《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》

《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》更新要點·靜脈溶栓適應癥與禁忌癥·血管介入治療·

多模影像評估·其他靜脈溶栓適應癥與禁忌癥微出血·微出血對阿替普酶靜脈溶栓的影響有待進一步研究?！?/p>

目前可以對MRI發(fā)現(xiàn)少量腦內(nèi)微出血病灶(1-10)的急性缺血性腦卒中患者進

行阿替普酶靜脈溶栓(Ⅱ級推薦，B

級證據(jù));·

對既往MRI發(fā)現(xiàn)有較多腦內(nèi)微出血病灶(>10)的患者進行阿替普酶靜脈溶栓

可增加癥狀性腦出血的風險，治療的獲益尚不明確。·在個體化評估存在治療獲益時可進行阿替普酶靜脈溶栓。(Ⅲ級推薦，B

級證

據(jù))類卒中(strokemimic)·在短時間內(nèi)對難以明確診斷或鑒別診斷的患者，決定是否進行靜脈溶栓治療需

個體化·類卒中患者接受阿替普酶靜脈治療發(fā)生癥狀性腦出血的風險較低，在排除禁忌

癥后可對疑似缺血性腦卒中的患者盡早啟動治療流程，避免安排其他診斷性檢

查延誤治療(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))·注意與患者及家屬溝通，交代治療或不治療的利弊，如及時發(fā)現(xiàn)證據(jù)不支持缺血性腦卒中的診斷，則停止溶栓治療發(fā)病3小時內(nèi)r

tPA

靜脈溶栓禁忌癥·顱內(nèi)出血(包括腦實質(zhì)出血、腦室內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下/外血腫

等

)·

既往顱內(nèi)出血史·近3個月有嚴重頭顱外傷史或卒中史·顱內(nèi)腫瘤、巨大顱內(nèi)動脈瘤·

近期(3個月)有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術·近2周內(nèi)有大型外科手術·近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血·活動性內(nèi)臟出血近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺發(fā)病3小時內(nèi)rtPA靜脈溶栓禁忌癥·

血壓升高：收縮壓≥180

mmHg,

或舒張壓≥100mmHg·急性出血傾向，包括血小板計數(shù)低于100x109/L或其他情況

·24h內(nèi)接受過低分子肝素治療·

口服抗凝劑且INR>1.7

或PT>15

s·

48h內(nèi)使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，或各種敏感的實驗室檢查異常·血糖<2.8mmol/L(50

mg/L)或>22.2

mmol(400

mg/L)·頭CT或MRI提示大面積梗死(梗死面積>1/3大腦中動脈供血區(qū))發(fā)病3小時內(nèi)rtPA靜脈溶栓相對禁忌癥相對禁忌證下列情況需謹慎考慮和權衡溶栓的風險與獲益(即雖然存在一項或多項相對禁忌證，但并非絕對不能溶栓):1.輕型卒中或癥狀快速改善的卒中2.妊娠3.癇性發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能損害癥狀4.近2周內(nèi)有大型外科手術或嚴重外傷5.近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血6.近3個月內(nèi)有心肌梗死史發(fā)病3小時內(nèi)rtPA靜脈溶栓相對禁忌癥·

輕型非致殘性卒中·

近2周內(nèi)有嚴重外傷(未傷及頭顱)·

癡呆·

既往疾病遺留較重神經(jīng)功能殘疾·

未破裂且未經(jīng)治療的動靜脈畸形、顱內(nèi)小動脈瘤(<10mm)·少量腦內(nèi)微出血(1~10個)·

使用違禁藥物·

類卒中發(fā)病3~4.5小時內(nèi)rtPA靜脈溶栓的適應癥與禁忌癥適應癥：·缺血性卒中導致的神經(jīng)功能缺損·

癥狀持續(xù)3~4.5h·年齡≥18歲·

患者或家屬簽署知情同意書禁忌癥：同3小時。相對禁忌癥：·

使用抗凝藥物，INR≤1.7,PT≤15

s·

嚴重卒中(NIHSS評分>25分)·

(相對禁忌癥取消了“年齡>80歲”、“口服抗凝藥不考慮INR水平”及“有

糖尿病和缺血性腦卒中史”)靜脈溶栓·對缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)(I

級推薦，A

級證據(jù))和3~4.5h(I級推薦，B

級證據(jù))的患者，應按照適應癥，禁忌癥和相對禁忌癥嚴格篩選患者，盡快靜脈

給予rtPA溶栓治療。使用方法：rtPA

0.9

mg/kg(最大劑量為90

mg)

靜脈滴

注，其中10%在最初1min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1h,用藥期間及用藥24

h內(nèi)應嚴密監(jiān)護患者

(I

級推薦，A級證據(jù))·發(fā)病在6h內(nèi)，可根據(jù)適應癥和禁忌癥標準嚴格選擇患者給予尿激酶靜脈溶栓。

使用方法：尿激酶100~150萬IU,

溶于生理鹽水100~200ml,

持續(xù)靜脈滴注

30min,用藥期間應嚴密監(jiān)護患者(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))血管介入治療·

遵循靜脈阿替普酶溶栓優(yōu)先原則·

即使患者符合血管內(nèi)機械取栓的適應癥、臨床評估后計劃行血管內(nèi)治療，如果

該患者也符合靜脈溶栓指征，則應該先接受阿替普酶靜脈溶栓治療(I

級推薦，A級證據(jù))·

同時做好術前準備，不應等待觀察阿替普酶靜脈治療的療效而延誤機械取栓(I

級推薦，B級證據(jù))·推薦結合發(fā)病時間、病變血管部位、病情嚴重程度綜合評估后決定患者是否接

受血管內(nèi)機械取栓治療

(I級推薦，A

級證據(jù))標準1(DEFUSE)標準2(DAWN)

同標準2

(DAWN)卒中前mRS評分0~1分；

本次卒中由頸動脈；年齡≥18歲；閉塞的頸內(nèi)動脈或大腦中或頸內(nèi)動脈或大腦中動脈近端卒中前mRS評分0~1分；動脈M1段是本次卒中的閉塞所致；頭CT

、MRI未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血；責任血管；

梗死體積(缺血核心)<首次影像學檢查未發(fā)現(xiàn)梗死范圍年齡≥18歲；70ml;

超過大腦中動脈三分之一區(qū)域；NIHSS

評分≥6分；缺血組織體積/梗死組織體積≥頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段、MCAM1段閉ASPECTS

評分≥6分；1.8;

塞；絕對可逆缺血組織(“半暗帶未接受阿替普酶靜脈溶栓治療；”)體積≥15ml;存在臨床癥狀與梗死體積的失匹配：年齡≥80歲，NIHSS≥10,梗死體積<21ml;年齡<80歲，NIHSS≥10,梗死體積<31ml;年齡<80歲，NIHSS≥20,梗死體積31~51ml。A.發(fā)病6小時內(nèi)

B.距最后正常時間6~16小時

C.距最后正常時間16~24小時不同時間窗動脈取栓治療的適應癥多模影像評估發(fā)病時間未明卒中·

推薦意見：·對發(fā)病時間未明、或超過靜脈溶栓時間窗的急性缺血性腦卒中患者，如果符合血管內(nèi)取栓治療適應癥，應盡快啟動血管內(nèi)取栓治療·如果不能實施血管內(nèi)取栓治療，可結合多模影像學評估是否進行靜脈溶栓治療(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))雙重抗血小板治療·對于輕型卒中的患者，在發(fā)病24h內(nèi)應盡早啟動雙重抗血小板治療(阿司匹林和氯吡格雷)并維持21天，有益于發(fā)病90天內(nèi)的早期卒中二級預防，但應密切

觀察出血風險(I

級推薦，A

級證據(jù))靜脈溶栓治療的質(zhì)控：