醫(yī)學院附屬醫(yī)院藥學部管理手冊（制度職責崗位說明書組織架構(gòu)操作規(guī)范全集）

目錄

科室介紹............................................................1

醫(yī)院質(zhì)量方針........................................................3

一、有效文件清單....................................................4

（一）管理類文件................................................4

（二）技術性文件................................................4

二、科室記錄清單...................................................12

三、藥學部質(zhì)量目標.................................................12

四、科室儀器、設備臺帳.............................................16

五、科室設備、儀器保養(yǎng)記錄.........................................16

六、藥學部管理制度.................................................17

藥事管理制度...................................................17

藥事管理與藥物治療學委員會工作制度.............................21

基本用藥管理制度...............................................25

藥品臨時采購管理制度...........................................28

藥品短缺處理制度...............................................30

新藥管理制度...................................................32

藥品檢查驗收制度...............................................36

藥品儲存與養(yǎng)護管理制度.........................................38

藥品出庫管理制度...............................................41

冷藏藥品管理制度...............................................42

高警訊藥品管理制度.............................................45

管制藥品管理制度...............................................47

藥品效期管理制度...............................................54

病區(qū)藥品管理制度...............................................57

藥品報損與銷毀制度.............................................61

藥品召回制度...................................................63

抗菌藥物分級管理制度...........................................66

超說明書用藥管理制度...........................................68

藥品標簽管理制度...............................................71

退藥管理制度...................................................74

住院患者自備藥品管理制度.......................................76

住院患者自理藥品管理制度.......................................78

血液制品管理制度...............................................80

殘余藥品處理規(guī)程...............................................82

借藥標準操作規(guī)程...............................................83

靜脈用藥混合調(diào)配標準操作規(guī)程...................................85

靜脈營養(yǎng)液配置操作流程.........................................89

臨床藥師管理制度...............................................93

臨床藥師工作制度...............................................94

臨床藥師下臨床工作制度.........................................96

七、藥學部各級人員的構(gòu)成.........................................98

八、崗位說明書.....................................................99

九、風險評估與控制方案............................................116

科室介紹

藥學部是醫(yī)院重要職能部門之一，擔負全院藥品采購、

供應工作，同時承擔著臨床藥學服務、科研、教學等方面的

工作以及省、市里組織的各項活動。組織機構(gòu)包括：辦公室、

臨床藥理教研室、臨床藥學研究室、靜脈用藥調(diào)配中心、一

門診西藥局、中藥局，二門診西藥局、中藥局，小門診西藥

局、中藥局，住院處西藥局、中藥局，西藥庫，中藥庫?，F(xiàn)

擁有職工73人，其中主任藥師1名，副主任藥師6名，主

管藥師8名，藥師16名。多年來，藥學部不斷引進專業(yè)技

術人員，近年來，先后引進研究生18名，梯隊建設基本完

成。

藥學部在管理方面勇于探索，建立了一整套科學管理的

規(guī)章制度，設立崗位責任制，抓好窗口優(yōu)質(zhì)服務，開展藥事

管理工作，定期討論研究新藥品種的引進與現(xiàn)有藥品的臨床

療效再評價與不良反應問題，嚴格把好藥品的引進、購入、

保管、使用的質(zhì)量關，堅持藥品驗收、領藥、發(fā)藥“三把關”

制度。規(guī)范采購行為，做到廉潔奉公、依法采購。

藥學部靜脈用藥調(diào)配中心(PIVAS),于2014年8月正式

投入運行，它執(zhí)行我院靜脈用藥的集中調(diào)配工作，是全市規(guī)

模最大、設備最先進的PIVAS。建筑面積600mJ設有針劑

庫、輸液庫、普通藥品調(diào)配間、抗生素藥品調(diào)配間、危害藥

品調(diào)配間、審方間、核對間等，配有百級潔凈度的生物安全

柜6臺、水平層流臺6臺，實現(xiàn)了危害藥品、抗生素藥品、

腸外營養(yǎng)液、普通藥品分調(diào)配?？蔀槿核信R床科室提供

靜脈用藥調(diào)配服務。

臨床藥學室現(xiàn)有專職臨床藥師5人，直接參與藥物的臨

床治療和患者的藥學監(jiān)護工作。積極參與臨床查房，對臨床

不合理用藥和抗菌藥物的使用做出規(guī)范化指導；不斷完善抗

菌藥物臨床應用的監(jiān)測和藥品不良反應的上報等工作。連續(xù)

幾年派出專人進修培訓，將優(yōu)秀的臨床藥學服務理念和工作

模式引進醫(yī)院。組織編寫《藥學通訊》，為臨床用藥咨詢提

供指導。

藥學部同時擔負著醫(yī)學院本科生的教學任務，講授《臨

床藥理學》與《藥事管理學》兩門課程。能按時圓滿完成教

學任務，得到了學院領導的好評。多次被評為學院優(yōu)秀教研

室。

藥學部科室設置

2

醫(yī)院質(zhì)量方針

為確定醫(yī)院在質(zhì)量方面追求的宗旨和方向，特制定醫(yī)院

的質(zhì)量方針，全體職工必須正確理解并認真貫徹執(zhí)行。質(zhì)量

方針內(nèi)容：

精細管理，服務優(yōu)良。以人為本，呵護健康。

質(zhì)量方針詮釋：堅持“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”,

打造優(yōu)質(zhì)高效，技術精湛，百姓信賴，醫(yī)患和諧的現(xiàn)代化高

校附屬醫(yī)院。

3

二有效文件清單

（一）管理類文件

有效文件清單

類別：職責編號：WJ-YXB-01

序版次/

號標識編號文件名稱備注

狀態(tài)

1ZZ-YXB-01主任（副主任）職責A/0

2ZZ-YXB-02藥品質(zhì)量監(jiān)控人員職責A/0

3ZZ-YXB-03藥房工作人員職責A/0

4ZZ-YXB-04藥品供應工作人員職責A/0

5ZZ-YXB-05臨床藥學工作人員職責A/0

6ZZ-YXB-06特殊管理藥品管理人員崗位職責A/0

7ZZ-YXB-07各級藥學技術人員職責A/0

編制：審核：批準：20XX年1月10日

4

有效文件清單

類別：制度編號：WJ-YXB-02

序版次/

標識編號文件名稱備注

CJ狀態(tài)

1ZD-YXB-01藥事管理制度A/0

藥事管理與藥物治療學委員會工作制

2ZD-YXB-02A/0

度

3ZD-YXB-03基本用藥管理制度A/0

4ZD-YXB-04新藥管理制度A/0

5ZD-YXB-05藥品臨時采購管理制度A/0

6ZD-YXB-06藥品短缺處理制度A/0

7ZD-YXB-07藥品檢查驗收制度A/0

8ZD-YXB-08藥品儲存與養(yǎng)護管理制度A/0

9ZD-YXB-09藥品出庫管理制度A/0

10ZD-YXB-10冷藏藥品管理制度A/0

11ZD-YXB-11高警訊藥品管理制度A/0

12ZD-YXB-12管制藥品管理制度A/0

13ZD-YXB-13藥品效期管理制度A/0

14ZD-YXB-14病區(qū)藥品管理制度A/0

15ZD-YXB-15藥品報損與銷毀制度A/0

16ZD-YXB-16藥品召回制度A/0

17ZD-YXB-17抗菌藥物分級管理制度A/0

18ZD-YXB-18超說明書用藥管理制度A/0

19ZD-YXB-19藥品標簽管理制度A/0

5

20ZD-YXB-20退藥管理制度A/0

21ZD-YXB-21住院患者自備藥品管理制度A/0

22ZD-YXB-22住院患者自理藥品管理制度A/0

23ZD-YXB-23血液制品管理制度A/0

24ZD-YXB-24殘余藥品處理規(guī)程A/0

25ZD-YXB-25借藥標準操作規(guī)程A/0

26ZD-YXB-26靜脈用藥混合調(diào)配標準操作規(guī)程A/0

27ZD-YXB-27靜脈營養(yǎng)液配置操作流程A/0

28ZD-YXB-28臨床藥師管理制度A/0

29ZD-YXB-29臨床藥師工作制度A/0

30ZD-YXB-30臨床藥師下臨床工作制度A/0

編制：審核：批準：20XX年1月10日

6

有效文件清單

類別：法律法規(guī)編號：WL-YXB-01

序

CJ標識編號文件名稱版次/狀態(tài)備注

1主席令第45號中華人民共和國藥品管理法2015年修正本

中華人民共和國藥品管理法實20XX年2月6

2國務院令第360號

施條例日修正版

2007年5月1

3衛(wèi)生部令第53號處方管理辦法

日起施行

衛(wèi)醫(yī)政發(fā)(2011)112011年1月30

4O醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定

日發(fā)布

衛(wèi)藥字［1989］第101989年3月24

5號醫(yī)院藥劑管理辦法

日發(fā)布

自1994年9月

6國務院令第149號醫(yī)療機構(gòu)管理條例

1日起施行

2006年11月1

7衛(wèi)生部令第35號醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則

日修正版

黑龍江省人民政府2009年1月5

8黑龍江省醫(yī)療機構(gòu)管理辦法

令第7號日起施行

9國務院令第376號突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例2011年修正本

2013年12月7

10國務院令第645號麻醉藥品和精神藥品管理條例

日部分修改

衛(wèi)醫(yī)發(fā)(2005)438醫(yī)療機構(gòu)麻醉藥品、第一類精2005411月14

11號

神藥品管理規(guī)定日發(fā)布

自2012年8月

12衛(wèi)生部令第84號抗菌藥物臨床應用管理辦法

1日起施行

藥品不良反應報告和監(jiān)測管理自2011年7月

13衛(wèi)生部令第81號

辦法1日起施行

國家食品藥品監(jiān)督自2007年5月

14藥品流通監(jiān)督管理辦法

管理局令第26號1日起施行

國家食品藥品監(jiān)督自2007年12

15藥品召回管理辦法

管理局令第29號月10日起施行

國中醫(yī)藥發(fā)(2007)2007年3月12

16醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范

11號日發(fā)布

衛(wèi)醫(yī)管發(fā)(2010)282010年2月10

17醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)

_a_0

國食藥監(jiān)安(2011)醫(yī)療機構(gòu)藥品監(jiān)督管理辦法2011年10月11

18

442號(試行)日發(fā)布

1988年12月27

19國務院令第23號醫(yī)療用毒性藥品管理辦法

日發(fā)布

7

衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)(2010)靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)2010年4月20

20

62號范日發(fā)布

編制：審核：批準：20XX年1月10日

8

有效文件清單

類別：外來文件編號：犯-YXB-02

序版次/

標識編號文件名稱備注

CJ狀態(tài)

衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)(20XX)20XX年全國抗菌藥物臨床利用專項整治

1

32號活動方案

黑衛(wèi)醫(yī)政函(20XX)關于公布20XX年合理用藥處方點評標

2

1號準及臨床合理用藥督導檢查標準的通知

國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)(2015)關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理

3

42號工作的通知

黑衛(wèi)醫(yī)函(2015)155關于做好2015年全省臨床合理用藥管

4

_a_理工作的通知

牡衛(wèi)中醫(yī)發(fā)(20XX)關于印發(fā)《XX市醫(yī)療機構(gòu)中藥飲片管理

5

7號專項檢查方案》的通知

國衛(wèi)辦醫(yī)函(2014)《國家衛(wèi)生計生委辦公廳關于做好2014

6

300號年抗菌藥物臨床應用管理工作的通知》

衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)(2013)《關于進一步開展全國抗菌藥物臨床應

7

37號用專項整治活動的通知》

《衛(wèi)生部辦公廳關于繼續(xù)深入開展全國

衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)(2012)

8抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通

32號

知》

衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)(2011)《衛(wèi)生部辦公廳關于做好全國抗菌藥物

9

56號臨床應用專項整治活動的通知》

國衛(wèi)辦發(fā)(2013)49

10號加強醫(yī)療衛(wèi)生行風建設"九不準"

黑衛(wèi)醫(yī)發(fā)(2012)627關于開展黑龍江省靜脈用藥集中調(diào)配審

11

O核驗收工作的通知

黑衛(wèi)藥政便函關于完善黑龍江省醫(yī)療機構(gòu)藥品集中招

12

(20XX)40號標采購評審專家?guī)斓耐ㄖ?/p>

編制：審核：批準：20XX年1月10日

9

有效文件清單

類別：醫(yī)院文件編號：WJ-YXB-03

序版次/

標識編號文件名稱備注

CJ狀態(tài)

牡醫(yī)XX醫(yī)院辦發(fā)

1XX醫(yī)院抗菌藥物臨床應用管理辦法

[20XX]12號

牡醫(yī)XX醫(yī)院辦發(fā)

2XX醫(yī)院麻醉藥品與精神藥品管理制度

[20XX]13號

牡醫(yī)XX醫(yī)院辦發(fā)XX醫(yī)院藥械不良反應事件報告與監(jiān)測

3

[20XX]14號管理制度

牡醫(yī)XX醫(yī)院辦發(fā)

4藥事管理與藥物治療學委員會

[20XX]11號

牡醫(yī)XX醫(yī)院辦發(fā)

5抗菌藥物分級管理目錄

[2015]28號

牡醫(yī)XX醫(yī)院辦發(fā)

6抗菌藥物處方權(quán)限醫(yī)師名單

[2015]29號

牡醫(yī)XX醫(yī)院辦發(fā)

7抗菌藥物處方調(diào)劑權(quán)限藥師名單

[2015]30號

牡醫(yī)XX醫(yī)院辦發(fā)抗菌藥物臨床合理使用專項治理活動

8

[2015]31號方案

編制：審核：批準：20XX年1月10日

1()

（二）技術性文件

類別：國家級指導用書編號：GF-YXB-01

序號標識編號文件名稱版次/狀態(tài)備注

國家抗微生物治療指南2012年12月

熱病一一桑福德抗微生物治療指

南

國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)（2015）

《抗菌藥物臨床應用指導原則》

43號

編制：審核：批準：20XX年1月10日

II

二、科室記錄清單

編號：JL-YXB-01

序號記錄名稱記錄編號填寫部門保存部門保存期限備注

1儀器設備明細表JL-YXB-07藥學部辦公室

2持續(xù)改進計劃表JL-YXB-09藥學部辦公室

3培訓計劃JL-YXB-19藥學部辦公室

4培訓記錄JL-YXB-20藥學部辦公室

5設備維修記錄JL-YXB-22藥學部辦公室

6消耗性材料、藥品采購審批表JL-YXB-24藥學部辦公室

7毒麻藥品使用登記本JL-YXB-25藥學部辦公室

8麻精藥品注射劑殘余量處理登記表JL-YXB-26藥學部辦公室

9藥品不良反應報告表JL-YXB-27藥學部辦公室

10藥品質(zhì)量驗收記錄JL-YXB-28藥學部辦公室

11藥學部不合格藥品登記表JL-YXB-29藥學部辦公室

12報損藥品申請單JL-YXB-30藥學部辦公室

13報損藥品銷毀記錄JL-YXB-31藥學部辦公室

14處方銷毀記錄JL-YXB-32藥學部辦公室

12

15麻醉、精神藥品空瓶銷毀登記表JL-YXB-33藥學部辦公室

16溫濕度記錄表JL-YXB-34藥學部辦公室

17清潔工具消毒記錄JL-YXB-35藥學部辦公室

18紫外錢燈照射消毒記錄JL-YXB-36藥學部辦公室

19XX醫(yī)院新藥申請表YXB-B-01藥學部辦公室

20麻醉、精神藥品入庫驗收記錄YXB-B-02藥學部辦公室

21醫(yī)療機構(gòu)麻醉、精神藥品出庫記錄YXB-B-03藥學部辦公室

22精二藥品入庫記錄YXB-B-04藥學部辦公室

23庫存藥品質(zhì)量檢查養(yǎng)護記錄YXB-B-05藥學部辦公室

24庫房設備維護記錄YXB-B-06藥學部辦公室

25近效期藥品登記表YXB-B-07藥學部辦公室

26藥學部外出培訓登記表YXB-B-08藥學部辦公室

27不合理用藥處方登記表YXB-B-09藥學部辦公室

28不合格處方登記表YXB-B-10藥學部辦公室

29藥學部差錯登記表YXB-B-11藥學部辦公室

30藥學部投訴處理記錄YXB-B-12藥學部辦公室

31用藥咨詢記錄YXB-B-13藥學部辦公室

13

32藥房交接班記錄表YXB-B-14藥學部辦公室

33毒麻精限制性藥品專用帳頁YXB-B-15藥學部辦公室

34新藥使用評價表YXB-B-16藥學部辦公室

35質(zhì)量與安全用藥記錄YXB-B-17藥學部辦公室

36供應商評價表YXB-B-18藥學部辦公室

37不合理醫(yī)囑登記表YXB-B-19藥學部辦公室

38靜配中心質(zhì)量控制記錄YXB-B-20藥學部辦公室

39靜脈用藥調(diào)配中心與臨床科室交接登記本YXB-B-21藥學部辦公室

40靜脈用藥調(diào)配中心臨床調(diào)研表YXB-B-22藥學部辦公室

41靜脈藥物調(diào)配中心調(diào)配差錯登記表YXB-B-23藥學部辦公室

42靜脈藥物調(diào)配中心控制區(qū)清潔、消毒記錄YXB-B-24藥學部辦公室

43靜脈用藥調(diào)配中心設備維修記錄YXB-B-25藥學部辦公室

44靜脈用藥調(diào)配中心庫房溫濕度記錄表YXB-B-26藥學部辦公室

靜脈用藥調(diào)配中心不合格成品輸液登記銷

45YXB-B-27藥學部辦公室

毀記錄

靜脈用藥調(diào)配中心危害藥品溢出處理登記

46YXB-B-28藥學部辦公室

表

47靜脈用藥調(diào)配中心醫(yī)用冷藏箱溫度記錄表YXB-B-29藥學部辦公室

48普通藥品調(diào)配間水平層流臺運行狀態(tài)記錄YXB-B-30藥學部辦公室

14

49抗菌藥品調(diào)配間生物安全柜運行狀態(tài)記錄YXB-B-31藥學部辦公室

50危害藥品調(diào)配間生物安全柜運行狀態(tài)記錄YXB-B-32藥學部辦公室

51醫(yī)療廢物院內(nèi)交接記錄YXB-B-33藥學部辦公室

52調(diào)配操作間溫濕度、壓差度記錄表YXB-B-34藥學部辦公室

53藥品調(diào)配、清場記錄表YXB-B-35藥學部辦公室

54成品輸液臨床使用不良反應登記表YXB-B-36藥學部辦公室

55空調(diào)機組初效過濾器清潔更換記錄YXB-B-37藥學部辦公室

56空調(diào)機組中效過濾器更換記錄YXB-B-38藥學部辦公室

57送回風口清潔記錄YXB-B-39藥學部辦公室

58水平層流臺保養(yǎng)記錄YXB-B-40藥學部辦公室

59生物安全柜保養(yǎng)記錄YXB-B-41藥學部辦公室

60人員工號表YXB-B-42藥學部辦公室

61外來人員登記表YXB-B-43藥學部辦公室

62接收實習、進修人員登記YXB-B-44藥學部辦公室

63藥學部質(zhì)量目標考核記錄YXB-B-45藥學部辦公室

64中藥材采購計劃申請表YXB-B-46藥學部辦公室

編制:審核:批準：20XX年1月10日

15

三、藥學部質(zhì)量目標

1、不合理處方＜1%;

2、發(fā)藥復核率100%；

3、發(fā)藥質(zhì)量合格率100%;

4、稱量誤差率（指一張?zhí)幏降目偡Q重量）^±3%；

5、飲片月報損金額＜5%

6、藥房盤點賬物相符率290%

7、特殊藥品賬物相符率100%

四、科室儀器、設備臺帳

詳見藥學部設備明細表。

五、科室設備、儀器保養(yǎng)記錄

詳見藥學部設備維護、維修記錄

16

六、藥學部管理制度

藥事管理制度

（一）目的

規(guī)范醫(yī)院藥品組織管理、采購、儲存、使用和監(jiān)控，保

證患者用藥安全、有效、經(jīng)濟、合理、及時。

（二）范圍

醫(yī)院科室/部門、員工、醫(yī)學學員、患者

（三）定義

藥事管理與藥物治療學委員會：是醫(yī)院藥事管理的監(jiān)督

權(quán)力機構(gòu)，也是對醫(yī)院藥事各項重要事項做的領導下開展工

作，日常工作由藥學部負責。

（四）內(nèi)容

1.組織結(jié)構(gòu)和管理

（1）藥事管理委員會：負責醫(yī)院藥品采購、儲存、使

用和監(jiān)控，指導醫(yī)院藥品管理的全過程。藥事管理委員會在

院長及分管院長的領導下開展工作，委員由具有高級技術職

務任職資格的藥學、臨床醫(yī)學、醫(yī)院感染管理和醫(yī)療行政管

理等方面的專家組成，日常工作由藥學部負責，認真貫徹執(zhí)

行醫(yī)療衛(wèi)生及藥事管理等有關法律、法規(guī)、規(guī)章，按照醫(yī)療

衛(wèi)生及藥事管理等有關法律、法規(guī)、規(guī)章制定本院藥事管理

工作的規(guī)章制度并監(jiān)督實施。每年應對醫(yī)院藥品管理作出書

面的年度計劃、評估及回顧，具體參見《藥事管理與藥物治

17

療學委員會管理制度》。

(2)藥學部：下設調(diào)劑室、靜脈用藥調(diào)配中心、藥庫。

(3)調(diào)劑室：負責西藥、中成藥、中藥制劑調(diào)劑工作。

(4)靜脈用藥調(diào)配中心：負責住院患者用藥調(diào)配、配

置、配送。

2.選擇與采購：

(1)基本用藥的選擇與采購參照《基本用藥管理制度》

(2)未儲備藥品選擇與采購參照《藥品臨時采購管理

制度》

(3)藥品短缺時采購參照《藥品短缺處理制度》

(4)新藥的選擇與采購參照《新藥管理制度》

3.儲存：

(1)藥庫、藥房、儲存藥品的科室及病區(qū)藥品的儲存

參照《藥品儲存制度》

(2)需要低溫保存(i(rc以下)的藥品儲存參照《冷

藏藥品管理制度》

(3)對于高危藥品及相似藥品的儲存參照《高警訊藥

品管理制度》

(4)麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品的儲存參

照《管制藥品管理制度》。自備藥品的儲存參照《住院患者

自備藥品管理制度》。

4.藥品的使用

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(1)醫(yī)囑開具和抄錄：具有處方權(quán)的醫(yī)師按《處方制

度》《醫(yī)囑制度》開具處方或醫(yī)囑。

(2)藥品準備與配置：

①處方與藥物醫(yī)囑審核：藥師應根據(jù)《處方制度》《醫(yī)

囑制度》進行審查，做到“四查十對”后方可調(diào)劑。

②靜脈用藥調(diào)配中心人員配置藥品時遵守《靜脈用藥混

合調(diào)配標準操作規(guī)程》《靜脈營養(yǎng)液配置操作規(guī)程》

③藥品發(fā)放時，發(fā)藥人員應交代藥品的注意事項，配送

時應遵守《藥品配送操作規(guī)程》

④審核合理用藥查詢軟件的更新。

(3)給藥

①獲得醫(yī)師資格證書的麻醉醫(yī)師、臨床醫(yī)師在鎮(zhèn)靜、麻

醉及診療操作時，經(jīng)授權(quán)后方可給予患者使用藥品。

②醫(yī)院規(guī)定獲得護士執(zhí)業(yè)資格的我院護理人員均具有

在其職責范圍內(nèi)可給患者使用藥品。

③護理人員給藥時，需核對處方或醫(yī)囑，核對患者身份、

藥品過敏史，確認藥品劑量、給藥途徑、給藥時間、并在病

歷上記錄每次給藥時間，給藥護士姓名。

④住院患者自備藥品給要參照《住院患者自備藥品管理

制度》

⑤住院患者自理藥品給藥參照《住院患者自理藥品管理

制度》

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⑥給藥后患者指導參照《患者用藥指導制度》

5.新藥藥品監(jiān)測評估：參照《新藥管理制度》

6.藥品檢測

(1)臨床需要監(jiān)測藥物參照《臨床用藥監(jiān)測的管理制

度》

(2)醫(yī)療活動中出現(xiàn)的用藥錯誤及用藥臨界差錯，參

照《異常事件報告管理制度》《臨床差錯報告管理制度》執(zhí)

行。

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藥事管理與藥物治療學委員會工作制度

(一)目的

為了保證我院藥事管理與藥物治療學工作良好的開展，

科學、規(guī)范的管理醫(yī)院藥事工作，保障臨床用藥的安全、有

效、經(jīng)濟、適當。

(二)范圍

藥事管理與藥物治療學委員會、醫(yī)院科室/部門。

(三)定義

無

(四)內(nèi)容

1.組織原則

(1)主任委員由院長擔任。

(2)副主任委員由副院長、藥學部和醫(yī)務處負責人擔

任。

(3)委員由院長提名，涉及相關藥學、臨床醫(yī)學、護

理和醫(yī)院感染管理、醫(yī)療行政管理等人員，實行兼職聘任制。

2.委員會組成

(1)藥事管理委員會由10?20人組成。其中設主任委

員1名，副主任委員3名。機構(gòu)主管負責人任主任委員，藥

學部門負責人任副主任委員。

(2)下設辦公室為藥學部，負責委員日常工作。

(3)設秘書1名。

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3.管理

(1)聘任：委員由院長提名，涉及相關藥學、臨床醫(yī)

學、護理和醫(yī)院感染管理、醫(yī)療行政管理等人員，實行兼職

聘任制.

(2)人員調(diào)整：委員會人員發(fā)生變動時，應當由主任

委員提議，藥學部負責召集召開全體會議，經(jīng)全體參會人員

2/3以上同意方可通過。

(3)辭職：在任期內(nèi)，委員可以向主任委員遞交辭呈,

主任委員確認并同意委員辭職后，由藥學部上報藥事管理與

藥物治療學委員會。

(4)免職解聘：

以下情況可免去委員資格，并由藥學部通知該委員始生

效時解聘。

①本人書面申請辭去委員職務者

②每年會議出席次數(shù)少于總次數(shù)1/2者。

③因健康或工作調(diào)離等原因，不能繼續(xù)履行委員職責。

4.職責：

(1)委員會職責：

①制定全院年度藥事管理計劃，督促落實并作年度分

析、評估。

②監(jiān)督醫(yī)療衛(wèi)生及藥品管理等有關法律法規(guī)的貫徹執(zhí)

行，按照有關法律法規(guī)審核、制定本院藥事管理和藥學工作

22

規(guī)章制度，并監(jiān)督實施。

③每年審定《基本用藥供應目錄》，每兩年組織修訂《藥

品處方集》。

④推動藥物治療相關臨床診療指南和藥物臨床用藥指

導原則的制定與實施，監(jiān)測、評估本機構(gòu)藥物使用情況，提

出干預和改進措施，指導臨床合理用藥。

⑤分析、評估用藥風險和藥品不良反應、藥品損害事件,

并提供咨詢和指導。

⑥根據(jù)我院《基本用藥管理制度》《新藥管理制度》，

審核臨床科室申請的新購入藥品、調(diào)整藥品品種或者供應企

業(yè)等事宜。

⑦根據(jù)我院《超說明書用藥管理制度》，審批臨床科室

超說明書用藥的申請。

⑧監(jiān)督、指導麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品的

臨床使用與規(guī)范化管理。

⑨對醫(yī)務人員進行有關藥事管理法律法規(guī)、規(guī)章制度和

合理用藥知識教育培訓，向公眾宣傳安全用藥知識。

⑩編輯出版本機構(gòu)藥品通訊信息，指導臨床合理用藥。

?積極推進信息化技術在合理用藥中的應用和建設。

?討論解決全院藥事管理工作中發(fā)現(xiàn)的問題。

?推進醫(yī)院藥學部信息化、專業(yè)化和合理化發(fā)展，使藥

學部與國際相關標準接軌。

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(2)委員會成員職責

①主任委員：負責藥事管理與藥物治療學委員會工作，

批準召集委員會進行季度例會和臨時會議研究醫(yī)院藥事管

理有關事項。

②副主任委員：協(xié)助主任委員工作，并接受主任委員工

作安排。

③委員：參加藥事管理與藥物治療委員會的季度例會和

臨時會議，參與投票討論與投票，并有責任督促會議決議的

執(zhí)行。

5.工作機制

(1)原則上每季度召開1次例會。如遇特殊情況，可

由3-5名委員提議，主任委員同意召開臨時會議。

(2)會議采用民主討論的方式進行投票表決，經(jīng)全體

參會人員2/3以上同意方可通過，最后由主任委員匯總形成

會議決議，并指定執(zhí)行部門。

24

基本用藥管理制度

（一）目的

保證基本用藥管理的規(guī)范性和科學性，滿足臨床基本

用藥的需求。

（二）范圍

醫(yī)院科室/部門、員工。

（三）定義

基本用藥供應目錄修訂：是指藥事管理與藥物治療委員

會根據(jù)臨床需要和工作實際，對我院基本用藥供應目錄中的

藥品進行增加、刪除或替換。

（四）內(nèi)容

1.基本用藥品種范圍：

（1）包括中藥制劑、中成藥、化學藥品、抗生素、生

化藥品、生物制品和診斷藥品等常用藥品。

（2）當發(fā)生罕見的災情或意外事故，搶救生命所需而

通常情況下醫(yī)院很少使用的急需藥品，不作為基本用藥。

2.基本用藥品規(guī)：原則上西藥W1200種，中成藥W300

種。

3.基本用藥供應目錄的修訂：

（1）修訂組織：藥事管理與藥物治療學委員會負責修

訂基本用藥供應目錄。

（2）包括三部分：西藥目錄、中成藥目錄、中藥飲片

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目錄。

(3)修訂周期：每年至少1次對基本用藥供應目錄進

行全面的回顧及修訂。

4.基本用藥新增：按《新藥管理制度》執(zhí)行。

5.基本用藥替換：

(1)品種替換：

①替換流程：臨床科室根據(jù)用藥實際，提議替換本科不

用或使用頻率極低的品種，填寫《新藥申購表》，按《新藥

管理制度》執(zhí)行。

②替換要求：

a.替換藥品與被替換藥品的質(zhì)量層次、醫(yī)保類別、使用

過程遮光要求、儲存條件必須相當，同時需提供循證醫(yī)學證

據(jù)、指南和專家共識，在綜合考慮效價比的基礎上提出評價

和替換申請。

b.替換原則原則上保留我院已在使用、供應穩(wěn)定且在我

省集中招標采購目錄中中標的品種。在質(zhì)量層次相當?shù)那闆r

下，如有性價比(質(zhì)量與價格)高于我院現(xiàn)有藥品品種的可

以考慮替換。

c.輔助用藥不可替換治療性藥物、診斷性藥物。

d.替換后藥品應為我省藥品集中招標采購網(wǎng)掛網(wǎng)品種。

e.如被替換藥品其他臨床科室也使用，則需征求使用藥

品的所有科室的意見。

26

(2)產(chǎn)地替換：藥品采購組將本院藥品采購目錄與本

年度我省集中招標中標藥品目錄相對應，在用的品種本年度

仍中標的，原則上不更換生產(chǎn)廠家。如臨床反映療效不佳、

質(zhì)量存在問題的藥品，必須更換生產(chǎn)廠家，在中標藥品目錄

中重新選擇。

(3)規(guī)格替換：在用的品種本年度未中標的，藥品采

購組選擇中標目錄中同品規(guī)性價比高的藥品確定為醫(yī)院新

更換品種，報藥事管理與藥物治療學委員會審核備案。

6.基本用藥品種刪除：

(1)國家藥品監(jiān)督管理部門宣布淘汰的品種，從基本

用藥品種中刪除。

(2)在臨床使用中，已被證明出現(xiàn)嚴重不良反應或毒

副作用較大，或本科不用或使用頻率極低的?？破贩N，經(jīng)藥

事管理與藥物治療學委員會批準，從基本用藥品種中刪除。

(3)供貨商不能連續(xù)供應品種，經(jīng)藥事管理與藥物治

療學委員會批準，從基本用藥品種中刪除。

(4)國家基本藥物和常用藥物目錄內(nèi)品種不建議刪除。

(5)被確定刪除的藥品，無特殊情況，半年內(nèi)不得申

請引進。

7.對新增藥品使用進行監(jiān)控：按《新藥管理制度》執(zhí)

行。

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藥品臨時采購管理制度

（一）目的

規(guī)范臨時采購藥品管理，滿足患者用藥的需求。

（二）范圍

醫(yī)院科室/部門、員工、患者、來訪者。

（三）定義

臨時采購藥品：是指醫(yī)院因為患者病情需求一次性采購

使用的本院基本用藥供應目錄以外的藥品。

（四）內(nèi)容

1.臨時采購原則：

（1）臨床科室醫(yī)院在開具處方或用藥醫(yī)囑時，應優(yōu)先

使用本院基本用藥供應目錄品種。

（2）特殊急診搶救用藥、特殊治療用藥、院外專家會

診特定用藥、外院轉(zhuǎn)入我院病人必須繼續(xù)治療用藥，以及突

發(fā)性疾病、災情、疫情、干部保健等特殊用藥可作為臨時采

購的藥品。

（3）臨時采購藥品由藥品采購組按單個患者病情需要

量1次性購入。

（4）臨時采購性藥品原則上不辦理退藥。卻因患者死

亡需要辦理退藥時，由申購科室憑居民醫(yī)學死亡證明（推斷）

書辦理，但藥品須包裝完整。缺少藥品說明書、藥品外包裝

或標簽上已寫患者信息等情況不辦理退藥，其費用由申購科

28

室承擔。

2.臨時米購程序：臨床科室主任提交《藥品臨時米購

申請表》一藥學部負責人審核一分管院長審批一藥學部藥品

采購員辦理。

3.其他：

(1)如確實采購不到所需藥品，及時通知申請科室主

任，告知原因。

(2)藥品采購員對《藥品臨時采購申請表》進行備案

保存。

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藥品短缺處理制度

（一）目的

及時應對藥品短缺，保證藥品供應，最大限度降低因藥

品短缺對臨床工作的影響。

（二）范圍

醫(yī)院科室/部門、員工、患者。

（三）定義

藥品短缺指藥品不足、缺乏。

（四）內(nèi)容

1.藥品短缺預防措施：藥庫藥品管理員須根據(jù)藥品用

量、進貨所需時間，為每1種藥品設定藥庫存儲量低限值。

藥品庫存量達到藥品庫存量低限制，藥庫管理員報藥品采購

員采購。

2.醫(yī)院藥品缺乏應對策略：

（1）查明原因：由藥品采購員調(diào)查明確藥品缺乏的類

型及原因。

（2）藥品缺乏原因：分為藥品貨源供應正常、藥品貨

源緊缺。

（3）采取措施：

①藥品供應正常時的醫(yī)院藥品缺乏

a.由于臨床用量突然增加造成基本用藥供應目錄中的

藥品短缺時遵循以下流程：調(diào)劑部門組長告知一藥庫藥品管

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理員一藥品采購員一聯(lián)系購買短缺的藥品一藥品到貨一藥

庫通知調(diào)劑部門組長領藥。

b.當遇到火災等自然災害引起的藥品短缺按《藥事管理

應急預案》執(zhí)行。

②藥品貨源緊缺：

a.藥品采購員應及時獲取藥品短缺的信息，并通過信息

平臺向臨床科室發(fā)布藥品可能短缺的預警信息。

b.藥品采購員積極尋找短缺藥品的替代