危重患者的護(hù)理常規(guī)

危重患者的護(hù)理常規(guī)危重患者的護(hù)理概述病情觀察特征護(hù)理診斷護(hù)理措施一般護(hù)理措施基礎(chǔ)護(hù)理心理護(hù)理概念

對(duì)于危重癥患者的護(hù)理，護(hù)士不僅要注重高技術(shù)性的護(hù)理，同時(shí)也不能忽視患者的基礎(chǔ)生理需要，它是危重病護(hù)理的重要工作內(nèi)容之一，其目的是滿足患者的基本生理功能、基本生活需要、舒適安全的需求，預(yù)防壓瘡、墜積性肺炎、靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生。護(hù)士應(yīng)全面、仔細(xì)、縝密地觀察病情，判斷疾病轉(zhuǎn)歸。必要時(shí)設(shè)專人護(hù)理，并于護(hù)理記錄單上詳細(xì)記錄觀察結(jié)果、治療經(jīng)過、護(hù)理措施，以供醫(yī)護(hù)人員進(jìn)一步診療、護(hù)理。病情觀察病情變化是動(dòng)態(tài)的、發(fā)展的、要求護(hù)士有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)知識(shí)與豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)去觀察病情。提供相應(yīng)的治療與護(hù)理措施，促進(jìn)病人康復(fù)。直接的觀察法：視診、聽診、觸診、叩診、嗅覺、詢問、思考。五勤勤詢問勤巡視勤思考勤觀察勤記錄一般情況的觀察

1、體位

2、姿勢(shì)與步態(tài)

3、睡眠

4、皮膚與粘膜主要應(yīng)觀察其顏色、溫度、彈性及有無出血、水腫、皮疹、皮下結(jié)節(jié)、囊腫等情況。如貧血病人，其口唇蒼白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面頰、鼻尖等部位發(fā)紺；腎性水腫，多于晨起眼瞼、顏面水腫。

5、嘔吐物嘔吐可將胃內(nèi)有害物質(zhì)吐出，因而是一種具有保護(hù)意義的防御反射。但長(zhǎng)期頻繁嘔吐，不僅會(huì)影響進(jìn)食和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收，而且由胃液丟失，引起水、電解質(zhì)及酸堿的紊亂。

應(yīng)注意觀察嘔吐的次數(shù)、發(fā)生利式及嘔吐物的性狀、量、色、氣味及伴隨癥狀等。

6、排泄物應(yīng)注意觀察其性狀、量、色、味、次數(shù)。7、面容與表情

某些疾病發(fā)展到一定程度時(shí)，可出現(xiàn)特征性的面容與表情。常見的典型面容

急性病容：表現(xiàn)為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動(dòng)，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人。

慢性病容：表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，見于慢性消耗性疾病，如惡性腫瘤晚期、慢性肝病、結(jié)核病等病人。病危面容：表現(xiàn)為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見于嚴(yán)重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴(yán)重疾病的病人。

二尖瓣面容：表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見于風(fēng)濕性心臟病病人。

貧血面容：表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力，見于各種類型貧血病人。危重患者的共同特征1、多有不同程度的意識(shí)障礙。2、一般都是臥床病人。3、病情重、身體虛弱。4、病情變化快、有時(shí)在幾分鐘內(nèi)即可死亡5、一般都有體溫、脈搏、呼吸或血壓的變化。6、多有食欲不振或不能進(jìn)食。7、由于危重病人病情嚴(yán)重而復(fù)雜，因此對(duì)危重病人要加強(qiáng)臨床護(hù)理

危重病人常見的護(hù)理診斷1.有誤吸的危險(xiǎn)：與意識(shí)障礙、咳嗽及吞咽反射減弱或消失等有關(guān)。2.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)不良、意識(shí)障礙等有關(guān)。3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與機(jī)體分解代謝增強(qiáng)、攝入量減少有關(guān)。4.自理缺陷：與病人體力及耐力下降、意識(shí)障礙有關(guān)。

5.有受傷的危險(xiǎn)：與意識(shí)障礙有關(guān)。6.尿潴留：與膀胱逼尿肌無力、缺乏隱蔽環(huán)境有關(guān)。7.完全性尿失禁：與意識(shí)障礙有關(guān)。8.便秘：與攝入量減少、不活動(dòng)等有關(guān)。9.焦慮：與面臨疾病威脅有關(guān)。護(hù)理措施1.根據(jù)病人病情執(zhí)行分級(jí)護(hù)理制度，安置病人舒適臥位。熱情接待病人2.將病人安置于搶救室或重癥病房，保持室內(nèi)空氣新鮮，溫、濕度適宜；做好病人及家屬的入院（科）宣教。3.嚴(yán)密觀察病情變化，做好搶救準(zhǔn)備，護(hù)士須密切觀察病人的生命體征、意識(shí)、瞳孔及其它情況，了解心、肺、腦、肝、腎等重要臟器的功能及治療反應(yīng)與效果，及時(shí)、正確的采取有效救治措施。4.保持呼吸道通暢：清醒病人應(yīng)鼓勵(lì)定時(shí)做深呼吸或輕拍背，以助痰液排出；昏迷病人應(yīng)將頭偏向一側(cè)，及時(shí)吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，并通過咳嗽訓(xùn)練、肺部物理治療、吸痰等，預(yù)防分泌物淤積、墜積性肺炎及肺不張。5.臥位與安全：絕對(duì)臥床，根據(jù)病情擺放合適的體位，勿在血壓不穩(wěn)的情況下隨意搬動(dòng)。⑴根據(jù)病情采取合適體位。⑵保持呼吸道通暢，對(duì)昏迷病人應(yīng)及時(shí)吸出口鼻及氣管內(nèi)分泌物，予以氧氣吸入。⑶牙關(guān)緊閉、抽搐的病人可用牙墊、開口器，防止舌咬傷、舌后綴。⑷高熱、昏迷、譫妄、煩躁不安、年老體弱及嬰幼兒應(yīng)加用護(hù)欄，必要時(shí)給予約束帶，防止墜床，確保病人安全。⑸備齊一切搶救用物、藥品和器械，室內(nèi)各種搶救設(shè)置備用狀態(tài)。

6.快速評(píng)估，建立靜脈通道（視病情及藥物性質(zhì)調(diào)整滴速），吸氧（視病情調(diào)整用氧流量），心電監(jiān)護(hù)，留置導(dǎo)尿，保暖，做好各種標(biāo)本采集，協(xié)助相應(yīng)檢查7.保持各種管道通暢，妥善固定，安全放置，防止管路脫落、扭曲、堵塞；嚴(yán)格無菌技術(shù)，防止逆行感染。8.遵醫(yī)囑給藥，實(shí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，需復(fù)述無誤方可使用。

9.保持大小便通暢：有尿潴留者采取誘導(dǎo)方法以助排尿；必要時(shí)導(dǎo)尿；便秘者視病情予以灌腸。10.視病情予以飲食護(hù)理，保持水、電解質(zhì)平衡及滿足機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)的基本需求；禁食病人可予以外周靜脈營(yíng)養(yǎng)。

基礎(chǔ)護(hù)理⑴做好三短六潔、五到床頭（三短：頭發(fā)、胡須、指甲短；九潔：頭發(fā)、口、手足、會(huì)陰、肛門、皮膚清潔；五到床頭：醫(yī)、護(hù)、飯、藥、水到病人床頭）。⑵晨、晚間護(hù)理每日2次；尿道口護(hù)理每日2次；氣管切開護(hù)理每日2次；注意眼的保護(hù)，昏迷患者每日用抗生素眼藥水滴眼，眼瞼不能閉合著，用凡士林紗布覆蓋，保持肢體功能，加強(qiáng)肢體被動(dòng)活動(dòng)或協(xié)助主動(dòng)活動(dòng)。

(3)每日為患者清潔口腔2次，清醒患者飯后協(xié)助漱口。（4）每日為病人梳理頭發(fā)、洗臉、保持皮膚清潔無異味

（5）按時(shí)翻身拍背做好皮膚護(hù)理，“六勤一注意”勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更換、勤整理，注意交接班。保持床單位清潔整齊，使用局部減壓裝置，避免發(fā)生壓瘡。飲食護(hù)理飲食分為流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食、和普食。流質(zhì)飲食：米湯、肉湯、魚湯、果汁、蔬菜汁、豆?jié){。半流質(zhì)飲食：米糊、線面、稀飯、碎肉、菜泥、水果泥等。普食：除生、冷、硬、辛辣刺激性以外的食物。采用飲食之前，還需根據(jù)病人的實(shí)際情況采用不同的飲食，糖尿病宜低糖飲食、高血壓患者宜低鹽低脂飲食、腎功能不全病人宜低鹽甚至無鹽低嘌呤飲食，肝功能不良病人宜低蛋白飲食，危重患者病情較重，對(duì)身體消耗較大宜給予高熱量、高蛋白、高維生素及纖維飲食以補(bǔ)充消耗。心理護(hù)理1.與患者加強(qiáng)交流溝通，解除孤獨(dú)壓抑感。2.主動(dòng)安排照顧好患者的飲食情況，做好細(xì)致的生活護(hù)理，使患者感受到醫(yī)務(wù)人員的溫暖。3.在不影響治療前提下鼓勵(lì)家屬親友探視。

4.善于忍耐、自制。

5減少對(duì)患者的干擾，盡可能使病人保持正常生活秩序。6.精神過度緊張的患者可以遵醫(yī)囑適當(dāng)給予抗精神藥物。7.在護(hù)理中，密切