ml/例，紅細胞3.22單位/例換算為全血為650/例停用抑肽酶前后，每例手術(shù)輸血量差異為138ml心血管外科麻醉的質(zhì)控標準停用抑肽酶心外科面臨的嚴峻局面二次開胸止血的病例增加

阜外心臟外科2007年為76例（7288例）

2008年為152例（7852例）前后兩年比較紅細胞和血漿用量分別增加了32％和35％心血管外科麻醉的質(zhì)控標準抑肽酶后血液保護措施的探索絲氨酸蛋白酶抑制劑烏司他?。靠估w溶藥6-氨基己酸氨甲苯酸氨甲環(huán)酸去氨-d-精氨酸血管加壓素(DDAVP)其他重組Ⅶ因子凝血酶原復合物纖維蛋白原蛇毒凝血酶心血管外科麻醉的質(zhì)控標準抑肽酶后血液保護措施的探索重組Ⅶ因子

作用肯定，但價格太貴。不能常規(guī)用藥烏司他丁

有明確的抗炎作用，有無減少出血作用未知

氨甲環(huán)酸

價格便宜，但作用和安全性及最佳有效劑量未定心血管外科麻醉的質(zhì)控標準烏司他丁烏司他丁是存在于人尿中的糖蛋白，屬于自然界廣泛存在的Kunitz型蛋白酶抑制劑。烏司他丁能夠抑制胰蛋白酶、α-糜蛋白酶、透明質(zhì)酸酶、彈性蛋白酶和纖溶酶等酶活性，理論上應和抑肽酶是同一家族抑肽酶可明顯減少外科手術(shù)的出血及血的輸入，同一家族的烏司他丁有無此作用心血管外科麻醉的質(zhì)控標準氨甲環(huán)酸多數(shù)研究認為氨甲環(huán)酸能有效地減少心血管病人圍術(shù)期失血和輸血量氨甲環(huán)酸的劑量與用法各家報道不一最小劑量與最大劑量可差15倍之多，最大甚至到150mg/Kg給藥方法多種多樣給藥時間長短不等DowdNP,KarskiJM,etal.Pharmacokineticsoftranexamicacidduringcardiopulmonarybypass.Anesthesiology.2002;97(2):390-9.FiechtnerBK,Nut氨甲環(huán)酸llGA,etal.Plasmatranexamicacidconcentrationsduringcardiopulmonarybypass.AnesthAnalg.2001;92(5):1131-6.心血管外科麻醉的質(zhì)控標準氨甲環(huán)酸的不良反應文獻報道的兩項大樣本量（氨甲環(huán)酸組>500例）的研究都沒有觀察到氨甲環(huán)酸明顯的不良事件，但研究是對比抑肽酶和氨甲環(huán)酸，缺乏空白對照SundaramoorthiT等分析了5項PRCT的研究結(jié)果，認為氨甲環(huán)酸的血栓等并發(fā)癥發(fā)生率很低，但因樣本量較?。?lt;150），所以削弱了其證據(jù)分級，不足以證實氨甲環(huán)酸的安全性

SundaramoorthiThiagarajamurthy,etal.Doesprophylactictranexamicacidsafelyreducebleedingwithoutincreasing

hromboticcomplicationsinpatientsundergoingcardiacsurgery?InteractCardioVascThoracSurg2004;43:489-49心血管外科麻醉的質(zhì)控標準氨甲環(huán)酸和烏司他丁

探索性研究的結(jié)果體外循環(huán)手術(shù)，盲法對照烏司他?。?00萬單位）可減少胸液量18.8%，減少血漿17.9%，減少紅細胞25.5%氨甲環(huán)酸（30mg/kg）可減少胸液量29.1%，減少血漿34.7%，減少紅細胞30.5%兩者聯(lián)合用藥未能顯示進一步的優(yōu)勢心血管外科麻醉的質(zhì)控標準大劑量氨甲環(huán)酸的研究結(jié)果價格低廉結(jié)果：未見明顯不良反應明顯減少術(shù)野出血明顯減少血制品的輸入量有一定的抗炎作用使用方法：手術(shù)開始至術(shù)畢

心血管外科麻醉的質(zhì)控標準心臟移植病人的血液保護心臟移植病人的病情特點

心功能極差臟器淤血，絕對循環(huán)血量多凝血功能差，凝血因子的絕對值和/或功能異常心血管外科麻醉的質(zhì)控標準心臟移植病人的血液保護實施血液麻醉給予大劑量氨甲環(huán)酸體外循環(huán)開始放出氧合器多余血量體外循環(huán)中超濾血液回收機收集失血并洗滌回輸心血管外科麻醉的質(zhì)控標準心臟移植病人的血液保護2010阜外