GOLD2013解讀全球慢阻肺(COPD)診斷、管理和預(yù)防指南

GOLD2013解讀

全球慢阻肺（COPD）診斷、管理和預(yù)防指南

GOLD（慢性阻塞性肺疾病全球創(chuàng)議）始于1998年，在美國(guó)國(guó)立心、肺、血液研究所和WHO的合作下，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)，于2001年首次發(fā)布COPD全球策略（指南）2003年至2013年，GOLD每年發(fā)布更新指南，2013年4月《中華結(jié)核和呼吸雜志》公布了最新版男性：12.4%女性：5.1%農(nóng)村：7.8%城鎮(zhèn)：8.8%中國(guó)COPD患病率患病率40歲及以上人群：8.2%(約4300萬(wàn))COPD將成為全球第三大致死病因19901263109714缺血性心臟病腦血管疾病COPD下呼吸道感染肺癌道路交通事故肺結(jié)核胃癌202012345678WHOGlobalBurdenofDiseasestudy現(xiàn)狀：COPD未得到充分重視未被認(rèn)知診斷治療定義與概述診斷與評(píng)估治療的選擇穩(wěn)定期COPD的處理COPD急性加重的處理并發(fā)癥的防治 GOLD2013

GOLD2013核心GOLD2013對(duì)于COPD的定義

慢性阻塞性肺?。–OPD），一種可預(yù)防和治療的常見(jiàn)疾病，特征是持續(xù)性氣流受限，通常為進(jìn)行性，與氣道和肺內(nèi)對(duì)有害顆?；驓怏w的慢性炎癥反應(yīng)增強(qiáng)相關(guān)。急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴(yán)重程度。肺功能下降

呼吸困難

急性加重

運(yùn)動(dòng)耐量下降健康狀況惡化死亡氣流受限COPD：一種以炎癥為核心，氣流受限不完全可逆，并呈進(jìn)行性加重的疾病粘液纖毛功能障礙結(jié)構(gòu)改變氣道炎癥全身效應(yīng)Agusti.RespirMed2005;99:670-682.Agustietal.ERJ2003;21:347-360.Bernardetal.AJRCCM1998;158:629-634.2013版GOLD指南：COPD的危險(xiǎn)因素環(huán)境因素個(gè)體因素環(huán)境因素吸煙和被動(dòng)吸煙生物燃料煙霧，作為單獨(dú)一條危險(xiǎn)因素加以強(qiáng)調(diào)職業(yè)粉塵和化學(xué)氣體空氣污染社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位感染個(gè)體因素遺傳因素。某些遺傳因素可增加慢阻肺發(fā)病的危險(xiǎn)性。如α-1抗胰蛋白酶缺乏。重度α-1抗胰蛋白酶缺乏與非吸煙者的肺氣腫形成有關(guān)。哮喘和氣道高反應(yīng)性也是慢阻肺的危險(xiǎn)因素。GOLD2013：COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)暴露于危險(xiǎn)因素?zé)煵萋殬I(yè)室內(nèi)外污染家族史肺功能測(cè)定癥狀呼吸困難咳嗽咳痰

COPD診斷的更新1、臨床診斷

原來(lái)的“有呼吸困難、慢性咳嗽、咳痰并/或有危險(xiǎn)因素暴露史的患者應(yīng)考慮診斷COPD”更改為“有呼吸困難、慢性咳嗽、咳痰且有危險(xiǎn)因素暴露史的患者應(yīng)考慮診斷為COPD”2.肺功能測(cè)試存在不完全可逆性氣流受限是診斷COPD的必備條件應(yīng)用短效支氣管擴(kuò)張劑后FEVl/FVC%＜70%可確定為不完全可逆性氣流受限肺功能檢查是診斷COPD的金標(biāo)準(zhǔn)

2013版GOLD指南肺功能檢查操作標(biāo)準(zhǔn)

由FVC及FEV1取三次測(cè)量的最大值，并且要求三次測(cè)量中的最大值及最小值差異小于5%或

100?ml”改為FVC及FEV1取三次測(cè)量的最大值，并且要求三次測(cè)量中的最大值及最小值差異小于5%或150ml”GOLD2013：COPD鑒別診斷診斷鑒別診斷要點(diǎn)慢性阻塞性肺疾病

中年發(fā)病；癥狀緩慢進(jìn)展；長(zhǎng)期吸煙史；活動(dòng)后氣促；不可逆性氣流受限支氣管哮喘

早年發(fā)病（通常在兒童期）；每日癥狀變化快；夜間和清晨癥狀明顯；過(guò)敏史、過(guò)敏性鼻炎和（或）濕疹；哮喘家族史；氣流受限大部分可逆充血性心力衰竭

聽(tīng)診肺基底部可聞細(xì)啰音；X線胸片示心臟擴(kuò)大、肺水腫；肺功能測(cè)定示限制性通氣障礙（而非氣流受限）支氣管擴(kuò)張

大量膿痰；伴有細(xì)菌感染；粗濕啰音、杵狀指；X線胸片或CT示支氣管擴(kuò)張、管壁增厚GOLD2013：COPD鑒別診斷診斷鑒別診斷要點(diǎn)肺結(jié)核

所有年齡階段發(fā)??；胸部X線檢查顯示肺侵潤(rùn)；微生物學(xué)證實(shí)；當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病流行史閉塞性細(xì)支氣管炎

年輕非吸煙患者；可能有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或急性煙霧暴露；可見(jiàn)于肺和骨髓移植后；呼氣相CT可見(jiàn)低密度區(qū)彌漫性泛細(xì)支氣管炎

主要見(jiàn)于亞洲人，大多數(shù)為男性非吸煙患者，幾乎均患有慢性鼻竇炎，胸部X線和高分辨CT可見(jiàn)彌漫性的小葉中心型結(jié)節(jié)和肺過(guò)度充氣。GOLD2013對(duì)COPD的評(píng)估（1）癥狀評(píng)估

（2）肺功能評(píng)估（3）急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（4）綜合評(píng)估

臨床COPD問(wèn)卷（CCQ）新增臨床COPD問(wèn)卷（CCQ）評(píng)估癥狀GOLD-2011推薦使用COPD評(píng)估測(cè)試（CAT）或改良英國(guó)醫(yī)學(xué)研究理事會(huì)（MRC）呼吸困難指數(shù)（mMRC）評(píng)估COPD患者癥狀。二者主要評(píng)估臨床癥狀及對(duì)生活狀態(tài)的影響以及預(yù)測(cè)日后病死的風(fēng)險(xiǎn)。

新增CCQ問(wèn)卷主要包括10個(gè)項(xiàng)目，分別對(duì)癥狀、功能和精神狀態(tài)進(jìn)行評(píng)分，有利于發(fā)現(xiàn)COPD臨床控制不佳的患者也可作為追蹤治療效果的客觀標(biāo)準(zhǔn)之一優(yōu)點(diǎn)：一致性好，操作性方便，更為全面、客觀、有效地評(píng)估COPD癥狀

癥狀評(píng)估：mMRC評(píng)分mMRC評(píng)估呼吸困難嚴(yán)重程度mMRC評(píng)估呼吸困難嚴(yán)重程度mMRC分級(jí)0我僅在費(fèi)力運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難mMRC分級(jí)1我由于氣短，平地行走時(shí)比同齡人慢或者需要停下來(lái)休息mMRC分級(jí)2我由于氣短，平地行走時(shí)比同齡人慢或者需要停下來(lái)休息mMRC分級(jí)3我在平地行走100米左右或數(shù)分鐘后需要停下來(lái)喘氣mMRC分級(jí)4我因嚴(yán)重呼吸困難以至于不能離開(kāi)家，或在穿衣服、脫衣服時(shí)出現(xiàn)呼吸困難CAT評(píng)分我從不咳嗽○1○2○3○4○5○6我一直咳嗽我一點(diǎn)痰也沒(méi)有○1○2○3○4○5○6我有很多很多痰我一點(diǎn)也沒(méi)有胸悶的感覺(jué)○1○2○3○4○5○6我有很重的胸悶的感覺(jué)當(dāng)我爬坡或爬一層樓時(shí)，我并不感到喘不過(guò)氣來(lái)○1○2○3○4○5○6當(dāng)我爬坡或爬一層樓時(shí)，我感覺(jué)非常喘不過(guò)氣來(lái)我在家里的任何勞動(dòng)都不受慢阻肺的影響○1○2○3○4○5○6我在家里的任何活動(dòng)都很受慢阻肺的影響每當(dāng)我外出時(shí)就外出○1○2○3○4○5○6因?yàn)槲矣新璺危宜詮膩?lái)沒(méi)有外出過(guò)我睡眠非常好○1○2○3○4○5○6因?yàn)槲矣新璺?，我的睡眠非常不好我精力旺盛?○2○3○4○5○6我一點(diǎn)精力都沒(méi)有肺功能分級(jí)12GOLDI:輕度GOLDII:中度GOLDIII:重度GOLDIV:極重度FEV1≥80%預(yù)計(jì)值50%≤FEV1<80%預(yù)計(jì)值

30%≤FEV1<50%預(yù)計(jì)值

FEV1<30%預(yù)計(jì)值*使用支氣管擴(kuò)張劑后FEV1GOLD2010.急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：采用急性加重病史和肺功能評(píng)估急性加重的風(fēng)險(xiǎn)。上一年發(fā)生2次或以上的急性加重或上一年因急性加重住院一次，預(yù)示急性加重風(fēng)險(xiǎn)增大。氣流受限分級(jí)III級(jí)或IV級(jí)表明具有高風(fēng)險(xiǎn)

增加危險(xiǎn)度評(píng)估將“有過(guò)1次或以上需要住院治療的急性加重”歸為高危組理由：嚴(yán)重的急性加重預(yù)示著未來(lái)發(fā)生急性加重的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高僅供內(nèi)部培訓(xùn)使用

(C) (A)mMRC0-1

(D) (B)mMRC>2

癥狀（mMRCorCAT評(píng)分）如果mMRC0-1orCAT<10

較少癥狀(AorC)如果mMRC>2orCAT>10:

較多癥狀(BorD)COPD綜合評(píng)估

首先評(píng)估癥狀Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydiseaseRevised201121GOLD僅供內(nèi)部培訓(xùn)使用風(fēng)險(xiǎn)（氣流受限分級(jí)）4321風(fēng)險(xiǎn)（急性加重史）

C AmMRC0-1CAT<10

D BmMRC2+CAT10+COPD的綜合評(píng)估

患者分類:A:較少癥狀，低風(fēng)險(xiǎn)B:較多癥狀，低風(fēng)險(xiǎn)C:較少癥狀，高風(fēng)險(xiǎn)D:較多癥狀，高風(fēng)險(xiǎn)>2 1 0

癥狀（mMRC

或CAT評(píng)分）

23Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydiseaseRevised2011就重原則:急性加重≥2次每年.都?xì)w入CD象限COPD的綜合全面評(píng)估：總結(jié)A組-低危，癥狀較少典型的GOLD1或2級(jí)（輕度或中度氣流受限）和/或急性加重0-1次/年以及mMRC0-1或CAT<10D組-高危，癥狀較多典型的GOLD3或4級(jí)（重度或極重氣流受限）和/或急性加重

2次/年以及mMRC

2或CAT

10B組-低危，癥狀較多典型的GOLD1或2級(jí)（輕度或中度氣流受限）和/或急性加重0-1次/年以及mMRC

2或CAT

10C組-高危，癥狀較少典型的GOLD3或4級(jí)（重度或極重氣流受限）和/或急性加重2次/年以及mMRC0-1或CAT<10新的評(píng)估系統(tǒng)使COPD的治療成為個(gè)體化醫(yī)學(xué)，即患者的治療更加貼近病情的需要減輕癥狀改善運(yùn)動(dòng)能力改善健康狀態(tài) 短期目標(biāo)－減輕癥狀26

預(yù)防疾病進(jìn)展 預(yù)防和治療急性加重 降低死亡率長(zhǎng)期目標(biāo)－降低風(fēng)險(xiǎn)COPD的穩(wěn)定期管理目標(biāo)COPD穩(wěn)定期的處理需要綜合評(píng)估患者的癥狀和未來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)主要針對(duì)藥物治療作出修改，同時(shí)增加了無(wú)創(chuàng)通氣支持，并提出對(duì)晚期COPD患者的管理COPD穩(wěn)定期的管理2013年COPD全球策略修訂版推薦COPD常用藥物的類型短效β2激動(dòng)劑（SABA)長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑（LABA）（茚達(dá)特羅）短效抗膽堿能藥物

(SAMA)長(zhǎng)效抗膽堿能藥物(LAMA)β2激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物聯(lián)合制劑

磷酸二酯酶-4抑制劑

（PDE-4）吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素/支氣管擴(kuò)張劑治療

ICS+LABA

其他藥物治療①疫苗減少COPD患者社區(qū)獲得性肺炎發(fā)生率②α1抗胰蛋白酶補(bǔ)充療法③抗生素：持續(xù)預(yù)防性應(yīng)用抗生素對(duì)COPD的急性加重?zé)o效④祛痰藥⑤免疫調(diào)節(jié)劑⑥鎮(zhèn)咳藥藥物治療：1.新的長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑(LABA)

卡莫特羅阿福特羅威蘭特羅茚達(dá)特羅卡莫特羅（Carmoterol）日本田邊制藥（TanabeSeiyaku）開(kāi)發(fā)一種作用時(shí)間可持續(xù)24h或者更長(zhǎng)的新型LABA。具有極高的活性和對(duì)β2受體的選擇性能夠快速起效。

阿福特羅（Arformoterol）美國(guó)Sepracor公司開(kāi)發(fā)作用持續(xù)時(shí)間小于24h，但Ⅲ期臨床研究顯示大劑量阿福特羅霧化吸入改善FEV1超過(guò)15％的時(shí)間可達(dá)24h以上。霧化制劑已被美國(guó)FDA批準(zhǔn)使用。威蘭特羅(Vilanterol)美國(guó)GSK公司開(kāi)發(fā)高親和力的β2腎上腺素受體激動(dòng)劑作用超長(zhǎng)效LABA，時(shí)間超過(guò)24h快速起效，接近福莫特羅快速降解，減少藥物的全身吸收可與激素聯(lián)合使用，多個(gè)III期臨床研究。新型支氣管舒張劑茚達(dá)特羅地位臨床試驗(yàn)證實(shí)了長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑作用時(shí)間可達(dá)12小時(shí)或以上。由于茚達(dá)特羅作用時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)24小時(shí)，療效明顯優(yōu)于沙美特羅和福莫特羅，新指南明確提出了與同為長(zhǎng)效吸入性支氣管擴(kuò)張劑噻托溴銨療效相當(dāng)。藥物治療2.長(zhǎng)效抗膽堿藥物(LAMA)阿地溴銨(aclidiniumbromide)格隆溴銨(glycopyrrolate)其他darotropiumbromide、trospium、dexpirronium、GSK-573719、TD-4208、CHF-5407、QAT370、BEA-2180BR、PF-3715455和PF-3635659噻托溴銨給藥方法的安全性問(wèn)題研究提示與安慰劑組相比，噻托溴銨可以明顯改善生活質(zhì)量、減少急性加重頻數(shù)，但亞組分析提示通過(guò)Respimat吸入器給藥會(huì)增加死亡的風(fēng)險(xiǎn)。這一結(jié)果的根本原因還不清楚，也可能是偶然發(fā)現(xiàn)，仍需要進(jìn)一步證實(shí)。啟示：1、使用Respimat給藥需要密切留意藥物不良反應(yīng)2、對(duì)于有心臟病等高危因素人群，需要謹(jǐn)慎使用噻托溴銨3、使用噻托溴銨的COPD患者不要超過(guò)推薦日劑量幸運(yùn)：國(guó)內(nèi)尚無(wú)經(jīng)Respimat噻托溴銨制劑用于臨床高選擇β1受體阻滯劑可用于COPD患者

GOLD2011修訂版指出：合并心功能不全患者常需要使用β受體阻滯劑，2013更新版細(xì)化至Ⅰ～Ⅱ心級(jí)功能不全患者，對(duì)比索洛爾和卡維地落的耐受性較好，并且比索洛爾能一定程度上改善第一秒用力呼氣量，與卡維地落對(duì)比呼吸道不良反應(yīng)小缺點(diǎn)：實(shí)驗(yàn)對(duì)象較少，且非盲試驗(yàn)啟示：需要對(duì)長(zhǎng)期使用β受體激動(dòng)劑的COPD患者進(jìn)行追蹤

監(jiān)測(cè)。3.β受體阻滯劑

4.吸入糖皮質(zhì)激素嚴(yán)格掌握吸入激素適應(yīng)證。部分患者需長(zhǎng)期使用吸入性激素，長(zhǎng)效吸入性激素可增加患肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)可增加骨折的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)嚴(yán)格掌握吸入激素適應(yīng)證。全身激素治療→霧化吸入激素治療采用糖皮質(zhì)激素治療AECOPD，可以縮短康復(fù)時(shí)間，提高肺功能（FEV1）和改善低氧血癥(PaO2)。但全身用藥的不良反應(yīng)較常見(jiàn)。霧化吸入激素是治療AECOPD有效、安全的方法。其療效與全身用藥相近，可替代全身激素治療或減少全身激素的劑量；并顯著減輕全身用糖皮質(zhì)激素的眾多不良反應(yīng)。療效相當(dāng)，安全性更佳！全身用激素與霧化吸入激素等效劑量換算一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究隨機(jī)分組和給藥方案*研究結(jié)果：靜脈用激素和霧化吸入激素均能顯著改善患者的肺功能，且兩者之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異Miricietal.ClinDrugInvest.2003;23:55-62.靜脈激素治療組（PS組）潑尼松龍40mg靜脈用qd

×10d霧化激素治療組（NS組）布地奈德混懸液4mg霧化吸入bid×10d*該研究比較了靜脈用激素和霧化吸入激素的治療44例AECOPD患者的療效霧化吸入布地奈德8mg/d≈靜脈應(yīng)用潑尼松龍40mg/d新型吸入糖皮質(zhì)激素環(huán)索奈德（Ciclesonide，CIC）賽諾非安萬(wàn)特公司和Altana公司共同研發(fā)。環(huán)索奈德幾乎沒(méi)有活性，經(jīng)過(guò)肺的內(nèi)源性酯酶分解為去異丁?；h(huán)索奈德（des-CIC）后活性增加100倍。

糠酸莫米松（mometasone

furoate）先靈葆雅公司研發(fā)的新型ICS，商品名Asmanex。糠酸氟替卡松(FF)葛蘭素公司研發(fā)一種具有強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素5.磷酸二酯酶4（PDE4）抑制劑選擇性PDE4抑制劑：羅氟司特(roflumilast)德國(guó)奈科明公司口服，500mcg，每天一次。改善肺功能，減少急性加重和改善生活質(zhì)量。CHEST2008;134:1278–1286糠酸氟替卡松(FF)/威蘭特羅

(VI)-Relovair干粉吸入劑6.新型復(fù)合制劑LABA和LAMA的復(fù)合制劑(MABAs)威蘭特羅/GSK-573719（GSK）茚達(dá)特羅/格隆溴銨（諾華）7.長(zhǎng)效抗膽堿能和長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑的雙功能藥物(MABAs)長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑與長(zhǎng)效吸入型毒蕈堿拮抗劑的支氣管擴(kuò)張效應(yīng)可互相疊加。聯(lián)合吸入制劑、二者偶聯(lián)的單分子藥物正在開(kāi)發(fā)：GSK-961081THRX-200485TD-5959PF-3429281GOLD2011修訂版藥物治療GOLD2013更新版藥物治療急性加重定義：是一種急性事件，特征為患者的呼吸癥狀加重，超過(guò)日常的波動(dòng)范圍，且導(dǎo)致藥物治療的改變。

GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease(Revised2013）5