類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎5

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

(rheumatoidarthritis,RA)目的和要求掌握RA的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷、掌握RA的治療熟悉RA的病理改變和實(shí)驗(yàn)室檢查了解RA的病因、發(fā)病機(jī)制梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側(cè)偏斜峰谷畸形跖趾關(guān)節(jié)半脫位足趾向腓側(cè)偏移該病好發(fā)于手、腕、足等小關(guān)節(jié)，反復(fù)發(fā)作，呈對稱分布。早期有關(guān)節(jié)紅腫熱痛、功能障礙，晚期關(guān)節(jié)可出現(xiàn)不同程度的僵硬畸形，并伴有骨和骨骼肌的萎縮，極易致殘。概述病因(etiology)感染因素遺傳傾向：家族內(nèi)高發(fā)，同卵雙胞胎中高發(fā)（15%）易感基因：HLA-DR4（出現(xiàn)的頻率越高，發(fā)病機(jī)會(huì)越大）

其它：受傷、潮濕、性激素等不清楚！可能因素發(fā)病機(jī)制

Th細(xì)胞活化

T細(xì)胞

B細(xì)胞細(xì)胞因子：IL-1、IL-6、TNF繼續(xù)分泌：IL-2、IL-3、IL-4干擾素等

免疫球蛋白：RF、其他的免疫球蛋白

關(guān)節(jié)的滑膜炎血管炎體內(nèi)抗原成分→被巨噬細(xì)胞加工與II類主要組織相容性復(fù)合物（MHC-II）結(jié)合→被其T細(xì)胞的受體識別滑膜炎：基本病理改變急性期：滲出性和細(xì)胞浸潤性慢性期：滑膜細(xì)胞增生，間質(zhì)層大量炎癥細(xì)胞浸潤，微血管新生，血管翳形成軟骨和骨破壞血管炎：是關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的病理基礎(chǔ)，較典型的是類風(fēng)濕結(jié)節(jié)

病理血管翳骨質(zhì)侵蝕滑膜炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎正常軟骨滑液關(guān)節(jié)囊軟骨降解（關(guān)節(jié)腔狹窄）滑膜9

臨床表現(xiàn)晨僵痛與壓痛關(guān)節(jié)腫關(guān)節(jié)畸形特殊關(guān)節(jié)受累的表現(xiàn)關(guān)節(jié)功能障礙定義：病變關(guān)節(jié)在清晨感覺僵硬原因：休息時(shí)水腫液蓄積在炎性組織中見于95%的RA患者持續(xù)時(shí)間與關(guān)節(jié)炎癥程度正相關(guān)本病活動(dòng)期指標(biāo)之一臨床表現(xiàn)晨僵關(guān)節(jié)痛與壓痛部位：常見：腕，掌指、近端指間關(guān)節(jié)其次：膝、踝、肘性質(zhì)：鈍痛，持續(xù)性。遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)很少受累臨床表現(xiàn)通常侵犯的關(guān)節(jié)顳下頜關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié)近指關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)掌趾關(guān)節(jié)跖趾關(guān)節(jié)

頸關(guān)節(jié)

胸鎖關(guān)節(jié)

肩關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)骶髂關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)跟距關(guān)節(jié)

早期常累及的關(guān)節(jié)

晚期受影響的關(guān)節(jié)原因關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥滑膜慢性炎癥后肥厚對稱性形狀：梭形關(guān)節(jié)腫臨床表現(xiàn)近端指間關(guān)節(jié)腫脹尺側(cè)偏斜屈曲畸形天鵝頸畸形鈕扣花畸形其它畸形關(guān)節(jié)畸形臨床表現(xiàn)峰谷畸形屈曲畸形天鵝頸畸形鈕扣花畸形臨床表現(xiàn)頸椎：頸痛、頸活動(dòng)受限肩、髖關(guān)節(jié)：周圍軟組織豐富，很難發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹表現(xiàn)：關(guān)節(jié)局部疼痛和活動(dòng)受限顳頜關(guān)節(jié)：講話或咀嚼時(shí)疼痛加重，張口受限特殊關(guān)節(jié)臨床表現(xiàn)胃腸道腎神經(jīng)血液干燥綜合征關(guān)節(jié)外表現(xiàn)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)類風(fēng)濕血管炎肺心臟胃腸道本病較特異的皮膚表現(xiàn)。約20～30%部位：肘鷹嘴突附近、枕、跟腱等處其存在表示病情活動(dòng)。類風(fēng)濕結(jié)節(jié)臨床表現(xiàn)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)（二）典型的病理改變?yōu)閴乃佬匝苎咨僖姴课唬浩つw、肌肉、眼類風(fēng)濕血管炎臨床表現(xiàn)肺間質(zhì)病變最常見占30%結(jié)節(jié)樣改變出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)胸膜炎滲出性單側(cè)或雙側(cè)少量胸水心臟心包炎約占30%小量心包積液臨床表現(xiàn)胃腸道：乃服用抗風(fēng)濕藥所致（與類風(fēng)關(guān)本身關(guān)系不大）腎：很少累及。神經(jīng)系統(tǒng)：脊髓受壓：頸椎病變致。周圍N：因滑膜炎而受壓。臨床表現(xiàn)貧血輕至中度，正細(xì)胞正色素性Felty綜合征：RA患者伴有脾腫大中性粒細(xì)胞減少，貧血和血小板減少。血液系統(tǒng)臨床表現(xiàn)干燥綜合征：約30~40%有，口干、眼干（干燥性角、結(jié)膜炎）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查血常規(guī)輕-中度貧血，活動(dòng)期可有血小板增高血沉(ESR)常增快，是本病活動(dòng)性指標(biāo)之一C反應(yīng)蛋白(CRP)常增高，觀察疾病活動(dòng)性和嚴(yán)重性的指標(biāo)針對變性IgGFc段的抗體分為IgM、IgG、IgA型，臨床常測IgM

RA患者的RF檢出率為80%，正常人只有2%提示本病的嚴(yán)重性和活動(dòng)性非特異性自身抗體檢查類風(fēng)濕因子(RF)屬于抗角蛋白抗體譜靶抗原：聚角蛋白微絲蛋白，環(huán)瓜氨酸肽（CCP）是其主要成分對RA的敏感性和特異性90％，較RF高，有助于RA的早期診斷?？弓h(huán)瓜氨酸肽抗體(CCP)自身抗體檢查免疫復(fù)合物和補(bǔ)體免疫復(fù)合物占70%，尤其是活動(dòng)期和RF陽性的患者。補(bǔ)體升高：急性期和活動(dòng)期降低：少數(shù)有血管炎的患者正常膝關(guān)節(jié)腔滑液不超過3.5ml；關(guān)節(jié)有炎癥時(shí)滑液增多正?；褐蠾BC

200×106/L，粘度高；關(guān)節(jié)炎滑液WBC(2000～75000)×106/L中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢，粘度差關(guān)節(jié)滑液影像學(xué)檢查X線：不適合早期診斷，晚期可作為金標(biāo)準(zhǔn)CT：對骨皮質(zhì)的完整性關(guān)節(jié)間隙比X線更理想高分辨CT：提高CT空間分辨率，有助于顯示病變細(xì)微結(jié)構(gòu)MRI：對滑膜炎診斷有幫助類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎骨侵蝕A.軟組織腫脹,無侵蝕B.輕度關(guān)節(jié)腔狹窄C.關(guān)節(jié)侵蝕,關(guān)節(jié)腔狹窄關(guān)節(jié)病變X線1987ACR診斷標(biāo)準(zhǔn)晨僵1小時(shí)3個(gè)以上的關(guān)節(jié)腫腕、掌指、近端指關(guān)節(jié)腫對稱性關(guān)節(jié)腫類風(fēng)濕結(jié)節(jié)手X線片改變：骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄類風(fēng)濕因子陽性

7項(xiàng)中4項(xiàng)者即可診斷至少六周2010ACR診斷標(biāo)準(zhǔn)受累關(guān)節(jié)

情況受累關(guān)節(jié)數(shù)得分中大關(guān)節(jié)102-101小關(guān)節(jié)1-324-103至少1個(gè)為小關(guān)節(jié)＞105血清學(xué)

RF或抗CCP陰性0

RF或抗CCP至少1項(xiàng)低滴度陽性2RF或抗CCP至少1項(xiàng)高滴度陽性(＞3倍)32010ACR診斷標(biāo)準(zhǔn)滑膜炎持續(xù)時(shí)間

得分

＜6周0

＞6周1急性期反應(yīng)物

CRP或ESR正常0

CRP或ESR異常1評分超過6分，診斷RA兩個(gè)分類標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)別關(guān)節(jié)炎以排除其它疾病為前提強(qiáng)調(diào)CCP抗體和RF增加急性相反應(yīng)物保留受累關(guān)節(jié)數(shù)和滑膜炎持續(xù)時(shí)間廢除三個(gè)條目：晨僵、皮下結(jié)節(jié)、對稱性關(guān)節(jié)炎鑒別診斷

多為青壯年男性；主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)及脊柱如果四肢關(guān)節(jié)受累，以非對稱性下肢大關(guān)節(jié)炎為主RF多為陰性可有家族史，90%以上HLA-B27陽性

強(qiáng)直性脊柱炎（AS）發(fā)生于銀屑病若干年后遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)受累更明顯（附著端炎和手指炎）除外周關(guān)節(jié)外，可同時(shí)有骶髂關(guān)節(jié)炎和脊柱炎血清RF陰性鑒別診斷銀屑病關(guān)節(jié)炎50歲以上。運(yùn)動(dòng)后痛，休息后緩解累及負(fù)重關(guān)節(jié)(膝、髖)為主RF陰性或低滴度陽性，ESR(-)X：關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)邊緣唇樣增生或骨疣鑒別診斷骨性關(guān)節(jié)炎SLE關(guān)節(jié)病變較輕，關(guān)節(jié)外的系統(tǒng)性癥狀如蝶形紅斑、脫發(fā)、蛋白尿等較突出。血清抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體多陽性。X線檢查無關(guān)節(jié)侵蝕性改變與骨質(zhì)改變。鑒別診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡關(guān)節(jié)癥狀：四肢大關(guān)節(jié)游走性疼痛，很少出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形。關(guān)節(jié)外癥狀：有明確鏈球菌感染史，發(fā)熱、咽痛、心臟炎、皮下結(jié)節(jié)、環(huán)形紅斑等。血清抗"O"滴度增高，RF則陰性。鑒別診斷風(fēng)濕熱

治療控制癥狀控制疾病的發(fā)展促進(jìn)已破壞的關(guān)節(jié)骨的修復(fù)并改善其功能治療目的

治療一般性治療：藥物治療外科手術(shù)治療加強(qiáng)營養(yǎng)，多補(bǔ)充蛋白質(zhì)和維生素環(huán)境應(yīng)溫暖并避免潮濕急性期盡量休息，保持關(guān)節(jié)功能位緩解期應(yīng)加強(qiáng)關(guān)節(jié)功能鍛煉一般治療

藥物治療非甾體抗炎藥NSAID）改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）糖皮質(zhì)激素中藥NSAIDs分類水楊酸類（阿司匹林）吲哚類（消炎痛、奇諾力）苯羧酸類（芬必得、萘普生）鄰氨苯甲酸類（雙氯芬酸）昔康類（美洛昔康、萘丁美酮）

COX-2抑制劑（塞來昔布、依托考昔）非甾體抗炎藥(NSAIDs)抑制炎癥，快速消除關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，改善關(guān)節(jié)功能，撤藥后很快復(fù)發(fā)對實(shí)驗(yàn)室檢查如：類風(fēng)濕因子、血沉、CRP等不產(chǎn)生影響副作用：胃腸反應(yīng)（上腹不適、消化不良、胃粘膜潰瘍出血、穿孔）NSAID應(yīng)用原則傳統(tǒng)NSAID經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，多數(shù)病人可以接受選擇性COX－2抑制劑高效安全，臨床較佳選擇：依托考昔(二)改改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）起效緩慢作用持久可阻止滑膜病變進(jìn)展DMARDs來氟米特嗎替麥考酚酯環(huán)孢素雷公藤總甙柳氮磺吡啶羥氯喹甲氨蝶呤環(huán)磷酰胺甲氨喋呤（MTX)在風(fēng)濕病應(yīng)用已有50年，曾被認(rèn)為是RA治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”劑量7.5mg/周-20mg/周，一般4-12周起效補(bǔ)充葉酸可以減輕或預(yù)防MTX的粘膜損害、胃腸道反應(yīng)和全血細(xì)胞減少等不良反應(yīng)副作用：胃腸道癥狀、肝毒性和肺損害、血液學(xué)異常：血細(xì)胞減少、中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性來氟米特在RA治療中地位循證醫(yī)學(xué)證據(jù)分析表明：來氟米特的治療證據(jù)相對甲氨蝶呤來說更為可靠2008年ACR指南關(guān)于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎治療的建議，專家小組將來氟米特與甲氨蝶呤相提并論專家小組建議，不論患者是否有預(yù)后不良的特征表現(xiàn)，對于任何病程以及任何活動(dòng)度的患者，初始治療都應(yīng)該采用來氟米特或甲氨蝶呤治療。羥氯喹作用機(jī)理：通過改變細(xì)胞溶酶體的PH，抑制APC的遞呈功能及釋入IL-1給藥方法羥氯喹，0.2g，2次/日口服副作用視網(wǎng)膜損害故用藥期間，每半年檢查一次眼底糖皮質(zhì)激素有系統(tǒng)癥狀者：30~40mg/d，癥狀控制后，以10mg/d維持無系統(tǒng)癥狀者：<10mg/d，并逐漸以DMARDs代替之。激素應(yīng)用注意事項(xiàng)NSAID藥物不能耐受或達(dá)不到效果時(shí)小劑量應(yīng)用短程應(yīng)用口服或關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射注意不良反應(yīng)：骨質(zhì)疏松、糖尿病、感染、皮膚改變、白內(nèi)障及青光眼、精神癥狀中藥

雷公藤青藤堿白芍總甙（帕夫林）外科手術(shù)治療滑膜切除術(shù)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)其他軟組織手術(shù)關(guān)節(jié)融合術(shù)生物制劑是RA治療的里程碑有效控制病情提高患者的生活質(zhì)量常用：TNF-a的抑制劑TNF在類風(fēng)關(guān)中致病機(jī)理血管翳/滑膜炎破骨細(xì)胞軟骨細(xì)胞滑膜細(xì)胞關(guān)節(jié)炎癥骨質(zhì)吸收軟骨退化骨侵蝕關(guān)節(jié)疼痛關(guān)節(jié)腫脹關(guān)節(jié)腔狹窄益賽普國外已上市治療RA的生物制劑TNF拮抗劑

依那西普（益賽普）(etanercept)英夫利昔單