新生兒缺氧缺血性腦病課件

新生兒缺氧缺血性腦病

新生兒缺氧缺血性腦病

新生兒缺氧缺血性腦病概述各種圍產(chǎn)期(perinatalperiod)因素引起的缺氧和腦血流減少，而導(dǎo)致胎兒和新生兒的腦損傷。特征性的神經(jīng)病理損害,并在臨床出現(xiàn)一系列腦病的表現(xiàn)。部分病例可留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥.新生兒缺氧缺血性腦病概述足月兒多見，是導(dǎo)致兒童神經(jīng)系統(tǒng)傷殘的常見原因之一活產(chǎn)嬰1800～2000萬／年窒息發(fā)生率約3～5％其中10~30%不同程度傷殘(約30萬)新生兒缺氧缺血性腦病病因：缺氧是發(fā)病的核心：1.產(chǎn)前(antepartum)

宮內(nèi)窘迫--孕母疾病、胎盤臍帶異常2.產(chǎn)時(intrapartum)

窒息3.產(chǎn)后(postnatal)MAS、RDS、Apnea、重度貧血等新生兒缺氧缺血性腦病分娩前后不同時間缺氧比例Volpe報告不同時間缺氧的比例：生前20%

分娩時35%

分娩時和生前35%

生后10%新生兒缺氧缺血性腦病發(fā)病機理HIE確切的機理尚未完全明了，隨著研究的逐步深入，現(xiàn)已認(rèn)識到HIE的發(fā)生與發(fā)展是一個多因素介導(dǎo)與參與的過程。新生兒缺氧缺血性腦病發(fā)病機理（一）腦血流減少：

1.缺氧后血流重新分布。

2.缺氧酸中毒

腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙

壓力被動血流血管破裂出血和缺血性損傷新生兒缺氧缺血性腦病

（二）腦細(xì)胞能量代謝障礙：

缺氧時,能量由糖的無氧代謝產(chǎn)生,造成腦組織內(nèi)乳酸堆積.細(xì)胞線粒體形態(tài)及功能受損,ATP生成減少。新生兒缺氧缺血性腦病（三）細(xì)胞內(nèi)鈣超載

鈣內(nèi)流

膜功能受損鉀鎂外流、鈉鈣內(nèi)流

細(xì)胞死亡

Volpe.Neurologyofthenewborn.4ed.2001.331.新生兒缺氧缺血性腦病HIE病理生理

缺氧缺血

腦血管自動調(diào)節(jié)障礙葡萄糖酵解血管壁內(nèi)皮細(xì)胞腫脹酸中毒、ATP不足管腔狹窄、血流減少膜功能受損區(qū)域性腦缺血鉀鎂外流、鈉鈣內(nèi)流腦梗塞、白質(zhì)軟化顱壓增高腦水腫細(xì)胞腫脹代謝障礙

神經(jīng)元死亡神經(jīng)元死亡新生兒缺氧缺血性腦?。ㄋ模┭踝杂苫稍黾又苯咏到獾鞍?、激素，通過脂質(zhì)過氧化降解細(xì)胞膜與核酸，降解透明質(zhì)酸，造成神經(jīng)細(xì)胞的結(jié)構(gòu)及功能破壞。此外還可以引起腦組織的微循環(huán)障礙，血腦屏障通透性增加，形成血管源性腦水腫。新生兒缺氧缺血性腦?。ㄎ澹┡d奮性神經(jīng)遞質(zhì)的作用：谷氨酸、天門冬氨酸釋放增加再攝取機制受損突觸后神經(jīng)元過度興奮細(xì)胞滲透性腫脹、變性、壞死（六）神經(jīng)細(xì)胞凋亡新生兒缺氧缺血性腦病神經(jīng)細(xì)胞凋亡（1）HIE時腦損害存在兩種形式，重度HIE發(fā)生細(xì)胞壞死，表現(xiàn)為溶酶體、線粒體、細(xì)胞膜破壞。中度HIE發(fā)生細(xì)胞凋亡，表現(xiàn)為細(xì)胞皺縮，與周圍細(xì)胞失去接觸，核染色質(zhì)成塊，核膜破裂，形成凋亡小體。新生兒缺氧缺血性腦病神經(jīng)細(xì)胞凋亡（2）細(xì)胞凋亡的機制尚未明了，再灌注損傷時，興奮性氨基酸堆積，細(xì)胞內(nèi)鈣超載，自由基大量產(chǎn)生，細(xì)胞因子TNF、IL-1及NO的產(chǎn)生可能與細(xì)胞凋亡有關(guān)。新生兒缺氧缺血性腦病HIE-原發(fā)和繼發(fā)神經(jīng)元死亡缺氧性腦損傷ATP消耗神經(jīng)元死亡(壞死)

和能量衰竭原發(fā)性神經(jīng)元死亡

再灌注損傷氧自由基、興奮性神經(jīng)遞質(zhì)

細(xì)胞病理性水腫細(xì)胞凋亡

繼發(fā)神經(jīng)元死亡新生兒缺氧缺血性腦病一氧化氮的作用NO是一重要的神經(jīng)遞質(zhì)，對神經(jīng)細(xì)胞既有保護(hù)性又有毒性。HIE發(fā)生后數(shù)分鐘內(nèi)，NO濃度開始增加，其水平隨缺血的發(fā)展而降低，但在再灌注時又增加。一般認(rèn)為NO的合成在缺血最初幾分鐘或幾小時內(nèi)對腦有保護(hù)作用，但幾小時或數(shù)天后則有損害作用新生兒缺氧缺血性腦病病理1.腦水腫(cerebraledema)

早期主要病理改變腦容積增大，灰白質(zhì)界限不清，腦室受壓，神經(jīng)細(xì)胞腫脹，繼之壞死。新生兒缺氧缺血性腦病病理

2.選擇性神經(jīng)元壞死

(selectiveneuronalnecrosis)

①皮質(zhì)及皮質(zhì)下白質(zhì)—壞死、軟化、多囊、層狀孔腦

②基底節(jié)改變—

大理石樣紋狀體、過度髓鞘化、脫髓鞘變化、錐體外系腦癱

③腦干損傷：

④小腦損傷：新生兒缺氧缺血性腦病病理3.顱內(nèi)出血(intracranialhemorrhage)新生兒缺氧缺血性腦病病理4.腦室周圍白質(zhì)軟化

(periventricularleukomalaciaPVL)

早產(chǎn)兒多見新生兒缺氧缺血性腦病病理5.腦梗死(cerebralinfarction)新生兒缺氧缺血性腦病臨床表現(xiàn)：缺氧程度不同，臨床表現(xiàn)有很大區(qū)別意識障礙肌張力異常原始反射異常顱壓高、驚厥、腦干癥狀新生兒缺氧缺血性腦病HIE病程癥狀大多出現(xiàn)在3天之內(nèi)，重度在3—7天內(nèi)死亡，.臨床根據(jù)意識狀態(tài)、肌張力、有無驚厥及病程分為三型。新生兒缺氧缺血性腦病

新生兒HIE分型

項目輕型中型重型

意識狀態(tài)過度興奮嗜睡，遲鈍昏迷肌張力正常減低松軟或間歇性伸肌張力↑擁抱反射稍活躍減弱消失吸吮反射正常減弱消失驚厥無通常伴有多見或持續(xù)中樞性呼衰無無或輕常有瞳孔改變無無或縮小不對稱或擴大,

光反應(yīng)消失前囟張力正常正?；蛏燥枬M飽滿、緊張

新生兒缺氧缺血性腦病

新生兒HIE病程及預(yù)后輕型：興奮癥狀在24小時內(nèi)明顯，3天內(nèi)逐漸消失，預(yù)后好。中型：癥狀大多1周末消失，10天仍不能消失者可能有后遺癥。重型：病死率高，多在1周內(nèi)死亡，存活者癥狀可持續(xù)數(shù)周，后遺癥可能性較大。

新生兒缺氧缺血性腦病診斷及鑒別診斷：1.圍產(chǎn)期缺氧病史:宮內(nèi)窘迫、窒息2.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，體征。新生兒缺氧缺血性腦病新修訂的HIE臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

2004.11全國新生兒學(xué)組（長沙）一、臨床表現(xiàn)是診斷HIE的主要依據(jù)，需同時具備以下4條者可確診，第4條暫時不能確定者可作為擬診病例。1.

有明確的可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窒息的異常產(chǎn)科病史，以及嚴(yán)重的胎兒宮內(nèi)窘迫表現(xiàn)(胎心＜100次/min，持續(xù)5min以上；和/或羊水III度污染)或者在分娩過程中有明顯窒息史；2.

出生時有重度窒息，指Apgar評分1分鐘≤3分，并延續(xù)至5min時仍≤5分；和/或者出生時臍動脈血氣pH≤7.00；新生兒缺氧缺血性腦病3.出生后不久出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀并持續(xù)至24h以上,如意識改變(過度興奮、嗜睡、昏迷)，肌張力改變(增高或減弱)，原始反射異常(吸吮、擁抱反射減弱或消失)，病重時可有驚厥，腦干征狀(呼吸節(jié)律改變、瞳孔改變、對光反應(yīng)遲鈍或消失)和前囟張力增高；

4.排除電解質(zhì)紊亂、顱內(nèi)出血和產(chǎn)傷等原因引起的抽搐，以及宮內(nèi)感染遺傳代謝性疾病和其他先天性疾病所引起的腦損傷。

中華兒科雜志，2005，43：584.

中國當(dāng)代兒科雜志,2005，7：79～98.新生兒缺氧缺血性腦病HIE主要臨床鑒別診斷一、巨細(xì)胞包涵體(CMV)病

如有神經(jīng)系統(tǒng)CMV感染應(yīng)發(fā)生在孕早期，可致胎兒流產(chǎn)、死胎，成活者出生時體格、腦發(fā)育遲緩，腦壞死、鈣化。會出現(xiàn)小頭畸形和CT掃描在室管膜下腦室周圍較多量的鈣化灶等。應(yīng)檢測CMV感染的活動性指標(biāo)如尿脫落細(xì)胞檢查巨細(xì)胞包涵體；做腰穿腦脊液檢查：腦脊液CMV-IgM檢測，腦脊液蛋白定量增高和單核細(xì)胞計數(shù)；PCR法測CMV-DNA等。血清CMV-IgM只能提示生后可能有CMV感染，不是宮內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)CMV感染的指標(biāo)。新生兒缺氧缺血性腦病巨細(xì)胞包涵體(CMV)病CT特點：白質(zhì)軟化、腦室輕度擴大、室管膜下較多量高密度鈣化點新生兒缺氧缺血性腦病二、腦發(fā)育及腦血管發(fā)育異常

診斷：巨腦回、腦梗死

一例無生前及圍產(chǎn)缺氧病史的足月新生兒，其家族中也無遺傳、代謝及畸形病史。生前、圍產(chǎn)期均無缺氧病史，足月順產(chǎn)生后無窒息。生后反應(yīng)較差，肌張力略低，數(shù)小時后驚厥以右側(cè)上下肢為重，無顱高壓癥，新生兒缺氧缺血性腦病巨腦回、腦梗死

次日腦電圖無異常，頭顱CT掃描，左側(cè)自小腦上池至頂葉廣泛低密度，以頂葉為著，考慮左腦梗死，MRI顯示右側(cè)額顳葉巨腦回，MRA結(jié)果左側(cè)大腦中動脈及大腦前動脈無顯影，診斷為先天性大腦、腦血管發(fā)育異?？赡苄宰畲?。新生兒缺氧缺血性腦病三、低血糖性腦損害

早產(chǎn)兒低血糖經(jīng)常與圍產(chǎn)期其他導(dǎo)致腦損傷的因素同時發(fā)生，如出生時重度窒息時，更關(guān)注缺氧缺血造成的腦損害而忽略了低血糖性的腦損傷。后者與缺血缺氧性腦病的發(fā)病機理相似。但在代謝特點、腦組織影像學(xué)、腦電圖和組織病理學(xué)上有其特點。新生兒缺氧缺血性腦病低血糖性腦損害

腦損傷取決于低血糖的嚴(yán)重程度和持續(xù)時間。低血糖性腦損傷更容易影響皮層的表面，枕后皮層區(qū)域較前額的皮層更易受累，腦干和齒狀核也可以有影響，顳葉受影響最小。低血糖性腦損傷應(yīng)該包括以下三方面：①有典型低血糖的臨床表現(xiàn)，②用精確的方法測量出低血糖，③血糖正常后臨床表現(xiàn)消失，除非神經(jīng)系統(tǒng)損害已經(jīng)形成新生兒缺氧缺血性腦病實驗室檢查：

血氣分析：有否酸中毒血生化：血糖、血鈣

BUN、肌酐、肝功能、心肌酶血清磷酸肌酸激酶腦型同功酶（CPK—BB）新生兒缺氧缺血性腦病影像學(xué)檢查

頭顱B超、CT、MRI

不同時期影像學(xué)改變早期：腦水腫、顱內(nèi)出血、腦梗死晚期：腦室旁白質(zhì)軟化皮質(zhì)及皮質(zhì)下白質(zhì)壞死腦萎縮新生兒缺氧缺血性腦病從CT角度辨別病情嚴(yán)重程度CT特征為低密度CT值≤18Hu

輕度:散在、局灶性低密度影分布于2個腦葉中度：低密度影超過2個腦葉重度：廣泛性彌散性低密度影，灰白質(zhì)界限消失新生兒缺氧缺血性腦病

電生理檢查：腦電圖、腦干聽覺誘發(fā)電位腦血流檢查新生兒缺氧缺血性腦病預(yù)后判斷動態(tài)觀察評估生后24h內(nèi):HIE是否發(fā)生72h左右:腦損傷嚴(yán)重程度10～14天：神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥可能性及嚴(yán)重性評估。28天：全面恢復(fù)情況，制定干預(yù)計劃新生兒缺氧缺血性腦病預(yù)后判斷導(dǎo)致不良預(yù)后的一些因素有：①重度HIE；②出現(xiàn)腦干癥狀：如瞳孔和呼吸的改變;③頻繁驚厥發(fā)作藥物不能控制者。治療一周后癥狀仍未消失者。④治療二周后腦電圖仍有中度以上改變。⑤腦B超和腦CT有Ⅲ-Ⅳ級腦室內(nèi)出血，腦實質(zhì)有大面積缺氧缺血性改變，尤其在1-2周后出現(xiàn)囊腔空洞者。新生兒缺氧缺血性腦病預(yù)防

1.做好圍產(chǎn)期保健。2.分娩過程中嚴(yán)密監(jiān)護(hù)胎兒心率，發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)窘迫須及時處理。3.生后窒息的新生兒，給予及時有效的復(fù)蘇。4.窒息復(fù)蘇后的新生兒要密切觀察神經(jīng)癥狀和監(jiān)護(hù)各項生命體征，一旦發(fā)現(xiàn)有異常神經(jīng)癥狀要及早給予治療。新生兒缺氧缺血性腦病治療:1、.支持療法:（三支持）供氧，維持血氣和pH在正常范圍,糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂。維持周身和各臟器足夠的血液灌注，使血壓和心率維持在正常范圍。維持血糖在正常高值（5.0mmol/L)新生兒缺氧缺血性腦病2、對癥

（三對癥）

（1）控制驚厥：苯巴比妥鈉,負(fù)荷量20mg/kg，維持量5mg/kg.d。安定：每次0.1～0.3mg/kg。（2）治療腦水腫：速尿甘露醇限制液體入量。補液60～80ml／kg.d（3）控制及緩解腦干癥狀－納洛酮每次0.05～0.1mg/kg,連用2～3天新生兒缺氧缺血性腦病促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞代謝藥物胞二磷膽堿、腦活素、復(fù)方丹參注射液、1