臨床護理知識庫應用場景及組成

臨床護理知識庫應用場景及組成臨床護理知識庫臨床護理知識庫是臨床照護支持系統(tǒng)（ClinicalCareSupportSystem,CCSS）的核心，它是使用臨床護理分類系統(tǒng)（CCC）的架構(gòu)與編碼規(guī)則，通過循證方法獲取護理問題相關(guān)的國內(nèi)外證據(jù)并進行分類編碼的臨床護理評估、護理問題及護理措施集合。中衛(wèi)護研院臨床護理知識庫的組成臨床護理知識庫由護理評估庫、護理問題庫、護理措施庫三個庫組成。1.護理評估庫護理評估庫是將通過循證方法獲取的證據(jù)進行梳理，結(jié)合國內(nèi)臨床實際情景和評估項目進行系統(tǒng)整合并使用CCC編碼規(guī)則進行編碼而形成的臨床評估項目集合。評估庫包含針對患者基本資料、輔助檢查、健康行為型態(tài)、心理性健康型態(tài)、生理性健康型態(tài)、功能性健康型態(tài)六大方面的評估，其最新版本（V3.4）共含有1656個項目，基本能滿足針對內(nèi)外婦兒四大科室的患者評估需求。評估庫未來會根據(jù)臨床需求，進行針對于?？圃u估項目的梳理和整合，如神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科，最終形成完整、全面的臨床評估項目集合。2.護理問題庫護理問題庫是使用CCC護理問題及其編碼，結(jié)合國內(nèi)臨床實際需求挑選出各科室常用的護理問題，最終護理問題庫按照科室劃分為內(nèi)外科問題庫、婦產(chǎn)問題庫、兒科問題庫三個分庫。其中，內(nèi)外科問題庫涉及到162個CCC護理問題，婦產(chǎn)問題庫涉及到40個CCC護理問題，兒科問題庫涉及到78個CCC護理問題。護理問題庫是知識庫的核心，其中的護理問題與護理評估庫、護理措施庫中的具體項目均有一定的邏輯關(guān)聯(lián)。3.護理措施庫護理措施庫是將通過循證方法獲取的證據(jù)進行整合、梳理及標準化，按照CCC護理措施主分類編碼規(guī)則進行分類和編碼后形成的一套適用于臨床護理情境的護理措施集合。措施庫最新版本（V3.4）包括1885個標準化護理措施，主要分為“評估監(jiān)測類-護理執(zhí)行類-教導指導類-管理轉(zhuǎn)介類”四大活動類型的措施。措施庫基本可以覆蓋內(nèi)外婦兒臨床中常用的護理措施，對護理過程記錄起到很關(guān)鍵的作用。應用場景（一）目前一般的臨床護理工作模式1.應用護理評估庫對醫(yī)院/護理單元現(xiàn)有的評估項進行編碼化。應用護理措施庫對醫(yī)院現(xiàn)行的護理措施編碼化。在一定程度上輔助臨床護士識別患者常見護理問題（如果醫(yī)院不習慣“護理問題”的形式，系統(tǒng)也可以不彈出）和（或）選擇相應的護理措施。自動生成科室需要的護理評估表單和護理記錄單。實際案例情景圖：1）對患者進行整體評估，評估內(nèi)容均進行結(jié)構(gòu)化編碼

2）自動生成各類?？圃u估量表3）系統(tǒng)智能識別患者護理問題，并推薦護理措施

4）形成護理計劃

5）護理計劃及執(zhí)行措施生成到護理記錄單

2.系統(tǒng)后臺將自動記錄評估患者的信息和護士操作的信息（以及護理問題信息）。后臺對信息進行整理和挖掘，形成決策支持數(shù)據(jù)。管理者利用決策支持數(shù)據(jù)結(jié)果，可以輕松掌握收治患者特征、類別、數(shù)量，直觀并實時了解護理的工作內(nèi)容和強度，以及患者的臨床轉(zhuǎn)歸乃至住院時間、資源耗費等外延性指標。（二）按照護理程序搭建的工作模式1.將現(xiàn)有臨床評估項目、護理問題、護理措施與知識庫中相應板塊編碼匹配、映射，按照護理程序的工作流程，重新搭建一套完整的、按照護理程序推進的工作模式。臨床護士通過護理評估過程獲得患者陽性評估項目結(jié)果，通過系統(tǒng)運行評估項目結(jié)果自動推薦護理問題和相應的護理措施，護士可根據(jù)不同情況設定護理目標和護理計劃，從而生成個性化的護理措施執(zhí)行待辦清單。不同的措施實施可能得到不同的護理問題結(jié)局。自動生成科室需要的護理評估表單、護理計劃單和護理記錄單。實際案例情景圖1）對患者進行整體評估，評估內(nèi)容均進行結(jié)構(gòu)化編碼

2）自動生成各類?？圃u估量表3）系統(tǒng)智能識別患者護理問題，并推薦護理措施

4）形成護理計劃

5）形成時間軸工作清單，護士按照時間軸提示完成臨床護理工作6）自動生成護理記錄單7）對護理問題進行評價

2.系統(tǒng)后臺也將自動記錄評估患者的信息、護士操作的信息和患者護理問題信息。后臺對信息進行整理和挖掘，形成決策支持數(shù)據(jù)。管理者利用決策支持數(shù)據(jù)結(jié)果，可以輕松掌握收治患者特征、類別、數(shù)量，直觀并實時了解護理的工作內(nèi)容和強度，以及患者的臨床轉(zhuǎn)歸乃至住院時間、資源耗費等指標。除此之外，通過運行護理程序的工作模式，還可以掌握患者特征、疾病與護理問題之間關(guān)聯(lián)，可以分析挖掘不同護理措施執(zhí)行與患者護理問題結(jié)局之間關(guān)系。（三）?？茟?.應用護理評估庫對?？谱o理單元護理現(xiàn)有的評估項進行編碼化。應用護理措施庫對?？谱o理單元現(xiàn)行的護理措施編碼化。在一定程度上輔助臨床護士識別該科室常見護理問題（如果醫(yī)院不習慣“護理問題”的形式，系統(tǒng)也可以不彈出）和（或）選擇護理措施。自動生成科室需要的護理評估表單和護理記錄單。2.系統(tǒng)后臺自動記錄評估患者的信息、護士操作的信息。后臺對信息進行整理和挖掘，形成決策支持系統(tǒng)數(shù)據(jù)?？剖夜芾碚呃脭?shù)據(jù)結(jié)果，可以輕松掌握收治患者的數(shù)量、專科特點，實時了解護理的工作內(nèi)容和強度，以及患者的臨床轉(zhuǎn)歸乃至住院時間、資源耗費等指標。（四）病種管理應用1.選取病區(qū)常見病種與護理問題庫中的護理問題進行關(guān)聯(lián)，將現(xiàn)有臨床評估項目、護理措施與知識庫中相應板塊編碼匹配、映射，依據(jù)知識庫中問題與推薦措施的邏輯關(guān)系，得出不同病種的常見護理問題與推薦措施，形成基于病種的護理問題庫、護理措施庫（類似于臨床護理路徑），從而輔助臨床護士對不同病種患者的照護。自動生成護理評估單和護理記錄單。2.系統(tǒng)后臺自動記錄評估患者的信息、護理操作的