《外科學》教案：第三十八章 腸疾病

《外科學》教案：第三十八章腸疾病解剖和生理概要小腸的解剖小腸分十二指腸、空腸和回腸三部分，成人全長約3～5m，小腸上段2/3為空腸，下3/5為回腸，小腸系膜附著于腹后壁，起于第1、2腰椎左側(cè)，根部向右下方斜行，止于右骶髂關節(jié)前方?？漳c和回腸血液供應來自腸系膜上動脈，12～16支空、回腸動脈，各支相互吻合形成動脈弓，最后分出直支到達腸壁。小腸靜脈集合成腸系膜上靜脈，而與脾靜脈匯合成為門靜脈干。小腸的生理小腸是食物消化和吸收的主要部位，水、電解質(zhì)主要在小腸吸收。結(jié)腸的解剖結(jié)腸分盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸，下接直腸，成人總長約1.5m。右半結(jié)腸由腸系膜上動脈供應，分出回結(jié)腸動脈、右結(jié)腸動脈和中結(jié)腸動脈，左半結(jié)腸是由腸系膜下動脈供應，分出左結(jié)腸動脈和數(shù)支乙狀結(jié)腸動脈。靜脈分別經(jīng)腸系膜上靜脈和腸系膜下靜脈而匯入門靜脈。結(jié)腸的淋巴結(jié)分為結(jié)腸上淋巴結(jié)、結(jié)腸旁淋巴結(jié)、中間淋巴結(jié)和中央淋巴結(jié)四組，再引至腹腔淋巴結(jié)。結(jié)腸的生理結(jié)腸主要功能是吸收水分，儲存和轉(zhuǎn)運糞便。腸梗阻腸內(nèi)容不能正常運行、順利通過腸道，稱腸梗阻，是外科常見的病癥。病因和分類[重點及難點]按梗阻的基本原因分為三類1．機械性腸梗阻：最為常見，是由于各種原因引起腸腔變狹小，使腸內(nèi)容通過發(fā)生障礙?？梢颍孩拍c腔堵塞；⑵腸管受壓；⑶腸壁病變。2．動力性腸梗阻：是腸蠕動喪失或腸管痙攣，以致腸內(nèi)容不能正常運行，但無器質(zhì)性腸腔狹窄。3。血運性腸梗阻：由于腸系膜血管栓塞或血栓形成，使腸管血運障礙，繼而發(fā)生腸麻痹而使腸內(nèi)容物不能運行。按腸壁有無血運障礙，分為二類單純性腸梗阻：只有腸梗阻，而無腸管血運障礙。絞窄性腸梗阻：梗阻并伴有腸壁血運障礙。病理和病理生理（一）腸管局部病理改變1．機械性腸梗阻，梗阻以上的腸管因氣體和液體的積聚而膨脹，梗阻以下的腸管則癟陷、空虛，擴張腸管和癟陷腸管交界處即為梗阻所在。2．急性完全性梗阻時，腸腔壓力不斷升高，腸壁靜脈回流受阻，毛細血管通透性增加，血性滲出液滲入腸腔和腹腔，繼而出現(xiàn)動脈血運受阻，腸壁壞死、穿孔。全身性病理生理改變[重點及難點]體液喪失：嘔吐及大量液體在腸腔內(nèi)積聚導致體液喪式，引起水、電解質(zhì)紊亂與酸鹼失衡，一般發(fā)生脫水、代謝性酸中毒和低鉀血癥。感染和中毒：梗阻以上腸腔內(nèi)細菌大量繁殖，而產(chǎn)生多種強烈的毒素，由于腸壁血運障礙，細菌和毒素滲透至腹腔內(nèi)引起嚴重的腹膜炎和中毒。休克：嚴重缺水，血容量減少以及細菌感染、中毒，可引起嚴重休克。呼吸和循環(huán)功能障礙：腸腔膨脹使腹壓增高，膈肌上升，腹式呼吸減弱，影響肺內(nèi)氣體交換，同時妨礙下腔靜脈血液回流，而致呼吸、循環(huán)功能障礙。[重點及難點]臨床表現(xiàn)（一）癥狀腹部陣發(fā)性絞痛、嘔吐、腹脹、肛門停止排氣排便。（二）檢查1．腹部體檢視診：可見腹脹、腸型和蠕動波；觸診：單純性梗阻時有輕壓痛，絞窄性梗阻有固定壓痛和腹膜刺激征；叩診：絞窄性梗阻時腹部移動性濁音可陽性；聽診：機械性梗阻時，腸鳴音亢進，有氣過水聲或金屬聲。麻痹性梗阻時則腸鳴音減弱或消失。2．X線檢查立位X線平片可見多數(shù)液面及脹氣腸袢。診斷在腸梗阻診斷過程中，必需辨明下列問題：是否腸梗阻癥狀+體征+X線檢查，一般可作出診斷。是機械性還是動力性梗阻機械性腸梗阻具有腸梗阻典型臨床表現(xiàn)，麻痹性腸梗阻無陣發(fā)性腹痛，腸蠕動減弱或消失。是單純性還是絞窄性梗阻有下列表現(xiàn)者，應考慮絞窄性腸梗阻的可能：⑴腹痛發(fā)作急驟，起始即為持續(xù)性劇痛，或陣發(fā)性腹痛之間仍有持續(xù)性劇痛，腸鳴音可不亢進。⑵早期出現(xiàn)休克，抗休克治療后改善不顯著。⑶有明顯腹膜刺激征，體溫上升、脈搏增快、白細胞計數(shù)增高。⑷腹脹不對稱，腹部局部隆起或觸及壓痛性腫塊。⑸嘔吐物、胃腸減壓抽出液、肛門排出物為血性，或腹腔穿刺液為血性。⑹經(jīng)積極非手術治療癥狀、體征無明顯改善。⑺腹部X線檢查見孤立、突出脹大的腸袢，或腸間隙增寬，提示有腹腔積液。是高位還是低位梗阻高位腸梗阻嘔吐早而頻繁，腹脹不明顯。低位腸梗阻腹脹明顯，嘔吐晚而次數(shù)少，并可吐糞樣物。是完全性還是不完全性梗阻完全性梗阻嘔吐頻繁，完全停止排便排氣，X線腹部檢查見梗阻以上腸袢明顯充氣和擴張。不完全性梗阻嘔吐與腹脹都較輕，X線見腸袢充氣擴張都不明顯。6．是什么原因引起梗阻臨床粘連性腸梗阻最常見，嵌頓性或絞窄性腹外疝也是腸梗阻的常見原因，新生兒以腸道先天性畸形為多見，2歲以內(nèi)小兒，腸套疊多見，老年人以腫瘤及糞塊堵塞為常見。治療腸梗阻治療原則是矯正腸梗阻引起的全身生理紊亂和解除梗阻?；A療法即不論手術治療或非手術治療，均需應用的基本處理⑴胃腸減壓⑵矯正水、電解質(zhì)紊亂和酸鹼失衡⑶防治感染和中毒。解除梗阻手術治療⑴手術適應證：各種類型的絞窄性腸梗阻、腫瘤及先天性腸道畸形引起的腸梗阻，以及非手術治療無效的病人。⑵手術的原則和目的：在最短手術時間內(nèi)，以最簡單的方法解除梗阻或恢復腸道的通暢。⑶手術方式：①解決引起梗阻的原因；②腸切除腸吻合術；③短路手術；④腸造口或腸外置術。非手術治療主要適用于單純性粘連性腸梗阻，麻痹性或痙攣性腸梗阻。方法為基礎療法，以及根據(jù)不同病因采用低壓空氣或鋇劑灌腸，經(jīng)乙狀結(jié)腸鏡插管，腹部按摩及顛簸療法。在治療期間，必須嚴密觀察，如癥狀、體征不見好轉(zhuǎn)或反有加重，即應手術治療。粘連性腸梗阻粘連性腸梗阻是腸粘連或腹腔內(nèi)粘連帶所致的腸梗阻，較為常見，發(fā)生率占各類腸梗阻的20%～40%。病因和病理腸粘連和腹腔內(nèi)粘連帶形成可分為先天性和后天性兩種，臨床上以手術后所致的粘連性腸梗阻為最多。腸粘連必需在一定條件下才會引起腸梗阻，在粘連病變的基礎上，腸道功能紊亂、暴飲暴食、突然改變體位等，往往是引起梗阻的誘因。診斷急性粘連性腸梗阻主要為小腸機械性腸梗阻的表現(xiàn)，病人多有腹腔手術、創(chuàng)傷或感染的病史。治療治療粘連性腸梗阻重要的是區(qū)別是單純性還是絞窄性，完全性還是不完全性，因為手術治療并不能消除粘連，相反術后還要形成新的粘連。非手術治療適用于單純性腸梗阻，不完全性梗阻，以及廣泛性粘連者和手術后早期發(fā)生的粘連性腸梗阻。手術治療適用于經(jīng)非手術治療不見好轉(zhuǎn)甚至病情加重，或懷疑為絞窄性腸梗阻，以及反復頻繁發(fā)作的粘連性腸梗阻。腸扭轉(zhuǎn)腸扭轉(zhuǎn)是一段腸袢沿其系膜長軸旋轉(zhuǎn)而造成的閉袢型腸梗阻，同時腸系膜血管受壓，也是絞窄性腸梗阻。解剖基礎：腸袢及其系膜過長，系膜根部附著處過窄。誘發(fā)因素：腸內(nèi)容重量驟增，腸管動力異常，以及突然改變體位。臨床表現(xiàn)小腸扭轉(zhuǎn)：多見于青壯年。表現(xiàn)為突然發(fā)作劇烈腹部絞痛，腹痛常牽涉腰背部；嘔吐頻繁；腹脹不顯著或某一部位特別明顯；腹部有時可捫及壓痛的擴張腸袢，可沒有高亢的腸鳴音。即易發(fā)生休克。乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)：多見于男性老年人。除腹部絞痛外，有明顯腹脹，而嘔吐不明顯。腹部X線平片示巨大雙腔充氣腸袢，鋇劑灌腸檢查見鋇影尖端呈“鳥嘴”形。治療腸扭轉(zhuǎn)是一種較嚴重的機械性腸梗阻，?？稍诙虝r期內(nèi)發(fā)生腸絞窄、壞死，一般應及時手術治療。腸套疊一段腸管套入其相連的腸管腔內(nèi)稱為腸套疊，按發(fā)生部位可分為回盲套疊（回腸套入結(jié)腸）、小腸套疊（小腸套入小腸）、及結(jié)腸套疊（結(jié)腸套入結(jié)腸）。臨床表現(xiàn)急性腸套疊多發(fā)生于2歲以下的兒童，是小兒腸梗阻的常見病因，最多見的為回腸末端套入結(jié)腸。典型癥狀是腹痛、血便和腹部腫塊。慢性復發(fā)性腸套疊，多見于成人，其發(fā)生原因常與腸息肉、腫瘤等病變有關。多呈不完全梗阻，可表現(xiàn)為陣發(fā)性腹痛發(fā)作，便血不多見。治療空氣或鋇劑灌腸腹位：早期療效可達90%。手術治療：適用于空氣或鋇劑灌腸復位失??；病期已超過48小時，疑有腸壞死；或空氣或鋇劑灌腸復位后出現(xiàn)腹膜刺激征。成人腸套疊多有引起套疊的病理因素，一般主張手術治療。結(jié)腸癌結(jié)腸癌是胃腸道中常見的惡性腫瘤，以41～51歲發(fā)病率最高，我國近20年來其發(fā)病率明顯上升。隨著分子生物學的發(fā)展，現(xiàn)基本明確結(jié)腸癌的發(fā)生發(fā)展是一個多步驟、多階段及多基因參與的遺傳性疾病。病理與分型大體類型：⑴腫塊型；⑵浸潤型；⑶潰瘍型。組織學分類：⑴腺癌；⑵粘液癌；⑶未分化癌。[重點及難點]分期Dukes分期A期：癌僅限于腸壁內(nèi)，A1期：癌局限于粘膜、粘膜肌層及粘膜下層；A2期：癌累及腸壁淺肌層；A3期：癌累及腸壁深肌層。B期：癌穿透腸壁但無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。C期：有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，C1期：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移僅限于結(jié)腸壁及結(jié)腸旁淋巴結(jié)；C2期：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移至系膜和系膜根部。D期：有遠處轉(zhuǎn)移或腹腔轉(zhuǎn)移，以及廣泛侵及鄰近臟器。臨床表現(xiàn)排便習慣與糞便性質(zhì)的改變常為最早出現(xiàn)的癥狀，多為排便次數(shù)增加，腹瀉、便秘，粘液、膿、血便。腹痛常為腹部持續(xù)性隱痛腹部腫塊腸梗阻癥狀多表現(xiàn)為慢性低位不完全腸梗阻。全身癥狀貧血、削瘦、乏力、低熱。一般右側(cè)結(jié)腸癌以全身癥狀、貧血、腹部腫塊為主要表現(xiàn)，左側(cè)結(jié)腸癌則以腸梗阻、便秘、腹瀉、便血等癥狀為顯著。診斷凡40歲以上有以下任一表現(xiàn)者應列為高危人群：⑴Ⅰ級親屬有結(jié)直腸癌史者；⑵有癌癥史或腸道腺瘤或息肉史；⑶大便隱血實驗陽性；⑷以下五種表現(xiàn)具有二項以上者：粘液血便、慢性腹瀉、慢性便秘、慢性闌尾炎史及精神創(chuàng)傷史。檢查方法：X線氣鋇雙重對比造影檢查、纖維結(jié)腸鏡檢查。治療原則是以手術切除為主的綜合治療結(jié)腸癌根治性手術切除范圍須包括癌腫所在腸袢及其系膜和區(qū)域淋巴結(jié)。手術方式按癌腫所在位置有：右半結(jié)腸切除術、橫結(jié)腸切除術、左半結(jié)腸切除術、乙狀結(jié)腸癌根治切除術。結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻的手術右側(cè)結(jié)腸癌，可作右半結(jié)腸切除一期回腸結(jié)腸吻合術。左側(cè)結(jié)腸癌，一般應在梗阻近側(cè)作結(jié)腸造口，在腸道充分準備的條件下，再二期手術行根治性切除?；瘜W藥物治療試題一、選擇題：1．急性腸梗阻可出現(xiàn)下列變化，除了：A.腸管迅速膨脹B.腸管壓力升高C.腸壁代償性肥厚D.腸壁血運障礙E.腸壁充血、增厚2．機械性腸梗阻與動力性腸梗阻的區(qū)別主要在于A．有無腹痛、腹脹及肛門停止排便排氣B．有無絞痛、腹脹和腸鳴音變化C．嘔吐是否劇烈且頻繁D．有無早期休克E.有無酸鹼失衡、電解質(zhì)紊亂3.急性腸梗阻治療中，極重要措施是：A.胃腸減壓B.糾正水、電解質(zhì)、酸鹼平衡失調(diào)C.及時手術D.輸血E.抗生素使用高位小腸梗阻的臨床特點應為A.以腹痛和嘔吐為著，無腹脹，可無排便、排氣停止B.以腹痛、嘔吐和排便、排氣停止為著，但腹脹不明顯C.以嘔吐和排便、排氣停止為著，腹痛輕微無腹脹D.存在腹痛、嘔吐、腹脹及排便、排氣停止E.以腹痛和腹脹為著，無嘔吐，無排便、排氣停止5．絞窄性腸梗阻的臨床表現(xiàn)，哪項是錯誤的A.出現(xiàn)腹膜刺激征B.持續(xù)劇痛緩解C.嘔吐血性或棕褐色液體D.腸鳴音消失E.X線顯示膨脹突出的孤立腸袢隨時間改變位置6.下列哪項為結(jié)腸癌最早出現(xiàn)的癥狀A.腹部腫塊B.全身癥狀如貧血、消瘦、低熱等C.腸梗阻癥狀D.排便習慣與糞便性狀的改變E.陣發(fā)性絞痛7.結(jié)腸脾曲的癌腫，其最佳根治性手術方式為下列哪種A.右半結(jié)腸切除術B.橫結(jié)腸切除術C.乙狀結(jié)腸切除術D.左半