圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用管理規(guī)定

圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用管理規(guī)定第一章總則第一條為加強(qiáng)我院圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物（以下簡稱預(yù)防用藥）的管理，促進(jìn)合理用藥，減少細(xì)菌耐藥，依據(jù)《處方管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào)）、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2013〕37號(hào)）、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部令第84號(hào)）等法規(guī)文件的相關(guān)規(guī)定，制定本規(guī)定。第二條圍手術(shù)期預(yù)防用藥目的是預(yù)防手術(shù)部位感染，包括切口感染和手術(shù)所涉及的器官和腔隙感染，但不包括與手術(shù)無直接關(guān)系、術(shù)后可能發(fā)生的感染。第三條手術(shù)部位感染最常見的病原菌是葡萄球菌（金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌），其次是腸道桿菌科細(xì)菌（大腸桿菌、腸桿菌屬、克雷伯菌屬等）。病原菌可以是內(nèi)源性或外源性的，大多數(shù)是內(nèi)源性的，即來自患者本身的皮膚、黏膜及空腔臟器內(nèi)的細(xì)菌。皮膚攜帶的致病菌多數(shù)是革蘭陽性球菌，但在會(huì)陰及腹股溝區(qū)，皮膚常被糞便污染而帶有革蘭陰性桿菌及厭氧菌。手術(shù)切開胃腸道、膽道、泌尿道、女性生殖道時(shí)，典型致病菌是革蘭陰性腸道桿菌，在結(jié)直腸和陰道還有厭氧菌（主要是脆弱類桿菌），它們是這些部位器官/腔隙感染的主要病原菌。在任何部位，手術(shù)切口感染大多由葡萄球菌引起。第四條本規(guī)定供所有手術(shù)和介入診療預(yù)防用藥工作相關(guān)的醫(yī)師、藥師、護(hù)士及其他醫(yī)務(wù)人員遵照執(zhí)行。第五條醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)和抗菌藥物管理工作組負(fù)責(zé)圍手術(shù)期預(yù)防用藥相關(guān)的培訓(xùn)、指導(dǎo)、評價(jià)、管理等工作，確保本規(guī)定貫徹落實(shí)。第六條圍手術(shù)期預(yù)防用藥應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則。第七條預(yù)防用藥不能代替嚴(yán)格的無菌操作，醫(yī)院相關(guān)部門、科室及醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極按照相關(guān)要求做好感染預(yù)防控制工作。第二章

預(yù)防用藥的適應(yīng)證

第八條清潔手術(shù)：手術(shù)野以人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官，手術(shù)野無污染，如腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物，僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：（一）手術(shù)范圍大，手術(shù)時(shí)間超過2小時(shí)，污染機(jī)會(huì)增多者；（二）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如顱內(nèi)手術(shù)、心臟手術(shù)、門靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；（三）異物植入手術(shù)，如人工心臟瓣膜植入、人工血管移植術(shù)、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等，腹股溝疝補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)不包括在內(nèi)；（四）存在感染相關(guān)高危因素者，高危因素包括：年齡超過70歲、糖尿病控制不佳、免疫功能缺陷或低下（如艾滋病患者、惡性腫瘤放化療患者、接受器官移植者、長期使用糖皮質(zhì)激素者等）、營養(yǎng)不良等。第九條清潔－污染手術(shù)：手術(shù)進(jìn)入呼吸道、消化道或泌尿生殖道但無明顯污染。如上、下呼吸道手術(shù)，上、下消化道手術(shù)，泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引致感染，故此類手術(shù)需預(yù)防用藥。第十條污染手術(shù)：新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)；手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域；由胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)等，此類手術(shù)需預(yù)防用藥。第十一條術(shù)前已經(jīng)存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切開引流術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等，屬于治療性應(yīng)用抗菌藥物，不屬于預(yù)防用藥范疇。第十二條經(jīng)監(jiān)測認(rèn)定在病區(qū)內(nèi)或手術(shù)室內(nèi)某種致病菌所致手術(shù)部位感染發(fā)病率異常增高時(shí)，除應(yīng)針對性預(yù)防用藥外，還應(yīng)積極調(diào)查和處理感染原因。第三章預(yù)防用藥的選擇第十三條選擇抗菌藥物時(shí)要根據(jù)手術(shù)部位的常見病原菌、切口類別以及患者有無感染因素、患者的病理生理狀況、抗菌藥物的抗菌譜與抗菌活性、抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)和抗菌藥物的不良反應(yīng)等情況綜合考慮。原則上應(yīng)選擇相對廣譜、效果肯定（殺菌劑而非抑菌劑）、安全、價(jià)格相對低廉的抗菌藥物，頭孢菌素為首選，常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物見附表。第十四條剖宮產(chǎn)手術(shù)一般首選第一代頭孢菌素，如：頭孢唑啉。第十五條進(jìn)入腹腔、盆腔空腔臟器的手術(shù)，主要感染病原菌是革蘭陰性桿菌，大多使用第二代頭孢菌素，如：頭孢呋辛等。對于復(fù)雜、易引起感染的大手術(shù)則可用第三代頭孢菌素，如：頭孢曲松等。第十六條涉及陰道的婦產(chǎn)科手術(shù)，多有厭氧菌污染，用藥時(shí)應(yīng)覆蓋厭氧菌，一般為：在第二、三代頭孢菌素基礎(chǔ)上加用針對厭氧菌的甲硝唑。第十七條患者對青霉素過敏不宜使用頭孢菌素時(shí)，針對葡萄球菌、鏈球菌可用克林霉素，針對革蘭陰性桿菌可用氨曲南。第十八條萬古霉素一般不作預(yù)防用藥，除有特殊適應(yīng)證，如：已證明有甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌（MRSA）所致的SSI流行時(shí)，也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預(yù)防感染。第十九條喹諾酮類由于其在國內(nèi)的濫用，革蘭陰性桿菌耐藥率高，一般不宜用作預(yù)防。第二十條不要隨意更換藥品：盡量使用初選藥物，如果更換將導(dǎo)致初選藥起不到效果，更換的藥物起不到預(yù)防用藥的作用。第二十一條聯(lián)合用藥：大多無需聯(lián)合用藥。硝基咪唑類抗菌藥物雖然有較好的抗厭氧菌作用，但并非所有的手術(shù)部位感染都有厭氧菌參與，只有涉及口腔、陰道感染的手術(shù)，才需要使用這類藥物如甲硝唑。第二十二條某些抗菌藥物雖然歸為二代頭孢，但是不能作為預(yù)防用藥，如頭孢西丁，很多資料歸為二代頭孢，但是此藥為頭霉素類藥物，是不能作為切口預(yù)防用藥，尤其是I類切口手術(shù)禁止使用。第四章預(yù)防用藥的方法第二十三條嚴(yán)格把握預(yù)防用藥時(shí)機(jī)，一般應(yīng)于切開皮膚（或黏膜）前0.5～2小時(shí)或麻醉誘導(dǎo)時(shí)在手術(shù)室開始給第1劑抗菌藥物，以保證在發(fā)生細(xì)菌污染之前血清及組織中的藥物已達(dá)到有效濃度（>MIC90)。如果手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)，或失血量大（>1500ml)，可手術(shù)中給予第2劑。剖宮產(chǎn)術(shù)應(yīng)在鉗夾臍帶后立即給藥。第二十四條預(yù)防用藥宜靜脈滴注，溶媒體積≤100ml，對沒有禁忌癥的患者，一般應(yīng)30分鐘滴完以達(dá)到有效濃度。林可霉素、克林霉素、甲硝唑、萬古霉素、去甲萬古霉素等用法按藥品說明書有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第二十五條劑量和溶媒的選擇：單次劑量應(yīng)嚴(yán)格按照藥品說明書，如藥品說明書沒有說明具體劑量均按照一般感染的治療量給藥。部分頭孢類抗生素的水溶液在pH值6-7時(shí)最穩(wěn)定，酸性或堿性水溶液中均可加速其水解，葡萄糖注射液pH為3.2～5.5，且葡萄糖是一種具有還原性的糖，選用葡萄糖做溶媒能促進(jìn)β－內(nèi)酰胺類抗生素水解，且其在pH3.6的溶液中l(wèi)h抗菌效價(jià)損失10％左右，故不宜選用，應(yīng)選用0.9％氯化鈉注射液或復(fù)方氯化鈉注射液。第二十六條一般應(yīng)短程預(yù)防用藥，擇期手術(shù)結(jié)束后不必再用。手術(shù)時(shí)間較短（<2小時(shí)）的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。接受清潔－污染手術(shù)者的手術(shù)預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，必要時(shí)延長至48小時(shí)。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長。對手術(shù)前已形成感染者或手術(shù)中發(fā)現(xiàn)已存在細(xì)菌性感染，抗菌藥物使用時(shí)間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定，手術(shù)后應(yīng)繼續(xù)用藥直至感染消除。第五章監(jiān)督管理第二十七條嚴(yán)格控制新上市的、限制性使用和特殊使用抗菌藥物用于預(yù)防用藥。第二十八條對于有特殊病理、生理狀況的患者，預(yù)防用藥應(yīng)參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、藥品說明書等規(guī)定執(zhí)行。第二十九條術(shù)后如發(fā)生手術(shù)部位感染屬治療性用藥，應(yīng)及時(shí)采集標(biāo)本送病原學(xué)檢驗(yàn)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用敏感藥物進(jìn)行治療。病程記錄中應(yīng)注明使用抗菌藥物的目的是“預(yù)防”還是“治療”，不能寫成“對癥”、“抗炎”等。第三十條加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，抗菌藥物管理工作組定期組織專家，結(jié)合細(xì)菌耐藥監(jiān)測情況，對圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物品種進(jìn)行分析評估，并根據(jù)耐藥病原菌的分布及其耐藥狀況，調(diào)整預(yù)防用藥的品種，及時(shí)通報(bào)。第三十一條抗菌藥物管理工作組會(huì)同處方與醫(yī)囑點(diǎn)評組每月對預(yù)防用藥實(shí)施專項(xiàng)點(diǎn)評。第三十二條點(diǎn)評結(jié)果及時(shí)通報(bào)至相關(guān)臨床科室和當(dāng)事人，由所在科室和當(dāng)事人簽收，科室對存在的問題進(jìn)行書面意見反饋并提出整改意見。第三十三條醫(yī)院將點(diǎn)評結(jié)果納入相關(guān)科室及其工作人員績效考核、年度醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和人事考核等。第三十四條具體處罰措施參照郫縣婦幼保健院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理實(shí)施方案的相關(guān)規(guī)定。第六章

附則第三十五條

本規(guī)定自發(fā)布之日起實(shí)施。附表常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表1、婦科及生殖內(nèi)分泌科、計(jì)劃生育手術(shù)手術(shù)名稱切口類型預(yù)防性抗菌藥物使用范圍卵巢囊腫剝除術(shù)Ⅰ不使用子宮肌瘤剔除術(shù)Ⅰ不使用腹壁切口內(nèi)膜異位證Ⅰ不使用輸卵管系膜囊腫剝除術(shù)Ⅰ不使用子宮圓韌帶懸吊術(shù)Ⅰ不使用異位妊娠的介入治療Ⅰ不使用子宮肌瘤剔除術(shù)（穿透宮腔）Ⅱ一代，二代頭孢，頭孢曲松子宮次全切除術(shù)Ⅱ一代，二代頭孢，頭孢曲松或不使用抗菌藥物子宮全切除術(shù)Ⅱ一代，二代頭孢，頭孢曲松附件切除術(shù)Ⅱ不使用抗菌藥物，異位妊娠內(nèi)出血多除外輸卵管手術(shù)Ⅱ不使用抗菌藥物，異位妊娠內(nèi)出血多除外宮頸修補(bǔ)術(shù)Ⅱ一代，二代頭孢，頭孢曲松可加用甲硝唑外陰陰道手術(shù)（盆底修補(bǔ)、處女膜切開整形、前庭大腺囊腫等）Ⅱ一代，二代頭孢，頭孢曲松可加用甲硝唑?qū)m腔鏡手術(shù)Ⅱ一代，二代頭孢或不使用抗菌藥物瘺道切除Ⅲ二代頭孢，頭孢曲松可加用甲硝唑陳舊會(huì)陰Ⅲ-Ⅳ度裂傷Ⅲ二代頭孢，頭孢曲松可加用甲硝唑盆腔膿腫引流術(shù)Ⅲ抗菌藥物治療性應(yīng)用，根據(jù)藥敏選用前庭大腺膿腫切開引流術(shù)Ⅲ抗菌藥物治療性應(yīng)用，根據(jù)藥敏選用宮腔積膿手術(shù)Ⅲ抗菌藥物治療性應(yīng)用，根據(jù)藥敏選用2、產(chǎn)科手術(shù)手術(shù)名稱切口類型預(yù)防性抗菌藥物使用范圍羊膜腔內(nèi)注射藥物引產(chǎn)術(shù)Ⅰ不使用產(chǎn)科大出血介入栓塞治療Ⅰ一代頭孢類水囊引產(chǎn)術(shù)Ⅱ不使用腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)Ⅱ一代頭孢類古典式外剖宮產(chǎn)術(shù)Ⅱ一代頭孢類經(jīng)膜子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)Ⅱ一代頭孢類急診剖宮產(chǎn)術(shù)Ⅱ一代、二代頭孢類剖宮產(chǎn)子宮切除術(shù)Ⅱ一代、二代頭孢類晚期妊娠子宮破裂手術(shù)Ⅱ一代、二代頭孢類妊娠合并子宮肌瘤Ⅱ一代、二代頭孢類宮頸環(huán)扎術(shù)Ⅱ一代、二代頭孢類會(huì)陰側(cè)切及縫合術(shù)Ⅱ不使用會(huì)陰Ⅰ、Ⅱ度裂傷修補(bǔ)術(shù)Ⅲ一代、二代頭孢類會(huì)陰Ⅲ度裂傷修補(bǔ)術(shù)Ⅲ一代、二代頭孢、頭孢曲松加用甲硝唑子宮翻出復(fù)位術(shù)Ⅲ一代、二代頭孢類加用甲硝唑，根據(jù)病情選用三代頭孢類胎頭吸引術(shù)Ⅲ一代頭孢類產(chǎn)鉗術(shù)Ⅲ一代頭孢類臀位牽引術(shù)Ⅲ一代、二代頭孢類毀胎術(shù)Ⅲ一代、二代頭孢類內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)Ⅲ一代、二代頭孢類人工胎盤剝離術(shù)Ⅲ一代、二代頭孢類宮腔紗條填塞術(shù)Ⅲ一代、二代頭孢類子宮裂傷修補(bǔ)術(shù)Ⅲ一代、二代頭孢類注：Ⅰ類切口原則上不使用抗菌藥物，若Ⅰ類切口存在高危因素可預(yù)防使用抗菌藥物，并在病例中寫明原因，Ⅱ類切口存在高危因素，使用抗菌藥物時(shí)間可以適當(dāng)延長，并在病歷中寫明原因。Ⅰ類切口高危因素：手術(shù)范圍大，時(shí)間長超過3小時(shí)，污染機(jī)會(huì)增加；失血量大于1500毫升；非計(jì)劃再次手術(shù)，有嚴(yán)重貧血，肝腎功能疾病，內(nèi)分