心律失常內(nèi)科學2

心律失常CARDIACARRHYTHMIA循環(huán)系統(tǒng)考綱要求：1.竇性心律失常（1）病因和臨床意義（2）病態(tài)竇房結綜合征的心電圖表現(xiàn)及處理原則（3）竇性心動過速的臨床表現(xiàn)、心電圖特點及處理原則（4）竇性心動過緩的臨床表現(xiàn)、心電圖特點及處理原則2.室上性心律失常（1）房性期前收縮的常見病因、心電圖表現(xiàn)及治療（2）心房顫動的常見病因、臨床表現(xiàn)、心電圖特點及治療（3）陣發(fā)性室上性心動過速的常見病因、臨床表現(xiàn)、心電圖改變及治療3.室性心律失常（1）陣發(fā)性室性心動過速的常見病因、臨床表現(xiàn)、心電圖改變及治療（2）心室顫動的常見病因、臨床表現(xiàn)、心電圖改變和治療（3）室性期前收縮的常見病因、心電圖表現(xiàn)及治療4.心臟傳導阻滯（1）房室傳導阻滯及室內(nèi)傳導阻滯的常見病因及心電圖表現(xiàn)心臟傳導系統(tǒng)竇房結正常心電沖動起源結間束房室結希氏束左、右束支普肯耶氏纖維心電傳導系統(tǒng)波形代表的意義P波心房去極PR間期房室傳導時間QRS波群心室去極ST段心室緩慢復級T波心室快速復級QT間期心室肌去極和復級全過程長短與心率快慢有關心電圖

心律失常是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導速度與激動次序的異常。按發(fā)生時心率快慢分類快速心律失常緩慢性心律失常按心律失常發(fā)生原理分類沖動形成異常沖動傳導異常心律失常分類心律失常發(fā)生機制沖動形成異常

1、自律性增高

2、觸發(fā)活動沖動傳導異常

1、傳導阻滯

2、折返（reentry）沖動起源異常竇性心律異常：過速、過緩、不齊、停搏異位心率自動異位心律被動性異位心律：逸搏及逸搏心律（房性、交界性、室性）病理性：竇房阻滯、房內(nèi)阻滯、室內(nèi)阻滯房室阻滯（第一度、第二度、第三度）沖動傳導異常生理性：干擾及房室分離房室間附加途徑的傳導：各種類型的預激綜合征1、期前收縮：房性、交界性、室性2、陣發(fā)性心動過速：室上性、室性3、撲動和顫動：心房、心室心律失常分類

折返機制（reentry）折返是快速心律失常的最常見發(fā)生機制，產(chǎn)生折返的基本條件是傳到異常：存在折返環(huán)其中一條通道發(fā)生單向傳導阻滯另一條通道傳導緩慢，先前阻滯的通道再次激動竇性心動過速

竇性心動過緩心率＞100次/分＜60次/分運動、激動、煙酒茶發(fā)熱、甲亢、貧血、休克、心衰、藥物等健康人、運動員、睡眠低溫、甲減、顱內(nèi)疾患阻塞性黃疸、藥物等針對病因及誘發(fā)因素β受體阻滯劑無癥狀者無需處理有癥狀者應用藥物心臟起搏器

臨床意義

處理對策第一節(jié)竇性心律失常

房性期前收縮atrialprematurebeats是一種提早的異位搏動，激動可起源于竇房結以外的任何部位。（心房、房室交界、心室）房室交界區(qū)性期前收縮prematureaerioventricularjunctionalbeats室性期前收縮prematureventricuarbeats第二節(jié)期前收縮房性期前收縮房室交界區(qū)期前收縮室性期前收縮沖動起源竇房結以外心房房室交界區(qū)，可前向或逆向傳導心室常見人群60%正常人器質性心臟病正常人可有最常見正常人各種心臟病患者心電圖特點房性期前收縮1、房早P’波提早出現(xiàn)，形態(tài)與竇性P波不同2、P’-R間期＞0.12S3、QRS波大多與竇性心律的相同4、代償間歇不完全房室交界區(qū)期前收縮1、提前發(fā)生的QRS波，形態(tài)多正常2、逆行P波可位于QRS波群之前、之中、之后3、完全性代償間歇室性期前收縮1、提前的寬大畸形QRS波群，時限＞0.12秒2、ST段、T波與QRS波主波方向相反3、代償間歇完全室早房早交界性早搏室早第四節(jié)心動過速竇性心動過速室上性心動過速室性心動過速室上性心動過速室上性心動過速病因多見于無器質性心臟病者（折返機制為最常見發(fā)生機制）心電圖心率150-250次/分，節(jié)律規(guī)則；QRS波形態(tài)與時限多正常，伴差異傳導時異常逆行性P波，不宜辨認。起始突然臨床特點心動過速突然發(fā)作與終止，持續(xù)時間長短不一可有心悸、頭暈、焦慮不安，甚至暈厥第一心音恒定，心律絕對規(guī)則室上性心動過速室上性心動過速治療急性發(fā)作期：1、剌激迷走神經(jīng)：頸動脈竇按摩、Valsalva動作等2、藥物：首選腺苷。無效改用靜脈維拉帕米或地爾硫卓

洋地黃是伴心功能不全的首選。3、食管心房調(diào)搏術能有效終止發(fā)作4、直流電復律：血流障礙者立即電復律。已使用洋地黃者除外預防復發(fā)：取決于發(fā)作頻繁程度及嚴重性藥物首選洋地黃、長效鈣拮抗劑、β受體阻滯劑。導管消融術可根治心動過速。室性心動過速室性心動過速病因多見于各種器質性心臟病，最常見是冠心病，特別是心肌梗塞臨床特點非持續(xù)性室速：常無癥狀持續(xù)性：（發(fā)作時間>30秒，需藥物或電復律始能終止）可伴明顯血流動力學障礙與心肌缺血，出現(xiàn)低血壓、少尿、暈厥、氣促、心絞痛等室性心動過速室性心動過速心電圖連續(xù)出現(xiàn)室早≥3個心室率100-250次/分QRS波形態(tài)畸形，時限大于0.12秒房室分離

心室奪獲與室性融合波:有助診斷突然開始

竇性心動過速室上性心動過速室性心動過速病因健康人、某些病理狀態(tài)多見于無器質性心臟病者多見于各種器質性心臟病心電圖心率>100次/分竇性心率心電圖①160-220次/分,規(guī)則②QRS波正常③P波難以辨認④起始突然①連續(xù)出現(xiàn)室早≥3個②心室率100-250次/分③QRS波形態(tài)畸形，>0.12s④房室分離⑤心室奪獲與室性融合波⑥突然開始臨床特點無明顯癥狀心動過速突然發(fā)作與終止，持續(xù)時間長短不一持續(xù)性可伴明顯血流動力學障礙與心肌缺血治療針對病因和去除誘發(fā)因素1、剌激迷走神經(jīng)法2、腺苷、維拉帕米、洋地黃、電復律3、射頻消融：根治辦法1、無血流動力學障礙者：

利多卡因或普魯卡因胺2、有血流動力學障礙者：

電復律鑒別室速與陣發(fā)性室上速最有力的證據(jù)是A．QRS波群寬大畸形的程度B．是否存在房室分離C．心室率的快慢D．靜脈應用普羅帕酮是否可終止E．對迷走神經(jīng)刺激的反應答案：E【解析】刺激迷走神經(jīng)可減慢或終止室上性心動過速。心電生理檢查對確立室速的診斷有重要價值。真題精練第五節(jié)心房顫動與心室顫動房顫-病因正常人可發(fā)生心臟與肺部疾病患者多生生于原有心血管疾病者，如風心病發(fā)生在無心臟病的中青年，孤立性房顫房顫-臨床表現(xiàn)特征：三個不一致（心音，心律，脈短絀）臨床癥狀輕重受心室率快慢影響

房顫時心排血量比正常減少25%以上心室律>150次/分可發(fā)生心絞痛、心衰房顫并發(fā)體循環(huán)栓塞的危險性很大房顫患者心室律變規(guī)則多為洋地黃中毒房顫-心電圖f波取代P波，頻率300-600次/min心室律極不規(guī)則，通常100-160次/minQRS波群形態(tài)通常正常房顫-治療（二）慢性房顫1、陣發(fā)性同急性2、持續(xù)性藥物復律+預防血栓電復律3、永久性慢性房顫經(jīng)復律與維持竇性心律治療無效者。藥物控制心室率：首選地高辛、β受體阻滯劑、CCB房顫室顫病因正常人；常見于器質性心臟??；孤立性房顫缺血性心肌病延長QT間期的藥物、嚴重缺氧缺血、預激綜合征并房顫。心電圖1、P波消失，f波出現(xiàn)，350-600次/分2、心室率極不規(guī)則，100-160次/分。3、QRS波正?；蛟鰧挕２ㄐ?、波幅、頻率極不規(guī)則.無法辨認QRS波群、ST段、T波臨床表現(xiàn)1、癥狀受心室率快慢的影響2、易并發(fā)體循環(huán)栓塞3、體征（三個不一）:第一心音強弱不等；心律極不規(guī)則；脈搏短絀意識喪失、抽搐，迅速呼吸停止，甚至死亡。伴急性心肌梗死的原發(fā)性室顫預后較佳治療降低心室率，復律，預防栓塞同心跳