探討醫(yī)保DIP支付方式改革下的醫(yī)院財(cái)務(wù)管理

摘要：醫(yī)保支付方式改作為國家“三醫(yī)聯(lián)動”改革的重要內(nèi)容，對于國家控制醫(yī)療費(fèi)用總額的快速增長，提高國家醫(yī)?；鹂傤~的使用成效，促進(jìn)實(shí)現(xiàn)分級診療，減輕老百姓的診療負(fù)擔(dān)，增進(jìn)民生福祉，促進(jìn)社會和諧等方面具有重要的意義。醫(yī)保DIP支付方式改革作為現(xiàn)階段醫(yī)保支付方式改革的重要內(nèi)容，對醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理產(chǎn)生重大影響，主要表現(xiàn)在醫(yī)院財(cái)務(wù)運(yùn)營管理理念、醫(yī)療收入的確認(rèn)、醫(yī)院現(xiàn)金周轉(zhuǎn)、醫(yī)院成本核算、醫(yī)院信息系統(tǒng)與財(cái)務(wù)醫(yī)保的數(shù)據(jù)對接等方面。醫(yī)院財(cái)務(wù)管理如何應(yīng)對醫(yī)保DIP支付方式改革所帶來的挑戰(zhàn)，筆者根據(jù)自己的實(shí)際工作感悟，提出幾點(diǎn)建議，旨在提升醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理水平，推動醫(yī)院的良性運(yùn)營。關(guān)鍵詞：醫(yī)保；DIP支付方式；財(cái)務(wù)管理國家醫(yī)保局于2021年11月發(fā)布了DRG/DIP支付方式改革的三年行動計(jì)劃（2022年-2024年），按三年行動計(jì)劃所訂的目標(biāo)要求，到2025年底，所有符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其住院醫(yī)保費(fèi)用支付都必須采取DRG/DIP支付方式，三年行動計(jì)劃把我國的醫(yī)保支付方式改革帶入了快速推進(jìn)階段。醫(yī)保支付方式改革的本質(zhì)是改價格，將會直接影響醫(yī)院的資金回籠和財(cái)務(wù)運(yùn)營管理機(jī)制轉(zhuǎn)變，如何應(yīng)對這場歷史性的改革，提升醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理，是一個值得深思和探討的問題。一、新醫(yī)改背景下的醫(yī)保支付方式改革（一）醫(yī)保支付方式改革的意義1.確保醫(yī)保基金平穩(wěn)運(yùn)行，提高資金使用效能近年來，我國育齡婦女生育率不斷下降，人口結(jié)構(gòu)向老齡化加速邁進(jìn)，國家醫(yī)?；鸬幕I資和支付壓力隨之不斷增加。由于傳統(tǒng)的醫(yī)保支付方式已經(jīng)無法應(yīng)對醫(yī)保資金收支不平衡的壓力，2017年國家開始對醫(yī)保支付方式進(jìn)行改革，支付方式越來越多樣化[1]。改革醫(yī)保支付方式，特別是推行總額預(yù)算下的付費(fèi)方式改革，能夠控制醫(yī)?；鸬闹Ц犊傤~，對于確保醫(yī)?；鸬钠椒€(wěn)運(yùn)行，提高資金使用效率具有重大意義，是確保醫(yī)?；鹗罩胶獾囊豁?xiàng)重要舉措。2.控制醫(yī)療成本，改善醫(yī)療服務(wù)引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制成本，改善醫(yī)療服務(wù)行為，積極研究最適宜的診療方案，主動為患者減輕負(fù)擔(dān)。通過醫(yī)保支付方式改革，建立總額預(yù)算和醫(yī)保協(xié)商談判的機(jī)制，最大程度地將醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用與成本相匹配，通過醫(yī)?；鸬囊龑?dǎo)作用，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動控制成本，改善醫(yī)療服務(wù)，減少過度診療行為，為患者提供最適宜的診療方案，盡量將具體病種所產(chǎn)生的實(shí)際費(fèi)用控制在醫(yī)保支付的標(biāo)準(zhǔn)之內(nèi)，才能獲取醫(yī)保的結(jié)算盈利。3.促進(jìn)分級診療醫(yī)保DIP支付方式改革下，醫(yī)?；鸬闹Ц杜c醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治疾病的復(fù)雜程度成正比，上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)將更加關(guān)注收治病人的疾病復(fù)雜程度，更愿意收治復(fù)雜的病種，對于能夠在下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的簡單病種將逐步回歸到下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，從而實(shí)現(xiàn)大病重病在省內(nèi)大醫(yī)院治療、常見病在市縣醫(yī)院治療，小病慢病在社區(qū)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院治療的目的，進(jìn)一步促進(jìn)分級診療的實(shí)現(xiàn)。（二）醫(yī)保支付方式改革趨勢從2017年國家進(jìn)一步深化醫(yī)保支付方式改革以來，我國的醫(yī)保支付方式經(jīng)歷了一系列的改革探索，逐步形成了按病種分值付費(fèi)（DIP）為主，按床日付費(fèi)（醫(yī)療康復(fù)及慢性精神疾?。?、按人頭付費(fèi)（門診特殊慢病）為輔，并積極探索和推廣按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)的多元化醫(yī)保支付體系，傳統(tǒng)的按項(xiàng)目付費(fèi)方式正在被新的支付方式所取代。（三）醫(yī)保DIP支付方式改革的含義DIP支付方式系我國的原創(chuàng)，具有強(qiáng)烈的中國特色，其將區(qū)域總額預(yù)算與病種分值相結(jié)合，利用大數(shù)據(jù)和統(tǒng)計(jì)學(xué)原理，通過區(qū)域內(nèi)近3年全樣本病例數(shù)據(jù)，探索疾病診斷和治療方式之間的內(nèi)在聯(lián)系，形成每一個標(biāo)準(zhǔn)化的“疾病+治療方式”組合，以樣本病例平均醫(yī)療費(fèi)用為基礎(chǔ)，根據(jù)醫(yī)療資源的消耗程度賦予權(quán)值，結(jié)合疾病嚴(yán)重程度、治療的復(fù)雜狀態(tài)與違規(guī)行為監(jiān)管校正等因素，最終合理確定病種及病種分值。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定本區(qū)域年度的醫(yī)?；痤A(yù)算控制總額，月度按一定比例預(yù)結(jié)算，年終將醫(yī)?；鹬Ц犊傤~除以全年所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例總分值，得出每分值的結(jié)算單價，以此結(jié)算單價乘以某醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病種總分值，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行住院醫(yī)保費(fèi)用的清算和決算，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過收治病種獲得的分值來兌現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用。這種支付方式通過預(yù)算控制醫(yī)?；鹬Ц犊傤~，能對醫(yī)院精確計(jì)算各項(xiàng)開支提供促進(jìn)作用，使得資源高效利用的同時，實(shí)現(xiàn)內(nèi)部成本的合理控制，為醫(yī)院財(cái)務(wù)收支平衡提供保障[2]。二、醫(yī)保DIP支付方式改革對醫(yī)院財(cái)務(wù)管理產(chǎn)生的影響（一）改變了醫(yī)院的財(cái)務(wù)運(yùn)營發(fā)展理念1.醫(yī)院的收入增長點(diǎn)由粗放的數(shù)量增加轉(zhuǎn)變?yōu)樘豳|(zhì)增效在DIP支付方式改革下，醫(yī)院收治的病種費(fèi)用不再按照實(shí)際產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算，而是根據(jù)病種所能得到的分值來兌現(xiàn)醫(yī)保結(jié)算資金，如果醫(yī)院的成本控制不好，可能會出現(xiàn)某病種消耗的醫(yī)療費(fèi)用小于醫(yī)保結(jié)算資金的情況，這種病例收治的病人數(shù)量越多，醫(yī)院的虧損會越嚴(yán)重。相反，醫(yī)院針對病人實(shí)施最適宜的診療方案，充分做好成本控制，將不僅收回醫(yī)療成本，還能獲得正向的醫(yī)保結(jié)算差額，產(chǎn)生醫(yī)保盈利。因此，醫(yī)院的收入增長點(diǎn)將從數(shù)量的增長轉(zhuǎn)變?yōu)樵\療方案的優(yōu)化和控制成本方面，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的提質(zhì)增效。2.財(cái)務(wù)人員由傳統(tǒng)記賬算賬轉(zhuǎn)變?yōu)樨?cái)務(wù)運(yùn)營管理隨著醫(yī)保支付改革對醫(yī)院財(cái)務(wù)管理提出的要求不斷提高，醫(yī)院的財(cái)務(wù)人員不再只是傳統(tǒng)的記賬算賬角色，而是要從運(yùn)營管理的角度，對醫(yī)院的整體業(yè)務(wù)運(yùn)行進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、核算、分析，從財(cái)務(wù)的角度對成本投入、產(chǎn)出效益等進(jìn)行全方位的研究，向醫(yī)院決策層反饋醫(yī)院的運(yùn)營情況，提出發(fā)展建議，主動參與到醫(yī)院的運(yùn)營管理中去。（二）醫(yī)院醫(yī)療收入的確認(rèn)難度增加在DIP付費(fèi)改革前，醫(yī)院能夠按照實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用金額，確認(rèn)醫(yī)療收入。實(shí)施DIP付費(fèi)改革后，醫(yī)保資金按月預(yù)付，年終清算，醫(yī)院每月按照醫(yī)療費(fèi)用先確認(rèn)醫(yī)療收入，年終根據(jù)清算結(jié)果進(jìn)行賬務(wù)調(diào)整。按照目前醫(yī)院執(zhí)行的政府會計(jì)制度及其補(bǔ)充規(guī)定，如果醫(yī)院年終清算的金額與確認(rèn)的醫(yī)療收入之間出現(xiàn)醫(yī)保結(jié)算差額，這部分結(jié)算差額作為醫(yī)療收入的調(diào)整項(xiàng)進(jìn)行賬務(wù)處理?？梢?，醫(yī)院的醫(yī)療收入必須經(jīng)過醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的審核確認(rèn)，才能最終確認(rèn)有效，財(cái)務(wù)部門日常記賬時確認(rèn)的醫(yī)療收入，不可避免的會存在虛增的可能性。（三）醫(yī)院現(xiàn)金流減少，資金周轉(zhuǎn)更加困難一方面，在全民醫(yī)保時代，公立醫(yī)院的營收中醫(yī)?；鹫紦?jù)了最大比例，醫(yī)?；鹱裱脑瓌t是“以收定支，收支平衡，略有結(jié)余”，如此便會對醫(yī)院財(cái)政的預(yù)期收入產(chǎn)生影響，增加財(cái)務(wù)管理的壓力，影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)運(yùn)營[3]。根據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示：截止2021年底，全國參加基本醫(yī)療保險的人數(shù)達(dá)到13.6億人，參保率達(dá)到95%以上，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)收到的醫(yī)保結(jié)算資金已占到總醫(yī)療收入的50%左右，其中縣級綜合醫(yī)院的這部分資金占高達(dá)56%左右，醫(yī)院的現(xiàn)金醫(yī)療收入占比隨之降低。另一方面，在DIP支付方式下，醫(yī)保的結(jié)算資金實(shí)行按月預(yù)撥+年終清算+年度決算的方式進(jìn)行結(jié)算，以筆者所在的畢節(jié)市為例，暫扣年度DIP住院醫(yī)?；痤A(yù)算總額的5%部分作為住院調(diào)節(jié)金，暫扣DIP決算總額的5%作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的質(zhì)量保證金，每月根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案和醫(yī)保結(jié)算清單上傳的及時性、合格率等因素確定優(yōu)、良、中、差4個等次，并按等次對應(yīng)的比例90%、85%、80%、75%進(jìn)行預(yù)撥，年終再進(jìn)行清算和決算。可見，醫(yī)保資金的回籠期變長，醫(yī)院的現(xiàn)金流減少，醫(yī)院的資金周轉(zhuǎn)難度進(jìn)一步增加。（四）對醫(yī)院成本核算的要求提高目前很多醫(yī)院的成本核算僅限于對科室的成本核算、對門診診次的成本核算，以及對住院日的成本核算層面，還無法開展針對病種的成本核算。醫(yī)保DIP支付按病種分值進(jìn)行付費(fèi)，但醫(yī)院無法精準(zhǔn)核算病種的成本，這種不匹配現(xiàn)狀導(dǎo)致醫(yī)院無法對成本投入和產(chǎn)出效益進(jìn)行準(zhǔn)確的分析，不利于醫(yī)務(wù)人員對成本的管控和把握，要求醫(yī)院需進(jìn)一步提高成本核算能力，加強(qiáng)病種成本核算。（五）對醫(yī)院財(cái)務(wù)管理信息化水平的要求提高在醫(yī)保DIP支付方式改革的當(dāng)下，醫(yī)院需精準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)各種數(shù)據(jù)，完善醫(yī)院信息系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)的數(shù)據(jù)對接，及時將病人的病案首頁和醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算清單上傳至醫(yī)保系統(tǒng)，財(cái)務(wù)人員面對的數(shù)據(jù)更加復(fù)雜多樣。想要將各種數(shù)據(jù)信息進(jìn)行比對、分析，確保數(shù)據(jù)質(zhì)量，單純靠人工是無法實(shí)現(xiàn)的，必須通過信息技術(shù)手段，將各種數(shù)據(jù)通過信息交互實(shí)現(xiàn)融合，傳統(tǒng)粗放的會計(jì)電算化系統(tǒng)已無法滿足現(xiàn)在的管理需要，提高醫(yī)院的財(cái)務(wù)信息化水平是大勢所趨。三、應(yīng)對醫(yī)保DIP支付方式改革，完善醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的建議（一）轉(zhuǎn)變財(cái)務(wù)運(yùn)營管理理念改變當(dāng)前粗放的規(guī)模擴(kuò)張式運(yùn)營機(jī)制，建立健全與DIP相適應(yīng)的內(nèi)部管理機(jī)制。醫(yī)院必須清醒地認(rèn)識到，如今靠量增收，靠床位擴(kuò)張?jiān)鍪盏臅r代已經(jīng)過去，想要在醫(yī)保DIP支付方式改革下生存下來，醫(yī)院必須合理控制醫(yī)療費(fèi)用，加強(qiáng)對醫(yī)保有關(guān)財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的分析研究和內(nèi)部成本控制，放棄不必要的藥物治療和檢查檢驗(yàn)，避免醫(yī)療資源產(chǎn)生浪費(fèi)。同時，注重醫(yī)院的內(nèi)涵建設(shè)，發(fā)現(xiàn)內(nèi)部管理短板，不斷提升和改進(jìn)醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量，提升患者就診患者度，以此實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的提質(zhì)增效。（二）加強(qiáng)應(yīng)收醫(yī)?？畹墓芾?，降低財(cái)務(wù)風(fēng)險1.建立制度提高病人出院結(jié)算的及時性醫(yī)保DIP結(jié)算規(guī)程通常對醫(yī)院上傳病人費(fèi)用結(jié)算清單和病案首頁的時間會做出時限要求，醫(yī)院必須相應(yīng)制定院內(nèi)的結(jié)算規(guī)定，明確規(guī)定病人出院后幾日之內(nèi)應(yīng)當(dāng)辦理結(jié)算，從而確保醫(yī)院能及時上傳病人信息至醫(yī)保系統(tǒng)，不影響醫(yī)保結(jié)算。2.提高病人出院結(jié)算的準(zhǔn)確性在病人入院、在院治療和出院的各個階段，經(jīng)辦人員都必須準(zhǔn)確獲取和錄入病人相關(guān)資料信息，確保將病人的醫(yī)保類型、費(fèi)用清單、診療記錄信息等準(zhǔn)確無誤地錄入系統(tǒng)，以此提高結(jié)算和報(bào)賬數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。3.及時加強(qiáng)溝通和對賬財(cái)務(wù)部門根據(jù)墊付的醫(yī)保資金性質(zhì)，按醫(yī)保機(jī)構(gòu)和年份建立明細(xì)科目，和醫(yī)保部門通力配合，主動加強(qiáng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的溝通，及時報(bào)賬對賬，確保醫(yī)保資金及時撥付到位，以此加快醫(yī)院的現(xiàn)金周轉(zhuǎn)，降低財(cái)務(wù)運(yùn)行風(fēng)險。（三）深入加強(qiáng)成本控制和病種成本核算1.加強(qiáng)醫(yī)院成本控制建立醫(yī)院內(nèi)部的成本控制制度，一方面科室的所有成本都納入本科室的績效考核范疇，對本科室的績效工資產(chǎn)生影響，迫使科室主動節(jié)約成本，另一方面加強(qiáng)科室支出的預(yù)算管理，醫(yī)院層面年初做好全院各科室的支出預(yù)算，年度內(nèi)無預(yù)算的成本開支不得支出，通過預(yù)算約束減少不必要的成本消耗，縮減不必要行政開支。2.加強(qiáng)對醫(yī)院病種的成本核算病種成本核算指以病種作為核算對象，按照一定的流程和方法將與某病種相關(guān)費(fèi)用進(jìn)行歸集，計(jì)算確定該病種成本的一種核算過程，是一種新興的成本核算理念。核算的病種可以根據(jù)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保DIP病種目錄來確定，按照適當(dāng)?shù)挠?jì)算方法，如自上而下法、自下而上法或收入匹配法對病種成本進(jìn)行核算。計(jì)算成本時應(yīng)當(dāng)實(shí)行全成本核算，除了計(jì)算直接成本，還要對間接成本如行政職能科室、輔助科室、醫(yī)技科室的成本進(jìn)行合理分?jǐn)?，使得成本全面體現(xiàn)到臨床科室成本和病種成本中去。最后將病種成本與病種收入相比較，分析病種的成本和產(chǎn)出，為醫(yī)院下一步的成本控制目標(biāo)提供數(shù)據(jù)支撐。（四）提高財(cái)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和管理能力DIP改革下，醫(yī)院對財(cái)務(wù)工作者提出的要求越來越高。建設(shè)高素質(zhì)優(yōu)秀的財(cái)務(wù)隊(duì)伍，是確保醫(yī)保支付方式進(jìn)行改革的基礎(chǔ)，財(cái)務(wù)工作人員不僅需要具備扎實(shí)的理論知識，還需要具有復(fù)合型知識結(jié)構(gòu)，從而適用于新型財(cái)務(wù)管理工作的需求[4]。醫(yī)院的財(cái)務(wù)人員除了不斷提升自身的財(cái)務(wù)專業(yè)能力外，還需積極參加各種醫(yī)保知識的培訓(xùn)，掌握最新的醫(yī)保政策，熟悉信息技術(shù)和財(cái)務(wù)辦公自動化，并熟練掌握財(cái)務(wù)電算化軟件操作，信息技術(shù)和財(cái)務(wù)辦公軟件自動化。醫(yī)院可以建立針對財(cái)務(wù)人員的考核機(jī)制，激勵財(cái)務(wù)人員主動學(xué)習(xí)，不斷提升自身的業(yè)務(wù)素質(zhì)和財(cái)務(wù)管理能力，為醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理做出更大的貢獻(xiàn)。（五）加強(qiáng)醫(yī)院財(cái)務(wù)信息化建設(shè)在醫(yī)保DIP支付改革背景下，醫(yī)院需積極將互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)有效的融入財(cái)務(wù)管理中，根據(jù)自身的實(shí)際情況進(jìn)行財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)的有效建立，再將新的醫(yī)保支付方式準(zhǔn)確的納入財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)中[5]。加強(qiáng)自身的信息系統(tǒng)建設(shè)，在病人費(fèi)用結(jié)算清單上傳至醫(yī)保系統(tǒng)之前，先利用自身的信息系統(tǒng)對費(fèi)用清單進(jìn)行審核質(zhì)控，對異常數(shù)據(jù)及時修正，盡量避免醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核不過關(guān)的情況出現(xiàn)。將醫(yī)保信息系統(tǒng)反饋的數(shù)據(jù)對接到醫(yī)院的HIS系統(tǒng)中，并與醫(yī)院的財(cái)務(wù)核算系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)對醫(yī)保信息數(shù)據(jù)、患者