醫(yī)學(xué)課件麻醉與內(nèi)分泌2

麻醉與內(nèi)分泌系統(tǒng)anaesthesiaandendocrinesystem【目的要求】掌握內(nèi)分泌系統(tǒng)的生理功能。掌握麻醉、手術(shù)對(duì)內(nèi)分泌功能的影響。了解激素的分類(lèi)及其作用機(jī)制。第一節(jié)概述1、內(nèi)分泌系統(tǒng)的組成及作用內(nèi)分泌腺內(nèi)分泌細(xì)胞作用：與神經(jīng)系統(tǒng)密切聯(lián)系，相互配合，共同調(diào)節(jié)機(jī)體的功能活動(dòng)，維持內(nèi)環(huán)境相對(duì)穩(wěn)定。組成2、激素（hormone)激素：由內(nèi)分泌腺或散在的內(nèi)分泌細(xì)胞所分泌的具有高效能的生物活性物質(zhì)，是細(xì)胞與細(xì)胞之間信息傳遞的化學(xué)媒介。激素的作用方式：作用機(jī)制：含氮類(lèi)激素的作用機(jī)制——第二信使學(xué)說(shuō)類(lèi)固醇激素作用機(jī)制——基因表達(dá)學(xué)說(shuō)第二節(jié)內(nèi)分泌的功能

一、下丘腦-垂體系統(tǒng)（一）下丘腦調(diào)節(jié)性多肽1、下丘腦調(diào)節(jié)性多肽（hypothalamicregulationpeptide,HRP）概念：下丘腦促垂體區(qū)肽能神經(jīng)元分泌的肽類(lèi)激素，其主要作用是調(diào)節(jié)腺垂體的活動(dòng)。2、HRP的主要作用（二）垂體激素1、生長(zhǎng)素（GH）：促進(jìn)生長(zhǎng)和促進(jìn)代謝2、催乳素（PRL）3、促甲狀腺素（TSH）4、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）5、促性腺激素（GTH）：促卵泡激素（FSH）和黃體生成素（LH）6、促黑激素（MSH）7、抗利尿激素（ADH）8、催產(chǎn)素（OXT）（三）垂體功能異常與麻醉1、垂體功能亢進(jìn)：主要原因是垂體腺瘤。(1)催乳素瘤：PRH分泌↑。雄激素合成↓和精子發(fā)生↓。黃體酮合成↓，表現(xiàn)為閉經(jīng)、泌乳。腫瘤增大可出現(xiàn)腫瘤壓迫和垂體功能減低癥狀。(2)生長(zhǎng)激素瘤(3)促腎上腺皮質(zhì)激素瘤：ACTH分泌過(guò)多，引起皮質(zhì)醇增多癥又稱(chēng)柯興氏綜合征(Cushing’ssyndrome)。Cushing’ssyndrome（4）無(wú)功能腺瘤：無(wú)分泌功能，其表現(xiàn)主要取決于腫瘤的大小及其壓迫正常組織情況。2、垂體功能減退(1)垂體前葉功能減退：由于腫瘤、炎癥、供血障礙，以及垂體手術(shù)、放療后，垂體前葉分泌功能減退，出現(xiàn)甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)功能、性腺功能減退等癥狀。(2)垂體后葉功能減退：主要為尿崩癥，由于腫瘤、炎癥、結(jié)核、顱腦外傷和垂體手術(shù)后，出現(xiàn)ADH分泌減少。3、垂體疾病與麻醉根據(jù)病情、手術(shù)方式等具體情況而麻醉。（1）催乳素瘤全身影響較小，若腫瘤壓迫引起垂體分泌功能障礙，應(yīng)針對(duì)病情給予補(bǔ)充激素治療和對(duì)癥治療。（2）肢端肥大癥病人麻醉中可能會(huì)遇到上呼吸道梗阻、氣管插管困難、心律失常等問(wèn)題，應(yīng)給予重視，并準(zhǔn)備好各型號(hào)的導(dǎo)管、口咽或鼻咽通氣道、清醒插管器械等。（3）庫(kù)興氏病病人麻醉時(shí)易發(fā)生呼吸困難，麻醉期間循環(huán)波動(dòng)較明顯，此外，還應(yīng)注意其高血壓、高血糖、水電解質(zhì)紊亂等病理改變。（4）無(wú)功能腺瘤病人麻醉誘導(dǎo)時(shí)若出現(xiàn)垂體功能減低，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充激素。（5）垂體功能減退病人對(duì)麻醉藥非常敏感，機(jī)體代償功能差。因此，術(shù)前認(rèn)真檢查，充分準(zhǔn)備，根據(jù)病情進(jìn)行激素替代療法，糾正水、電解質(zhì)、代謝紊亂。選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸椒?，麻醉藥用量?yīng)適當(dāng)減少，術(shù)中加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，防止缺氧和CO2蓄積。因易發(fā)生心功能不全或肺水腫，術(shù)中應(yīng)注意控制輸液速度和輸液量。二、甲狀腺（一）甲狀腺激素生理作用1、能量代謝T3、T4具有顯著的產(chǎn)熱效應(yīng)，組織耗氧量和產(chǎn)熱量↑,基礎(chǔ)代謝率（BMR)↑。2、物質(zhì)代謝（1）蛋白質(zhì)代謝生理濃度：合成↑，利于生長(zhǎng)發(fā)育。過(guò)量：分解↑，出現(xiàn)肌肉消瘦，肌無(wú)力。不足：合成↓，出現(xiàn)粘液性水腫。

（2）糖代謝血糖↑血糖變化不大小腸對(duì)GS吸收↑糖原分解↑合成↓激素的升糖作用↑外周組織利用糖↑→血糖↓膽固醇↓（3）脂肪代謝脂肪和膽固醇的分解↑↑脂肪和膽固醇的合成↑促進(jìn)各組織的生長(zhǎng)發(fā)育與分化，尤其對(duì)腦和骨的生長(zhǎng)、發(fā)育影響最明顯，出生后3個(gè)月內(nèi)作用最為明顯。

嬰幼兒缺乏：呆小癥(克汀?。﹥和L(zhǎng)期：甲狀腺激素與生長(zhǎng)素有協(xié)同作用。3、對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育的作用4、對(duì)器官系統(tǒng)的影響（1）心血管系統(tǒng)心率↑，收縮力↑，心輸出量↑甲亢：心動(dòng)過(guò)速，心肌肥大，甚至心衰（2）對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)：提高CNS興奮性甲亢：煩躁不安,多言多動(dòng),喜怒無(wú)常,失眠多夢(mèng)。甲減：言行遲鈍,記憶減退,表情淡漠,少動(dòng)思睡。（3）對(duì)消化系統(tǒng)：增強(qiáng)消化道的運(yùn)動(dòng)和消化腺的分泌。甲亢病人：表現(xiàn)為怕熱、多汗、易激動(dòng)、消瘦、無(wú)力和震顫，基礎(chǔ)代謝率增高，呈負(fù)氮平衡，以及脈壓增大、心律失常，嚴(yán)重者出現(xiàn)心衰。甲減病人：表現(xiàn)為畏寒、無(wú)力、疲倦、便秘、舌大、面部浮腫、心輸出量減少、心動(dòng)過(guò)緩、心電圖上顯示QRS幅度降低，以及心包積液、胸腔或腹腔積液、貧血、胃排空延遲以及麻痹性腸梗阻等（二）甲狀腺功能異常與麻醉1、甲狀腺功能亢進(jìn)麻醉處理的關(guān)鍵：術(shù)前甲亢治療及術(shù)前準(zhǔn)備，以及防治并發(fā)癥。麻醉誘導(dǎo)及恢復(fù)期：甲亢病人因氣管受壓移位、聲帶麻痹等可能出現(xiàn)呼吸道梗阻、氣管插管困難、氣管塌陷等。術(shù)中應(yīng)避免增加交感神經(jīng)興奮的因素，注意維持適宜的麻醉深度。2、甲狀腺功能低下此類(lèi)病人應(yīng)盡量擇期手術(shù)，對(duì)急診手術(shù)的病人應(yīng)重視。因?yàn)閷?duì)麻醉藥物非常敏感，對(duì)麻醉及手術(shù)的耐受性較差，麻醉恢復(fù)期可能延長(zhǎng)，甚至出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)定。應(yīng)減少術(shù)前藥用量，及時(shí)補(bǔ)充血容量、糾正貧血及低血糖、補(bǔ)充皮質(zhì)激素、保暖等支持療法，避免不必要的用藥，加強(qiáng)術(shù)中監(jiān)測(cè)，以及麻醉恢復(fù)期的管理。三、腎上腺鹽皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素性激素（一）糖皮質(zhì)激素生理作用1、對(duì)物質(zhì)代謝的作用（1）促進(jìn)糖異生，增加糖元貯存。減少組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用，血糖↑。（2）促進(jìn)蛋白質(zhì)的分解，減少蛋白質(zhì)合成。（3）促進(jìn)脂肪分解，使血中游離脂肪酸↑。并使體內(nèi)脂肪重新分布→向心性肥胖2、對(duì)水鹽代謝的影響：有輕度的貯鈉排鉀作用。具有增加腎血漿流量，GFR↑，有利于水的排出。3、糖皮質(zhì)激素增加血管對(duì)兒茶酚胺的敏感性，增加心臟輸出量?？墒刮杆岷臀傅鞍酌阜置谠龆嗟?。4、在應(yīng)激反應(yīng)中的作用。應(yīng)激反應(yīng)（stressreaction）

：機(jī)體在遭受意外刺激，如劇烈的環(huán)境溫度變化、缺氧、創(chuàng)傷，手術(shù)以及精神緊張等，血中的ACTH濃度立即增多，糖皮質(zhì)激素也隨之增多的現(xiàn)象。（二）鹽皮質(zhì)激素生理作用(醛固酮)保Na+排K+，維持正常的血鉀濃度和血容量。（三）腎上腺髓質(zhì)激素生理作用（E和NE）調(diào)節(jié)代謝,調(diào)節(jié)器官的活動(dòng),參與應(yīng)急反應(yīng)。應(yīng)急反應(yīng)（emergencyreaction）:當(dāng)機(jī)體遭遇緊急情況，如劇痛、失血、窒息、恐懼等，將引起交感神經(jīng)的廣泛興奮，表現(xiàn)出一系列交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)功能亢進(jìn)的現(xiàn)象

“應(yīng)急”與“應(yīng)激”有何區(qū)別？相同：刺激因素相同，同時(shí)發(fā)生。不同:“應(yīng)急”是通過(guò)“交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)”起作用,主要提高機(jī)體的應(yīng)變能力。“應(yīng)激”是通過(guò)“下丘腦-腺垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)”起作用。主要增強(qiáng)機(jī)體的耐受能力。

二者相輔相成，共同維持機(jī)體的適應(yīng)能力。（四）腎上腺功能異常與麻醉1、糖皮質(zhì)激素分泌過(guò)多垂體病變及腎上腺皮質(zhì)腫瘤或增生等原因使腎上腺皮質(zhì)激素分泌增多，可引起一系列的代謝紊亂和相應(yīng)的臨床癥狀，稱(chēng)為皮質(zhì)醇增多癥。皮質(zhì)醇增多癥的病人對(duì)手術(shù)麻醉的耐受性差，術(shù)前準(zhǔn)備十分重要，應(yīng)控制血壓、糾正電解質(zhì)及代謝紊亂，適當(dāng)補(bǔ)充皮質(zhì)激素。2、鹽皮質(zhì)激素分泌過(guò)多由于腎上腺皮質(zhì)腺瘤或增生導(dǎo)致鹽皮質(zhì)激素分泌過(guò)多，產(chǎn)生醛固酮增多癥。術(shù)前準(zhǔn)備充分，糾正電解質(zhì)紊亂，恢復(fù)血鉀水平，控制高血壓。此類(lèi)病人麻醉用藥劑量偏小，特別是老年病人。術(shù)中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)，特別是對(duì)有心律失?；蛐募〔∽兊牟∪?，注意心電圖變化。加強(qiáng)呼吸管理，防止過(guò)度通氣。3、腎上腺皮質(zhì)功能低下由于特發(fā)性自身免疫性萎縮、腎上腺結(jié)核、手術(shù)切除后、放療、腫瘤轉(zhuǎn)移、感染或垂體腫瘤所導(dǎo)致ACTH缺乏、產(chǎn)后大出血引起的席漢（Sheehan）綜合征、外源性補(bǔ)充激素等原因，病人出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能低下。此類(lèi)病人對(duì)手術(shù)及麻醉耐受性差，心肌極易受抑制。遇有應(yīng)激時(shí)，機(jī)體不能作出適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)，病人可出現(xiàn)急性腎上腺皮質(zhì)功能衰竭，甚至導(dǎo)致死亡。麻醉前應(yīng)糾正水、電解質(zhì)紊亂、補(bǔ)充皮質(zhì)激素；麻醉藥劑量應(yīng)適當(dāng)減小，麻醉期間應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)；術(shù)中、術(shù)后應(yīng)酌情補(bǔ)充激素。四、胰島A細(xì)胞：20%胰高血糖素B細(xì)胞：75%胰島素D細(xì)胞：5%生長(zhǎng)抑素PP細(xì)胞：很少胰多肽D1細(xì)胞：

血管活性腸肽（一）胰島素作用1、對(duì)糖代謝的調(diào)節(jié)降低血糖，胰島素分泌不足或受體功能障礙→糖尿?、偌铀俳M織（特別是肝、肌肉和脂肪組織）攝取、貯存和利用葡萄糖，促進(jìn)葡萄糖的利用。②促進(jìn)葡萄糖轉(zhuǎn)化為脂肪。③加速肝糖元的合成，抑制糖元的分解。④抑制糖的異生2、脂代謝①促進(jìn)脂肪的合成②抑制脂肪的分解（糖尿病酮癥酸中毒）3、蛋白質(zhì)代謝：抑制蛋白質(zhì)分解，促進(jìn)氨基酸的攝取及蛋白質(zhì)的合成①促進(jìn)氨基酸進(jìn)入細(xì)胞②促進(jìn)DNA，RNA的合成③加速核糖體的翻譯過(guò)程，促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成，抑制蛋白質(zhì)分解④抑制肝糖的異生1、糖尿病

由于各種原因造成胰島素相對(duì)或絕對(duì)不足，使體內(nèi)糖、脂肪及蛋白質(zhì)代謝紊亂，出現(xiàn)血糖增高及/或糖尿等為特征的慢性全身性疾病。術(shù)前應(yīng)詳細(xì)了解病史，充分準(zhǔn)備，特別是有并發(fā)癥的病人，應(yīng)控制糖尿病癥狀，改善病人全身狀況，提高病人對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受性。（二）胰島功能異常與麻醉應(yīng)激時(shí)血糖增高，應(yīng)選用對(duì)糖代謝影響小的麻醉方法及用藥，術(shù)中術(shù)后監(jiān)測(cè)血糖，防止酮癥酸中毒及非酮癥高滲昏迷。對(duì)合并腎功能障礙、心臟疾患的病人，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，如直接動(dòng)脈置管測(cè)壓、反復(fù)測(cè)定血糖、尿糖、尿酮體。2、胰島素瘤

胰島素分泌過(guò)多，出現(xiàn)低血糖癥，臨床上表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)速、出汗、心悸和顫抖。此外，可有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，包括頭痛頭暈、反應(yīng)遲鈍、癲癇發(fā)作甚至昏迷。一些病人還有精神異常。

術(shù)前正確診斷及防止低血糖發(fā)作十分重要。此類(lèi)病人的麻醉處理應(yīng)力求平穩(wěn)，盡量避免外源性葡萄糖引起的血糖波動(dòng)，術(shù)中監(jiān)測(cè)血糖，必要時(shí)輸注葡萄糖液或胰島素控制血糖，注意鑒別低血糖昏迷。

五、雌激素、孕激素和雄激素（一）雌激素的作用1、對(duì)生殖器官的作用（1）子宮：促進(jìn)子官的發(fā)育，使子宮內(nèi)膜呈增生期變化，促進(jìn)子宮平滑肌增生，提高子宮興奮性，子宮頸分泌增多。（2）卵巢：促進(jìn)卵泡發(fā)育、成熟和排卵（3）陰道：上皮增生，糖元含量↑，表皮細(xì)胞角化（4）輸卵管：上皮增生，運(yùn)動(dòng)↑。2、對(duì)副性征的影響，乳腺導(dǎo)管和結(jié)締組織增生，脂肪和毛發(fā)分布呈女性征，音調(diào)↑，骨盆寬大等。3、對(duì)代謝的影響（1）促進(jìn)腎小管重吸收Na+，增加其對(duì)ADH的敏感性，使細(xì)胞外液↑，體重↑。（2）加速骨的生長(zhǎng)，促進(jìn)Ca2+鹽沉積，促進(jìn)骨骺的愈合。（3）降低血漿膽固醇含量，增加蛋白質(zhì)合成。（二）孕激素有作用1、子宮：使子宮內(nèi)膜呈分泌期有改變，促進(jìn)子宮基質(zhì)細(xì)胞轉(zhuǎn)化為脫膜細(xì)胞，抑制子宮的收縮，子宮頸粘液減少、變稠。2、乳腺，促進(jìn)乳腺腺泡的增生。3、產(chǎn)熱作用。（三）雄激素作用1、維持生精作用2、刺激生殖器官的生長(zhǎng)發(fā)育，促進(jìn)男性副性征出現(xiàn)并維持其正常狀態(tài)3、維持正常的性欲4、促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，特別是肌肉和生殖器官的蛋白質(zhì)合成，同時(shí)還能促進(jìn)骨骼生長(zhǎng)與鈣磷沉積和紅細(xì)胞生成等。第三節(jié)

麻醉、手術(shù)對(duì)內(nèi)分泌的影響

一、對(duì)下丘腦、垂體功能的影響CRH→ACTH→腎上腺皮質(zhì)激素1、嗎啡、巴比妥類(lèi)、哌替啶-長(zhǎng)時(shí)間使用酚噻嗪類(lèi)藥物-短時(shí)間使用酚噻嗪類(lèi)藥物+2、吸入麻醉藥乙醚→ADH、GH、ACTH明顯↑。氟烷、甲氧氟烷→ADH、GH↑，TSH無(wú)變化。恩氟烷→ADH、GH無(wú)增加。3、靜脈麻醉藥硫噴妥鈉→ADH增加，GH、ACTH無(wú)變化。氯胺酮和羥丁酸鈉→ACTH增加，TSH無(wú)變化。氟哌利多、哌替啶、噴他佐辛→GH增加。4、椎管內(nèi)麻醉對(duì)下丘腦-垂體影響較小，ACTH，GH，TSH無(wú)變化。5、手術(shù)→ADH增加→尿少，腎功能不全。創(chuàng)傷越大→ADH增加越多。低氧初期→ACTH↑長(zhǎng)期低氧→ACTH↓創(chuàng)傷、缺氧、出血、疼痛、感染、恐懼等→中樞釋放β-EP增高。二、對(duì)甲狀腺功能的影響1、麻醉藥物：對(duì)甲狀腺功能影響不大。2、麻醉方式：低溫時(shí)，降溫初期亢進(jìn)；隨著溫度降低而被抑制。3、手術(shù)本身可引起機(jī)體的應(yīng)激，T3和T4均會(huì)增加。三、對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能的影響1、術(shù)前緊張、焦慮→應(yīng)激→皮質(zhì)醇增加。2、術(shù)前鎮(zhèn)靜藥及鎮(zhèn)痛藥→皮質(zhì)醇降低。3、吸入麻醉乙醚→皮質(zhì)醇增加。安氟醚、異氟醚→皮質(zhì)醇降低。4、靜脈麻醉氯胺酮和羥丁酸鈉→皮質(zhì)醇增加。依托咪酯→皮質(zhì)醇降低5、椎管內(nèi)麻醉對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能的影響較小。6、手術(shù)創(chuàng)傷→應(yīng)激→皮質(zhì)醇、醛固酮及ADH均可增加，可持續(xù)至術(shù)后數(shù)日。皮質(zhì)醇增加的程度和持續(xù)時(shí)間取決于手術(shù)創(chuàng)傷的大小。7、術(shù)中低血容量、低血壓→醛固酮增加。8、術(shù)中低溫、重度低氧血癥→皮質(zhì)醇降低。四、對(duì)交感-腎上腺髓質(zhì)功能的影響1、術(shù)前緊張、焦慮→應(yīng)急反應(yīng)。2、術(shù)前用藥：哌替啶、阿托品、噴他佐辛→兒茶酚胺增加。氟哌利多、酚噻嗪類(lèi)→阻斷ａ受體。冬眠合劑→兒茶酚胺減少。嗎啡→E增加，NE減少。3、吸