膽總管結(jié)石護(hù)理查房

膽道結(jié)石護(hù)理查房普外科陶目的了解膽道生理解剖特點熟悉膽道結(jié)石臨床表現(xiàn)、診斷及治療掌握膽道結(jié)石術(shù)后護(hù)理介紹膽總管結(jié)石治療的進(jìn)展4123膽道結(jié)石是膽道系統(tǒng)中最常見的疾病肝內(nèi)膽管結(jié)石1肝外膽管結(jié)石2肝外膽管結(jié)石包括肝外左、右肝管、肝總管、膽總管和膽囊膽管結(jié)石二.分類1按結(jié)石成分:膽固醇結(jié)石膽色素結(jié)石（1）黑色膽色素結(jié)石（2）棕色膽色素結(jié)石混合型結(jié)石其中以膽固醇結(jié)石最為多見膽道系統(tǒng)解剖膽汁的分泌和排泄未進(jìn)食時：肝細(xì)胞分泌→膽小管→小葉間膽管→左、右肝管→肝總管→膽囊管→膽囊貯存與濃縮。當(dāng)進(jìn)食時：①肝內(nèi)膽汁→左、右肝管→肝總管→膽總管→肝胰壺腹→十二指腸大乳頭→十二指腸降部。②膽囊內(nèi)膽汁→膽囊管→膽總管→肝胰壺腹→十二指腸大乳頭→十二指腸降部。約75%肝細(xì)胞生成，25%由膽管細(xì)胞生成，成人每日分泌量約800～1000ml，參與脂肪的消化和吸收。膽道結(jié)石不可更改因素年齡增長、女性、種族、基因和家族史病因可逆轉(zhuǎn)因素妊娠、肥胖、低纖維、高熱飲食、長時間禁食、藥物如頭孢曲松，降脂藥、口服避孕藥，代謝綜合征等。膽管結(jié)石二.分類1按結(jié)石成分:膽固醇結(jié)石膽色素結(jié)石（1）黑色膽色素結(jié)石（2）棕色膽色素結(jié)石混合型結(jié)石其中以膽固醇結(jié)石最為多見膽道結(jié)石臨床表現(xiàn)發(fā)熱：提示合并膽道感染。黃疸：如果膽石位于膽總管開口或膽總管開口壺腹區(qū)，易致梗阻性黃疸。消化道癥狀：右上腹痛，是由膽石在膽道內(nèi)移動使膽囊或膽總管平滑肌擴(kuò)張及痙攣而產(chǎn)生膽絞痛，常放射至右肩胛處或肩部，合并有嘔吐，莫非征陽性。不同部位的膽結(jié)石鑒別

項目膽囊結(jié)石膽總管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石病史消化不良，右上腹不適，急性發(fā)作多在夜間反復(fù)發(fā)作史無典型表現(xiàn)，多有長期膽道病史癥狀腹痛、黃疸、發(fā)熱右上腹絞痛、一般無黃疸、全身中毒輕，可有低熱上腹或右上腹絞痛、波動性的中度黃疸、常有高熱和寒戰(zhàn)發(fā)作時肝區(qū)不適或輕度悶痛、黃疸不明顯、常有畏寒發(fā)熱黃疸黃疸是指高膽紅素血癥，臨床表現(xiàn)即血中膽紅素增高使鞏膜、皮膚、粘膜以及其他組織和體液出現(xiàn)黃染。隱性黃疸：血清總膽紅素濃度17.1～34.2umol/L(1～

2mg/dl)時，肉眼看不出黃疸。顯性黃疸：如血清膽紅素濃度高于34.2umol/L(2mg/dl)。并發(fā)癥急性化膿性膽管炎膽源性肝膿腫膽道出血膽源性胰腺炎膽管癌急性化膿性膽管炎特征性表現(xiàn)Charcot（夏科）三聯(lián)征：指腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸（三個癥狀順序出現(xiàn)）。Reynolds（雷諾）五聯(lián)征：再加休克（血壓下降，脈搏細(xì)速等）和中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制（神智欠清，煩躁不安等）。

膽源性肝膿腫由于肝膽管結(jié)石并發(fā)感染未能及時手術(shù)引流或肝內(nèi)小肝管結(jié)石嵌頓所致化膿性小膽管炎，炎癥波及周圍組織而形成。膽道出血是原發(fā)性膽管結(jié)石的較嚴(yán)重的并發(fā)癥。膽源性胰腺炎是膽道開口堵塞后引起的胰液和膽汁倒流到胰腺，引起胰腺自身消化。肝內(nèi)膽管結(jié)石并感染者發(fā)生肝內(nèi)膽管癌較多，又稱膽管細(xì)胞型肝癌。實驗室檢查血常規(guī)：WBC升高肝功能：AST,ALT,TBIL,DBIL升高超聲診斷診斷準(zhǔn)確率95%以上CT、MRI或磁共振胰膽管造影（MRCP）經(jīng)皮肝穿刺膽道造影（PTC）和經(jīng)皮肝穿刺膽道引流（PTCD）內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）膽道鏡檢查膽道結(jié)石-治療原則解除膽道狹窄和梗阻，去除感染病灶取凈結(jié)石保持膽道引流暢通，預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)膽道結(jié)石-常用手術(shù)方式ERCP(逆行胰膽管造影)+EST(十二指腸乳頭括約肌切開術(shù))

LCBDE(腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)）OC+CBDE（開腹膽囊切除膽總管切開取石術(shù)）膽腸吻合術(shù)也稱膽腸內(nèi)引流，常用的是膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)OC+CBDE膽囊結(jié)石手術(shù)適應(yīng)癥

1.結(jié)石直徑≥3cm;合并需要開腹的手術(shù);2.伴有膽囊息肉>1cm;3.膽囊壁增厚;膽囊壁鈣化或瓷性膽囊；4.兒童膽囊結(jié)石;5.合并糖尿病;有心肺功能障礙;發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石10年以上。膽總管切開取石、T管引流術(shù)

1.適用于術(shù)前有梗阻性黃疸史2.膽囊多發(fā)結(jié)石3.膽總管擴(kuò)張、狹窄或有炎癥表現(xiàn)4.有急性或慢性胰腺炎病史5.膽總管切開后常規(guī)留置橡膠T管。

T管引流手術(shù)方法

：在膽總管探查或切開取石術(shù)后，于膽總管切開處放置T型引流管，一端通向肝管，另一端通向十二指腸，經(jīng)腹壁切口至體外，接無菌引流袋。引流管一般手術(shù)后1-3月拔除。（三）T管引流護(hù)理T管引流的目的1.引流膽汁和減壓，防止因膽汁排出受阻導(dǎo)致膽總管內(nèi)壓增高，膽汁外漏而引起膽汁性腹膜炎。2.引流殘余結(jié)石，使膽道內(nèi)殘余結(jié)石，尤其是泥沙樣結(jié)石通過T管排出體外。3.支撐膽道，防止膽總管切口瘢痕狹窄，管腔變小，粘連狹窄等。4.經(jīng)T管溶石或造影等。T管的觀察正常引流液:

正常成人每日分泌膽汁的量約為800-1200ml,

黃綠色、清亮、無沉渣、有一定粘性。術(shù)后24小時內(nèi)引流量約為300-500ml,恢復(fù)進(jìn)食后，每日可有600-700ml,以后每日減少至每日200ml左右。T管的觀察異常引流液：

1).色、質(zhì):混濁（膽道感染）\有渣屑（膽道內(nèi)有泥沙樣結(jié)石）\淺淡（肝功能差）

2).量:少（除肝功能衰竭外，如無癥狀表現(xiàn)一般無問題）\多（膽管下端梗阻）\無（T管脫出或折疊或阻塞）各種膽汁顏色的意義(1）草綠色：膽汁內(nèi)的膽紅素受細(xì)菌作用或受胃酸的氧化。(2）白色：膽囊頸管或肝膽管內(nèi)由于長期梗阻，膽汁中膽色素及膽鹽被吸收，由膽囊黏膜，膽管黏膜所分泌白膽汁所代替，這種白膽汁都在手術(shù)后幾小時內(nèi)引流出來。(3）濃性、泥沙樣渾濁：說明膽管內(nèi)炎癥感染嚴(yán)重或泥沙樣殘余結(jié)石。(4）紅色：膽管內(nèi)有出血情況，主要由于膽管內(nèi)炎癥而引起小血管破裂出血。T管拔管指征黃疸減退，無腹痛發(fā)熱癥狀，T管引流液色質(zhì)正常，量減少夾管后無腹痛發(fā)熱黃疸加重表現(xiàn)T管造影無殘余結(jié)石或膽道狹窄放置6周以上后試行拔管護(hù)理要點密切觀察病情：注意病人生命體征的變化觀察腹部體征變化遵醫(yī)囑進(jìn)行補(bǔ)液抗感染保肝營養(yǎng)等治療加強(qiáng)引流管的護(hù)理，正確、及時、客觀地記錄引流量及性質(zhì)基礎(chǔ)護(hù)理（口腔護(hù)理、會陰護(hù)理、翻身、拍背）并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理術(shù)前診斷及護(hù)理措施護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評價疼痛：與膽道結(jié)石、膽道梗阻所致膽汁流出不暢及Oddi括約肌痙攣、膽道感染等有關(guān)患者疼痛減輕1.臥床休息、禁食2.心理護(hù)理3.指導(dǎo)深呼吸及一些分散注意力的方法緩解疼痛4.對診斷明確的劇烈疼痛者遵醫(yī)囑使用止痛針。患者疼痛較前好轉(zhuǎn)術(shù)前診斷及護(hù)理措施護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評價體液不足：與長期禁食、嘔吐有關(guān)明確病人體液不足的原因，對癥處理1.禁食期間靜脈補(bǔ)充液體以維持水、電解質(zhì)平衡。2.減少液體損失。3.定期復(fù)查體重和血生化指標(biāo)?；颊呱w征平穩(wěn)，電解質(zhì)水平正常術(shù)前診斷及護(hù)理措施護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評價有營養(yǎng)失調(diào)的可能：與禁食、惡心嘔吐疾病消耗等有關(guān)患者營養(yǎng)能滿足機(jī)體需要量對禁食患者補(bǔ)充足夠的熱量，氨基酸，維生素，水，電解質(zhì)，維持良好的營養(yǎng)狀態(tài)?；颊郀I養(yǎng)能滿足機(jī)體需要量術(shù)前診斷及護(hù)理措施護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評價焦慮：與缺乏疾病相關(guān)知識、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)病人能了解疾病相關(guān)知識、焦慮感減輕或消失1.給病人提供安靜、舒適的環(huán)境2.增強(qiáng)病人對疾病的了解，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心3.耐心傾聽病人訴說，查明原因并進(jìn)行心理疏導(dǎo)介紹有相同疾病良好預(yù)后信息。4.臥床期間指導(dǎo)病人有效咳嗽、咳痰、教會病人深呼吸。患者對治療充滿信心，焦慮感減輕術(shù)前診斷及護(hù)理措施護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評價舒適的改變：與腹痛有關(guān)病人能準(zhǔn)確表達(dá)腹痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間。1關(guān)心安慰病人，解釋腹痛的原因，幫助病人選擇舒適的體位。2給予腹部按摩，分散病人對疼痛的注意力。3.囑病人絕對臥床休息，減少能量消耗，保護(hù)病人安全。4.遵醫(yī)囑給予解痙、止痛藥并觀察用藥后情況。患者腹痛較前減輕術(shù)后診斷及護(hù)理措施護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評價生命體征的改變：與術(shù)后出血，術(shù)中結(jié)扎血管線脫落等有關(guān)病人生命體征平穩(wěn)1.臥床休息，吸氧監(jiān)護(hù)2.觀察生命體征的變化并記錄3.觀察腹腔引流管內(nèi)引流液情況，術(shù)后早期若病人腹腔引流管內(nèi)引流出血性液體增多，每小時超過100ml，或病人出現(xiàn)腹脹，面色蒼白，血壓下降等表現(xiàn)時提示有腹腔出血應(yīng)立即匯報醫(yī)師?；颊呱w征平穩(wěn)術(shù)后診斷及護(hù)理措施護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評價疼痛：與手術(shù)切口、留置引流管多有關(guān)患者切口疼痛較前好轉(zhuǎn)1.觀察疼痛的部位、性質(zhì)和持續(xù)時間。2.理解同情病人幫助病人調(diào)整舒適的體位。3.病人咳嗽時，協(xié)助其按壓腹部傷口，防止腹壓增大而增加切口張力，引起疼痛加劇。觀察傷口有無滲血、裂開現(xiàn)象。4.妥善固定引流管，避免堵塞。5.給予腹部、腰背部按摩，分散病人對疼痛的注意力。必要時遵醫(yī)囑使用止痛藥?；颊咛弁摧^前好轉(zhuǎn)術(shù)后診斷及護(hù)理措施護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評價有引流管失效的可能：與引流管扭曲、受壓、堵塞有關(guān)引流管保持通暢，未扭曲、堵塞1.妥善固定，保持通暢，注意無菌2.定時擠捏，記錄引流量及性質(zhì)引流管引流通暢術(shù)后診斷及護(hù)理措施護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評價清理呼吸道低效：相關(guān)因素傷口疼痛、咳嗽無力。留置胃管。病人呼吸道通暢1.指導(dǎo)病人掌握正確咳嗽排痰技巧：取半臥位或坐位，先進(jìn)行深呼吸，然后深吸氣，按壓傷口或使用腹帶包扎傷口的同時用力進(jìn)行幾次短促咳嗽，將痰從深部咳出。2.協(xié)助病人翻身，給予拍背助排痰。3.妥善固定胃管，防止咳嗽時脫出。患者能配合深呼吸，痰液能自行咳出術(shù)后診斷及護(hù)理措施護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評價有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床、留置胃管有關(guān)患者皮膚完整，未受損傷1.向病人家屬說明預(yù)防皮膚破損，壓瘡的重要性。2.協(xié)助患者修剪指甲。保持皮膚清潔，溫水擦洗。3.保持床單位清潔干燥。4.每日更換鼻貼，避免鼻粘膜受壓，使用石蠟油棉簽潤滑鼻粘膜?；颊吣壳捌つw完整性未受損術(shù)后診斷及護(hù)理措施護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評價舒適的改變：與手術(shù)切口疼痛、引流管較多有關(guān)病人能準(zhǔn)確表達(dá)產(chǎn)生不適的原因。1．關(guān)心安慰病人，解釋疼痛的原因，幫助病人選擇舒適的體位。2．指導(dǎo)患者深呼吸及一些分散病人對疼痛的注意力。3.囑病人絕對臥床休息，減少能量消耗，保護(hù)病人安全。4.必要時給予止痛藥并觀察用藥后情況?；颊呱眢w舒適術(shù)后診斷及護(hù)理措施護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評價潛在并發(fā)癥：出血、膽瘺、感染患者術(shù)后并發(fā)癥未發(fā)生1.加強(qiáng)病情觀察（神志、體溫、生命體征、切口敷料、腹膜體征及引流液的顏色、性質(zhì)、量）2.加強(qiáng)腹部切口及各種引流管的護(hù)理，保護(hù)引流管周圍皮膚。3.及時查看各輔助檢查：血常規(guī)、生化值、淀粉酶等。加強(qiáng)營養(yǎng)支持。及時傾聽患者主訴。有異?；蛘吖苈访摮觯蝗粺o液體流出，及時匯報醫(yī)生?；颊咝g(shù)后并發(fā)癥未發(fā)生術(shù)后診斷及護(hù)理措施護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評價知識缺乏：缺乏術(shù)后及飲食保健相關(guān)知識患者及家屬了解術(shù)后飲食的、及康復(fù)的相關(guān)知識1.待胃腸功能恢復(fù)、肛門排氣后拔除胃管后方可進(jìn)食流質(zhì)。2.向病人宣教“T”管引流的注意事項，以便病人出院后能正確自護(hù)：妥善固定，避免滑脫保持引流管通暢，如自上向下擠壓引流管，避免折疊、扭曲、受壓。3.注意膽汁的顏色、量及性狀，若膽汁突然增多或量突然減少，且病人出現(xiàn)黃疸、發(fā)熱等癥狀，應(yīng)及時就醫(yī)。4.囑病人遵醫(yī)囑按時服藥，定期復(fù)查。患者及家屬已了解疾病的術(shù)后及預(yù)后情況提問患者的護(hù)理要點有哪些T管的作用健康教育

1.指導(dǎo)患者進(jìn)低脂、高糖、高維生素、高蛋白易消化的飲食。

2.少吃辛辣刺激食物，忌油膩食物及飽餐

3.注意休息，避免勞累，增強(qiáng)抗病能力

4.做好T管出院病人的宣教：盡量穿寬松柔軟的衣服，防止引流管受壓，及時更換敷料。

T管留置的家庭護(hù)理指導(dǎo)

1.向病人解釋T管的重要性，應(yīng)妥善固定，避免提取重物或過度活動，防止T管脫出，拉扯傷口。引流管保持通暢全天夾管者T管固定：用碘伏消毒引流口，再用無菌紗布包好反折，然后別針固定在內(nèi)褲外面，便于活動。2.盡量穿寬松柔軟的衣服。避免盆浴，淋浴時可用塑料薄膜覆蓋置管處，膽汁刺激性大，易腐蝕皮膚，每天至少換藥一次3.教會病人和家屬學(xué)會更換引流袋，注意無菌操作4.局部用凡士林或氧化鋅軟膏涂擦，保持置管皮膚及傷口清潔干燥5.有異?；蛘逿管脫出，突然無液體流出，及時就醫(yī)ThankYou!醫(yī)療護(hù)理PPT模板Eventplanningisaneffectivebehaviortoincreasemarketshare.Anactionplanwithexecutable,actionableandcreativeideascaneffectivelyenhancethecompany'sreputationandbrandreputation.適用于工作匯報/會議報告/個人競聘/述職報告/比賽匯報人：xxx添加相關(guān)標(biāo)題Eventplanningisaneffectivebehaviortoincreasemarketshare.添加相關(guān)標(biāo)題Eventplanningisaneffectivebehaviortoincreasemarketshare.添加相關(guān)標(biāo)題Eventplanningisaneffectivebehaviortoincreasemarketshare.添加相關(guān)標(biāo)題Eventplanningisaneffectivebehaviortoincreasemarketshare.目錄CONTENTS此處添加相關(guān)標(biāo)題點擊此處添加相關(guān)主要內(nèi)容Eventplanningisaneffectivebehaviortoincreasemarketshare.Anactionplanwithexecutable,actionableandcreativeideascaneffectivelyenhancethecompany'sreputationandbrandreputation.PART

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02Eventplanningisaneffectivebehaviortoincreasemarketshare.Anactionplanwithexecutable,actionableandcreativeideascaneffectivelyenhancethecompany'sreputationandbrandreputation.關(guān)鍵詞添加副標(biāo)題Audiencecrowd:Universitystudentswhoarerequiredbytheteachertodemonstratethecurriculum.Newcomerswhowanttostandoutfromthecompetitionjustaftergraduation.Needtousethedemonstrationtoenhancethepersuasiveworkman.85%KEYWORDS此處添加相關(guān)標(biāo)題010203Eventplanningisaneffectivebehaviortoincreasemarketshare.添加標(biāo)題Eventplanningisaneffectivebehaviortoincreasemarketshare.添加標(biāo)題Eventplanningisaneffectivebehaviortoincreasemarketshare.添加標(biāo)題此處添加相關(guān)標(biāo)題關(guān)鍵詞Eventplanningisaneffectivebehaviortoincreasemarketshare.關(guān)鍵詞Eventplanningisaneffectivebehaviortoincreasemarketshare.關(guān)鍵詞Eventplanningisaneffectivebehaviortoincreasemarketshare.關(guān)鍵詞添加副標(biāo)題關(guān)鍵詞添加副標(biāo)題Eventplanningisaneffectivebehaviortoincreasemarketshare.Anactionplanwithexecutable,actionableandcreativeideascaneffectivelyenhancethecompany'sreputationandbrandreputation.此處添加相關(guān)標(biāo)題01020304關(guān)鍵詞Eventplanningisaneffectivebehaviortoincreasemarketshare.關(guān)鍵詞Eventplanningisaneffectivebehaviortoincreasemarketshare.關(guān)鍵詞Eventplanningisaneffectivebehaviortoincreasemarketshare.關(guān)鍵詞Eventplanningisaneffectivebehaviortoincreasemarketshare.此處添加相關(guān)標(biāo)題點擊此處添加相關(guān)主要內(nèi)容Eventplanningisaneffectivebehaviortoincreasemarketshare.Anactionplanwithexecutable,actionableandcreativeideascaneffectivelyenhancethecompany'sreputationandbrandreputation.PART

03此處添加相關(guān)標(biāo)題關(guān)鍵詞Anactionplanwithexecutable,actionableandcreativeideascaneffectivelyenhancethecompany'sreputationandbrandreputation.關(guān)鍵詞Anactionplanwithexecutable,actionableandcreativeideascaneffectivelyenhancethecompany'sreputationandbrandreputation.關(guān)鍵詞Anactionplanwithexecutable,actionableandcreativeideascaneffectivelyenhancethecompany'sreputationandbrandreputation.關(guān)鍵詞Anactionplanwithexecutable,actionableandcreativeideascaneffectivelyenhancethecompany'sreputationandbrandreputation.此處添加相關(guān)標(biāo)題2020202220242026專業(yè)團(tuán)隊專屬定制Audiencecrowd:Universitystudentswhoarerequiredbytheteachertodemonstratethecurriculum.Newcomerswhowanttostandoutfromthecompetitionjustaftergraduation.Needtousethedemonstrationtoenhancethepersuasiveworkman.此處添加相關(guān)標(biāo)題添加標(biāo)題添加標(biāo)題關(guān)鍵詞專業(yè)團(tuán)隊專屬定制Eventplanningisaneffectivebehaviortoincreasemarketshare.關(guān)鍵詞專業(yè)團(tuán)隊專屬定制Eventplanningisaneffectivebehaviortoincreasemarketshare.此處添加相關(guān)標(biāo)題點擊此處添加相關(guān)主要內(nèi)容Eventplanningisaneffectivebehaviortoincreasemarketshare.Anactionplanwithexecutable,actionableandcreativeideascaneffectivelyenhancethecompany'sreputationandbrandreputation.PART

04此處添加相關(guān)標(biāo)題Eventplanningisaneffectivebehaviortoincreasemarketshare.關(guān)鍵詞Eventplanningisaneffectivebehaviortoincreasemarketshare.關(guān)鍵詞Eventplanningisaneffectivebehaviortoincreasemarket