因果關(guān)系評(píng)估介紹

因果關(guān)系評(píng)估介紹接種疫苗會(huì)導(dǎo)致副反應(yīng)嗎？提出問(wèn)題的理由患者關(guān)注科學(xué)法律政策什么是因果評(píng)估產(chǎn)生作用的各種原因之間的關(guān)聯(lián)藥物（包括疫苗）及其副反應(yīng)之間產(chǎn)生因果關(guān)系可能性的評(píng)估及分類在因果關(guān)系評(píng)估中所使用的術(shù)語(yǔ)

確定的/很可能的,疑似的,可能,

不太可能,未分類的/不可分類的世界衛(wèi)生組織因果關(guān)系的證據(jù)生物學(xué)假說(shuō)個(gè)案流行病學(xué)研究無(wú)對(duì)照的觀察研究隊(duì)列病例對(duì)照世界衛(wèi)生組織生物學(xué)假說(shuō)因果聯(lián)系具有科學(xué)依據(jù)自然感染或注射的結(jié)果可與預(yù)防接種后副反應(yīng)同時(shí)發(fā)生動(dòng)物試驗(yàn)與人體呈現(xiàn)類似的反應(yīng)被提議的機(jī)制在體內(nèi)/體外都得到證實(shí)

世界衛(wèi)生組織個(gè)案及無(wú)對(duì)照的觀察研究Meyboometal.:1992藥理學(xué)效應(yīng)已有知識(shí)臨床特征實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)質(zhì)量可能/排除其它原因因果關(guān)聯(lián)關(guān)聯(lián)（時(shí)間、地點(diǎn)）合乎生物學(xué)原理短時(shí)間關(guān)聯(lián)地點(diǎn)關(guān)聯(lián)局部反應(yīng)重復(fù)性可靠性診斷、危險(xiǎn)因素,、易感性、

實(shí)施差錯(cuò)實(shí)驗(yàn)室的確診有助于原因的判斷藥物不良反應(yīng)/不良事件藥物不良反應(yīng)（事件歸因于藥物）不良事件全部自發(fā)的報(bào)告非藥物導(dǎo)致的不良事件疾病其它藥物環(huán)境飲食遺傳學(xué)依從性其它因素實(shí)施差錯(cuò)世界衛(wèi)生組織疫苗:因果關(guān)系評(píng)估的困難

挑戰(zhàn)/再挑戰(zhàn)/反挑戰(zhàn)

與時(shí)間的關(guān)聯(lián)不明顯劑量反應(yīng)關(guān)系缺乏特定標(biāo)記/特定綜合征副反應(yīng)發(fā)生與易感年齡的健康背景有關(guān)復(fù)雜構(gòu)成免疫學(xué)與藥理學(xué)相比較同時(shí)接種疫苗較短的暴露時(shí)間

疫苗相關(guān)的/程序性的/偶合的或者這些因素的組合分類比較(3)流行病學(xué)研究:病例對(duì)照//開始危險(xiǎn)因素+藥物A危險(xiǎn)因素-無(wú)藥物A危險(xiǎn)因素+藥物A

危險(xiǎn)因素-無(wú)藥物A

-病例

-有疾病/結(jié)果的人群-對(duì)照-無(wú)疾病/結(jié)果的人群過(guò)去現(xiàn)在//世界衛(wèi)生組織(3)流行病學(xué)研究:

隊(duì)列研究

研究人群無(wú)疾病已有結(jié)果(排除)危險(xiǎn)因素+藥物A危險(xiǎn)因素-無(wú)藥物A疾病/結(jié)果+疾病/結(jié)果-疾病/結(jié)果+疾病/結(jié)果-//現(xiàn)在未來(lái)世界衛(wèi)生組織流行病學(xué)研究病例對(duì)照研究隊(duì)列研究副反應(yīng)是否合計(jì)疫苗是aba+b否cdc+dAuricheM,LoupiE.藥物安全性1993;9(3):30-35相對(duì)危險(xiǎn)度= 接種疫苗者中的風(fēng)險(xiǎn):A/A+B

未接種疫苗者中的風(fēng)險(xiǎn):C/C+D世界衛(wèi)生組織

征兆世界衛(wèi)生組織的定義已報(bào)道的:在副反應(yīng)和疫苗之間可能存在的因果關(guān)聯(lián)關(guān)系:以前未知的或不完全的被文件證明的征兆報(bào)道的數(shù)量–

取決于副反應(yīng)的嚴(yán)重性以及信息的質(zhì)量副不良反應(yīng)知識(shí)%//征兆評(píng)估

時(shí)間征兆產(chǎn)生加強(qiáng)征兆征兆副反應(yīng)的發(fā)現(xiàn)后續(xù)MeyboomRHBetal藥物安全性1997;17(6):374-3890100702050//

典型藥品不良反應(yīng)征兆

“白喉-破傷風(fēng)疫苗)–

睪丸病癥

在加拿大有5例由于白百破疫苗導(dǎo)致4月齡~4歲的男性嬰幼兒睪丸病癥的案例.其中4例患者在接種當(dāng)天即有疑似反應(yīng)，而其余1例則是在20天之后發(fā)生。

這項(xiàng)報(bào)告于1991~1995年之間提交.其中3例兒童同時(shí)接受了b型流感嗜血桿菌(Hib)疫苗和OPV,1例只接受了

Hib疫苗，其余1例只接受了OPV,他們均接受了白百破疫苗。3例兒童有發(fā)熱癥狀,其中2例有過(guò)敏反應(yīng)，表現(xiàn)為1例有唾液腺增大和淋巴結(jié)病的癥狀。2例兒童有張力減退癥狀，另1例有伴隨疼痛與嘔吐。所有的病例都痊愈，沒(méi)有后遺癥。世界衛(wèi)生組織如何處理?

有足夠的證據(jù)證實(shí)這種相關(guān)性嗎?你認(rèn)為這很重要嗎?你怎樣處理這些信息?

恐懼進(jìn)而產(chǎn)生防備忽略-“認(rèn)為缺乏科學(xué)性”調(diào)研以便進(jìn)一步證實(shí)或否定

(如果這樣，怎樣做?)觀望報(bào)告其它國(guó)際性的EPI和NRAs世界衛(wèi)生組織疫苗上市后預(yù)防接種副反應(yīng)監(jiān)測(cè)的目標(biāo)盡早地發(fā)現(xiàn)問(wèn)題需要調(diào)查研究群體，征兆和誘因適當(dāng)?shù)目焖俚姆磻?yīng)減少負(fù)面影響監(jiān)控接種程序和產(chǎn)品質(zhì)量對(duì)嚴(yán)重副反應(yīng)的發(fā)生率進(jìn)行評(píng)估

對(duì)比產(chǎn)品確定疫苗/預(yù)防接種的風(fēng)險(xiǎn)-收益比驗(yàn)證發(fā)放許可證之前的數(shù)據(jù)世界衛(wèi)生組織的定義群體性≥2個(gè)副反應(yīng),特別是具有相同癥狀，發(fā)生在同一地點(diǎn)和/或具有相同批號(hào)誘發(fā)副反應(yīng)醫(yī)療行為可能刺激產(chǎn)生反響,通常要進(jìn)行個(gè)案調(diào)查你對(duì)因果關(guān)系的判定會(huì)決定你和其他人的行動(dòng)世界衛(wèi)生組織因果關(guān)系評(píng)估練習(xí)(1)案例1

強(qiáng)化免疫時(shí)1名兒童(4歲)11:00接種了麻疹疫苗.到家5分鐘后開始有口干反應(yīng)

(用手指抓舌頭),

嘴周圍變青紫并伴有呼吸急促.

急送醫(yī)院并輸氧,

口服異丙嗪,心率180,呼吸頻率24.

嘗試靜脈注射未成功,恢復(fù).

世界衛(wèi)生組織因果關(guān)系評(píng)價(jià)練習(xí)(1)這是一個(gè)：a)疫苗反應(yīng)? i)可預(yù)料? ii)不可預(yù)料?b)程序錯(cuò)誤

c)偶合d)未知的e)注射反應(yīng)你確信的程度?

很可能的,有可能的,可能,不太可能,

不可歸類的決策因果關(guān)系時(shí)應(yīng)考慮的因素？世界衛(wèi)生組織因果關(guān)系評(píng)估練習(xí)(2)案例2

1例2月齡嬰兒接受了第2次的OPV、Hib、乙肝疫苗和麻疹疫苗(首劑).兒童除鼻塞外健康狀況良好.有凸出臍疝.其母親被問(wèn)及孩子有何病情時(shí)陳述有鼻塞現(xiàn)象.護(hù)士為其開了3日量的撲熱息痛糖漿并針對(duì)鼻塞給予了一定劑量的解充血藥.首次接種時(shí)也有鼻塞現(xiàn)象.母親居住于遠(yuǎn)離醫(yī)院的農(nóng)場(chǎng).隨后母乳哺乳，于2：00最后一次哺乳.當(dāng)兒童呼吸急促時(shí)母親開始憂慮.打電話給婆婆被告知可能是著涼癥狀.母親繼續(xù)休息直至凌晨5：00.此時(shí)嬰兒已死亡。

世界衛(wèi)生組織因果關(guān)系評(píng)估練習(xí)(2)這是一個(gè)：a)疫苗反應(yīng)? i)可預(yù)料? ii)不可預(yù)料?b)實(shí)施差錯(cuò)c)偶合d)未知的e)注射反應(yīng)你確信的程度?

很可能的,有可能的,可能,不太可能,

不可歸類的決策因果關(guān)系時(shí)應(yīng)考慮的因素？世界衛(wèi)生組織案例2

(調(diào)查發(fā)現(xiàn))

其母親陳述認(rèn)為孩子注射疼痛，所以當(dāng)天下午使用了撲熱息痛糖漿.經(jīng)過(guò)解剖發(fā)現(xiàn)死亡原因是食物倒吸.世界衛(wèi)生組織因果關(guān)系評(píng)估練習(xí)(3)案例3

1例4歲女童在學(xué)校接種麻疹疫苗和脊髓灰質(zhì)炎疫苗，15分鐘后被老師送至辦公室，因?yàn)樗话l(fā)現(xiàn)躺在座位旁。給予其異丙嗪，并讓她睡覺(jué)休息。觀察其呼吸頻率和氣色。她決定出去游戲時(shí)再次頭暈、面色蒼白，其母被通知來(lái)。

世界衛(wèi)生組織因果關(guān)系評(píng)估練習(xí)(3)這是一個(gè)：a)疫苗反應(yīng)? i)可預(yù)料? ii)不可預(yù)料?b)程序錯(cuò)誤

c)偶合d)未知的e)注射反應(yīng)你確信的程度?

很可能的,有可能的,可能,不太可能,

不可歸類的決策因果關(guān)系時(shí)應(yīng)考慮的因素？世界衛(wèi)生組織發(fā)現(xiàn)(案例3)

其母陳述說(shuō)上個(gè)周末該女童的兄弟被醫(yī)院確診患有哮喘，并接受了靜脈輸液，女童看到其兄弟進(jìn)行靜脈輸液受到一定刺激，故早餐吃得不多。世界衛(wèi)生組織因果關(guān)系評(píng)估練習(xí)(4)案例4 1例21月齡幼兒在其左側(cè)大腿處接受了第4次白百破疫苗和麻疹疫苗(部位不明).注射部位膿腫并留院治療。對(duì)兒童及其母親的隨訪未能進(jìn)行。

世界衛(wèi)生組織因果關(guān)系評(píng)估練習(xí)(4)這是一個(gè)：a)疫苗反應(yīng)? i)可預(yù)料? ii)不可預(yù)料?b)程序錯(cuò)誤

c)偶合d)未知的e)注射反應(yīng)你確信的程度?

很可能的,有可能的,可能,不太可能,

不可歸類的決策因果關(guān)系時(shí)應(yīng)考慮的因素？世界衛(wèi)生組織案例調(diào)查發(fā)現(xiàn)(4)

由于此時(shí)沒(méi)有兒童在診所接受接種所以未對(duì)接種對(duì)象進(jìn)行評(píng)估。對(duì)冷鏈、貯存和分發(fā)的調(diào)查均未發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。開放的多劑量藥瓶在首次使用后沒(méi)有標(biāo)注日期

世界衛(wèi)生組織

因果關(guān)系評(píng)估練習(xí)(5)1例7月齡嬰兒有新生兒窒息病史無(wú)癲癇病史接種DPT3

后發(fā)生反復(fù)性痙攣和偶爾抽搐(29/7)發(fā)現(xiàn)–24小時(shí)–高熱及驚厥退熱后仍有癲癇發(fā)作。抽搐頻率漸增，且卡馬西平使用無(wú)效使用苯二氮卓類藥物后癥狀有所改善未見好轉(zhuǎn)

CT掃描–輕度腦萎縮評(píng)估:可能是由于潛在的神經(jīng)系統(tǒng)問(wèn)題和注射后發(fā)熱世界衛(wèi)生組織

1名18月齡男童在接種DPT3或麻疹疫苗后發(fā)現(xiàn)有膿腫

發(fā)生時(shí)間不明

該部位無(wú)其它藥物注射

被送往地區(qū)醫(yī)院

治療不成功

其母陳述接受藥物治療腫脹加劇

發(fā)現(xiàn)血腫

當(dāng)前有腎衰竭.診斷:由于管理不善實(shí)施差錯(cuò)導(dǎo)致問(wèn)題復(fù)雜化因果關(guān)系評(píng)價(jià)練習(xí)(6)世界衛(wèi)生組織結(jié)論疫苗及其引發(fā)的副反應(yīng)之間的因果關(guān)系評(píng)估是挑戰(zhàn)性問(wèn)題