神經(jīng)病學(xué)-第十章-腦血管病的介入診療

神經(jīng)病學(xué)第十章

腦血管病的介入治療第一節(jié)腦血管病的介入診斷第二節(jié)腦血管病介入治療術(shù)前評估及圍手術(shù)期用藥第三節(jié)腦血管疾病介入診療設(shè)備及器材第四節(jié)缺血性腦血管病的介入治療第五節(jié)出血性腦血管病的介入治療第六節(jié)靜脈性腦血管病的介入治療第七節(jié)

腦血管病介入診療并發(fā)癥及其處理腦血管病的介入診斷第一節(jié)

數(shù)字減影血管造影（digitalsubtractionangiography,DSA），是一項(xiàng)通過計(jì)算機(jī)進(jìn)行輔助成像的X線血管造影技術(shù)，20世紀(jì)70年代以來逐漸應(yīng)用于臨床。在檢查過程中，應(yīng)用計(jì)算機(jī)對兩幀不同時(shí)相的數(shù)字化圖像進(jìn)行減影處理，消除兩幀圖像中骨骼、軟組織等相同成分，得到只有造影劑充盈的血管圖像。由于DSA能全面、精確、動(dòng)態(tài)地顯示腦血管的結(jié)構(gòu)和相關(guān)病變，被認(rèn)為是診斷腦血管病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

腦血管病的介入診斷一、全腦血管造影術(shù)【適應(yīng)證】1.腦血管疾病的診斷和療效隨訪，如：動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、硬腦膜動(dòng)靜脈瘺、煙霧病、大動(dòng)脈狹窄或閉塞、靜脈竇狹窄或阻塞等2.了解腫瘤的血供情況，如腦膜瘤、血管母細(xì)胞瘤、頸靜脈球瘤等3.頸、面、眼部和顱骨、頭皮及脊髓的血管性病變

【禁忌證】1.對造影劑和麻醉劑嚴(yán)重過敏者2.嚴(yán)重出血傾向或出血性疾病者3.未能控制的嚴(yán)重高血壓患者4.嚴(yán)重肝、腎、心、肺功能障礙者5.全身感染未控制或穿刺部位局部感染者6.患者一般情況極差、生命體征不穩(wěn)定、休克或?yàn)l死狀態(tài)一、全腦血管造影術(shù)腦血管病的介入診斷

操作方法：一般采用局部麻醉的方式進(jìn)行血管造影，大多選擇經(jīng)股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺，置入動(dòng)脈鞘，然后以不同的造影導(dǎo)管，根據(jù)患者的檢查目的分別在不同的血管進(jìn)行造影成像。對于部分患者，也可以選擇橈動(dòng)脈或直接經(jīng)頸動(dòng)脈進(jìn)行穿刺造影Seldinger動(dòng)脈置鞘技術(shù)A.動(dòng)脈穿刺B.置入導(dǎo)絲C.擴(kuò)大皮膚切口D.引入動(dòng)脈鞘組E.旋轉(zhuǎn)置入動(dòng)脈鞘組F.撤出導(dǎo)絲及擴(kuò)張器腦血管病的介入診斷一、全腦血管造影術(shù)

注意事項(xiàng)（1）造影術(shù)前及術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)查體，及時(shí)發(fā)現(xiàn)造影可能帶來的并發(fā)癥（2）全腦血管造影時(shí)，為預(yù)防血栓形成或栓子脫落，常應(yīng)用肝素，具體的劑量根據(jù)不同的疾病進(jìn)行選擇（3）全腦血管造影應(yīng)包括主動(dòng)脈弓造影，雙側(cè)頸動(dòng)脈顱外段造影，雙側(cè)頸動(dòng)脈顱內(nèi)段造影，雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈造影，及雙側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段造影（4）造影前后應(yīng)密切注意患者的肝腎功能，觀察患者的尿量，以防造影劑性腎臟損害的發(fā)生（5）全腦血管造影后，局部穿刺點(diǎn)予以壓迫止血，該側(cè)下肢制動(dòng)，必要時(shí)可使用穿刺點(diǎn)的封堵或縫合止血器材一、全腦血管造影術(shù)腦血管病的介入診斷

前循環(huán)正位側(cè)位腦血管病的介入診斷二、正常腦血管造影

后循環(huán)正位側(cè)位二、正常腦血管造影腦血管病的介入診斷

顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)正位側(cè)位腦血管病的介入診斷二、正常腦血管造影腦血管病介入治療術(shù)前評估及圍手術(shù)期用藥第二節(jié)

通過患者基礎(chǔ)狀況、腦功能貯備的評估，篩查出真正需要手術(shù)、能夠耐受手術(shù)的患者，保證腦血管介入手術(shù)的安全通過病變的性質(zhì)、長短、形態(tài)、與周圍血管間的關(guān)系、手術(shù)入路等的評估，準(zhǔn)備手術(shù)器材、合理設(shè)計(jì)手術(shù)方案腦血管病介入治療術(shù)前評估及圍手術(shù)期用藥一、術(shù)前評估1.一般狀況評估：下列情況不宜或暫時(shí)不宜手術(shù)（一）基礎(chǔ)狀況年齡過大，惡性腫瘤晚期或其他惡病質(zhì)、期望壽命小于2年責(zé)任血管已導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙（mRS≥3），或影像顯示責(zé)任血管供血區(qū)為大面積腦梗死者血糖控制不佳的糖尿病患者未控制的甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥及體內(nèi)明顯活動(dòng)性炎癥者

腦血管病介入治療術(shù)前評估及圍手術(shù)期用藥一、術(shù)前評估2.心肺功能評估心功能Ⅲ級以上、明顯肺功能異常者全麻耐受差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大基礎(chǔ)心率≤50次/分，阿托品試驗(yàn)陽性或動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測有長間歇者，需在臨時(shí)心臟起搏器保護(hù)下手術(shù)合并嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄者，應(yīng)避免術(shù)中、術(shù)后長時(shí)間低血壓，以防低灌注誘發(fā)急性冠脈綜合征

一、術(shù)前評估腦血管病介入治療術(shù)前評估及圍手術(shù)期用藥3.腎臟功能評估對單純血肌酐升高者，手術(shù)前、中、后應(yīng)充分靜脈補(bǔ)液加強(qiáng)水化減少腎毒性藥物，如利尿劑、甘露醇及多巴胺的應(yīng)用選擇合適的造影劑，如低滲或等滲含碘造影劑盡量限制造影劑用量術(shù)后監(jiān)測腎功能對正在服用二甲雙胍者，若eGFR≥60ml/（min·1.73m2），術(shù)前不需停用二甲雙胍，用造影劑后停用2~3d，根據(jù)復(fù)查腎功能恢復(fù)用藥

腦血管病介入治療術(shù)前評估及圍手術(shù)期用藥一、術(shù)前評估

若eGFR為30~59ml/（min·1.73m2）者，術(shù)前需停服二甲雙胍48h，術(shù)后48h根據(jù)重新評估的腎功能決定是否恢復(fù)應(yīng)用當(dāng)eGFR＜30ml/（min·1.73m2），避免使用二甲雙胍及碘造影劑

3.腎臟功能評估一、術(shù)前評估腦血管病介入治療術(shù)前評估及圍手術(shù)期用藥4.出血風(fēng)險(xiǎn)評估需要考慮患者術(shù)后能否耐受雙聯(lián)抗血小板藥物治療；是否存在未控制的消化性潰瘍，或不明原因的大便隱血，或未控制的其他出血性疾病等對長期口服華法令者，通常在術(shù)前5d左右停用華法令，并使INR降至1.5以下。若患者存在較高血栓風(fēng)險(xiǎn)，可采用低分子肝素或普通肝素過渡

腦血管病介入治療術(shù)前評估及圍手術(shù)期用藥一、術(shù)前評估1.評估方法（二）病變血管的評估（1）超聲檢查簡便、經(jīng)濟(jì)，但結(jié)果客觀性較差。包括1）頸動(dòng)脈彩色超聲：主要提供斑塊性質(zhì)、狹窄程度及有無盜血

2）經(jīng)顱多普勒（TCD）：可提供顱內(nèi)動(dòng)脈的血流速度、血流頻譜、側(cè)支代償，監(jiān)測有無微栓子脫落

一、術(shù)前評估腦血管病介入治療術(shù)前評估及圍手術(shù)期用藥頸動(dòng)脈彩色超聲顯示的斑塊（箭頭所示）頸動(dòng)脈彩色超聲提示血管狹窄（箭頭所示）

腦血管病介入治療術(shù)前評估及圍手術(shù)期用藥一、術(shù)前評估

同一患者，MRA（圖A）提示右側(cè)M1末端狹窄，DSA（圖B）未見明顯異常，提示MRA可能夸大病變程度（2）磁共振血管成像（MRA）

優(yōu)點(diǎn)：無創(chuàng)、簡便、經(jīng)濟(jì)?？娠@示主動(dòng)脈弓以上顱內(nèi)外大動(dòng)脈及Willis環(huán)的血管走形、形態(tài)、分支、有無狹窄等

缺點(diǎn)：對血流緩慢或血流復(fù)雜部位、鈣化明顯，易夸大狹窄程度，且心臟起搏器患者禁忌

AB一、術(shù)前評估腦血管病介入治療術(shù)前評估及圍手術(shù)期用藥

頸內(nèi)動(dòng)脈起始部CTA提示狹窄頸內(nèi)動(dòng)脈起始部CTA提示狹窄（3）CT血管成像（CTA）

優(yōu)點(diǎn)：可顯示因血流動(dòng)力學(xué)原因在MRA甚至DSA上不能顯影的極重度狹窄血管；并能清楚顯示顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞后的側(cè)支代償情況

缺點(diǎn)：需要注射對比劑，且有一定輻射腦血管病介入治療術(shù)前評估及圍手術(shù)期用藥一、術(shù)前評估（4）數(shù)字減影血管造影（DSA）

優(yōu)點(diǎn)：1）是檢查血管的“金指標(biāo)”2）可提供血管的形態(tài)學(xué)信息、側(cè)支代償情況，還可提供整個(gè)手術(shù)入路信息

缺點(diǎn)：1）有創(chuàng)傷，費(fèi)用高

2）對管壁結(jié)構(gòu)的判斷不如高分辨MRI

3）有0.3%~0.5%的卒中或死亡風(fēng)險(xiǎn)

一、術(shù)前評估腦血管病介入治療術(shù)前評估及圍手術(shù)期用藥同一左側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段MRA與DSA比較。腦MRA（圖A、B）提示左側(cè)V4段血流中斷，腦DSA（圖C、D）提示該部位管腔變細(xì)

ABCD腦血管病介入治療術(shù)前評估及圍手術(shù)期用藥一、術(shù)前評估

（5）高分辨核磁共振（HRMRI）

可提供動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形態(tài)學(xué)、斑塊內(nèi)成分（如脂質(zhì)化程度、有無出血等）及斑塊炎癥的定性、定量信息；并與其他非動(dòng)脈粥樣硬化性血管病鑒別

同一患者的DSA（A）可見左椎動(dòng)脈顱內(nèi)段狹窄；狹窄處HRMRIT1序列（B）T2序列（C）均可見管壁高信號斑塊ABC一、術(shù)前評估腦血管病介入治療術(shù)前評估及圍手術(shù)期用藥2.狹窄程度的測量（1）顱內(nèi)血管病變

參照WASID計(jì)算法：狹窄率（%）=（1-狹窄最重處血管直徑/狹窄近端正常血管直徑）×100%

基底動(dòng)脈狹窄狹窄率（%）=（1-B/A）×100%腦血管病介入治療術(shù)前評估及圍手術(shù)期用藥一、術(shù)前評估頸內(nèi)動(dòng)脈起始部狹窄頸內(nèi)動(dòng)脈起始部狹窄測量【狹窄率（%）=（1-B/A）×100%】

（2）顱外血管病變

參照北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除協(xié)作研究組（NASCET）的標(biāo)準(zhǔn)：狹窄率（%）=（1-狹窄最重處血管直徑/狹窄遠(yuǎn)端正常血管直徑）×100%

一、術(shù)前評估腦血管病介入治療術(shù)前評估及圍手術(shù)期用藥3.病變的性質(zhì)、形態(tài)及與周圍血管的關(guān)系

可預(yù)測顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄球囊成形術(shù)的成功率和并發(fā)癥的發(fā)生情況。

顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄常用的DSA分型方法—Mori分型A型：指狹窄長度<5mm，狹窄同心和中等程度的偏心B型：指狹窄長度<10mm，狹窄極度偏心，中等成角C型：指狹窄長度>10mm，極度成角（>90°）

動(dòng)脈瘤依據(jù)瘤體的形狀、瘤頸與瘤體的比值、動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈及其周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，選擇合適的治療手段及方案

腦血管病介入治療術(shù)前評估及圍手術(shù)期用藥一、術(shù)前評估4.手術(shù)路徑的評估手術(shù)路徑是指動(dòng)脈穿刺點(diǎn)至預(yù)計(jì)導(dǎo)絲頭端著陸點(diǎn)間的行程。

從穿刺血管至導(dǎo)絲頭端著陸點(diǎn)的全程明顯迂曲，尤其局部迂曲角度為銳角者，均可造成導(dǎo)管、導(dǎo)絲、支架到位困難，可給予導(dǎo)絲近端支撐或同軸中間導(dǎo)管套管技術(shù)作為解決方案。

還應(yīng)關(guān)注病變血管段是否有成角、病變遠(yuǎn)端血管能否滿足保護(hù)裝置或微導(dǎo)絲頭端著陸。對顱內(nèi)血管病變實(shí)施手術(shù)時(shí)，在減少對遠(yuǎn)端血管牽拉的前提下，應(yīng)盡量將微導(dǎo)絲置于相對較直、內(nèi)徑較粗、分支較少的血管。一、術(shù)前評估腦血管病介入治療術(shù)前評估及圍手術(shù)期用藥1.側(cè)支循環(huán)代償?shù)脑u估（三）腦血管儲備力的評估

腦側(cè)支循環(huán)是指當(dāng)腦供血?jiǎng)用}狹窄或閉塞導(dǎo)致血流量降低時(shí)，血流通過其他血管（固有側(cè)支或新形成的血管吻合）到達(dá)缺血區(qū)，使缺血組織得到不同程度的灌注代償。側(cè)支循環(huán)的好壞可決定急性缺血性卒中最終梗死的體積和缺血半暗帶的大?。涣己玫膫?cè)支代償，可減少梗死體積，改善預(yù)后，并可預(yù)防腦梗死復(fù)發(fā)。（1）直接評估方法

可采用TCD、MRA、CTA及DSA直接觀察側(cè)支情況，其中DSA被認(rèn)為是“金標(biāo)準(zhǔn)”，可清晰顯示各級側(cè)支循環(huán)的解剖結(jié)構(gòu)；但因其系有創(chuàng)檢查，且費(fèi)用高，臨床使用率低。CTA原始圖對側(cè)支代償?shù)脑u估，與DSA有較高的一致性。腦血管病介入治療術(shù)前評估及圍手術(shù)期用藥一、術(shù)前評估

側(cè)支代償級別腦CTA原始圖表現(xiàn)0分閉塞血管流域缺乏側(cè)支代償1分閉塞血管流域側(cè)支分布0~≤50%2分閉塞血管流域側(cè)支分布達(dá)50%~＜100%3分閉塞血管流域側(cè)支分布達(dá)100%基于顱內(nèi)CTA原始圖的側(cè)支分級（Tan評分系統(tǒng)）一、術(shù)前評估腦血管病介入治療術(shù)前評估及圍手術(shù)期用藥

側(cè)支代償級別DSA表現(xiàn)0級沒有側(cè)支血流到缺血區(qū)域1級有緩慢側(cè)支血流到缺血周邊區(qū)域，但部分區(qū)域持續(xù)無血流2級快速的側(cè)支血流到缺血周邊區(qū)域，伴持續(xù)的灌注缺陷，僅有部分到缺血區(qū)域3級靜脈晚期可見緩慢但完全的側(cè)支血流到缺血區(qū)域4級通過側(cè)支逆向灌注血流迅速且完全地灌注整個(gè)缺血區(qū)域基于DSA的腦動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)分級（ASITN/SIR法）注：0～1級為側(cè)支循環(huán)較差，2級為側(cè)支循環(huán)中等，3～4級為側(cè)支循環(huán)較好腦血管病介入治療術(shù)前評估及圍手術(shù)期用藥一、術(shù)前評估

左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞相應(yīng)供血區(qū)域無血流前交通未開放，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈未向?qū)?cè)供血后交通未開放，后循環(huán)未向前循環(huán)供血左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞無側(cè)支代償一、術(shù)前評估腦血管病介入治療術(shù)前評估及圍手術(shù)期用藥

右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端閉塞左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈向右側(cè)完全代償左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞側(cè)支代償良好腦血管病介入治療術(shù)前評估及圍手術(shù)期用藥一、術(shù)前評估左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段閉塞（A），同側(cè)大腦前動(dòng)脈經(jīng)皮質(zhì)軟腦膜動(dòng)脈（B）逆向灌注閉塞的大腦中動(dòng)脈供血區(qū)域（C）

左側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞側(cè)支代償良好ABC

ASPECT評分圖（2）間接評估方法C代表尾狀核L代表豆?fàn)詈薎C代表內(nèi)囊I代表島葉M1代表前皮質(zhì)區(qū)M2代表島葉外側(cè)皮質(zhì)區(qū)M3后皮質(zhì)區(qū)M4代表M1上方前皮質(zhì)區(qū)M5代表M2上方前皮質(zhì)區(qū)M6代表M3上方前皮質(zhì)區(qū)一、術(shù)前評估腦血管病介入治療術(shù)前評估及圍手術(shù)期用藥

2.腦血管反應(yīng)性（CVR）及腦代謝儲備的評估目前臨床應(yīng)用較少CVR的評估主要基于CO2的擴(kuò)血管作用，通過吸入CO2或口服乙酰唑胺引起腦組織內(nèi)CO2濃度增大，觀察缺血區(qū)域腦血管的反應(yīng)狀況

腦血管病介入治療術(shù)前評估及圍手術(shù)期用藥一、術(shù)前評估目前臨床研究所采取的方案均為擇期治療手術(shù)至少術(shù)前3~5d聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林100～300mg和氯吡格雷75mg急診治療手術(shù)應(yīng)口服負(fù)荷劑量抗血小板藥物（阿司匹林300mg和氯吡格雷300mg）術(shù)后應(yīng)繼續(xù)口服阿司匹林300mg聯(lián)合氯吡格雷75mg至少3個(gè)月；然后改為阿司匹林或氯吡格雷單藥治療終生

（一）抗血小板治療腦血管病介入治療術(shù)前評估及圍手術(shù)期用藥二、圍手術(shù)期用藥（二）抗凝治療缺血性腦血管病的造影手術(shù)多推薦一次性靜脈推注肝素2000U，是否需要全程肝素鹽水導(dǎo)管滴注尚無共識支架、球囊擴(kuò)張、動(dòng)脈瘤填塞等手術(shù)全程應(yīng)全身肝素化，具體如下

①肝素初始劑量為肝素70U/kg體重

②以后手術(shù)時(shí)間每延長1h追加初始劑量肝素的一半急診取栓一般不推薦應(yīng)用肝素

靜脈竇血栓介入術(shù)后需抗凝

二、圍手術(shù)期用藥腦血管病介入治療術(shù)前評估及圍手術(shù)期用藥（三）控制血壓術(shù)前、術(shù)中均盡量控制血壓接近正常對重度狹窄或閉塞病變的患者，術(shù)后血壓應(yīng)低于術(shù)前基礎(chǔ)血壓20~30mmHg對雙側(cè)頸動(dòng)脈重度狹窄，若此次手術(shù)僅解除了單側(cè)血管狹窄時(shí)，血壓不能太低對長期血壓偏高合并重度血管狹窄者，要兼顧患者對降壓的耐受性

腦血管病介入治療術(shù)前評估及圍手術(shù)期用藥二、圍手術(shù)期用藥（四）他汀類治療對動(dòng)脈粥樣硬化血管狹窄，常規(guī)術(shù)前及術(shù)后終生應(yīng)用他汀類藥物多選擇高強(qiáng)度他汀類藥物，如阿托伐他汀鈣或瑞舒伐他汀鈣根據(jù)治療后LDL達(dá)標(biāo)情況調(diào)整用藥劑量（一般推薦LDL為1.8mmol/L）

二、圍手術(shù)期用藥腦血管病介入治療術(shù)前評估及圍手術(shù)期用藥

（五）其他術(shù)前常規(guī)應(yīng)用苯巴比妥鈉注射液0.1~0.2mg肌注鎮(zhèn)靜

術(shù)中血管痙攣時(shí)，可用維拉帕米（5mg稀釋到20ml生理鹽水中，1~2ml/min，每根血管5mg）或罌粟堿（稀釋為1mg/ml，每次1~5ml，總量＜90mg）導(dǎo)管內(nèi)推注注意：罌粟堿作用時(shí)間短，可導(dǎo)致低血壓、顱內(nèi)高壓、癲癇甚至加重血管痙攣腦血管病介入治療術(shù)前評估及圍手術(shù)期用藥二、圍手術(shù)期用藥術(shù)前評估是保證手術(shù)安全的前提，通過對全身狀況、病變部位、手術(shù)入路及腦血管功能貯備的評估，篩查出真正需要手術(shù)且能夠耐受手術(shù)的患者，并為手術(shù)器材的準(zhǔn)備及手術(shù)方案的設(shè)計(jì)提供依據(jù)。因此，術(shù)前評估圍繞腦血管的各種檢查方法、狹窄率的測量、直接和間接的側(cè)支循環(huán)等。圍手術(shù)期用藥主要圍繞控制介入并發(fā)癥進(jìn)行，包括控制高血壓病、高血脂癥、糖尿病等伴發(fā)??；另外，血小板聚集繼發(fā)的血栓形成是圍手術(shù)期缺血性腦卒中發(fā)生的主要原因，因此，伴發(fā)病的控制及抗血小板治療是圍手術(shù)期用藥的重點(diǎn)。腦血管病介入診療設(shè)備及器材第三節(jié)1.定義：血管造影機(jī)是進(jìn)行血管內(nèi)介入操作的基礎(chǔ)設(shè)備，目前使用的是數(shù)字減影血管造影（digitalsubtractionangiography,DSA）系統(tǒng)2.系統(tǒng)構(gòu)成：（1）X線發(fā)生和顯像系統(tǒng)

包括X線機(jī)、光學(xué)系統(tǒng)、電視攝像機(jī)和監(jiān)視器、影像增強(qiáng)器等（2）機(jī)械系統(tǒng)

包括C型臂和血管造影床，理想的機(jī)械系統(tǒng)應(yīng)易于操控，投照方便（3）高壓注射器

即造影劑注射器，它的作用是保證在特定時(shí)間內(nèi)將造影劑集中注入血管內(nèi)，高濃度地充盈目標(biāo)血管，從而獲取高對比度的影像（4）影像數(shù)據(jù)采集和存儲系統(tǒng)DSA成像要求25幀/秒以上的實(shí)時(shí)減影，因此必須通過專用的硬件來實(shí)現(xiàn)（5）計(jì)算機(jī)系統(tǒng)

主要用于系統(tǒng)控制和圖像后處理，包括流程控制系統(tǒng)和圖像后處理、儲存、傳輸系統(tǒng)等

腦血管病介入診療設(shè)備及器材一、血管造影機(jī)

數(shù)字減影血管造影（digitalsubtractionangiography,DSA）系統(tǒng)構(gòu)成腦血管病介入診療設(shè)備及器材一、血管造影機(jī)1.血管鞘：包含一個(gè)單向閥和注射端的導(dǎo)管，是介入診療中器材導(dǎo)入撤出、抽取血樣、壓力監(jiān)測和藥物注射等操作的路徑（如右圖所示）。通過血管鞘可以快速交換介入器材，而不造成血管穿刺點(diǎn)的損傷。

動(dòng)脈鞘組腦血管病介入診療設(shè)備及器材二、介入器材2.導(dǎo)絲：作為將其它介入器材輸送至目標(biāo)血管的載體，通常由一根堅(jiān)硬的軸心金屬絲外面緊密纏繞彈簧圈組成。導(dǎo)絲表面覆有一層光滑的親水涂層，以減少導(dǎo)絲與導(dǎo)管的摩擦力，增加導(dǎo)絲通過病變的能力。導(dǎo)絲的直徑以英寸（in）為單位，換算關(guān)系為1mm=0.039in，常用導(dǎo)絲的直徑有0.014in、0.018in、0.035in等，不同導(dǎo)絲長度包括145cm、260cm、300cm等。

二、介入器材腦血管病介入診療設(shè)備及器材

導(dǎo)引導(dǎo)絲（直徑0.035英寸；長度150cm）導(dǎo)引導(dǎo)絲（直徑0.014英寸；長度200cm）預(yù)塑形腦血管病介入診療設(shè)備及器材二、介入器材3.導(dǎo)管：導(dǎo)管可在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下到達(dá)目標(biāo)部位，選擇性進(jìn)入分支血管，繼而經(jīng)導(dǎo)管注射造影劑明確血管情況，或輸送介入治療裝置到達(dá)目標(biāo)位置（如右圖所示）。根據(jù)不同功能，又分為診斷導(dǎo)管、導(dǎo)引導(dǎo)管及微導(dǎo)管等。導(dǎo)管的直徑一般以外徑作為標(biāo)準(zhǔn)，采用法制單位標(biāo)準(zhǔn)F（French），換算關(guān)系為1mm=3F。一般情況下，導(dǎo)管外徑在5F～9F之間，長度范圍在65～125cm之間。

微導(dǎo)管（內(nèi)徑0.014英寸；長度150cm）二、介入器材腦血管病介入診療設(shè)備及器材多功能導(dǎo)管（直徑5F；長度125cm）豬尾巴導(dǎo)管（直徑5F；長度100cm）直頭導(dǎo)管（直徑5F；長度100cm）眼鏡蛇C1導(dǎo)管（直徑5F；長度100cm）眼鏡蛇C2導(dǎo)管（直徑5F；長度100cm）MANI導(dǎo)管（直徑5F；長度100cm）

造影導(dǎo)管腦血管病介入診療設(shè)備及器材二、介入器材眼鏡蛇C3導(dǎo)管（直徑5F；長度100cm）Simon

1導(dǎo)管（直徑5F；長度100cm）Simon

2導(dǎo)管（直徑5F；長度100cm）Simon

3導(dǎo)管（直徑5F；長度100cm）Hunter

1導(dǎo)管（直徑5F；長度100cm）單彎導(dǎo)管（直徑5F；長度100cm）

造影導(dǎo)管腦血管病介入診療設(shè)備及器材二、介入器材直頭導(dǎo)管（直徑6/7/8/9F；長度90cm）彎頭導(dǎo)管（直徑6/7/8/9F；長度90cm）導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)徑可以是6/7/8/9F長度有55/90/95/125cm二、介入器材腦血管病介入診療設(shè)備及器材

4.附件：包括灌注線輸液管、三通閥、Y型閥、加壓輸液袋等

Y閥三通加壓輸液袋輸液管腦血管病介入診療設(shè)備及器材二、介入器材缺血性腦血管病的介入治療第四節(jié)1.頸動(dòng)脈狹窄是指由于動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈夾層、肌纖維發(fā)育不良、炎癥、放療、腫瘤等原因?qū)е碌念i動(dòng)脈管腔變細(xì)變窄，其中以動(dòng)脈粥樣硬化最為常見。（一）頸動(dòng)脈狹窄2.頸動(dòng)脈狹窄的治療（1）藥物治療：包括危險(xiǎn)因素干預(yù)、抗血小板聚集藥物如阿司匹林、氯吡格雷等，他汀類藥物據(jù)研究也具有一定的穩(wěn)定斑塊作用（2）手術(shù)治療：主要是指頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（carotidendarterectomy,CEA）（3）介入治療：主要是指頸動(dòng)脈支架置入術(shù)（carotidarterystenting,CAS）

缺血性腦血管病的介入治療一、頸動(dòng)脈狹窄與介入治療頸動(dòng)脈支架置入術(shù)（CAS）

【適應(yīng)證】1.癥狀性患者：6個(gè)月內(nèi)有過病變血管責(zé)任供血區(qū)非致殘性缺血性卒中或TIA，血管造影證實(shí)病變頸動(dòng)脈狹窄超過50%；或無創(chuàng)性血管成像證實(shí)病變頸動(dòng)脈狹窄超過70%。2.無癥狀性患者：雖然沒有神經(jīng)系統(tǒng)定位癥狀，血管造影證實(shí)病變頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄超過60%；或無創(chuàng)性血管成像證實(shí)病變頸動(dòng)脈狹窄超過70%。CAS示意圖一、頸動(dòng)脈狹窄與介入治療缺血性腦血管病的介入治療頸動(dòng)脈支架置入術(shù)（CAS）

【禁忌證】1.3個(gè)月內(nèi)顱內(nèi)出血2.3周內(nèi)曾發(fā)生心肌梗死或大面積腦梗死3.伴有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤或血管畸形等病變，不能提前處理或同時(shí)處理者4.胃腸道疾病伴有活動(dòng)性出血者5.難以控制的高血壓缺血性腦血管病的介入治療一、頸動(dòng)脈狹窄與介入治療頸動(dòng)脈支架置入術(shù)（CAS）

【禁忌證】6.對肝素以及抗血小板類藥物有禁忌證者7.對造影劑過敏者8.重要臟器如心、肺、肝和腎等嚴(yán)重功能不全者9.動(dòng)脈走行迂曲，導(dǎo)管、球囊、支架等器械到位困難者10.預(yù)期生存期不足2年者需要指出的是隨著器械材料和技術(shù)的進(jìn)步，CAS的適應(yīng)證逐步擴(kuò)大，許多既往的絕對禁忌證已經(jīng)變?yōu)橄鄬勺C一、頸動(dòng)脈狹窄與介入治療缺血性腦血管病的介入治療

頸動(dòng)脈狹窄的測量所有狹窄程度的測量特指在DSA下，臨床應(yīng)用最為廣泛的是北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除試驗(yàn)（NorthAmericanSymptomaticCarotidEndarterectomyTrial,NASCET）所采取的方法計(jì)算公式為：狹窄程度（%）=（1-a/b）×100%（如右圖所示）a=最窄處管徑b=狹窄病變遠(yuǎn)端正常頸內(nèi)動(dòng)脈管徑NASCET頸動(dòng)脈狹窄程度測量方法缺血性腦血管病的介入治療頸動(dòng)脈狹窄相關(guān)知識拓展

頸動(dòng)脈狹窄的測量狹窄程度分為4級＜50%為輕度狹窄50%～69%為中度狹窄70%～99%為重度狹窄99%～100%為極重度狹窄或次全閉塞頸動(dòng)脈狹窄相關(guān)知識拓展缺血性腦血管病的介入治療1.顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄（intracranialarterystenosis,ICAS）是指由于動(dòng)脈粥樣硬化、Moyamoya病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎、動(dòng)脈夾層等原因?qū)е碌娘B內(nèi)動(dòng)脈管腔變細(xì)變窄，其中以動(dòng)脈粥樣硬化最為常見（一）顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄2.顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的治療（1）規(guī)范藥物治療：主要包括抗血小板聚集、強(qiáng)化降脂、控制危險(xiǎn)因素等（2）介入治療：包括顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄球囊成形術(shù)或支架置入術(shù)。現(xiàn)有的臨床證據(jù)表明藥物治療的安全性優(yōu)于支架治療，因此歐美和國內(nèi)指南并不推薦癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者首選介入治療，而是作為優(yōu)化內(nèi)科藥物治療失敗患者的備選

缺血性腦血管病的介入治療二、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄與介入治療

顱內(nèi)動(dòng)脈支架置入術(shù)【適應(yīng)證】國際上對于顱內(nèi)動(dòng)脈支架置入術(shù)的適應(yīng)證存在一定的爭議，一般認(rèn)為，癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性重度狹窄（70%～99%），規(guī)范藥物治療無效的患者可以實(shí)施對于支架置入困難或風(fēng)險(xiǎn)高的患者，可行顱內(nèi)動(dòng)脈球囊成形術(shù)【禁忌證】基本同頸動(dòng)脈支架置入術(shù)二、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄與介入治療缺血性腦血管病的介入治療

顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的測量顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度計(jì)算多采取華法林-阿司匹林治療癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄（Warfarin-AspirinSymptomaticIntracranialDisease,WASID）研究中的方法計(jì)算公式為：狹窄程度（%）=（1-a/b）×100%（如右圖所示）a=最窄處管徑b=狹窄病變近端正常顱內(nèi)動(dòng)脈管徑WASID顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度測量方法顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄相關(guān)知識拓展缺血性腦血管病的介入治療（一）顱外段椎動(dòng)脈狹窄

1.顱外段椎動(dòng)脈狹窄：發(fā)病原因與顱外段頸動(dòng)脈狹窄類似，均以動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄多見，但有其解剖及病理學(xué)特點(diǎn)：①椎動(dòng)脈走行常扭曲且直徑相對較小，兩側(cè)椎動(dòng)脈發(fā)育多不對稱；②與頸動(dòng)脈斑塊相比，椎動(dòng)脈起始段處多為質(zhì)地較硬、光滑的斑塊，發(fā)生潰瘍及斑塊內(nèi)出血概率較低2.頸動(dòng)脈狹窄的治療（1）藥物治療：包括抗血小板聚集、調(diào)脂、控制危險(xiǎn)因素等（2）手術(shù)治療：包括椎動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)等（3）介入治療：椎動(dòng)脈起始段含有大量彈性纖維和平滑肌，球囊血管成形術(shù)后容易因彈性回縮而導(dǎo)致再狹窄，故多采用支架置入術(shù)缺血性腦血管病的介入治療三、顱外段椎動(dòng)脈狹窄與介入治療

顱外段椎動(dòng)脈支架置入術(shù)【適應(yīng)證】藥物治療無效的癥狀性顱外段椎動(dòng)脈重度狹窄（70%～99%）【禁忌證】同頸動(dòng)脈支架置入術(shù)三、顱外段椎動(dòng)脈狹窄與介入治療缺血性腦血管病的介入治療

顱外段椎動(dòng)脈狹窄的測量好發(fā)于椎動(dòng)脈起始段。狹窄程度計(jì)算多采取椎動(dòng)脈支架試驗(yàn)（vertebralarterystentingtrial,VAST）中的方法。計(jì)算公式為：狹窄程度（%）=（1-a/b）×100%（如右圖所示）a=最窄處管徑b=狹窄病變遠(yuǎn)端正常顱外段椎動(dòng)脈管徑VAST顱外段椎動(dòng)脈狹窄程度測量方法顱外段椎動(dòng)脈狹窄相關(guān)知識拓展缺血性腦血管病的介入治療1.鎖骨下動(dòng)脈狹窄：鎖骨下動(dòng)脈狹窄是指由動(dòng)脈粥樣硬化、大動(dòng)脈炎、肌纖維發(fā)育不良等原因?qū)е碌逆i骨下動(dòng)脈管腔變細(xì)變窄，同樣以動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄最為常見（一）鎖骨下動(dòng)脈狹窄2.鎖骨下動(dòng)脈狹窄的治療（1）藥物治療：包括抗血小板聚集、調(diào)脂、控制危險(xiǎn)因素等（2）手術(shù)治療：包括動(dòng)脈旁路移植術(shù)等（3）介入治療：主要指鎖骨下動(dòng)脈支架置入術(shù)

缺血性腦血管病的介入治療四、鎖骨下動(dòng)脈狹窄與介入治療

鎖骨下動(dòng)脈盜血示意圖鎖骨下動(dòng)脈支架置入術(shù)【適應(yīng)證】藥物治療無效的癥狀性鎖骨下動(dòng)脈重度狹窄（70%～99%）【禁忌證】同頸動(dòng)脈支架置入術(shù)四、鎖骨下動(dòng)脈狹窄與介入治療缺血性腦血管病的介入治療出血性腦血管病的介入治療第五節(jié)1.腦動(dòng)脈瘤（cerebralaneurysm,An）是指顱內(nèi)動(dòng)脈管壁上的異常膨出，是引起自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的首位病因（約占75%～80%）。造成腦動(dòng)脈瘤的病因尚不明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是在顱內(nèi)動(dòng)脈管壁局部先天性缺陷的基礎(chǔ)上，合并腔內(nèi)壓力增高引起，高血壓、腦動(dòng)脈硬化與動(dòng)脈瘤的發(fā)生與發(fā)展有關(guān)。另外，感染、外傷等也可以導(dǎo)致動(dòng)脈瘤的發(fā)生。腦動(dòng)脈瘤2.腦動(dòng)脈瘤的治療（1）顯微手術(shù)夾閉（2）介入治療：首選顱內(nèi)動(dòng)脈瘤彈簧圈栓塞術(shù)。根據(jù)動(dòng)脈瘤大小、部位、瘤頸寬度等不同又發(fā)展出球囊輔助栓塞、支架輔助栓塞、彈簧圈聯(lián)合液體栓塞劑栓塞等技術(shù)。近年來應(yīng)用血流導(dǎo)向裝置（如密網(wǎng)支架等）治療顱內(nèi)大型寬頸動(dòng)脈瘤取得了滿意的效果，但長期療效仍需進(jìn)一步觀察。

出血性腦血管病的介入治療一、腦動(dòng)脈瘤的介入治療1.腦動(dòng)靜脈畸形（arteriovenousmalformation,AVM）在病變部位腦動(dòng)脈和腦靜脈之間缺乏毛細(xì)血管，致使動(dòng)脈與靜脈直接相通，形成動(dòng)靜脈之間的短路，導(dǎo)致一系列腦血流動(dòng)力學(xué)的紊亂。目前病因尚不明確，可能與胚胎期血管生成的調(diào)控機(jī)制障礙有關(guān)。是腦血管畸形中最常見的類型腦動(dòng)靜脈畸形2.腦動(dòng)靜脈畸形的治療治療方式的選擇應(yīng)結(jié)合病變大小、部位及結(jié)構(gòu)綜合考慮，單一治療方法無法達(dá)到理想效果時(shí)，常聯(lián)合應(yīng)用兩種或三種治療手段（1）顯微手術(shù)切除；（2）介入治療；（3）放射治療；（4）聯(lián)合治療目前介入栓塞治療可分為手術(shù)前栓塞術(shù)、放射性治療前栓塞術(shù)、根治性栓塞術(shù)和姑息性栓塞術(shù)，常用的液體栓塞材料包括ONYX膠和NBCA膠等

出血性腦血管病的介入治療二、腦血管畸形的介入治療?DSA是診斷腦血管疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)“?動(dòng)脈粥樣硬化是導(dǎo)致顱內(nèi)外大動(dòng)脈狹窄的主要原因?不同部位動(dòng)脈狹窄采用不同的測量方式?嚴(yán)格把握介入治療手術(shù)適應(yīng)證?重視腦血管病危險(xiǎn)因素防控靜脈性腦血管病的介入治療第六節(jié)（一）顱內(nèi)靜脈及靜脈竇血栓

是靜脈性腦血管病最常見類型；靜脈竇血栓的病死率高達(dá)5%~15%治療：病因+全身抗凝治療（首選肝素及華法令）介入治療方法

經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈溶栓術(shù)

經(jīng)導(dǎo)管接觸性靜脈溶栓術(shù)

經(jīng)導(dǎo)管機(jī)械碎栓或取栓術(shù)

球囊擴(kuò)張及支架置入術(shù)，等靜脈性腦血管病的介入治療一、靜脈性腦血管病概述（二）靜脈竇狹窄

近來的研究發(fā)現(xiàn)，靜脈竇狹窄造成顱內(nèi)高壓是特發(fā)性顱內(nèi)高壓綜合征（idiopathicintracranialhypertension,IIH）的重要原因之一

隨著MRV及靜脈竇內(nèi)逆行造影及測壓技術(shù)的發(fā)展，靜脈竇狹窄的診斷及其在IIH的作用受到關(guān)注

研究發(fā)現(xiàn)，大于90%的IIH患者合并靜脈竇狹窄

介入治療：靜脈竇球囊擴(kuò)張及支架置入術(shù)

一、靜脈性腦血管病概述靜脈性腦血管病的介入治療（一）溶栓治療術(shù)

通過導(dǎo)管介入技術(shù)，將微導(dǎo)管經(jīng)頸靜脈送入到顱內(nèi)靜脈竇血栓內(nèi)，經(jīng)微導(dǎo)管團(tuán)注單劑量溶栓藥，溶解血栓中的纖維蛋白，達(dá)到溶栓目的

適應(yīng)證：1）無溶栓藥物禁忌證

2）病程＜1周且不伴靜脈竇狹窄的靜脈竇血栓患者

溶栓藥物：包括尿激酶或重組組織型纖溶酶原激活物（rt-PA）1.經(jīng)導(dǎo)管接觸性靜脈溶栓術(shù)靜脈性腦血管病的介入治療二、靜脈竇血栓的介入治療

經(jīng)微導(dǎo)管接觸性靜脈溶栓術(shù)，將微導(dǎo)管放置于上矢狀竇（圖A側(cè)位，圖B正位）（白箭頭所示均為微導(dǎo)管，紅箭頭所示為微導(dǎo)管頭端Mark）二、靜脈竇血栓的介入治療靜脈性腦血管病的介入治療

指采用導(dǎo)管介入技術(shù)，沿頸動(dòng)脈順行將導(dǎo)管送入顱內(nèi)動(dòng)脈，后經(jīng)導(dǎo)管注射溶栓藥的溶栓方式

適應(yīng)證：適于腦部深靜脈、腦皮層靜脈血栓及靜脈竇溶栓不能接觸到的顱內(nèi)靜脈竇血栓患者；需建立在靜脈部分開通的基礎(chǔ)上

2.經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈溶栓術(shù)靜脈性腦血管病的介入治療二、靜脈竇血栓的介入治療（二）經(jīng)導(dǎo)管機(jī)械碎栓或取栓術(shù)

是通過神經(jīng)介入技術(shù)，采用微導(dǎo)絲、微導(dǎo)管、微球囊、可回收支架等輔助材料對靜脈竇血栓進(jìn)行血管內(nèi)碎解或取出體外，以實(shí)現(xiàn)血管再通的方法。

適應(yīng)證：對抗凝治療開始后癥狀持續(xù)加重或經(jīng)溶栓治療出現(xiàn)新發(fā)癥狀性出血或入院時(shí)有意識障礙或嚴(yán)重顱內(nèi)出血的急性及亞急性CVST患者。二、靜脈竇血栓的介入治療靜脈性腦血管病的介入治療

MRI見矢狀竇血栓（紅箭頭所示）MRI見右側(cè)橫竇血栓（紅箭頭所示）下面介紹一例靜脈竇血栓實(shí)施支架取栓術(shù)的病例56歲男，以頭痛、惡心1周入院。查體無明顯陽性體征。腦MR如下圖，腰穿腦脊液壓力400mmH2O靜脈性腦血管病的介入治療二、靜脈竇血栓的介入治療

DSA示矢狀竇右側(cè)橫竇乙狀竇血栓DSA示矢狀竇右側(cè)橫竇乙狀竇血栓二、靜脈竇血栓的介入治療靜脈性腦血管病的介入治療

取栓支架取栓術(shù)（輸送微導(dǎo)管）經(jīng)導(dǎo)管機(jī)械碎栓或取栓術(shù)后右側(cè)橫竇乙狀竇再通，術(shù)后次日CSF壓力120mmH2O靜脈性腦血管病的介入治療二、靜脈竇血栓的介入治療

取栓術(shù)中取出的血栓取栓支架上附著的血栓二、靜脈竇血栓的介入治療靜脈性腦血管病的介入治療

取栓術(shù)后5天復(fù)查右側(cè)橫竇乙狀竇再通（右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影）取栓術(shù)后5天復(fù)查右側(cè)橫竇乙狀竇再通（左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影）靜脈性腦血管病的介入治療二、靜脈竇血栓的介入治療（三）球囊擴(kuò)張及支架置入術(shù)

適應(yīng)證：同時(shí)滿足以下三條者

慢性靜脈竇血栓、經(jīng)過正規(guī)藥物治療>6個(gè)月，而癥狀無改善

影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有靜脈竇局部狹窄

經(jīng)逆行靜脈造影發(fā)現(xiàn)狹窄遠(yuǎn)近端壓力差>10~12mmHg者

二、靜脈竇血栓的介入治療靜脈性腦血管病的介入治療（一）靜脈竇球囊擴(kuò)張及支架置入術(shù)

適應(yīng)證：對靜脈竇狹窄，經(jīng)靜脈造影發(fā)現(xiàn)狹窄遠(yuǎn)近端壓力差>12mmHg者下面介紹一例靜脈竇狹窄的介入治療過程

靜脈性腦血管病的介入治療三、靜脈竇狹窄的介入治療

術(shù)前DSA示右側(cè)橫竇狹窄(正位)（紅箭頭所示）術(shù)前DSA示右側(cè)橫竇狹窄(側(cè)位)（紅箭頭所示為狹窄段）術(shù)前雙側(cè)眼底照相見雙側(cè)視乳頭水腫

52歲女性，以頭痛半年、進(jìn)行性視力下降2月入院，既往體檢。查體：雙側(cè)視力分別為0.1及0.2。術(shù)前腦脊液壓力為370mmH2O，眼底照相見雙側(cè)視乳頭水腫靜脈性腦血管病的介入治療三、靜脈竇狹窄的介入治療

術(shù)中橫竇狹窄遠(yuǎn)心端壓力（箭頭處）為18mmHg橫竇狹窄近心端壓力（箭頭處）為6mmHg三、靜脈竇狹窄的介入治療靜脈性腦血管病的介入治療

行橫竇狹窄處球囊擴(kuò)張（箭頭所示）行橫竇狹窄支架成形，術(shù)后狹窄消失，術(shù)后48h腦脊液壓力降為150mmH2O靜脈性腦血管病的介入治療三、靜脈竇狹窄的介入治療

支架術(shù)后，橫竇狹窄遠(yuǎn)心端壓力（圖A箭頭處）7mmHg，近心端壓力（圖B箭頭處）6mmHg，術(shù)后次日復(fù)查腦脊液壓力150mmH2OAB三、靜脈竇狹窄的介入治療靜脈性腦血管病的介入治療腦血管病介入診療并發(fā)癥及其處理第七節(jié)一、圍手術(shù)期并發(fā)癥二、遠(yuǎn)期并發(fā)癥是指手術(shù)30d后和手術(shù)有直接聯(lián)系、導(dǎo)致神經(jīng)功能缺失癥狀的并發(fā)癥，主要為手術(shù)血管的再狹窄

是指術(shù)后30d內(nèi)發(fā)生的神經(jīng)功能缺失癥狀和其他血管?。ㄈ绻谛牟“l(fā)作導(dǎo)致死亡）腦血管病介入診療并發(fā)癥及其處理概述1.造影劑過敏（一）造影劑相關(guān)并發(fā)癥（1）速發(fā)過敏反應(yīng)：是指應(yīng)用造影劑后1h內(nèi)發(fā)生的不良反應(yīng)

腦血管病介入診療并發(fā)癥及其處理一、圍手術(shù)期并發(fā)癥及其防治措施（1）速發(fā)過敏反應(yīng)

發(fā)病機(jī)制：主要為IgE介導(dǎo)的過敏反應(yīng)

臨床表現(xiàn)：表現(xiàn)為臉紅、瘙癢、皮疹，嚴(yán)重者出現(xiàn)心律失常、心跳驟停、休克、支氣管痙攣、抽搐、意識喪失、甚至呼吸停止

預(yù)防和治療

對高危患者，可預(yù)防性應(yīng)用抗組胺類藥物、皮質(zhì)類固醇激素

一旦發(fā)生過敏性休克，應(yīng)立即首選腎上腺素注射，可于股外側(cè)肌注射，0.3~0.5mg/次，必要時(shí)重復(fù)或靜脈注射

腦血管病介入診療并發(fā)癥及其處理一、圍手術(shù)期并發(fā)癥及其防治措施（2）遲發(fā)過敏反應(yīng)：是指應(yīng)用造影劑后1h~7d內(nèi)發(fā)生的不良反應(yīng)

發(fā)病機(jī)制：主要為T細(xì)胞介導(dǎo)的IV變態(tài)反應(yīng)臨床表現(xiàn)

最常見皮膚瘙癢、各種皮疹，斑丘疹約占50%

嚴(yán)重者可表現(xiàn)為Stevens-Johnson綜合征、中毒性表皮壞死松解癥或血管炎

多具自限性,約75%在3d內(nèi)痊愈一、圍手術(shù)期并發(fā)癥及其防治措施腦血管病介入診療并發(fā)癥及其處理同一患者，不同部位（圖A腿部，圖B腕部），應(yīng)用碘佛醇后第3天出現(xiàn)的藥物性皮炎（充血及水泡）

腦血管病介入診療并發(fā)癥及其處理一、圍手術(shù)期并發(fā)癥及其防治措施

預(yù)防措施有過敏史或正在用白介素-2者，應(yīng)謹(jǐn)慎避免使用皮試中交叉反應(yīng)陽性的造影劑避免使用非離子型二聚體可延時(shí)查看皮試可檢測淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化實(shí)驗(yàn)和藥物激發(fā)實(shí)驗(yàn)治療方法可外用皮質(zhì)類固醇激素，口服抗組胺藥物嚴(yán)重者全身用類固醇激素

一、圍手術(shù)期并發(fā)癥及其防治措施腦血管病介入診療并發(fā)癥及其處理2.造影劑腎?。╟ontrast-inducednephropathy,IN）指用造影劑后72h內(nèi)血肌酐增加≥25%或0.5mg/dl（44.2μmol/L），排除其他原因者。發(fā)生率為5%~14%發(fā)病機(jī)制：①腎缺血②造影劑對腎小管上皮細(xì)胞的毒性③自由基釋放增加④造影劑阻塞腎小管，等

腦血管病介入診療并發(fā)癥及其處理一、圍手術(shù)期并發(fā)癥及其防治措施臨床表現(xiàn)：多無癥狀，或表現(xiàn)為急性腎功能不全的癥狀預(yù)防和治療對單純血肌酐升高者，手術(shù)前后應(yīng)充分靜脈補(bǔ)液加強(qiáng)水化減少腎毒性藥物，如利尿劑、甘露醇及多巴胺的應(yīng)用選擇合適的造影劑，如非離子型二聚體含碘造影劑盡量限制造影劑用量術(shù)后密切監(jiān)測腎功能

一、圍手術(shù)期并發(fā)癥及其防治措施腦血管病介入診療并發(fā)癥及其處理3.造影劑腦?。╟ontrast-inducedencephalopathy）

指應(yīng)用碘造影劑后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)的精神行為異常、意識障礙、癲癇發(fā)作、肢體癱瘓等中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，并排除急性腦梗死、腦出血和其他腦部疾病者其中以皮質(zhì)盲伴意識模糊最常見，發(fā)生率為0.3%~2.9%發(fā)病機(jī)制：①血腦屏障的破壞②與前循環(huán)比，椎基底動(dòng)脈的交感神經(jīng)支配相對不完整，腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)保護(hù)能

力差③腦血管痙攣④機(jī)體的特異質(zhì)反應(yīng)

腦血管病介入診療并發(fā)癥及其處理一、圍手術(shù)期并發(fā)癥及其防治措施臨床表現(xiàn)患者突然煩躁不安、意識模糊、抽搐對周圍人及空間失去定向力，記憶障礙，視力或視野部分或完全損害各種形式的肢體癱瘓、失語、失用發(fā)熱、頭痛、頸部抵抗等無菌性腦膜炎表現(xiàn)

腦血管病介入診療并發(fā)癥及其處理一、圍手術(shù)期并發(fā)癥及其防治措施3.造影劑腦?。╟ontrast-inducedencephalopathy）預(yù)防和治療：主要是補(bǔ)液、對癥處理，對無禁忌證者可適當(dāng)應(yīng)用類固醇激素

右椎動(dòng)脈V1狹窄術(shù)前右椎動(dòng)脈V1狹窄支架術(shù)后右椎動(dòng)脈V1術(shù)后即刻后顱窩造影劑滯留右椎動(dòng)脈V1術(shù)后15h，滯留的造影劑消失3.造影劑腦?。╟ontrast-inducedencephalopathy）一、圍手術(shù)期并發(fā)癥及其防治措施腦血管病介入診療并發(fā)癥及其處理4.其他罕見并發(fā)癥碘源性涎腺炎：以腮腺、下頜腺腫大為主血管源性水腫：頭面部、口唇腫脹為主其他

應(yīng)用碘佛醇后5h出現(xiàn)雙側(cè)頜下腺腫大(A),

11h后恢復(fù)正常(B)腦血管病介入診療并發(fā)癥及其處理一、圍手術(shù)期并發(fā)癥及其防治措施1.穿刺部位及鄰近組織損傷（二）與操作相關(guān)的并發(fā)癥

包括穿刺局部血腫、動(dòng)脈夾層、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺及腹膜后血腫等，以局部血腫最多見，發(fā)生率約6%

主要原因穿刺血管本身存在嚴(yán)重病變反復(fù)穿刺損傷術(shù)后壓迫不當(dāng)，或穿刺肢體未有效制動(dòng)臨床表現(xiàn)穿刺部位痛性包塊發(fā)生腹膜后血腫時(shí)，有腰痛，胸腰部肌肉緊張，壓痛及叩擊痛大量出血時(shí)，可有血壓下降，甚至休克一、圍手術(shù)期并發(fā)癥及其防治措施腦血管病介入診療并發(fā)癥及其處理

預(yù)防和治療細(xì)致規(guī)范的穿刺；術(shù)后加壓包扎力量適度；應(yīng)用血管縫合或閉合技術(shù)小血腫或小的假性動(dòng)脈瘤通過有效壓迫，多可緩解或消失壓迫無效的假性動(dòng)脈瘤可在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺注入促凝物質(zhì)腦血管病介入診療并發(fā)癥及其處理一、圍手術(shù)期并發(fā)癥及其防治措施1.穿刺部位附近損傷股動(dòng)脈穿刺部位假性動(dòng)脈瘤（實(shí)心箭頭為瘺口，空心箭頭為瘤體）

經(jīng)局部壓迫，1個(gè)月后假性動(dòng)脈瘤瘺口血流消失，瘤體明顯縮小1.穿刺部位附近損傷一、圍手術(shù)期并發(fā)癥及其防治措施腦血管病介入診療并發(fā)癥及其處理2.腦缺血事件發(fā)作

是神經(jīng)介入最常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率為3%~15%

包括短暫性腦缺血發(fā)作及急性腦梗死

腦血管病介入診療并發(fā)癥及其處理一、圍手術(shù)期并發(fā)癥及其防治措施病因及發(fā)病機(jī)制高壓注射造影劑、導(dǎo)絲導(dǎo)管操作導(dǎo)致斑塊或附壁血栓脫落操作導(dǎo)致血管痙攣或動(dòng)脈夾層抗凝不足或?qū)Ч軆?nèi)滴注不連續(xù)，導(dǎo)管內(nèi)形成血凝塊球囊擴(kuò)張或支架置入時(shí)斑塊被切割成碎屑，或其他栓子（如空氣、栓塞材料）引起栓塞球囊擴(kuò)張或支架釋放時(shí)引起斑塊擠壓移位導(dǎo)致“雪犁效應(yīng)”或穿支受牽拉閉塞低灌注；內(nèi)皮損傷、支架折裂或未完全貼壁導(dǎo)致血小板聚集、支架內(nèi)急性血栓等

一、圍手術(shù)期并發(fā)癥及其防治措施腦血管病介入診療并發(fā)癥及其處理2.腦缺血事件發(fā)作臨床表現(xiàn)可發(fā)生于術(shù)中或術(shù)后短時(shí)間內(nèi)，可因受損血管的大小、部位不同而表現(xiàn)各異若小血管或非重要功能腦區(qū)血管閉塞，可無癥狀或表現(xiàn)為局灶性神經(jīng)功能缺損，如突發(fā)一側(cè)肢體麻木、無力或語言障礙若頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈或基底動(dòng)脈等大血管閉塞，患者突發(fā)意識不清、抽搐及肢體癱瘓，嚴(yán)重者危及生命需急診顱腦CT排除顱內(nèi)出血

2.腦缺血事件發(fā)作一、圍手術(shù)期并發(fā)癥及其防治措施腦血管病介入診療并發(fā)癥及其處理保護(hù)傘中的栓子保護(hù)傘和捕獲的栓子

右側(cè)頸動(dòng)脈C6段支架術(shù)后微栓子脫落發(fā)生的腦栓塞（紅箭頭所示）腦血管病介入診療并發(fā)癥及其處理一、圍手術(shù)期并發(fā)癥及其防治措施預(yù)防和治療術(shù)前充分評估，3~5d雙聯(lián)抗血小板治療；如需急診介入，則應(yīng)給負(fù)荷量抗血小板藥（阿司匹林300mg和氯吡格雷300mg）穿刺成功后術(shù)中全程全身肝素化（肝素70U/kg，急性出血性腦血管病除外）規(guī)范手術(shù)操作，導(dǎo)管需沖洗并持續(xù)加壓滴注；嚴(yán)防導(dǎo)管內(nèi)空氣存在；血管入路高度迂曲或管內(nèi)存在不穩(wěn)定斑塊者，導(dǎo)管應(yīng)在導(dǎo)絲引導(dǎo)下緩慢推進(jìn)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部支架置入，可依病變狀況選擇近端或遠(yuǎn)端腦保護(hù)裝置對富含穿支的顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄，盡量選用小球囊預(yù)擴(kuò)張，防止“雪犁效應(yīng)”效應(yīng)發(fā)生術(shù)后繼續(xù)雙聯(lián)抗血小板治療至少3個(gè)月一旦發(fā)現(xiàn)短暫性或持續(xù)性新發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)體征，應(yīng)盡快評估治療血管和其他血管對急性血栓形成者，除了使用抗栓藥，必要時(shí)可行急診溶栓或取栓等多模式治療

一、圍手術(shù)期并發(fā)癥及其防治措施腦血管病介入診療并發(fā)癥及其處理3.血管迷走反射病因和發(fā)病機(jī)制

球囊擴(kuò)張或支架釋放后刺激頸動(dòng)脈竇壓力感受器術(shù)中大血管明顯受牽拉拔除血管鞘時(shí)及拔鞘后加壓過度等均可引起迷走神經(jīng)興奮性增加臨床表現(xiàn)

最常見于頸內(nèi)動(dòng)脈開口支架置入術(shù)，多發(fā)于術(shù)中及術(shù)后48h內(nèi)，可持續(xù)數(shù)分鐘、數(shù)天至2周主要表現(xiàn)為突發(fā)性低血壓及心率減慢嚴(yán)重者可一過性心臟驟停，出現(xiàn)意識不清、抽搐等阿斯綜合癥表現(xiàn)

腦血管病介入診療并發(fā)癥及其處理一、圍手術(shù)期并發(fā)癥及其防治措施預(yù)防和治療

做好術(shù)前心臟評估。對心動(dòng)過緩者，行阿托品試驗(yàn)或動(dòng)態(tài)心電圖檢查，必要時(shí)術(shù)前安置臨時(shí)心臟起搏器術(shù)中備用阿托品及多巴胺。在球囊擴(kuò)張和/或支架置入前和/或中，根據(jù)心率及血壓情況，可預(yù)防性應(yīng)用阿托品。若術(shù)中單純血壓過低，補(bǔ)液及應(yīng)用多巴胺即可若患者能夠配合，必要時(shí)囑其用力咳嗽拔鞘后包扎加壓適度注意：頸動(dòng)脈竇敏感性有明顯個(gè)體差異

一、圍手術(shù)期并發(fā)癥及其防治措施腦血管病介入診療并發(fā)癥及其處理3.血管迷走反射4.腦過度灌注綜合征（cerebralhyperperfusionsyndrome,CHS）是腦血管狹窄被解除后，成倍增加的腦血流超過了腦血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)范圍而產(chǎn)生的一種綜合征。發(fā)生率約1.2%，其中0.3%~1.8%發(fā)生腦出血，死亡率高。病因及發(fā)病機(jī)制

頸動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致腦血管長期處于低灌注狀態(tài)，支架置入后使原來狹窄、閉塞的血管恢復(fù)血流，血液重新分配，病灶周圍組織自動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失，導(dǎo)致血液過度灌注，引發(fā)腦水腫，嚴(yán)重者可腦出血。

腦血管病介入診療并發(fā)癥及其處理