《Morse跌倒評估量表》的使用

《Morse跌倒評估量表》的使用護(hù)士條例Morse跌倒評估量表（MorseFallSeale,MFS)由美國賓西法尼亞大學(xué)JaniceMorse教授研制該量表有明確的有效性和可靠性是公認(rèn)的專為評估住院患者跌倒風(fēng)險而設(shè)計的標(biāo)準(zhǔn)引用評估工具M(jìn)orse跌倒評估量表Morse跌倒評估量表共分六項

第一項病人曾跌倒/暈厥（3個月內(nèi)）/視覺障礙第二項多于一個疾病診斷第三項行走輔助第四項接受某些藥物治療第五項步態(tài)/移動第六項精神狀態(tài)Part01病人曾跌倒/暈厥（3個月內(nèi)）/視覺障礙

病人在3個月內(nèi)曾經(jīng)跌倒（暈厥）或視覺障礙評分為25分，如果沒有為0分。

跌倒史：

視覺障礙：患者自述視力下降影響日常生活。例如:眼科基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致視力下降、視野缺損，不能提升的，即可界定為視覺障礙。

跌倒史追溯期：近三個月內(nèi)在評估過程中仍需注意,如向患者詢問跌倒史時,患者不愿說出自己跌倒過,或有不服老的心理，以及有的因記憶力下降已忘記時,應(yīng)詢問與患者長期生活在一起的家屬或照顧者?；颊叩?、視覺障礙同時存在，評25分。Part02多于一個疾病診斷

BackgroundAndSignificance

病人有兩個或兩個以上不同系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)診斷：有評分為15分，沒有為0分。第2診斷：無（0分）有（15分）第2診斷是指存在2個及以上不同系統(tǒng)的醫(yī)療診斷診斷評估：通過詢問和查閱病史獲取信息主要通過觀察和詢問患者在行走或轉(zhuǎn)移時，是否需要輔助用具，評估患者的活動能力及平衡能力，以此來判斷患者是否有跌倒的風(fēng)險。1.如果患者行走不需要任何物品輔助且步態(tài)自然或病人臥床休息（注：患者因昏迷、大手術(shù)后、極度虛弱等無法自行活動；患者有活動能力因疾病需求醫(yī)囑要求絕對臥床休息）不能起床活動，由護(hù)士協(xié)助翻身及床上活動等，評分0分。2.患者使用輪椅/平車活動（0分）

Part03行走輔助有研究表明，此條目與總量表的相關(guān)關(guān)系最密切Part03行走輔助3.使用行走輔助用具：拐杖/手杖/助行器（15分）包括：

患者入院時帶入行走輔助用具患者在家中使用拐杖等輔助用具，只是未帶入醫(yī)院護(hù)士觀察，患者有活動及平衡能力缺失，需要使用助行器Part03行走輔助4.使用行走輔助用具：

扶家具行走：患者行走及活動困難，需扶靠墻面或扶桌、椅、床、柜子等行走，則評分為30分。患者需在護(hù)理人員、家人的攙扶下進(jìn)行行走，則評分為30分?？偨Y(jié)：

無/臥床休息/平車、輪椅（0分）拐杖/手杖/助行器（15分）器具：扶墻或其他物品行走（30分）人員攙扶（30分）病人正在進(jìn)行靜脈內(nèi)治療或是使用某些藥物治療（如麻醉藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、降壓藥、抗癲癇藥、緩瀉藥、利尿藥、降糖藥、抗抑郁焦慮藥、止痛藥）均評分為20分；沒有為0分。Part04接受某些藥物治療接受某些藥物治療利尿藥降糖藥麻醉藥鎮(zhèn)靜催眠藥降壓藥有鎮(zhèn)靜作用，可致肌肉松馳、血壓降低、可逆性的意識喪失可致嗜睡、暈眩、精神錯亂、認(rèn)知障礙、運(yùn)動失調(diào)、延緩反應(yīng)時間可致低血壓、直立性低血壓、減少腦部血流灌注，肌肉無力、暈?？芍碌脱前Y狀、暈眩降壓藥止痛藥鎮(zhèn)靜催眠藥麻醉藥抗癲癇藥

止痛藥

抗癲癇藥降低警覺性，影響認(rèn)知功能、有鎮(zhèn)靜作用，可致肌肉松弛、暈眩有鎮(zhèn)靜作用，可致嗜睡、暈眩、運(yùn)動失調(diào)

利尿藥增加患者如廁的頻率，造成低血壓、電解質(zhì)紊亂。降糖藥①正常步態(tài)（病人步態(tài)正常，自然，肢體協(xié)調(diào)）/完全臥床/輪椅輔助：評分為0分。②患者年齡≥65歲或存在體位性低血壓的風(fēng)險：評分為10分。

Part05步態(tài)/移動患者臥床休息，移動依賴平車或輪椅（不包括臥床休息但可以下床活動的患者）③步態(tài)虛弱/乏力：評分為10分。

Part05步態(tài)/移動包括：1.步態(tài)虛弱：患者可自行站立，但行走時呈小步態(tài)，或彎腰，或拖著腳走的情況2.乏力：因疾病（貧血、營養(yǎng)不良、放化療、手術(shù)后等）或長期臥床等原因?qū)е麦w質(zhì)虛弱、頭暈乏力、雙下肢力量不足

損傷步態(tài)：評分為20分Part05步態(tài)/移動包括：1.患者借助物體勉強(qiáng)站立，站立后低頭，眼睛看地板，下肢顫抖，難以移步2.患者因神經(jīng)功能損傷或骨關(guān)節(jié)疾病等原因造成的一側(cè)或雙側(cè)肢體運(yùn)動感覺功能下降或殘疾Part06精神狀態(tài)1.認(rèn)知狀態(tài)：正常（0分）認(rèn)知正常：患者神志清楚，遵醫(yī)行為好，重視跌倒風(fēng)險，量力而行認(rèn)知狀態(tài)的評估：是通過和患者交流溝通，了解患者的認(rèn)知能力及依從性，是否能正確判斷跌倒風(fēng)險，從而使自己主動提高防跌倒意識。Part06精神狀態(tài)2.認(rèn)知狀態(tài)異常：過于自信/睡眠障礙/溝通障礙/躁動不安/意識障礙（15分）表現(xiàn)：1.患者表現(xiàn)為非常自信，對護(hù)士的評估提醒漠視，遵醫(yī)行為差，不重視跌倒風(fēng)險，高估自己能力。2.患者意識障礙、躁動、溝通障礙后，可能出現(xiàn)認(rèn)知障礙（記憶力、判斷力下降）。

正確評估是實施跌倒干預(yù)的第一步應(yīng)在了解患者病情的基礎(chǔ)上，通過仔細(xì)的詢問（病人及家屬）及認(rèn)真的觀察，并結(jié)合患者主訴、病史、治療、既往史、化驗結(jié)果等，進(jìn)行綜合的整體的評估。Part07評估風(fēng)險等級Morse跌倒評分防止跌倒的措施零風(fēng)險0～24分一般防護(hù)措施低風(fēng)險25～45分標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施高風(fēng)險＞45分高危防護(hù)措