兒科常見疾病診療常規(guī)

第十八篇兒科常見疾病診療常規(guī)第一章新生兒窒息【診斷要點(diǎn)】胎兒娩出后皮膚粘膜青紫色或皮膚蒼白，不哭或哭聲不暢，呼吸淺表，不規(guī)律或無呼吸或僅有喘息樣微弱呼吸，1minApgar評(píng)分小于或等于7分為新生兒窒息。根據(jù)1minApgar評(píng)分：4～7分為輕度窒息，0～3分為重度窒息?！捐b別診斷】1、新生兒濕肺：多見于足月剖宮產(chǎn)兒，可有宮內(nèi)窘迫史，常于生后6小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)呼吸急促和紫紺，但患兒一般情況較好，能哭，亦能吮奶。約在2天內(nèi)癥狀消失。肺部陽性體征不多，聽診可有呼吸音減低和粗濕羅音，肺部X線顯示肺紋理增粗，有小片狀顆?；蚪Y(jié)節(jié)狀陰影，葉間胸膜或胸腔有積液。也常有肺氣腫，然而肺部病變恢復(fù)較好，常在3～4天內(nèi)消失。2、新生兒肺透明膜病:多系早產(chǎn)兒，特別是出生胎齡﹤32周早產(chǎn)兒的。本病是因?yàn)槿狈τ散蛐头闻萆掀ぜ?xì)胞產(chǎn)生的表面活性物質(zhì)（PS）所造成。出生時(shí)心跳、呼吸亦可完全正常。一般出生后6小時(shí)～12小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、青紫，伴呼氣性呻吟、吸氣性三凹征?！局委煛?、清理呼吸道；2、建立呼吸：包括觸覺刺激和正壓通氣；3、恢復(fù)循環(huán):胸外心臟按壓；4、藥物治療:腎上腺素；碳酸氫鈉；多巴胺；納洛酮；5、復(fù)蘇后的監(jiān)護(hù)與轉(zhuǎn)運(yùn)復(fù)蘇后需監(jiān)測(cè)膚色、體溫、呼吸、心率、血壓、尿量、血?dú)?、血糖和電解質(zhì)等。如并發(fā)癥嚴(yán)重，需轉(zhuǎn)運(yùn)到NICU治療，轉(zhuǎn)運(yùn)中需注意保溫、監(jiān)護(hù)生命指標(biāo)和予以必要的治療。第二章新生兒缺氧缺血性腦?。℉IE）【診斷要點(diǎn)】1、具有明顯宮內(nèi)窘迫史或產(chǎn)時(shí)窒息史2、意識(shí)障礙是本癥的重要表現(xiàn)。生后即出現(xiàn)異常神經(jīng)癥狀并持續(xù)24小時(shí)以上。輕型僅有激惹或嗜睡;重型意識(shí)減退昏迷或反復(fù)驚厥。3、查體：意識(shí)障礙，如過度覺醒狀態(tài)、易激惹、興奮或抑制狀態(tài)、嗜睡或昏迷；腦水腫：前囟飽滿、骨縫分離、頭圍增大。肌張力：增加、減弱或松軟。原始反射異常：如擁抱反射過分活躍減弱或消失吸吮反射減弱或消失4、輔助檢查顱腦CT及顱腦B超檢查對(duì)診斷分度估計(jì)預(yù)后及鑒別診斷有一定意義【鑒別診斷】1、新生兒顱內(nèi)出血CT檢查可證實(shí)為顱內(nèi)出血，可明確顯示出血的類型、位置、形態(tài)、大小范圍、出血量和對(duì)周圍腦組織的壓迫情況;而HIE病理變化包括腦水腫、腦組織壞死和顱內(nèi)出血。這些病理改變可由臨床表現(xiàn)及CT掃描證實(shí)。2、頭顱的先天畸形或病毒感染若缺氧缺血發(fā)生在出生前幾周或幾個(gè)月時(shí)，患兒在出生時(shí)可無窒息，也無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，但在數(shù)天或數(shù)周后出現(xiàn)亞急性或慢性腦病的表現(xiàn)，臨床上較難與先天性腦畸形或?qū)m內(nèi)病毒感染相區(qū)別。CT檢查可反映頭顱的先天畸形。病原學(xué)和血清特異抗體檢查有利于病毒感染性疾病的鑒別?！局委煛?、一般治療：保持安靜、吸氧、保暖、保持呼吸道通暢。糾正酸中毒，維持血壓和血糖的穩(wěn)定等。2、重癥監(jiān)護(hù):進(jìn)行心肺、血壓、顱內(nèi)壓及腦電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察體溫、呼吸、神志、瞳孔、前囟、驚厥等情況。3、支持療法：1）維持良好的通氣功能是支持療法的中心，保持PaO2＞7.98-10.64kPa(60-80mmHg)、PaC02和pH在正常范圍?？勺们橛枰圆煌绞降难醑?，嚴(yán)重者可用機(jī)械通氣、NO吸人，但應(yīng)避免Pa02過高或PaC02過低；2）維持腦和全身良好的血液灌注是支持療法的關(guān)鍵措施，避免腦灌注過低或過高。低血壓可用多巴胺(每分鐘3～5μg／kg)，也可同時(shí)加用多巴酚丁胺(每分鐘2.5-10μg／kg)。3）維持血糖在正常高值（4.16-5.55mmol／L，75-100mg／d1），以保持神經(jīng)細(xì)胞代謝所需能源。4、控制驚厥：首選苯巴比妥鈉，首次劑量給15-20mg/kg，如未止驚可按每次5mg/kg追加1-2次，間隔5-10分鐘，總負(fù)荷重為25-30mg/kg。12～24小時(shí)后開始維持量治療，每日3-5mg/kg(一次或分兩次靜脈注射).。驚厥停止后一周停用。如驚厥頻繁發(fā)作可加用水化氯醛。5、腦水腫處理：避免輸液過量是預(yù)防和治療腦水腫的基礎(chǔ)，每日液體總量不超過60-80ml／kg。顱內(nèi)壓增高時(shí)，首選利尿劑呋塞米，每次lmg／kg，靜注；嚴(yán)重者可用20％甘露醇，每次0.25-0.5g／kg，靜注，每4～6小時(shí)1次，連用3-5天。一般不主張使用糖皮質(zhì)激素。6、恢復(fù)期的治療：包括腦代謝激活劑如胞二磷膽堿、腦活素、果糖、丹參及各類神經(jīng)營養(yǎng)因子等第三章新生兒顱內(nèi)出血【診斷要點(diǎn)】1、具有明顯宮內(nèi)窘迫史、產(chǎn)時(shí)窒息史、產(chǎn)傷史、早產(chǎn)史、急產(chǎn)史2、臨床表現(xiàn)癥狀變化不一，可有大腦皮層興奮或抑制癥狀：如激惹、腦性尖叫、驚厥或拒奶、嗜睡、反應(yīng)低下、肌張力低下、擁抱反射消失。經(jīng)常出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸節(jié)律不整及呼吸暫停，伴發(fā)紺。3、輔助檢查影像學(xué)檢查頭顱CT、B超是腦室內(nèi)出血的主要診斷手段，根據(jù)頭顱B超或CT檢查結(jié)果能精確的了解病變類型，部位及程度，并做出分級(jí)診斷和對(duì)預(yù)后作出評(píng)估?！捐b別診斷】1、新生兒低血糖:新生兒低血糖癥狀不典型或無癥狀，多見于低出生體重兒。少數(shù)出現(xiàn)癥狀，表現(xiàn)為反應(yīng)低下，哭聲弱、拒奶且吸吮差，肌張力低下，蒼白、低體溫、呼吸不整、暫停、青紫等，嚴(yán)重者出現(xiàn)震顫、驚厥、昏迷等，發(fā)病在生后1～2d內(nèi)居多，結(jié)合血糖監(jiān)測(cè)可作診斷，

全血血糖＜2.22mmol/L(40mg/dl)即為低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)。2、新生兒低血鈣：當(dāng)血鈣低于1.75mmol/L，或游離鈣低于0.9mmol/L時(shí)即為低血鈣癥。主要是神經(jīng)、肌肉的興奮性增高，表現(xiàn)為新生兒不安、驚跳、震顫、局部或全身驚厥；亦可有屏氣、呼吸暫停及面色青紫，偶爾可有喉痙攣伴喉喘鳴。早產(chǎn)兒血鈣降低時(shí)常缺乏體征。發(fā)作間期一般情況良好，但肌張力稍高，腱反射增強(qiáng)，踝陣攣可陽性。本癥患兒補(bǔ)充鈣劑可有特效【治療】1、加強(qiáng)護(hù)理保持安靜，減少搬動(dòng)，頭中位或右側(cè)臥位，頭肩略墊高30°，保持患兒體溫在35.5～36.5℃，出生時(shí)即有癥狀者，宜推遲喂奶，供氧，及時(shí)清除呼吸道分泌物，控制入液量，寧少勿多2、控制出血(1)維生素K：可選擇使用維生素K11～5mg/次，肌內(nèi)注射，1次/d，連續(xù)3天；也可選擇酚磺乙胺(止血敏)，卡巴克絡(luò)(安絡(luò)血)和血凝酶(立止血)，氨甲苯酸或氨基已酸等。(2)輸新鮮血漿或全血：每天10～20mg/kg。(3)維生素C：降低血管通透性，有利于止血。第四章新生兒高膽紅素血癥【診斷要點(diǎn)】１、生后24小時(shí)內(nèi)，足月兒血清膽紅素＞102.6μmol/L；24-48小時(shí)內(nèi)血清膽紅素＞153.6μmol/L；＞48小時(shí)內(nèi)血清膽紅素＞221μmol/L；早產(chǎn)兒分別＞136.8,205.2,256.5μmol/L２、血清膽紅素上升速度每天＞85.5μmol/L３、黃疸持續(xù)時(shí)間較長，新生兒超過2周，早產(chǎn)兒超過4周或進(jìn)行性加重.４、黃疸消退后又復(fù)出.５、血清結(jié)合膽紅素＞34.2μmol/L【鑒別診斷】１、臨床疑診為病理性黃疸患兒均應(yīng)抽血測(cè)膽紅素濃度，包括總膽紅素和直、間接膽紅素。２、生后48小時(shí)內(nèi)發(fā)病以間膽升高為主者，應(yīng)考慮母嬰血型不合溶血病，鑒定母嬰血型(ABO,Rh系統(tǒng))，確有ABO不合者，抽血做三項(xiàng)試驗(yàn)(改良法coombs試驗(yàn)，游離抗體，抗體釋放試驗(yàn))，Rh不合者做coombs直、間接試驗(yàn)，抗體效價(jià)測(cè)定，若患兒一般狀態(tài)不好，有感染中毒癥狀，病史中有胎膜早破，急產(chǎn)或母有感染性疾病，應(yīng)同時(shí)做血培養(yǎng)。３、間膽升高為主者，除外血型不合溶血病，疑有其它原因引起溶血者，可作溶血項(xiàng)目檢查。４、以直膽升高為主，或雖以間膽升高明顯，而直膽＞34.2μmol/L者，應(yīng)考慮為敗血癥或?qū)m內(nèi)感染引起的新生兒肝炎，應(yīng)查肝功，GPT和HBSAg。５、長期嚴(yán)重阻塞性黃疸應(yīng)考慮膽道閉鎖，膽汁淤積綜合征，α1-抗胰旦白酶缺乏癥，長期間接膽紅素升高應(yīng)考慮母乳性黃疸，半乳糖血癥，先天性甲狀腺功能低下及其它少見的先天膽紅素代謝異常?！局委煛?、積極尋找病因，糾正新生兒溶血、貧血、缺氧、酸中毒、低體溫、低蛋白血癥、低血糖等，懷疑敗血癥者積極抗感染治療。2、積極光療.

3、堿化血液，使血PH略偏于堿性4、補(bǔ)充白蛋白5、酶誘導(dǎo)劑6、對(duì)溶血性黃疸可予以地塞米松和丙球治療7、新生兒換血療法8、注意補(bǔ)充核黃素第五章支氣管肺炎【診斷要點(diǎn)】1、急性發(fā)病，發(fā)熱，咳嗽咳痰，小嬰兒可有口吐泡沫、呼吸急促，呼吸困難，可見鼻翼扇動(dòng)、三凹征、發(fā)紺。2、肺部聽診早期呼吸音粗糙，以后為固定細(xì)濕羅音。3、胸部X線提示肺炎表現(xiàn)。4、重癥者可合并心衰、呼衰、中毒性腸麻痹，中毒性腦病，酸中毒?！捐b別診斷】1、支氣管異物有異物吸入史及異物吸入后出現(xiàn)嗆咳、嘔吐、憋氣、發(fā)紺等癥狀,有阻塞性肺氣腫、阻塞性肺不張?bào)w征。x線檢查有肺不張、肺氣腫、支氣管肺炎及縱隔偏移等以幫助診斷。2、肺結(jié)核結(jié)核接觸史、卡介苗接種史、發(fā)病前有無急性傳染病史、結(jié)核中毒癥狀：長期低熱、輕咳、乏力、食欲減退、盜汗、消瘦等。既往有無結(jié)核過敏表現(xiàn)：結(jié)節(jié)性紅斑、一過性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎、皰疹性結(jié)膜炎等。結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性?！局委煛?、一般治療：保持呼吸道通暢，加強(qiáng)營養(yǎng)，避免交叉感染。必要時(shí)可吸氧。2、抗生素治療細(xì)菌性肺炎可根據(jù)病情和藥敏試驗(yàn)酌情選用青霉素、紅霉素、頭孢菌素等。3、抗病毒治療病毒性肺炎可選用病毒唑、干擾素、阿昔洛韋等。4、糖皮質(zhì)激素治療用于重癥肺炎伴有重毒性腦病者、病毒性肺炎喘憋嚴(yán)重時(shí)5、對(duì)癥治療①氧療②祛痰劑應(yīng)用③霧化吸入④支氣管解痙劑如氨茶堿⑤補(bǔ)液重癥患兒每天總液量＜60～80ml/kg，液體張力1/3～1/5，輸液速度每小時(shí)＜5ml/kg。注意維持體液平衡。6、重癥病例的治療⑴心衰的治療①休息、鎮(zhèn)靜。②吸氧。③強(qiáng)心劑：首選西地蘭或地高辛。④利尿及血管擴(kuò)張劑：速尿、酚妥拉明。⑵中毒性腸麻痹及消化道出血的治療禁食，胃腸減壓，補(bǔ)鉀。也可用酚妥拉明。⑶呼衰的治療①吸氧、保持呼吸道通暢。②呼吸興奮劑的應(yīng)用如氨茶堿、尼可殺米、山梗菜堿。③呼吸機(jī)應(yīng)用呼吸暫停10～15s以上，咳嗽或排痰能力差或消失者，血?dú)夥治鯬aCO2＞8.0～9.3kPa,PaO2＜8.0kPa時(shí)應(yīng)考慮應(yīng)用呼吸機(jī)。⑷中毒性腦病的治療盡快糾正缺氧、二氧化碳潴留、感染。有腦水腫者可用20%甘露醇、速尿、驚厥時(shí)用鎮(zhèn)靜劑。第六章腹瀉病【診斷要點(diǎn)】1、病情分型診斷⑴輕型腹瀉精神尚好，大便每日10次以內(nèi)，無明顯脫水及全身中毒癥狀。⑵重型腹瀉起病急，大便每日10次以上，有明顯水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂和全身中毒癥狀。2、脫水程度、性質(zhì)判斷脫水的臨床分度程度失水占體重的%眼窩、前囟眼淚口干尿量皮膚彈性周圍循環(huán)輕度＜5稍凹有稍干稍少好正常中度5～10較明顯少較明顯明顯少較差肢冷重度＞10明顯無明顯極少或無極差血壓低或休克脫水的性質(zhì)分度性質(zhì)血清鈉mmol/L口渴尿量尿比重精神常見疾病等滲130～150有少稍高神萎＞3月齡、原健康小兒的急性腹瀉低滲＜130不顯不少低神萎伴有營養(yǎng)不良的腹瀉或遷延性、慢性腹瀉高滲＞150顯著極少高煩躁＜3月齡的腹瀉，或高熱不補(bǔ)水的肺炎【鑒別診斷】細(xì)菌性痢疾：流行病學(xué)特點(diǎn)，大便培養(yǎng)：痢疾桿菌生長。阿米巴痢疾：大便暗紅色果醬樣便,可查到阿米巴滋養(yǎng)體。壞死性腸炎：高熱，中毒狀重，腹痛腹脹，頻繁嘔吐；大便特點(diǎn)：暗紅色糊狀或赤豆湯樣；腹部X光：小腸呈局限性充氣擴(kuò)張，腸間壁增寬，腸壁積氣?！局委煛?、一般治療加強(qiáng)護(hù)理，調(diào)整飲食，嚴(yán)重嘔吐者可暫禁食4～6小時(shí)，但不禁水。2、液體療法⑴口服補(bǔ)液適用于輕度、無嘔吐的中度脫水者。輕度50～80ml/kg/日；中度80～100ml/kg/日。⑵靜脈補(bǔ)液用于中度以上脫水或吐瀉嚴(yán)重者。第一日補(bǔ)液量：總量為輕度脫水90～120ml/kg，中度120～150ml/kg，重度150～180ml/kg。種類根據(jù)脫水性質(zhì)而定，等滲性用1/2張，低滲性用2/3張，高滲性用1/5～1/3張。重度脫水者應(yīng)先擴(kuò)容，用2：1等張含鈉液20ml/kg，于30～60分鐘內(nèi)快速靜脈滴注。擴(kuò)容后根據(jù)脫水性質(zhì)選擇液體，其總量應(yīng)扣除擴(kuò)容液量。第二天補(bǔ)液量：主要補(bǔ)充繼續(xù)損失量和生理需要量，生理需要量按60～80ml/kg。⑶糾正酸中毒用5%碳酸氫鈉，5%碳酸氫鈉5ml/kg可提高CO2-CP4.5mmol/L。5%碳酸氫鈉ml數(shù)=（22－測(cè)得CO2CP）×體重（kg），首次補(bǔ)償1/2計(jì)算量。⑷補(bǔ)鉀治療前4～6小時(shí)有排尿或補(bǔ)液后有尿時(shí)可補(bǔ)鉀，劑量為2～4mmol/kg。（1mmol=75mg）⑸補(bǔ)鈣、鎂治療過程中出現(xiàn)抽搐時(shí)補(bǔ)鈣，補(bǔ)鈣無效時(shí)補(bǔ)鎂。3、藥物治療細(xì)菌感染性腹瀉應(yīng)選擇有效的抗生素，病毒性腹瀉可用病毒唑。4、其他如媽咪愛、米雅、思密達(dá)等。第七章病毒性腦炎【診斷要點(diǎn)】1、輕者僅有頭痛、嘔吐表現(xiàn)而無陽性體征；重者可伴有發(fā)熱，驚厥、昏迷、腦膜刺激癥狀、局限性神經(jīng)系統(tǒng)體征。2、腦脊液檢查可基本正常。細(xì)胞數(shù)不超過200×106/L，以淋巴細(xì)胞為主。3、血清特異性病毒抗體IgM陽性或IgG恢復(fù)期時(shí)4倍增高。腦脊液中分離出病毒或檢測(cè)到病毒特異性抗原或抗體。4、腦電圖有明顯彌漫性慢波改變?！捐b別診斷】結(jié)核性腦膜炎：亞急性起病或緩慢進(jìn)展,CSF:糖降低、外觀毛玻璃樣、蛋白明顯增高、WBC輕度增高且單核為主、薄膜涂片和培養(yǎng)找到結(jié)核菌、腦外結(jié)核灶、PPD陽性?；XCSF的改變特征：早期糖降低、外觀膿性、涂片和培養(yǎng)找到致病菌、WBC顯著增高且分葉核為主、蛋白明顯增高?！局委煛?、一般治療嚴(yán)密觀察生命體征，維持水、電解質(zhì)平衡。2、藥物治療⑴對(duì)癥治療控制驚厥，可用安定0.2—0.5mg/kg/次，總量不超過10mg，維持用魯米那5mg/kg/次，每日2—3次，療程控制在1周內(nèi)。顱高壓治療同化膿性腦膜炎。脫髓鞘病變患兒可用強(qiáng)的松口服1.5—2mg/kg/日，1個(gè)月后逐漸減量，療程8~12周。⑵抗病毒治療可用病毒唑、阿昔洛韋、更昔洛韋。第八章病毒性心肌炎【診斷要點(diǎn)】1.心功能不全、心源性休克或心腦綜合征。2.心臟擴(kuò)大（X線、超聲心動(dòng)圖檢查具有表現(xiàn)之一）。3.心電圖改變出現(xiàn)以R波為主的2個(gè)或2個(gè)以上主要導(dǎo)聯(lián)（Ⅰ、Ⅱ、aVF、V5）的ST-T改變，持續(xù)4天以上動(dòng)態(tài)變化，傳導(dǎo)阻滯，早搏。4.血清肌酸激酶同工酶或心肌肌鈣蛋白增高。㈡病原學(xué)診斷依據(jù)1.確診依據(jù)從患兒心內(nèi)膜、心肌、心包（活檢、病理）或心包穿刺液檢查，分離到病毒或特異性病毒抗體陽性。2.參考依據(jù)①從患兒糞便、咽拭子或血液中分離到病毒，并且恢復(fù)期血清同型抗體滴度較第一份血清升高或降低4倍以上。②病程早期患兒血液中異性病毒抗體IgM陽性。㈢確診依據(jù)1.具有上述臨床診斷依據(jù)2項(xiàng)，可臨床診斷為心肌炎。發(fā)病同時(shí)或1～3周有病毒感染的證據(jù)支持診斷。2.同時(shí)具有上述病原學(xué)診斷依據(jù)之一，可確診為病毒性心肌炎；具有病原學(xué)參考依據(jù)之一，可臨床診斷為病毒性心肌炎。3.不具有上述確診依據(jù)者，應(yīng)隨訪?！捐b別診斷】風(fēng)濕性心臟炎有反復(fù)呼吸道感染史。風(fēng)濕活動(dòng)的癥候如高熱，多發(fā)性游走性大關(guān)節(jié)炎，環(huán)形紅斑及皮下小結(jié)等。有瓣膜病變時(shí)出現(xiàn)二尖瓣區(qū)收縮期和/或舒張期雜音。實(shí)驗(yàn)室檢查可見血沉增快，C-反應(yīng)蛋白升高，粘蛋白增高及抗溶血性鏈球菌“O”，鏈球菌激酶效價(jià)增高與咽拭子培養(yǎng)陽性等鏈球菌感染的證據(jù)。原發(fā)性心內(nèi)膜彈力纖維增生癥多發(fā)生在6個(gè)月以下的小嬰兒。心內(nèi)膜彈力纖維大量增生及心肌變性等病變累及整個(gè)心臟。心電圖及超聲心動(dòng)圖檢查均顯示左室肥厚為主。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的左心衰竭癥狀，心臟肥大，心音減弱，無雜音或有輕度收縮期雜音。無病毒感染的病史或癥狀，無病毒性心肌炎的實(shí)驗(yàn)室檢查改變。【治療】1、一般治療休息最重要。2、藥物治療維生素C、能量合劑、維生素E、輔酶Q10等。3、嚴(yán)重病例治療⑴糖皮質(zhì)激素用于心源性休克、嚴(yán)重心律失常及心力衰竭經(jīng)洋地黃等治療未能控制者，常用強(qiáng)的松1～1.5mg/kg/日，共2～3周，癥狀緩解后逐漸減量。⑵心源性休克除以上治療外，及時(shí)應(yīng)用血管活性藥物，如多巴胺、異丙腎上腺素和間羥胺等。⑶心力衰竭、心肌炎時(shí)，心肌對(duì)洋地黃敏感性高，一般比常用量減少1/3～1/2。重癥加用利尿劑。煩躁者用魯米那或安定。第九章高熱驚厥【診斷要點(diǎn)】多發(fā)于6個(gè)月-3歲的小兒，多見于驟起高熱39-40°C，甚至40°C以上的高熱的初期（發(fā)病12小時(shí)以內(nèi)）全身陣攣性發(fā)作最常見，也有強(qiáng)直性發(fā)作或者局限性發(fā)作，每次發(fā)作數(shù)秒到幾分鐘，（不超過10分鐘）。高熱消退時(shí)，驚厥即可緩解，間歇期間無神經(jīng)系統(tǒng)體征?！捐b別診斷】1.癲癇：多種病因引起的慢性腦部疾患。癲癇發(fā)作表現(xiàn)為突然起病，能自行停止，往往有復(fù)發(fā)的傾向，每次發(fā)作情況類似。本病的診斷主要靠病史和腦電圖。2.病毒性腦炎：本病是臨床上常見的腦炎，由各種病毒感染引起。在急性期表現(xiàn)為不同程度的意識(shí)障礙，抽搐發(fā)作和精神行為異常。同時(shí)可以伴有高熱。但是，神經(jīng)系統(tǒng)有陽性體征，腦電圖早期檢查可以見到彌漫性慢波，以額葉顳葉為主。【治療】1.保持呼吸道通暢。2.退熱治療。3.藥物治療：安定是首選藥物，0.25-0.5mg/kg，靜推。若靜推過程中驚厥已止，不必繼續(xù)。苯巴比妥，負(fù)荷劑量20mg/kg,首次10-15mg/kg,肌注或靜注，15分鐘后再給5mg/kg,可以重復(fù)一到兩次。24小時(shí)后維持劑量:3-5mg/kg.4.抗感染治療。第十章有機(jī)磷農(nóng)藥中毒【診斷要點(diǎn)】⑴有口服，吸入或者皮膚接觸有機(jī)磷農(nóng)藥史⑵有特殊氣味：嘔吐物，呼氣中帶有蒜臭味⑶皮膚接觸者有出汗，紅斑，水皰，糜爛和脫皮。吸入中毒者有流涕咳嗽，胸悶，喘鳴。眼接觸者有結(jié)膜充血，調(diào)節(jié)障礙，瞳孔縮小等。⑷毒蕈堿樣癥狀：瞳孔為針尖，光反射消失，大汗，流蜒，口吐泡沫，呼吸困難，雙肺大量干，濕性羅音，重者發(fā)生肺水腫，惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉，心動(dòng)過緩，血壓下降等。⑸煙堿樣癥狀：早期眼瞼，顏面，舌肌痙攣，中期全身肌肉抽搐，晚期為肌麻痹。中毒性心肌炎，休克。⑹血液膽堿酯酶活力測(cè)定：可疑70-80%，病態(tài)＜60%.【鑒別診斷】1.有機(jī)氯農(nóng)藥中毒：病史的鑒別，臨床表現(xiàn)的鑒別：有皮炎，結(jié)膜炎，哮喘，鼻出血，咯血，高熱，強(qiáng)直性抽搐。實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別：肝腎功能異常，血糖升高，血鈣降低，心電圖提示多種心律失常，以及吐瀉物的毒物測(cè)定【治療】1.迅速清除毒物：a.包括脫離現(xiàn)場，脫去污染衣物，溫生理鹽水清洗，b.洗胃:催吐，徹底洗胃。用2%碳酸氫鈉，1：5000高錳酸鉀，0.45%鹽水洗胃。洗胃后導(dǎo)瀉，用20%甘露醇250ml或者50%硫酸鈉60-100ml注入。不宜用硫酸鎂，忌用油類導(dǎo)瀉劑。2.特效解毒劑：阿托品：輕癥者：開始劑量0.02-0.03mg/kg,2-4H一次。中癥者：開始劑量0.03-0.05mg/kg,30-60min一次，重癥者：開始劑量0.1mg/kg,5-10min一次。直到阿托品化后減量，一般維持用藥7天。復(fù)能劑：解磷定，氯磷定，二者用法用量相同。輕癥者：10-15mg/kg,2-4H一次，肌注。中癥者：15-30mg/kg,每兩小時(shí)重復(fù)肌注15mg。重癥者：30mg/kg,稀釋到20-30ml靜注10min,半小時(shí)后再用15mg/kg。3.中，重癥者有條件的可以透析或者血液灌流。4. 對(duì)癥治療：補(bǔ)液：糾正脫水，維持電解質(zhì)平衡，補(bǔ)充熱量，輸入新鮮血液5.腎上腺糖皮質(zhì)激素：防治腦水腫，肺水腫，保護(hù)組織細(xì)胞。6.抗生素：防治各種并發(fā)感染。第十一章兒科常見技術(shù)操作規(guī)范第一節(jié)胸膜腔穿刺術(shù)【適應(yīng)癥】1．診斷性穿刺，以確定積液的性質(zhì)。2．穿刺抽液或抽氣以減輕肺臟的壓迫或抽吸膿液治療膿胸。3．胸腔內(nèi)注射藥物或人工氣胸治療?！窘砂Y】出血性疾病及體質(zhì)衰弱、病情危重，難于耐受操作者慎用?！緶?zhǔn)備工作】1．向病人說明穿刺的目的，清除顧慮及精神緊張。2．有藥物過敏史者，需做普魯卡因皮膚試驗(yàn)。3．器械準(zhǔn)備：胸腔穿刺包、手套，治療盤（碘酒、乙醇、棉簽、膠布、局部麻醉藥），椅子痰盂。如需胸腔內(nèi)注藥，應(yīng)準(zhǔn)備好所需的藥物?！静僮鞣椒ā?．病人體位：患者取坐位，面向椅背，兩手前臂平放于椅背上，前額伏于前臂上。不能起床者，可取半坐臥位，患者前臂置于枕部。2．穿刺點(diǎn)定位：胸腔穿刺抽液：先進(jìn)行胸部叩診，選擇實(shí)音明顯的部位進(jìn)行穿刺，穿刺點(diǎn)可作標(biāo)記，常選擇：①肩胛下角線7-9肋間；②腋后線7-8肋間；③腋中線6-7肋間；④腋前線5-6肋間。包裹性胸腔積液，可結(jié)合X線及超聲波定位進(jìn)行穿刺。氣胸抽氣減壓：穿刺部位一般選取患側(cè)鎖骨中線第2肋間或腋中線4-5肋間。3．消毒：分別用碘酒、乙醇在穿刺點(diǎn)部位，自內(nèi)向外進(jìn)行皮膚消毒，消毒范圍直徑約15cm。解開穿刺包，戴無菌手套，檢查穿刺包內(nèi)器械，注意穿刺針是否通暢，鋪蓋消毒孔巾。4．局部麻醉：以2ml注射器抽取2%普魯卡因2ml，在穿刺點(diǎn)肋骨上緣作自皮膚到胸膜壁層的局部麻醉，注藥前應(yīng)回抽，觀察無氣體、血液、胸水后，方可推注麻醉藥。5．穿刺：先用止血鉗夾住穿刺針后的橡皮膠管，以左手固定穿刺部位局部皮膚，右手持穿刺針（用無菌紗布包裹），沿麻醉部位經(jīng)肋骨上緣垂直緩慢刺入，當(dāng)針鋒抵抗感突然消失后表示針尖已進(jìn)入胸膜腔，接上50ml注射器。由助手松開止血鉗，助手同時(shí)用止血鉗協(xié)助固定穿刺針。抽吸胸腔液體，注射器抽滿后，助手用止血鉗夾緊橡皮膠管，取下注射器，將液體注入盛器中，記量并送化驗(yàn)檢查。抽液量首次不超過600ml，以后每次不超過1000ml。6．術(shù)后處理：①抽液完畢后拔出穿刺針，覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫穿刺部位，以膠布固定，囑病人靜臥休息。②觀察術(shù)后反應(yīng)，注意并發(fā)癥，如氣胸、肺水腫等。第二節(jié)腹腔穿刺術(shù)【適應(yīng)癥】1．抽液作化驗(yàn)和病理檢查，以協(xié)助診斷。2．大量腹水引起嚴(yán)重胸悶、氣短者，適量放液以緩解癥狀。3．行人工氣腹作為診斷和治療手段。4．腹腔內(nèi)注射藥物。5．進(jìn)行診斷性穿刺，以明確腹腔內(nèi)有無積膿、積血?！窘砂Y】1．嚴(yán)重腸脹氣2．妊娠3．因既往手術(shù)或炎癥腹腔內(nèi)有廣泛粘連者4．躁動(dòng)，不能合作或肝性腦病先兆?！緶?zhǔn)備工作】器械準(zhǔn)備：腹腔穿刺包、手套、治療盤（碘酒、乙醇、棉簽、膠布、局部麻醉藥）【操作方法】1．囑患者排尿，以免刺傷膀胱。2．取平臥位或斜坡臥位。如放腹水，背先墊好膠帶。3．穿刺點(diǎn)的選擇：①臍和髂前上棘間連線1/3和中1/3的交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)。放腹水時(shí)通常選用左側(cè)穿刺點(diǎn)。②臍和恥骨聯(lián)合連線的中點(diǎn)上方1cm，偏左或右1-1.5cm處。③若行診斷性腹腔灌洗術(shù)，在腹中線上取穿刺點(diǎn)。4．常規(guī)消毒皮膚，術(shù)者戴無菌手套，鋪無菌孔巾，并用1%-2%普魯卡因2ml作局麻，須深達(dá)腹膜。5．作診斷性抽液時(shí)，可用17-18號(hào)長針頭連接注射器，直接由穿刺點(diǎn)自上向下斜行刺入，抵抗感突然消失時(shí)，表示已進(jìn)入腹腔。抽液后拔出穿刺針，揉壓針孔，局部涂以碘酒，蓋上無菌紗布，用絞布固定。6．腹腔內(nèi)積液不多，腹腔穿刺不成功，為明確診斷，可行診斷性腹腔灌洗，采用與診斷性腹腔穿刺相同的穿刺方法，把有側(cè)孔的塑料管置入腹腔，塑料管尾端連接一盛有500-1000ml無菌生理鹽水的輸液瓶，使生理鹽水緩慢流入腹腔，當(dāng)液體流完或病人感覺腹脹時(shí)，把瓶放正，轉(zhuǎn)至床下，使腹內(nèi)灌洗液借虹吸作用流回輸液瓶內(nèi)。灌洗后取瓶中液體做檢驗(yàn)。拔出穿刺針，局部碘酒消毒后，蓋無菌紗布，用膠布固定。7．腹腔放液減壓時(shí)，用胸腔穿刺的長針外連一長的消毒橡皮管，用血管鉗夾住橡皮管，從穿刺點(diǎn)自下向上斜行徐徐刺入，進(jìn)入腹腔后腹水自然流出，再接膠管放液于容器內(nèi)。放液不宜過多，過快，一般每次不超過3000ml。放液完畢拔出穿刺針，用力按壓局部，碘酒消毒后蓋上無菌紗布，用膠布固定，縛緊腹帶。第三節(jié)腰椎穿刺術(shù)【適應(yīng)癥】1．腦和脊髓炎癥性病變的診斷。2．腦和脊髓血管性病變的診斷。3．區(qū)別阻塞性有非阻塞性脊髓病變。4．氣腦造影和脊髓腔碘酒造影。5．早期顱高壓的診斷性穿刺。6．鞘內(nèi)給藥。7．蛛網(wǎng)膜下腔出血出少量血性腦脊液以緩解癥狀?！窘砂Y】1．