膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎診療規(guī)范

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎診療規(guī)范一、定義膝骨關(guān)節(jié)炎是指由于膝關(guān)節(jié)軟骨變性、骨質(zhì)增生而引起的一種慢性骨關(guān)節(jié)疾患，又稱(chēng)為膝關(guān)節(jié)增生性關(guān)節(jié)炎、退行性關(guān)節(jié)炎等。本病多發(fā)生于中老年人，也可發(fā)生于青壯年人，可單側(cè)發(fā)病，也可雙側(cè)發(fā)病。二、診斷及診斷依據(jù)1、臨床標(biāo)準(zhǔn)1）近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有膝關(guān)節(jié)疼痛2）、關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音。3）晨僵時(shí)間≤30min。4）年齡≥38歲。5）膝關(guān)節(jié)有骨性膨大。滿足1+2+3條，或l+2+5條或l+5條者可診斷膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。2、臨床+放射學(xué)+實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)1)近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有膝關(guān)節(jié)疼痛。2)X線片示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成。3)關(guān)節(jié)液檢查符合骨關(guān)節(jié)炎。4)年齡>40歲。5)晨僵≤30min。6)活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音。滿足1+2條或1+3+5+6條或l+5+6條者可診斷膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。三、鑒別診斷1、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）：多為對(duì)稱(chēng)性小關(guān)節(jié)炎，以近端指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)受累為主，晨僵明顯，可有皮下結(jié)節(jié)，類(lèi)風(fēng)濕因子(RF)陽(yáng)性，X線以關(guān)節(jié)侵蝕性改變?yōu)橹鳌?、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎：本病多發(fā)于中年以上男性，常表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的急性關(guān)節(jié)炎，最常累及第一跖趾關(guān)節(jié)和跗骨關(guān)節(jié)，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅、腫、熱和劇烈疼痛，血尿酸水平多升高，滑液中可查到尿酸鹽結(jié)晶。慢性者可出現(xiàn)腎臟損害，在關(guān)節(jié)周?chē)投炔课豢沙霈F(xiàn)痛風(fēng)石。3、膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷：在韌帶損傷部位有固定壓痛，常在韌帶的上下附著點(diǎn)或中部。膝關(guān)節(jié)呈半屈曲位，活動(dòng)關(guān)節(jié)時(shí)受限。側(cè)方擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性。膝關(guān)節(jié)MRI可以鑒別。4、膝關(guān)節(jié)半月板損傷：一般有外傷史，傷后關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，有彈響和交鎖現(xiàn)象，膝內(nèi)外間隙壓痛。慢性期股四頭肌可見(jiàn)萎縮，以股四頭肌內(nèi)側(cè)尤明顯。麥?zhǔn)险骱脱心ピ囼?yàn)陽(yáng)性。膝關(guān)節(jié)MRI可以鑒別。四、輔助檢查：1、常規(guī)檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、血沉、肝腎功能、血脂、離子、凝血、類(lèi)風(fēng)濕四項(xiàng)、乙肝五項(xiàng)、丙肝抗體，梅毒、HIV、心電圖、膝關(guān)節(jié)X線片，下肢動(dòng)靜脈多普勒。2、診斷及鑒別診斷相關(guān)檢查：為除外類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，可檢查血沉、類(lèi)風(fēng)濕四項(xiàng)、抗核抗體等。為除外骨關(guān)節(jié)結(jié)核或腫瘤，可檢查膝關(guān)節(jié)MRI、骨掃描、結(jié)核菌素試驗(yàn)、關(guān)節(jié)積液常規(guī)、腫瘤標(biāo)志物等。如考慮膝關(guān)節(jié)韌帶、半月板損傷，可檢查膝關(guān)節(jié)MRI。如患者有下肢變形、肌肉萎縮者，可行下肢肌電圖及神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定。如下肢腫脹、疼痛、發(fā)涼等，查下肢動(dòng)靜脈彩超，必要時(shí)完善下肢CTA、CTV檢查等。五、治療：一）常規(guī)治療:非手術(shù)治療1.健康教育與自我管理：健康教育的途徑包括講座、宣傳冊(cè)、電話訪問(wèn)、支持團(tuán)隊(duì)及網(wǎng)站等通過(guò)健康教育向患者解釋疼痛產(chǎn)生的機(jī)制和疾病的轉(zhuǎn)歸,指導(dǎo)患者管理生活方式、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、心態(tài)等。2.體重控制：肥胖與KOA的發(fā)生存在顯著相關(guān)性，減重可緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能和提高生活質(zhì)量。依靠低能量飲食減重的KOA患者可能存在下肢肌肉組織及力量的損失，應(yīng)制定相應(yīng)的鍛煉計(jì)劃。3.推拿：通過(guò)手法起到舒筋通絡(luò),活血化瘀,松解粘連,滑利關(guān)節(jié)的作用,可明顯改善患膝疼痛，肌力和功能。但伴感染、腫瘤、皮膚問(wèn)題或心腦血管疾病者,須謹(jǐn)慎使用。4.小針刀療法：通過(guò)切割、分離、鏟剝膝關(guān)節(jié)周?chē)M織,達(dá)到恢復(fù)膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)平衡、促進(jìn)微循環(huán)、降低骨內(nèi)壓、減輕炎性刺激、緩解疼痛和改善功能的目的，操作者需熟練掌握膝關(guān)節(jié)解剖及適應(yīng)證,且應(yīng)保持嚴(yán)格無(wú)菌，存在嚴(yán)重內(nèi)外科疾病、局部重要神經(jīng)和血管分布時(shí),須謹(jǐn)慎操作。5.綜合物理治療：如激光治療、中頻電按摩治療、磁熱治療、中藥熏藥、中醫(yī)定向藥物導(dǎo)入治療、沖擊波治療等。6.非甾體類(lèi)抗炎藥(NSAIDs)：是KOA治療的一線藥物,用于減輕疼痛、僵硬,改善膝關(guān)節(jié)功能，適用KOA初始藥物治療，外用NSAIDs安全有效,建議KOA輕、中度疼痛優(yōu)先選擇外用NSAIDs而非口服,中、重度疼痛可聯(lián)合使用，年齡>75歲者應(yīng)選擇外用NSAIDs為主。7.關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉及皮質(zhì)類(lèi)固醇激素藥物：(1)玻璃酸鈉：可緩解疼痛,改善關(guān)節(jié)功能,安全性良好,治療輕、中度KOA效果明顯,研究顯示其對(duì)重度KOA也有幫助。每次20mg，一周一次。(2)皮質(zhì)類(lèi)固醇激素：緩解疼痛起效迅速,可用于止痛藥物效果不滿意的KOA中、重度疼痛,以及伴有關(guān)節(jié)積液或其他局部炎癥時(shí)。多次應(yīng)用激素會(huì)對(duì)膝關(guān)節(jié)軟骨產(chǎn)生不良影響,同一關(guān)節(jié)注射間隔不應(yīng)短4個(gè)月,每年不超過(guò)3次，謹(jǐn)慎使用關(guān)節(jié)腔注射皮質(zhì)類(lèi)固醇激素。8.緩解骨關(guān)節(jié)炎癥狀的慢作用藥物：包括軟骨素、氨基葡萄糖、雙醋瑞因等。研究認(rèn)為該藥可改善KOA癥狀,但其延緩疾病進(jìn)程的作用和臨床療效存在爭(zhēng)議.