異常分娩（婦產(chǎn)科學(xué)課件）

產(chǎn)力異常產(chǎn)力產(chǎn)力：將胎兒及其附屬物從子宮腔內(nèi)逼出的力量包括：子宮收縮力（簡稱宮縮）腹肌及膈肌收縮力肛提肌收縮力23產(chǎn)力異常的定義在分娩過程中，子宮收縮的節(jié)律性、對稱性和極性異?；驈姸?、頻率有所改變，稱為子宮收縮力異常，亦稱產(chǎn)力異常45產(chǎn)力異常的分類不協(xié)調(diào)性（高張性）子宮收縮過強子宮收縮乏力子宮收縮

力異常繼發(fā)性原發(fā)性協(xié)調(diào)性（低張性）強直性子宮收縮（全部子宮肌收縮）子宮痙攣性狹窄環(huán)（局部子宮肌收縮）不協(xié)調(diào)性協(xié)調(diào)性

急產(chǎn)（無阻力）病理縮復(fù)環(huán)（有阻力）子宮收縮乏力的病因頭盆不稱或胎位異常：最常見原因子宮因素精神因素6藥物影響內(nèi)分泌失調(diào)其他因素：膀胱直腸充盈、第一產(chǎn)程后期

過早使用腹壓、營養(yǎng)不良、貧

血等7宮縮乏力的臨床表現(xiàn)及診斷8發(fā)生時間原發(fā)性繼發(fā)性指產(chǎn)程開始（多發(fā)生在潛伏期、宮縮乏力活躍期早期）指產(chǎn)程開始宮縮正常，產(chǎn)程進展到某階段（多在活躍期后期或第二產(chǎn)程）宮縮轉(zhuǎn)弱9杜冷丁100mgim原發(fā)性宮縮乏力：宮縮不停止假臨產(chǎn)：宮縮停止協(xié)調(diào)性（低張性）不協(xié)調(diào)性（高張性）宮縮情況協(xié)調(diào)性宮縮乏力的臨床表現(xiàn)節(jié)律性、對稱性、極性均正常，但強度低檢查宮縮持續(xù)時間短，間歇時間長，宮縮極期時子宮不硬，壓之有凹陷宮腔壓力低，很難逼迫胎兒下降及娩出，表現(xiàn)為產(chǎn)程延長或停滯。極少造成子宮胎盤缺血和胎兒窘迫多屬繼發(fā)性宮縮乏力10不協(xié)調(diào)性宮縮乏力的臨床表現(xiàn)宮縮失去正常的節(jié)律性、對稱性、極性，極性倒置宮縮沒有明顯的收縮間歇期，間歇期子宮壁也不完全放松宮內(nèi)壓隨宮縮而升高，但胎先露不降、宮頸不能擴張（無效宮縮）產(chǎn)婦痛苦，胎兒窘迫多屬原發(fā)性宮縮乏力1112協(xié)調(diào)性（低張性）不協(xié)調(diào)性（高張性）節(jié)律性

正常

不協(xié)調(diào)對稱性

正常

不對稱極性

正常

倒置檢查宮縮極期時指壓宮底部肌壁仍可出現(xiàn)凹陷下腹部有壓痛，胎位捫不清，胎心不規(guī)律產(chǎn)程

延長或停滯

延長或停滯胎兒

不嚴重

胎兒窘迫類型

多屬繼發(fā)性

多屬原發(fā)性子宮收縮乏力的共性臨床表現(xiàn)13潛伏期延長潛伏期＞16h活躍期延長活躍期＞8h活躍期停滯活躍期宮口停止擴張＞4h第二產(chǎn)程延長第二產(chǎn)程停滯初產(chǎn)婦＞2h；經(jīng)產(chǎn)婦＞1h未分娩第二產(chǎn)程＞1h胎頭下降無進展胎頭下降延緩活躍期晚期及第二產(chǎn)程，胎頭下降速度

初產(chǎn)婦﹤1cm/h，經(jīng)產(chǎn)婦﹤2cm/h胎頭下降停滯活躍期晚期，胎頭下降停止＞1h滯產(chǎn)總產(chǎn)程＞24h對母兒影響14對產(chǎn)婦：疲乏無力，腸脹氣；脫水、酸中毒、低鉀血癥排尿困難、膀胱陰道瘺或尿道陰道瘺產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染病率增加對胎兒：增加手術(shù)產(chǎn)、宮內(nèi)感染的機會胎兒窘迫、顱內(nèi)出血、胎頭血腫、胎死宮內(nèi)協(xié)調(diào)性宮縮乏力的處理首先尋找原因，檢查有無頭盆不稱和胎位異常。若有頭盆不稱，估計不能經(jīng)陰分娩者，應(yīng)及時剖宮產(chǎn)；可以經(jīng)陰分娩者應(yīng)加強宮縮第一產(chǎn)程：一般處理：精神、飲食、糾酸補鉀、休息、對滯產(chǎn)或破膜12h以上或生殖道有炎癥者使用抗生素15加強宮縮的方法：物理方法（通過N反射刺激縮宮素釋放）導(dǎo)尿、灌腸針刺穴位：合谷、三陰交、太沖、中極、關(guān)元等刺激乳房人工破膜：宮口擴張≥3cm、無頭盆不稱、無臍帶先露16Bishop宮頸成熟度評分法17評分判定指標(biāo)宮口開大（cm）宮頸管消退（%)（未消退為2cm）先露位置(坐骨棘水平=0)宮頸硬度宮口位置012301～23～45～60～3040～5060～7080～100－3－2－1～0＋1～＋2硬中軟—朝后居中朝前—滿分為13分，﹥9分均成功，≤3分均失敗藥物：縮宮素為主適用對象：協(xié)調(diào)性宮縮乏力、宮口擴張3cm、胎心良好、胎位正

常、頭盆相稱者縮宮素2.5u+5%GS500ml，4～5d/min開始，≯30～45d/min，15min內(nèi)調(diào)整到有效劑量（宮縮間歇2～4min，持續(xù)40s以上，宮腔壓力≯60mmHg）。對于不敏感者，可嚴密監(jiān)護下增加劑量18專人守護，嚴密觀察宮縮、胎心率、BP。若宮縮＞5次/10min、持續(xù)＞1min或胎心率有變化，應(yīng)立即停滴縮宮素，必要時使用鎮(zhèn)靜劑抑制，以防子宮破裂及胎兒窘迫。若發(fā)現(xiàn)BP↑，應(yīng)減慢滴速切忌一次大量使用，胎兒未娩出前禁肌注縮宮素使用縮宮素的禁忌癥：頭盆不稱、巨大兒、異常先露或先露高浮、前置胎盤、早產(chǎn)、胎兒窘迫、高齡初產(chǎn)、子宮過度膨脹、子宮或?qū)m頸有手術(shù)史者19PG：地諾前列酮方法：PO、靜滴、陰道后穹隆或直腸給藥PG用量過大→胎兒窘迫、子宮破裂。若使用過程中發(fā)生宮縮過強、過頻，硫酸鎂副反應(yīng)：宮縮過強、惡心、嘔吐、腹瀉、頭痛、心率加快、視力模糊、淺靜脈炎等禁忌癥：心臟病、哮喘、肺氣腫、青光眼、癲癇、潰瘍20安定：松弛宮頸平滑肌，軟化宮頸，促進宮口擴張安定10mgiv（緩慢），間隔4～6h可重復(fù)適用于宮口擴張緩慢、宮頸水腫，同時加用縮宮素效果更好經(jīng)上述處理，產(chǎn)程仍然沒有進展或出現(xiàn)了胎兒窘迫，應(yīng)及時改行剖宮產(chǎn)21第二產(chǎn)程：縮短第二產(chǎn)程頭盆相稱出現(xiàn)宮縮乏力，可靜滴縮宮素陰道助產(chǎn)：會陰切開，胎頭吸引器或產(chǎn)鉗條件:A.宮口開全

B.胎頭雙頂徑通過坐骨棘平面

C.已破膜胎頭未銜接或伴有胎兒窘迫征象行剖宮產(chǎn)22第三產(chǎn)程：預(yù)防產(chǎn)后出血預(yù)防感染23不協(xié)調(diào)性宮縮乏力的處理原則：調(diào)節(jié)宮縮，恢復(fù)子宮正常節(jié)律性和極性，不協(xié)調(diào)→協(xié)調(diào)強鎮(zhèn)靜劑哌替啶100mg或嗎啡10mgim或安定10mgiv對伴胎兒窘迫征象及伴有頭盆不稱者則禁用強鎮(zhèn)靜劑，而應(yīng)盡早行剖宮產(chǎn)宮縮恢復(fù)為協(xié)調(diào)性之前禁用縮宮素2425產(chǎn)力異常的分類不協(xié)調(diào)性（高張性）子宮收縮過強子宮收縮乏力子宮收縮

力異常繼發(fā)性原發(fā)性協(xié)調(diào)性（低張性）強直性子宮收縮（全部子宮肌收縮）子宮痙攣性狹窄環(huán)（局部子宮肌收縮）不協(xié)調(diào)性協(xié)調(diào)性

急產(chǎn)（無阻力）病理縮復(fù)環(huán)（有阻力）協(xié)調(diào)性宮縮過強的臨床表現(xiàn)宮縮具有正常的節(jié)律性、對稱性、極性，但收縮力過強、過頻，≥5次/10min

產(chǎn)道無梗阻：產(chǎn)程短暫，總產(chǎn)程﹤3h為急產(chǎn)，多見于經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)道梗阻：病理性縮復(fù)環(huán)或子宮破裂26協(xié)調(diào)性宮縮過強對母兒的影響27對產(chǎn)婦：軟產(chǎn)道損傷感染胎盤滯留或產(chǎn)后出血子宮破裂對胎兒及新生兒：胎兒窘迫新生兒顱內(nèi)出血感染、骨折、外傷胎兒死亡協(xié)調(diào)性宮縮過強的處理有急產(chǎn)史者，提前入院，臨產(chǎn)后禁灌腸、禁用縮宮素，提前做好接產(chǎn)和新生兒窒息搶救準備胎兒娩出時勿屏氣，以免會陰撕裂。胎頭娩出時注意保護會陰，盡可能作會陰側(cè)切，以防嚴重裂傷產(chǎn)后仔細檢查軟產(chǎn)道，及時縫合撕裂，并應(yīng)用抗生素28若消毒不完善盡早給母兒注射1500U精制破傷風(fēng)抗毒素和抗生素預(yù)防感染新生兒VitK1肌注預(yù)防顱內(nèi)出血子宮破裂可能者應(yīng)迅速抑制宮縮，盡快結(jié)束分娩29不協(xié)調(diào)性宮縮過強強直性子宮收縮：指子宮壁全部子宮肌肉均呈現(xiàn)強烈的痙攣性收

縮狀態(tài)，也稱痙攣性子宮收縮。宮縮呈強直性、持續(xù)性，無

間歇期或間歇期極短原因：幾乎均是外界因素異常造成，尤其是臨產(chǎn)后不適當(dāng)?shù)貞?yīng)用

縮宮素，或?qū)s宮素敏感；明顯的頭盆不稱；胎盤早剝30臨床表現(xiàn)：產(chǎn)婦煩躁不安、持續(xù)性劇烈腹痛，拒按。胎兒長時間

缺氧→窘迫、死亡。若合并產(chǎn)道梗阻，可出現(xiàn)病理縮復(fù)環(huán)、

血尿等先兆子宮破裂征象31處理：及時用宮縮抑制劑。25%硫酸鎂20ml+5%GS20mliv（慢≮5min）。或腎上腺素1mg+5%GS250ml靜滴。若屬梗阻性原因，應(yīng)立即剖宮產(chǎn)。若胎死宮內(nèi)可用乙醚吸入麻醉，若仍不能緩解強直性宮縮應(yīng)剖宮產(chǎn)32子宮痙攣性狹窄環(huán)：指子宮壁局部肌肉呈痙攣性不協(xié)調(diào)性收縮形

成的環(huán)狀狹窄。多在子宮上下段交界處，也可以發(fā)生在胎

體的某一狹窄部位原因：精神緊張、過度疲勞、不適當(dāng)?shù)貞?yīng)用宮縮劑或粗暴地進行

陰道內(nèi)操作33臨床表現(xiàn)：產(chǎn)婦煩躁不安，持續(xù)性腹痛，宮頸擴張緩慢，胎先露

下降停滯，胎心音時快時慢。陰道檢查可觸及較硬而無彈性

的狹窄環(huán)，不隨宮縮而上升。狹窄環(huán)可發(fā)生在任何產(chǎn)程，若

發(fā)生在第三產(chǎn)程，表現(xiàn)為胎盤滯留34處理：及時糾正病因。若無胎兒窘迫，可予鎮(zhèn)靜止痛劑或?qū)m縮抑制劑當(dāng)宮縮恢復(fù)正常，胎心正常時，可經(jīng)陰分娩若宮縮不緩解，已出現(xiàn)胎兒窘迫征象或病理性縮復(fù)環(huán)者，應(yīng)盡早行剖宮產(chǎn)若已胎死宮內(nèi)，應(yīng)先緩解宮縮，隨后陰道助產(chǎn)處理死胎，以不損害母體為原則3536產(chǎn)力異常的分類不協(xié)調(diào)性（高張性）子宮收縮過強子宮收縮乏力子宮收縮

力異常繼發(fā)性原發(fā)性協(xié)調(diào)性（低張性）強直性子宮收縮（全部子宮肌收縮）子宮痙攣性狹窄環(huán)（局部子宮肌收縮）不協(xié)調(diào)性協(xié)調(diào)性

急產(chǎn)（無阻力）病理縮復(fù)環(huán)（有阻力）3839子宮下段攣縮環(huán)—嵌頓胎兒頸部及下肢阻礙產(chǎn)程進展攣縮環(huán)攣縮環(huán)

產(chǎn)道異常產(chǎn)道子宮下段宮頸陰道外陰軟產(chǎn)道骨產(chǎn)道（骨盆腔）

概述一、骨產(chǎn)道異常骨產(chǎn)道指骨盆徑線過短或形態(tài)異常,導(dǎo)致骨盆腔小于胎先露部可通過的限度，阻礙胎先露部下降，影響產(chǎn)程順利進展。骨盆形態(tài)異常骨盆經(jīng)線異常

概述女型類人猿型扁平型

男型按骨盆形狀和狹窄程度分四類：

骨盆入口平面狹窄中骨盆及骨盆出口平面狹窄骨盆三個平面狹窄畸形骨盆

分類

骶恥外徑＜18cm

對角徑＜12.5cm

入口前后徑＜10cm

影響胎先露入盆1.骨盆入口平面狹窄

分類入口平面狹窄分級

分類單純扁平骨盆骨盆入口呈橫扁圓形，骶岬向前下突出，使骨盆人口前后徑縮短而橫徑正常。入口平面狹窄常見類型

分類佝僂病性骨盆骶骨前突，骨盆入口前后徑明顯縮短，使骨盆入口呈橫腎形，骶骨下段向后移，失去正常彎度，變直向后翹。尾骨呈鉤狀突向骨盆出口平面。骨盆出口橫徑變寬。入口平面狹窄常見類型

分類坐骨棘間徑＜10cm，坐骨切跡寬度＜2橫指坐骨結(jié)節(jié)間徑＜8cm，坐骨結(jié)節(jié)間徑＋后矢狀徑＜15cm恥骨弓角度＜90°影響胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)

分類2.中骨盆及出口平面狹窄中骨盆及出口平面狹窄分級

分類漏斗骨盆骨盆入口各徑線正常。兩側(cè)骨盆壁向內(nèi)傾斜，狀似漏斗。特點：中骨盆及骨盆出口平面均明顯狹窄，使坐骨棘間徑、坐骨結(jié)節(jié)間徑縮短，恥骨弓角度＜90°。坐骨結(jié)節(jié)間徑與出口后矢狀徑之和＜15cm，常見于男型骨盆。中骨盆及出口平面狹窄常見類型

分類橫徑狹窄骨盆

與類人猿型骨盆類似。骨盆人口、中骨盆及骨盆出口的橫徑均縮短，前后徑稍長，坐骨切跡寬。測量骶恥外徑值正常，但髂棘間徑及髂嵴間徑均縮短。

分類中骨盆及出口平面狹窄常見類型3.骨盆三個平面狹窄外形屬女型骨盆，但每條徑線均小于正常值2cm或更多，多見于身材矮小、體型勻稱的婦女。常見類型均小骨盆

分類4.畸形骨盆骨盆失去正常形態(tài)及對稱性，少見。常見類型骨軟化癥骨盆偏斜骨盆

分類骨盆入口平面狹窄

臨床表現(xiàn)胎頭銜接受阻：

初產(chǎn)婦呈尖腹經(jīng)產(chǎn)婦呈懸垂腹

胎頭跨恥征陽性產(chǎn)程進展異常：

潛伏期及活躍早期延長其他：胎膜早破、臍帶脫垂中骨盆平面狹窄內(nèi)旋轉(zhuǎn)受阻：胎頭能正常銜接持續(xù)性枕橫位或枕后位產(chǎn)程進展異常：第二產(chǎn)程延長或停滯胎頭下降延緩與停滯

臨床表現(xiàn)其他：繼發(fā)性宮縮乏力胎頭軟組織水腫(產(chǎn)瘤較大)

嚴重時胎兒宮內(nèi)窘迫、顱內(nèi)出血、

先兆子宮破裂、子宮破裂出口平面狹窄常與中骨盆平面狹窄同時存在，若為單純骨盆出口平面狹窄:

第一產(chǎn)程順利第二產(chǎn)程停滯繼發(fā)性宮縮乏力

臨床表現(xiàn)

診斷病史幼年發(fā)育情況：佝僂病、脊髓灰質(zhì)炎、結(jié)核外傷難產(chǎn)史新生兒有無產(chǎn)傷20

診斷一般檢查身高：小于145厘米，身體粗壯、頸短，骨盆異常率高步態(tài)：呈“x”或“O”跛形腹部形態(tài)：尖腹、懸垂腹米氏菱形窩：不對稱腹部檢查胎位異常估計胎兒大小估計頭盆關(guān)系，跨恥征：跨恥征（-）跨恥征（±）跨恥征（+）

診斷骨盆外測量:均小骨盆：各徑線＜正常值2cm或以上扁平骨盆：骶恥外徑＜18cm漏斗骨盆：坐骨結(jié)節(jié)間徑＜8cm恥骨弓角度＜90度偏斜骨盆：兩側(cè)徑及同側(cè)直徑相差＞1cm骨盆內(nèi)測量

扁平骨盆：對角徑＜11.5cm，低岬突出。中骨盆平面狹窄：坐骨棘間徑＜10cm，坐骨切跡寬度＜2橫指。骨盆出口平面狹窄：坐骨結(jié)節(jié)間徑與出口后矢狀徑之和＜15cm。

診斷

對母兒影響對產(chǎn)婦的影響：繼發(fā)性宮縮乏力生殖道瘺產(chǎn)褥感染先兆子宮破裂及子宮破裂對胎兒及新生兒的影響：胎兒窘迫及胎死宮內(nèi)顱內(nèi)出血新生兒產(chǎn)傷新生兒感染骨盆入口平面狹窄明顯頭盆不稱:剖宮產(chǎn)；輕度頭盆不稱:可試產(chǎn)，出現(xiàn)胎兒窘迫:及時剖宮產(chǎn)。

處理中骨盆及骨盆出口平面狹窄中骨盆平面狹窄、宮口開全：雙頂徑達坐骨棘水平或更低,可經(jīng)陰道助產(chǎn).雙頂徑未達坐骨棘水平,剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩.出現(xiàn)胎兒窘迫征象,剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩.

處理骨盆出口平面狹窄出口橫徑與出口后矢狀徑之和＞15cm經(jīng)陰道分娩;兩者之和＜15cm,剖宮產(chǎn)。

處理骨盆三個平面狹窄的處理胎兒不大,胎位正常,頭盆相稱，宮縮好

試產(chǎn)

胎兒大,明顯頭盆不稱剖宮產(chǎn)

處理畸形骨盆畸形嚴重明顯頭盆不稱

處理剖宮產(chǎn)二、軟產(chǎn)道異常外陰異常陰道異常宮頸異常

分類外陰異常會陰堅韌：多見于初產(chǎn)婦,尤其高齡初產(chǎn)婦.分娩時應(yīng)做預(yù)防性會陰后-斜切開。外陰水腫：臨產(chǎn)前50%硫酸鎂局部濕敷;臨產(chǎn)后,針刺皮膚放液,分娩時會陰后-斜切開。外陰瘢痕：

瘢痕不大,分娩時會陰后-斜切開;瘢痕過大,行剖宮產(chǎn)術(shù)。

處理陰道異常陰道橫隔：影響胎先露部下降,可作X形切開;橫隔高且堅厚,行剖宮產(chǎn)。陰道縱隔：縱隔厚阻礙先露部下降,在縱隔中間剪斷,分娩后剪除剩余的隔。陰道狹窄：如位置低,狹窄輕可作較大的會陰后-斜切開;如位置高,狹窄重,范圍廣,應(yīng)行剖宮產(chǎn)。

處理

陰道尖銳濕疣病變早期可治療.體積大,范圍廣泛的疣應(yīng)行剖宮產(chǎn).陰道囊腫和腫瘤陰道囊腫較大,可行囊腫穿刺.陰道腫瘤不能經(jīng)陰道切除且影響先露部下降,行剖宮產(chǎn).

處理

宮頸異常宮頸外口粘合用手指分離粘合的小孔或行宮頸切開術(shù)宮頸水腫宮頸部局麻,如無效行剖宮產(chǎn).宮頸堅韌宮頸部局麻,如無效行剖宮產(chǎn).宮頸瘢痕宮縮強,宮口不擴張,不宜久等,應(yīng)行剖宮產(chǎn)。

處理

陰道尖銳濕疣病變早期可治療.體積大,范圍廣泛的疣應(yīng)行剖宮產(chǎn).陰道囊腫和腫瘤陰道囊腫較大,可行囊腫穿刺.陰道腫瘤不能經(jīng)陰道切除且影響先露部下降,行剖宮產(chǎn).

處理宮頸癌應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù),術(shù)后放療.如為早期侵潤癌先作剖宮產(chǎn),隨即廣切及清掃盆腔淋巴結(jié)..宮頸肌瘤如肌瘤;影響先露部進入骨盆入口,作剖宮產(chǎn),否則可經(jīng)陰道分娩.

處理

陰道尖銳濕疣病變早期可治療.體積大,范圍廣泛的疣應(yīng)行剖宮產(chǎn).陰道囊腫和腫瘤陰道囊腫較大,可行囊腫穿刺.陰道腫瘤不能經(jīng)陰道切除且影響先露部下降,行剖宮產(chǎn).

處理妊娠合并子宮肌瘤

陰道尖銳濕疣病變早期可治療.體積大,范圍廣泛的疣應(yīng)行剖宮產(chǎn).陰道囊腫和腫瘤陰道囊腫較大,可行囊腫穿刺.陰道腫瘤不能經(jīng)陰道切除且影響先露部下降,行剖宮產(chǎn).

處理胎兒異常一、持續(xù)性枕后位、枕橫位分娩時，在強有力的宮縮作用下，絕大多數(shù)胎頭枕部能向前轉(zhuǎn)90°～135°，轉(zhuǎn)成枕前位自然分娩。僅有5%～10%胎頭枕骨持續(xù)不能轉(zhuǎn)向前方，直至分娩后期仍位于母體骨盆后方或側(cè)方，致使分娩發(fā)生困難，稱持續(xù)性枕后位或枕橫位8081原因骨盆異常：男型骨盆或類人猿型骨盆胎頭俯屈不良:前囟在前，枕部在后或橫位宮縮乏力其他：胎兒過大、前置胎盤、子宮下段肌瘤、膀胱充盈等82臨床表現(xiàn)與診斷產(chǎn)程延長：協(xié)調(diào)性宮縮乏力、宮頸擴張緩慢產(chǎn)婦過早屏氣：肛門墜脹感及排便感、宮頸水腫腹部檢查：視診：縱橢圓形83觸診：宮底部觸及胎臀，胎背偏向母體后方或側(cè)方，前腹壁可觸及胎肢。若胎頭己銜接，可在母體恥骨聯(lián)合上方捫到胎兒頦部聽診：臍下偏外側(cè)，胎兒肢體側(cè)84肛門或陰道檢查：枕后位：矢狀縫與母體骨盆斜徑一致，大囟門在前，小囟門在后枕橫位：矢狀縫位于骨盆橫徑上，大、小囟門分別在骨盆兩側(cè)。前囟在骨盆左側(cè)，則為枕右橫位。B超85分娩機制枕后位：枕部向后旋轉(zhuǎn)45o→胎頭矢狀縫與骨盆前后徑一致→胎兒枕部朝向骶骨→正枕后位胎頭俯屈較好：前囟抵達恥骨聯(lián)合下時，以前囟為支點，胎頭繼續(xù)俯屈→頂部、枕部自會陰前緣娩出。繼之胎頭仰伸，相繼由恥骨聯(lián)合下娩出額、鼻、口、頦。最常見86枕橫位:部分枕橫位在下降過程中無內(nèi)旋轉(zhuǎn)動作，或枕后位的胎頭枕部僅向前旋轉(zhuǎn)45°→持續(xù)性枕橫位。持續(xù)性枕橫位雖能經(jīng)陰道分娩，但多數(shù)需用手或胎頭吸引器協(xié)助將胎頭轉(zhuǎn)成枕前位娩出。87對母兒影響對產(chǎn)婦：手術(shù)產(chǎn)↑軟產(chǎn)道損傷：產(chǎn)后出血、感染生殖道瘺對胎兒及新生兒：顱內(nèi)出血、胎兒窘迫或新生兒窒息88處理第一產(chǎn)程潛伏期：支持療法為主，胎背的對側(cè)側(cè)臥活躍期：人工破膜，縮宮素第二產(chǎn)程：陰道助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)若胎頭雙頂徑已達坐骨棘平面或更低，手轉(zhuǎn)胎頭第三產(chǎn)程：預(yù)防產(chǎn)后出血及89（二）臀先露產(chǎn)前最常見且最容易做出臨床診斷的一種異常胎位多見于經(jīng)產(chǎn)婦,3％-4％以骶骨為指示點，以胎臀、足或膝為先露。有6種胎位91臨床分類根據(jù)胎兒兩下肢所取的姿勢分為以下3類：單臀先露或腿直臀先露：最多見完全臀先露或混合臀先露不完全臀先露9293單臀先露完全臀先露不完全臀先露單臀位（腿伸直貼著臉,屁股先出來）94全臀位（蹲著，屁股和腿先出來）95膝位（跪著，膝蓋先出來）96不全足位（站著一條腿上舉,另一條腿先出來）97全足位（雙腿站立著出來）98原因胎兒發(fā)育：胎兒畸形胎兒在宮腔內(nèi)活動范圍過大、過小胎頭銜接受阻：骨盆狹窄、盆腔腫瘤99診斷臨床表現(xiàn)：孕婦常感肋下有圓而硬的胎頭，季肋部脹痛宮縮乏力、產(chǎn)程延長腹部檢查：視診：縱橢圓形觸診：宮底部可觸到胎頭100先露未銜接：恥骨聯(lián)合上方觸到胎臀先露已銜接：恥骨聯(lián)合下方觸到胎臀注意胎手跟胎足相鑒別聽診：未銜接：臍上方已銜接：臍周或臍下101肛診及陰道檢查：（注意與面先露鑒別）胎臀:肛門與兩坐骨結(jié)節(jié)連在一條直線上，

肛門環(huán)狀括約肌收縮感，有胎糞顏面:口與兩顴骨突出點呈三角形，可觸及

齒齦和弓狀的下頜骨102若觸及胎足時，應(yīng)與胎手相鑒別：胎足：趾短，拇指特別粗，各趾端連成一直線，足跟突出胎手：指長，拇指與其余四指粗細相近，容易分開，各指端連成一弧形線103對母兒影響對產(chǎn)婦：產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染宮頸撕裂、子宮破裂104對胎兒及新生兒：胎膜早破→臍帶脫垂→胎兒窘迫、死亡胎膜早破→早產(chǎn)兒、低體重兒、感染新生兒窒息、顱內(nèi)出血、低氧血癥新生兒產(chǎn)傷105處理妊娠期：妊娠30w后，矯正胎位胸膝臥位：bid，15分鐘/次，1w后復(fù)查。

適用于妊娠28～32w側(cè)臥位轉(zhuǎn)位法：臥于胎兒肢體側(cè)激光照射或艾灸至陰穴外倒轉(zhuǎn)術(shù)：妊娠32-34w106107分娩期：綜合分析，選擇分娩方式剖宮產(chǎn)（99%）：產(chǎn)道異常預(yù)計胎兒過大(>3500g、雙頂徑>9.5cm)胎兒窘迫、臍帶脫垂、臍帶先露高齡初產(chǎn)、有難產(chǎn)史嚴重妊娠合并癥與并發(fā)癥足先露或胎頭過度仰伸

108經(jīng)陰分娩的處理：第一產(chǎn)程:左側(cè)臥位，盡量避免胎膜破裂。當(dāng)宮口開大4～5cm后，“堵”外陰,每隔10～15min聽一次胎心，并注意宮口是否開全。109110第二產(chǎn)程：初產(chǎn)婦100%應(yīng)會陰切開＊自然分娩＊臀助產(chǎn)術(shù)＊臀牽引術(shù)第三產(chǎn)程：防止產(chǎn)后出血，預(yù)防感染111臀位助產(chǎn)術(shù)雙下肢伸直，雙下肢交叉于胸前，胎頭俯屈，增大了軀干的周徑，充分擴張產(chǎn)道，不堵而扶。112旋轉(zhuǎn)胎體法雙手握住胎臀，兩手拇指在背側(cè)，其余四指在腹側(cè)，將胎背逆時針旋轉(zhuǎn)，同時稍向下牽拉，娩出右肩及右臂；再將胎背順時針旋轉(zhuǎn)，娩出左肩及左臂。113（三）肩先露橫產(chǎn)式以肩為先露部，肩胛骨為指示點對母兒最不利4種胎位114診斷臨床表現(xiàn)：宮縮乏力胎膜早破→臍帶脫垂→胎兒窘迫、死亡嵌頓性或忽略性肩先露病理縮復(fù)環(huán)宮腔感染、感染性休克115腹部檢查：視診：橫橢圓形，宮高＜妊娠月份觸診：宮底及恥骨聯(lián)合上方較空虛肩前位：腹部可觸及胎背肩后位：腹部可觸及胎兒肢體聽診：臍周兩側(cè)116肛診或陰道檢查：胎膜未破:盆腔空虛，肛查不易觸及先露部胎膜已破、宮口已擴張者：腋窩、肩胛骨胎手已脫出于陰道口外，可用握手法鑒別胎兒左右手B超117118119處理妊娠期：及時發(fā)現(xiàn)并矯正胎位分娩期：剖宮產(chǎn)為主經(jīng)陰分娩者，常規(guī)檢查軟產(chǎn)道有無裂傷，子宮有無破裂。注意預(yù)防產(chǎn)后出血及感染120面先露胎頭過度仰伸以面部為先露，頦骨為指示點，有6種胎位，以頦左前及頦右后多見多見于經(jīng)產(chǎn)婦121病因引起胎體伸直或妨礙胎頭俯屈的因素骨盆狹窄、軟產(chǎn)道異常、頭盆不稱、臍帶過短或繞頸、胎盤前置或低置胎兒畸形：無腦兒、先天性甲狀腺腫大122診斷腹部檢查：視診：縱橢圓形，宮底位