代謝性白內(nèi)障

代謝性白內(nèi)障定義：因代謝障礙引起的白內(nèi)障中，以糖代謝障礙和氨基酸代謝障礙多見。一、半乳糖性白內(nèi)障：由于先天性酶的缺陷，半乳糖不能得到正常代謝，導致晶狀體內(nèi)的半乳糖醇吸收水分引起晶狀體囊膜破裂，晶狀體混濁。半乳糖血癥：半乳糖血癥為血半乳糖增高的中毒性臨床代謝綜合征。半乳糖代謝中有3種相關酶中的任何一種酶先天性缺陷均可致半乳糖血癥。半乳糖血癥均為常染色體隱性遺傳的先天性代謝性疾病，雜合子者，上述半乳糖代謝的3種相關酶活性約為正常人的1/2，而純合子者酶活性則顯著降低。控制上述3種酶的基因位點現(xiàn)已清楚，尿苷酰轉(zhuǎn)移酶在第9號染色體短臂，半乳糖激酶在第17號染色體長臂，半乳糖-表異構(gòu)酶在第1號染色體。經(jīng)典型半乳糖血癥發(fā)生于半乳糖代謝的第2步，即1-磷酸-半乳糖尿苷轉(zhuǎn)移酶缺乏，導致其前體1-磷酸-半乳糖堆積而引起的一種常染色體隱性遺傳疾病。肝、腎、晶體及腦組織是主要受累器官。臨床表現(xiàn)：半乳糖-1-磷酸尿苷酰轉(zhuǎn)移酶的地區(qū)變異型甚多，該酶活性受累程度不一，酶蛋白分子在電泳中顯示不同的泳行速度，此有助于類型的鑒別。半乳糖激酶的變異型較少，半乳糖血癥的臨床表現(xiàn)視病型及病程有較大差異，輕者可無臨床癥狀，最嚴重者呈暴發(fā)型。1.急性病程多數(shù)患兒在出生后數(shù)天，因哺乳或人工喂養(yǎng)牛乳中含有半乳糖，出現(xiàn)拒乳、嘔吐、惡心、腹瀉、體重不增加、肝大、黃疸、腹脹、低血糖、蛋白尿等（全身表現(xiàn)），有上述表現(xiàn)者應考慮有半乳糖血癥可能，需即施行有關實驗室檢查，若能及時檢出及采取相應措施，否則可迅速出現(xiàn)白內(nèi)障及精神發(fā)育障礙。2.輕型病程多無急性癥狀，但隨年齡增長逐漸出現(xiàn)發(fā)音障礙、白內(nèi)障（眼部表現(xiàn)為晶狀體前囊下油滴樣混濁，部分表現(xiàn)為繞核性白內(nèi)障。）、智力障礙及肝硬化等。3.其他如假大腦腫瘤，為一少見表現(xiàn)，此系半乳糖在腦內(nèi)積蓄，繼之轉(zhuǎn)變?yōu)榘肴樘谴妓熘履X水腫及顱壓增高。并發(fā)癥兒童期可有神經(jīng)性耳聾。少數(shù)患者可發(fā)生視網(wǎng)膜和玻璃體出血、黃疸和肝臟腫大、肝硬化，發(fā)生腹腔積液，肝功能衰竭，出血，并發(fā)大腸埃希桿菌敗血癥，生長遲緩、智能發(fā)育落后，高氯性酸中毒、蛋白尿、氨基酸尿和低血糖等。治療：1.靜脈輸給葡萄糖、新鮮血漿，注意補充電解質(zhì)。2.抗生素對合并敗血病的患兒應采用適當?shù)目股?，并給予積極支持治療。半乳糖性白內(nèi)障：治療原則是采用無乳糖或無半乳糖飲食;手術治療。預后：患兒的預后取決于能否得到早期診斷和治療。未經(jīng)正確治療者大都在新生兒期死亡，平均壽命約為6周，即便幸免，日后亦遺留智能發(fā)育障礙。獲得早期確診的患兒生長發(fā)育大多正常，但多數(shù)在成年后可有學習障礙、語言困難或行為異常等問題。女性患兒在年長后常發(fā)生性腺功能不足，原因尚不甚清楚。二、糖尿病性白內(nèi)障：糖尿病患者的白內(nèi)障可分為兩種：一是真性糖尿病性白內(nèi)障；二是糖尿病患者的老年性白內(nèi)障。正常情況下，晶狀體內(nèi)的葡萄糖不足以產(chǎn)生很多的山梨醇，但當血糖升高時，己糖激酶飽和，葡萄糖轉(zhuǎn)化為6-磷酸葡萄糖受阻，從而轉(zhuǎn)化為多元醇。后者使晶狀體細胞滲透壓增高，致晶狀體纖維腫脹混濁。臨床表現(xiàn)：真性糖尿病性白內(nèi)障多發(fā)生于30歲以下病情嚴重的幼年型糖尿病患者，初期為分散的灰色或藍色雪花樣混濁，混濁位于晶狀體囊膜下的皮質(zhì)區(qū)，很快融合，晶狀體可在幾周內(nèi)全部混濁。治療：糖尿病患者的老年性白內(nèi)障發(fā)生率高于非糖尿病患者。積極治療糖尿病是防止白內(nèi)障發(fā)生的關鍵?？刂蒲鞘中g治療三、同型胱氨酸尿癥白內(nèi)障：患者可合并有先天性白內(nèi)障、視網(wǎng)膜脫離和變性、無虹膜等異常。晶狀體懸韌帶的組織結(jié)構(gòu)及超微結(jié)構(gòu)有異常改變。晶狀體多向鼻下方脫位，易脫位至前房和玻璃體腔內(nèi)。多發(fā)生于25歲以前，晶狀體形態(tài)可正常或呈球形，多易發(fā)生高眼壓。同型胱氨酸尿癥：為常染色體隱性遺傳病，蛋氨酸過程中由于酶缺乏而引起的遺傳性疾病是一種少見累及眼心血管骨骼神經(jīng)系統(tǒng)的綜合征主要的臨床表現(xiàn)是多發(fā)性血栓塞智力落后晶體異位和指趾過長。臨床表現(xiàn)：全身反應：患兒發(fā)育延遲，身材矮小，直到1歲才能獨立坐著，到2歲才能勉強走路，呈鴨步態(tài)。小兒期以后反應遲鈍惡化，語言障礙。智力障礙的程度因人而異，智力低下和反應遲鈍有發(fā)展較慢的傾向。除癲癇發(fā)作外，尚可出現(xiàn)其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如肌陣攣發(fā)作、痙攣、深反射亢進等。青少年期都可出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，其他骨骼異常可有脊柱側(cè)彎、胸廓畸形、高腭弓、膝外翻伴有膝關節(jié)粗大和高足弓等。長管骨常細長，許多病例還可出現(xiàn)蜘蛛指，容易發(fā)生骨折。無馬方綜合征所特有的關節(jié)和韌帶松弛。發(fā)生靜脈閉塞和腦血管栓塞，在臨床上最為常見。而發(fā)生周圍動脈閉塞、肺動脈栓塞和心肌梗死者則較少見。腎動脈栓塞可引起高血壓，冠狀動脈栓塞可發(fā)生心肌梗死，也可發(fā)生凝血酶原減少和肌病等。皮膚血管病變常引起皮膚網(wǎng)狀青斑，此外皮膚變薄，面頰部常顯著潮紅，頭發(fā)常稀少、本病臨床表現(xiàn)具有一定的變異性，可出現(xiàn)以上所有特征及嚴重智能發(fā)育障礙并早期死于血管病變。但也可僅有晶體脫位和輕度骨骼改變而無其他異常者。眼部表現(xiàn)：晶體脫位多在10歲左右才發(fā)生。在青春期，約90%的病例可出現(xiàn)這種眼部特征性改變。晶體常向下脫位。晶體脫位的方位、發(fā)生時間和損害類型，均不同于馬方綜合征。本病還可發(fā)生虹膜肥厚和近視。治療：1.合成酶缺乏型的治療原則是限制蛋氨酸的攝入和應用大量維生素。早期應用低蛋氨酸飲食可以預防癥狀的發(fā)生。要補充胱氨酸，長期低蛋白飲食。應少食動物蛋白。可用黃豆、扁豆等植物食品。2.對甲基轉(zhuǎn)移酶缺乏型和還原酶缺乏型，不應限制蛋氨酸的攝入量，但其攝入量要適當。大劑量維生素的應用不僅適用于甲基轉(zhuǎn)移酶型和還原酶型，也適用于合成酶型。大劑量維生素B6

用于合成酶型，可使約半數(shù)病例于數(shù)天內(nèi)即出現(xiàn)生化代謝改進，以后長期應用可維持尿中不出現(xiàn)同型胱氨酸，使血中蛋氨酸含量也變?yōu)檎?。對于維生素B6治療無效的病例，有時加用大量葉酸可有效，因患本病者葉酸也減少。此外，對限制蛋氨酸攝入的病例，由于動物蛋白入量不足，維生素Bl2也有缺乏，所以應予補充。對于甲基轉(zhuǎn)移酶缺乏型和還原酶缺乏型，更應給予大劑量的維生素B12

或大劑量的葉酸，以改善同型胱氨酸的甲基化。還應補充甜菜堿和其他前質(zhì)膽堿，以促進其甲基化作用。在確診同型胱氨酸尿癥之后，臨床上常不易區(qū)分其酶缺陷類型，可首先給予大劑量維生素B6每天100～500mg，連用數(shù)周，對有效病例可以逐漸減量，有些病例的最低有效劑量為每天25mg，可按此量維持應用。對于單用維生素B6治療無效的病例，可再加用大劑量葉酸每天10～20mg，維生素B12每天0.5～1mg，有效者可長期聯(lián)合應用大劑量維生素，并逐步調(diào)整劑量。對于大劑量維生素完全無效的病例，可試用低蛋氨酸飲食，補充胱氨酸，并加用甜菜堿。眼科醫(yī)生對于雙眼同型胱氨酸尿癥白內(nèi)障或晶狀體脫位,應高度警惕做好檢查及隨訪工作。出現(xiàn)同型胱氨酸尿癥白內(nèi)障或晶體脫位因及時手術治療。四、低鈣性白內(nèi)障：低鈣性白內(nèi)障系由于血鈣過低引起的白內(nèi)障。因常表現(xiàn)為手足搐搦，又稱為手足搐搦癥性白內(nèi)障。發(fā)生于甲狀旁腺功能低下或手術損傷甲狀旁腺后。孕期，哺乳期的母體亦可發(fā)病。低鈣增加了晶狀體囊膜的滲透性，使晶狀體內(nèi)電解質(zhì)失去平衡，影響了晶狀體的正常代謝。裂隙燈下檢查可見晶狀體皮質(zhì)內(nèi)有放射狀或條紋狀混濁，囊膜下有紅、綠或藍色的結(jié)晶微粒，混濁可逐漸發(fā)展至皮質(zhì)深層或形成全白內(nèi)障。臨床表現(xiàn)：1.視力下降；2.晶狀體混濁為無數(shù)白點或紅色、綠色、藍色微粒結(jié)晶分布于產(chǎn)前后皮質(zhì)，可呈現(xiàn)輻射狀或條紋狀，混濁區(qū)與晶狀體囊之間有一透明邊界，嚴重者可迅速形成晶狀體全混濁；3.嬰幼兒常有繞核型白內(nèi)障。治療：治療原則1.給予足量維生素D與鈣劑。2.必要時用甲狀旁腺制