根據(jù)工作實(shí)踐總結(jié)經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)

中醫(yī)瑰寶苑朱進(jìn)忠中醫(yī)的醫(yī)案(1)前言任何科學(xué)研究工作成績的取得，沒有比隨時(shí)隨地根據(jù)工作實(shí)踐總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)更為重要的事了。我在20世紀(jì)40年代末至50年代初的臨床初期階段，曾經(jīng)自覺不自覺地犯了一些錯(cuò)誤，有些錯(cuò)誤在短期內(nèi)即獲得了克服，而有些錯(cuò)誤卻屢屢違犯不得改正。為什么?經(jīng)過反復(fù)的思考和很多前輩的指點(diǎn)，才明白了屢犯錯(cuò)誤的根源在于沒有及時(shí)地總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，在于沒有從思維方法上找出屢犯錯(cuò)誤的所在，在于沒有把錯(cuò)誤的根源提高到理論的高度去認(rèn)識(shí)。于是我從20世紀(jì)50年代開始了臨床實(shí)踐過程中的成功與失敗經(jīng)驗(yàn)的研究，并逐步撰寫開了這部《中醫(yī)臨證經(jīng)驗(yàn)與方法》。在20世紀(jì)60年代初，與山西省中醫(yī)研究所附屬醫(yī)院副院長，已故老中醫(yī)劉崇德先生的一次交談中，他談到一個(gè)重要的觀點(diǎn)，就是：“世界上沒有治不好的病，只有我治不好的?。粵]有治不好的病，只有我現(xiàn)在治不好的病?！蔽衣牶蠛苁芙逃?。于是從60年代初，進(jìn)一步地對(duì)很多臨床實(shí)踐中的成功經(jīng)驗(yàn)和失敗教訓(xùn)進(jìn)行了一點(diǎn)一滴的總結(jié)，并從中找到了很多成功的訣竅和失敗的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。發(fā)現(xiàn)了一些原來認(rèn)為根本不能治療的疾病，僅僅經(jīng)過簡單的治療即獲得了痊愈；還發(fā)現(xiàn)了一些原來認(rèn)為根本不可能辦的事情，經(jīng)過努力獲得了解決。于是我產(chǎn)生了一種想法：為了造福于人類，啟迪于后人，一定要將這些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)匯集成冊(cè)，付梓于世。當(dāng)然，書中的論點(diǎn)由于個(gè)人水平的限制，還不一定正確，但好歹它是一部踏踏實(shí)實(shí)的真經(jīng)驗(yàn)、真教訓(xùn)的總結(jié)，所以還是很有裨益的。為了說明我的觀點(diǎn)，分別采用了：①理論問題的形式；②病證與理論相結(jié)合的形式；③疾病與理論相結(jié)合的形式，進(jìn)行了書寫。為的是使讀者明確思維方法的正確與錯(cuò)誤是第一位的，病、證與理論相結(jié)合是第二位的。在寫作過程中得到了朱彥欣、李庭凱、李建剛、王紅梅的大力協(xié)助，特此致謝。朱進(jìn)忠于山西省中醫(yī)藥研究院2002年4月第一章癥第一節(jié)內(nèi)科咳嗽遺尿咳嗽遺尿在《素問》中早有記載。它說：“腎咳不已，則膀胱受之，膀胱咳狀，咳而遺溺?！鄙蚪瘀?、林佩琴等都主張用茯苓甘草湯，但余屢用未見其效。通過觀察發(fā)現(xiàn)本病多見于年老體弱和產(chǎn)后之婦女，除咳嗽遺尿外，往往兼有頭暈乏力，胸滿心煩，心悸氣短，脈弦滑無力等癥，而無“咳則腰背相引而痛，甚則咳涎”之腎咳證。偶讀方隅所著《醫(yī)林繩墨》小便不禁條，云：“婦人咳嗽而溺出者，宜生脈散加歸、術(shù)、柴、黃芩?！辈攀加兴颉Ｔ偌?xì)讀《素問》：“久咳不已，則三焦受之，三焦咳狀，咳而腹?jié)M，不欲食飲，此皆聚于胃，關(guān)于肺，使人多涕唾而面浮腫氣逆也?！薄吧訇枌倌I，腎上連肺，故將兩臟，三焦者，中瀆之府也，水道出焉，屬膀胱，是孤之府也”句，才使我茅塞頓開。乃擬：柴胡9克，當(dāng)歸9克，白芍9克，麥冬9克，黨參9克，五味子9克，半夏9克，陳皮9克，青皮9克，紫菀9克，黃芩9克，方一首，作為心肺不足，三焦氣滯，郁而化火的方劑，試用于臨床常效如桴鼓。例如：鄭××，女，30歲。產(chǎn)后兩個(gè)月來，咳嗽遺尿，久用中、西藥物治療無效。審其脈證，見其面色皓白，言語無力，心悸氣短，胸滿心煩，口干，脈虛而弦滑。綜其脈證，診為心肺不足，三焦氣滯，郁而化火，予上方2劑癥減，6劑愈。久而久之，雖見效者甚多，然無效者亦不少。例如：唐××，男，64歲。前醫(yī)屢用上方無效，詢治于余。審其脈證，除咳而遺尿外，肺與三焦之證不見，面色微黑，腰酸背痛，小腹憋脹，排尿不暢，時(shí)而尿熱尿痛，舌苔薄白，脈弦澀不調(diào)，尺脈反較寸脈為大。反復(fù)思考，正如《素問》所述之腎咳，乃擬八味地黃丸加五味子、車前子、懷牛膝以培補(bǔ)腎氣，果然2劑癥減，1O劑愈。矽肺矽肺是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病名，中醫(yī)古典著作中還未見到明確的記載，因其具有明顯的氣短，喘和胸滿，所以近人有的認(rèn)為相當(dāng)于中醫(yī)的肺脹，有的認(rèn)為相當(dāng)于中醫(yī)的喘或短氣。治療上往往拘于景岳“氣喘之病最為危候，人欲辨之者，亦為二證而已。所謂二證者，一曰實(shí)喘，一曰虛喘也。”“此其一為真喘，一為似喘；真喘者，其責(zé)在肺，似喘者，其責(zé)在腎，何也?蓋肺為氣之主，腎為氣之根，肺主皮毛而主上焦，故邪氣犯之則上焦氣壅而喘，氣之壅滯者宜清宜破也；腎主精髓而在下焦，若真陰虧損，精不化氣則下不上交而為促，促者斷之基也，氣既短促而再加清散如壓卵矣”之論，不審五臟的升降和生克制化之理，所以往往治肺不效而求腎，治腎無功而又求于肺，單治不可則同治肺腎，若再無效，即怨古人。不知《素問·天元紀(jì)大論》早就說過：“五運(yùn)陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神明之府也?！倍虤饣虼m然重在肺腎，但五臟陰陽升降，生克制化，并不僅僅限在肺腎兩臟，所以單單求肺求腎往往無功。例如：張××，男，成。二期矽肺4年，前以補(bǔ)腎納氣，宣肺定喘，化痰止咳等中藥及西藥治療不但不見好轉(zhuǎn)，反而胸滿胸痛，氣短咳喘更加嚴(yán)重，頭暈頭痛，心煩心悸，手足憋脹，診其脈沉而澀，口唇及舌均稍紫暗。乃肝肺氣郁，升降失常，痰滯血瘀，木火刑金之候也，擬疏肝理氣，化痰降氣，活血軟堅(jiān)之劑：柴胡、枳殼、赤芍、桔梗、杏仁、陳皮、青皮、蘇葉、甘草、黃芩各9克，瓜蔞15克，蘇木6克。服藥3劑，諸證好轉(zhuǎn)。連服三月諸證均平。李東垣、黃元御等在說明脾胃作用的重要性時(shí)，又同時(shí)大力倡導(dǎo)了臟氣升降之理。李東垣說：“臟氣法時(shí)升降浮沉……肝肺之病，在水火之間，順逆?zhèn)髯儾煌?，溫涼不定，?dāng)求責(zé)耳?！秉S元御說：“厥陰能生，則陽氣左升而木榮，其風(fēng)盛者，生氣之不遂；少陽能長，則君火顯達(dá)而上清，其熱盛者，長氣之不旺也；陽明能收，則陰氣右降而金肅，其燥盛者，收令之失政也；太陽能藏，則相火閉蟄而下暖，其寒盛者，臟氣之不行也。”又說：“風(fēng)木者，五臟之賊，百病之長，凡病之起，無不因于木氣之郁，以肝木主升，而人之生氣不足者，十當(dāng)八九。木氣抑郁而不升，是以病也。木為水火之中氣，病則土木郁逆，水火不交，外燥而內(nèi)濕，下寒而上熱。”本病胸滿胸痛，氣短而喘，心煩心悸，食欲不振，正為肝肺氣郁，中氣盤塞，肺金不降，濕痰內(nèi)盛，血絡(luò)瘀結(jié)影響升降所致，故以升清陽，降濁陰，化痰熱，通絡(luò)脈而證解。喘臨床過程中，經(jīng)常遇見一些慢性支氣管炎合并感染和支氣管哮喘的咳喘，久治無效。綜其大要大致有：1．表邪為主不先解表，僅與宣肺定喘例如：患者趙X×，女，成?？却齻€(gè)多月持續(xù)不止。某院診為喘息性支氣管炎合并感染，子抗生素，氨茶堿等治療一個(gè)多月無效，轉(zhuǎn)請(qǐng)中醫(yī)治療兩個(gè)多月仍無效。又邀余治，遍試定喘湯、小青龍湯等20余劑仍無功。余思良久，難于措手，求教于恩師李翰卿先生。云：患者陣陣惡寒，身痛鼻塞，乃表寒之證，表寒者應(yīng)先解表，而諸醫(yī)均以化痰定喘治之，致表邪不解，肺氣閉郁，喘咳不減，又病已將三月余，表氣已虛，非麻黃發(fā)散所能治，因麻黃湯發(fā)汗較劇，過汗必?fù)p表陽，衛(wèi)陽虛則易受外邪之復(fù)客，而喘咳難愈，故治宜桂枝加厚樸杏子湯調(diào)和營衛(wèi)，宣肺定喘。方用：桂枝10克，白芍10克，炙甘草6克，生姜4片，大棗5枚，厚樸10克，杏仁10克。服藥2劑，喘咳果減，繼服10劑諸證消失而安。2．氣逆作喘反用升浮之藥例如：患者耿××，男，成。喘咳不止兩個(gè)多月，某院診為慢性支氣管炎合并感染，住院治療一個(gè)多月無效，又轉(zhuǎn)請(qǐng)中醫(yī)，先用定喘湯加地龍，繼用小青龍湯，射干麻黃湯等加減仍無功。細(xì)審其證，喘咳不能平臥，痰涎壅盛，咽喉不利，頭汗較多，脈滑，寸盛尺弱。思之，正與蘇子降氣湯證合拍，但又考慮麻黃乃喘家圣藥，恐僅用蘇子降氣湯無功，乃處蘇子降氣湯加麻黃治之。服藥2劑未見寸效，求教于恩師李翰卿先生。云：“證屬蘇子降氣湯證無疑，用之固然應(yīng)該有效，但卻用之無效，關(guān)鍵在于麻黃一味。麻黃雖為喘家圣藥，但其性宣散升浮，本病痰濁壅盛，氣逆作喘，非降氣化痰納氣歸腎不能解，若再加入麻黃之升散，必使病勢(shì)上沖，而喘咳加劇，因此應(yīng)去麻黃?！庇嘧谄湟?，去麻黃，僅服2劑喘咳即減，繼服10劑而暫時(shí)緩解。3．脾胃虛寒，斡旋不能者，反治肺腎例如：患者李××，女，30歲。支氣管哮喘5年，遇夏必發(fā)，冬季反減，近兩年來冬夏俱喘，走路氣短。前醫(yī)始予定喘湯、小青龍湯無效。轉(zhuǎn)請(qǐng)余診，余診其脈弦大，治以黃芪鱉甲散去鱉甲、秦艽、天冬、桔梗、桑皮，加麥冬。7劑藥后喘咳大減，但繼服則無效，并見齒衄、鼻衄、泄瀉。再審其證，亦認(rèn)為上方正確，予上方20劑，藥后氣短咳喘加劇，衄血同前，按其手足均厥冷，舌質(zhì)淡暗，脈弦緊。反復(fù)思考，衄雖火證為多，然虛寒者亦有之，且十幾天來胃脘滿痛，食欲不振。乃云：脾胃虛寒為本，痰飲蘊(yùn)郁為標(biāo)，因擬附桂理中合二陳湯方4劑，藥后非但衄血全止，亦且喘咳漸平。4.腎不納氣者，反用麻黃之升宣例如：患者李××，女，成。喘咳短氣10個(gè)多月，某院診為慢性支氣管炎合并感染、肺氣腫。住院治療8個(gè)多月無效，出院后求治于中醫(yī)，1個(gè)多月仍無功。審視其證：喘而短氣，面赤足冷，上半身煩熱，時(shí)時(shí)汗出，脈寸大尺微。思之，證脈相參，乃腎氣虛衰，虛陽上浮，納氣失職所致，欲以金匱腎氣丸治之。又思之，麻黃乃定喘要藥，地龍為解痙定喘之良藥。乃在金匱腎氣丸方中加入麻黃、地龍。服藥2劑非但無功，反有加重之勢(shì)。再思之，金匱腎氣丸滋陰溫陽，納氣歸腎，實(shí)屬合拍，而麻黃宣肺升浮，地龍通絡(luò)脈疏內(nèi)風(fēng)，于病為逆，應(yīng)去之。處方：熟地24克，山藥12克，補(bǔ)骨脂10克，茯苓10克，澤瀉10克，丹皮10克，附子10克，肉桂10克，五味子10克，車前子10克(布包)，僅服1劑，喘咳、短氣即減，繼服10劑而大安。5．心腎陽虛，水飲內(nèi)停，上凌心肺者，反用宣肺化痰以傷正氣例如：患者李××，女，成。支氣管哮喘反復(fù)發(fā)作數(shù)十年，一年前因感冒而咳喘加重，某院診為支氣管哮喘合并感染，前后住院治療7個(gè)多月不見好轉(zhuǎn)，后又配合中藥射干麻黃湯、定喘湯、蘇子降氣湯、小青龍湯加減等治療8個(gè)多月亦無功。審視其證。除喘咳短氣不能平臥外，并見骨瘦如柴，飲食俱廢，畏寒肢厥，足冷至膝，手冷至肘，口干不欲飲，舌淡而苔白，脈沉細(xì)促無力。反復(fù)思考，證脈合參，診為心腎陽虛，邪水上泛，上凌心肺所致。而前醫(yī)所用諸方均以實(shí)治，故難奏功。乃擬真武湯原方1劑。其后某醫(yī)拿方視之，云：“病重藥輕，又無麻黃之定喘，不可服?！奔纯淘谠摲街屑尤肓寺辄S1劑服，結(jié)果服藥4劑，效果罔然，又邀余診。余云：“正虛之軀，過用克伐之品，已成正虛邪實(shí)之重證，麻黃發(fā)散之力雖微，而傷正氣卻有力，應(yīng)減去麻黃，加人參、杏仁，正氣稍復(fù)，痰飲可減?！碧幏剑喝藚?克，杏仁6克，附子6克，白芍6克，茯苓6克，白術(shù)6克，生姜1片。藥進(jìn)2劑，咳喘稍減，繼服20劑喘咳停止而出院。6．中焦氣滯，應(yīng)予調(diào)理脾胃，反用肺藥例如：患者李××，男，成。喘咳不止，食后加重三個(gè)多月，頻用中、西藥物治之不效。審視前醫(yī)之方，大都為定喘湯、小青龍湯、射干麻黃湯、生脈散加減。再察其證，雖喘而不能乎臥，但喘聲不劇，腹?jié)M腹脹，脈弦緊。思考良久，乃云：“痰濕中阻，輪軸失轉(zhuǎn)。經(jīng)云：五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也，此喘咳之機(jī)與此理相似耳。景岳雖有初喘治肺，久喘治腎之論，但不可一概而論。治宜平胃、二陳加減除痰濕，理脾胃，使輪軸恢復(fù)斡旋之機(jī)，肺氣自降，腎氣自納?！碧幏剑喊胂?0克，陳皮10克，蘇葉6克，杏仁10克，厚樸10克，茯苓10克，神曲10克。服藥2劑，咳喘稍減，繼進(jìn)20劑喘咳漸平。7．肝郁者，不去理肝，反予治肺例如：患者張××，女，成。哮喘反復(fù)發(fā)作數(shù)十年，8個(gè)月前咳喘又作，在某院住院治療半年無效，出院后，配合中藥宣肺定喘，降氣化痰，納氣歸腎等方百劑仍無效。細(xì)審其證，喘而短氣，頻頻咳嗽，頭暈?zāi)垦＃臒┬募拢孛{竄痛，經(jīng)期尤甚，夜間口干，或口苦，納呆，再詢其病之始，月經(jīng)期間生氣后加重，舌苔白，邊有瘀斑，脈虛弦滑。余思良久，診為心肺俱虛，痰飲內(nèi)聚，肝木失達(dá)，木火凌金之候。為擬益氣養(yǎng)陰，疏肝化痰，咳嗽遺尿方加減：柴胡10克，當(dāng)歸10克，白芍10克，半夏10克，陳皮10克，青皮10克，紫菀10克，麥冬10克，黨參10克，五味子10克，黃芩10克。藥進(jìn)3劑，喘咳果減，繼進(jìn)40劑而喘平。8．陰虛燥痰者，反用溫燥去痰例如：患者蘇××，女，成。夏季喘咳發(fā)作數(shù)十年，今年入夏以來咳喘尤劇，頻頻應(yīng)用中、西藥物三個(gè)多月無效。細(xì)審前醫(yī)所用諸方不外定喘湯、麻杏石甘湯、小青龍湯、射干麻黃湯等加減而成，舌苔薄白，脈弦滑。沉思良久，云：“夏季陽氣在外，肺主皮毛，主上焦，故里寒而肺熱；冬季陽氣人里，故肺寒而里熱，陰虛燥痰，人夏必甚，故夏季喘而冬季瘥，此時(shí)若以溫燥傷陰，燥火更甚，痰熱尤增，故治宜養(yǎng)陰潤燥化痰。處方：百合15克，麥冬15克，冬蟲夏草15克，淡菜10克，藥進(jìn)2劑，咳喘即減，繼進(jìn)10劑喘咳停止。9．氣陰兩虛，痰飲阻滯者，不去扶正，但予祛邪例如：患者徐××，女，78歲。慢性支氣管炎19年，氣胸手術(shù)后一年來經(jīng)常氣短。近兩個(gè)月來咳喘氣短更加嚴(yán)重。某院診為肺氣腫，慢性支氣管炎合并感染，住院兩個(gè)多月，中、西藥物頻頻用之，不但無效，反而日漸加重。納呆神疲，時(shí)見神志朦朧，呼之遲遲始應(yīng)，心悸怔忡，自汗盜汗，舌質(zhì)紫暗，光剝無苔，脈虛大而數(shù)。審視再三，診為氣陰俱虛，痰郁氣結(jié)，寒熱相夾之重證。為擬益氣養(yǎng)陰，化痰理氣。黃芪鱉甲散加減：黃芪15克，人參10克，地骨皮10克，紫菀10克，茯苓10克，柴胡10克，半夏10克，知母10克，生地10克，白芍10克，麥冬10克，肉桂10克，甘草6克。服藥1劑，喘咳即減，精神好轉(zhuǎn)，繼服10劑喘咳大減。小腹冷《靈樞。本輸篇》說：“少陽屬腎，腎上連肺，故將兩臟?！毙幕鹁由?，不斷下交于腎水，使腎能得火之助而陽氣旺；腎水居下，不斷上升而滋肺心，使心火得腎水之滋養(yǎng)。若肝氣不疏，三焦郁滯，心火不能下交腎水，腎水不能上滋心火，則下焦寒甚，而上焦火炎，所以但補(bǔ)其火，則冰炭難溫；清其火則寒更甚，因此必與疏肝氣，理三焦，交心腎，才能使上焦之火下降而下焦之寒冷消失。例如：焦××，男，成。小腹冰冷7—8年，前醫(yī)與大劑附、桂、硫黃、干姜、小茴、大茴、沉香、蓽茇、良姜之劑數(shù)年不效。細(xì)視其證：頭暈心煩，口苦咽干，脈見弦滑。與柴胡加龍骨牡蠣湯去鉛丹，6劑后，腹冷頓消，20劑而愈。郝××，男，25歲。少腹、陰莖冰冷4年多，陽痿2年多，前醫(yī)以溫腎壯陽之劑200多劑，丸劑數(shù)百丸不效。細(xì)審其證，心煩心悸，便秘尿赤，面赤有神，口苦苔黃，脈見沉弦。為擬柴胡加龍骨牡蠣湯：柴胡、半夏、黃芩、黨參、桂枝、茯苓各10克，干姜3克，川軍4克，甘草6克，大棗5枚，龍骨15克，牡蠣15克。3劑諸證大減，少腹溫和，20劑諸證消失而愈。郭××，男，40歲。五年來遺精，有時(shí)2—3天一次，有時(shí)連續(xù)4—5天中午、晚上均遺精，小腹陰莖冰冷，頭暈失眠，胸脅苦滿，有時(shí)竄痛，四肢厥冷，疲乏無力，前醫(yī)予溫腎之劑遺精加重，固澀之劑煩躁頓加。邀余診視。審其舌苔黃白，脈沉而弦，且服補(bǔ)益固澀無功，乃予苦辛通降、補(bǔ)瀉同施、疏理三焦、交通心腎之柴胡加龍骨牡蠣湯去鉛丹加甘草花粉方，10劑諸證減，80劑諸證除而愈。二便不通二便俱閉大多以通利為急務(wù)，惟正氣不足者用之非但不解，反見正氣更傷，而便溲更加不利。曾治患者趙××，女，成。骨盆骨折，膀胱破裂術(shù)后，30多天來，二便一直不通，非導(dǎo)尿、灌腸不得解。審其身熱多汗，疲乏無力，咳嗽多痰，納呆食減，口苦口干，舌質(zhì)嫩紅，舌苔白厚，脈虛大滑數(shù)，寸脈為盛。急予黃芪15克、升麻6克、柴胡6克以益氣升陽，天門冬10克、麥門冬10克以滋陰潤肺，桔梗12克、枳殼12克、紫菀10克、知母10克以開宣肺氣，使清陽升，濁陰降，營衛(wèi)行，三焦決瀆之職得復(fù)。3劑后，大便通，并微有排尿之感；再審其舌苔水滑，故加肉桂4克、青皮9克以溫陽化水，2劑溲通而愈。若瘀血阻滯，外傷較久，活血傷氣，正氣難支者．可用局部敷貼藥物。例如：患者張××，男，成。一年前摔傷，腰椎畸形，下肢癱瘓之后，二便一直不通，每曰全靠導(dǎo)尿、灌腸來通大小便，且近來日漸嚴(yán)重。患者為了減輕此項(xiàng)痛苦，不得已采用短期禁食來減輕腹脹。予血竭、兒茶、三七、自然銅、補(bǔ)骨脂、當(dāng)歸、木瓜、赤芍、乳香、梔子、桃仁、山甲珠、牛膝、牙皂各15克，金果欖18克。共研細(xì)末，熱醋調(diào)合，裝口袋內(nèi)，放置腰部1小時(shí)。一日1次，1劑后，腹脹略減，2劑后二便正常而愈。內(nèi)服藥、外用藥均為治療疾病的重要方法，若內(nèi)科疾病之因局部病變?yōu)橹髡?，外用藥餌效果宏大而不傷正，此辨證論治過程中之不可不予注意也。癃閉《證治準(zhǔn)繩》說：“三焦者，決瀆之官，水道出焉。膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣，故上中下三焦之氣有一不化，則不得如決瀆之水而出矣，豈獨(dú)下焦膀胱氣塞而已哉。上焦肺者，主行營衛(wèi)，通調(diào)水道。下輸膀胱，而腎之合足三焦下輸又上連肺，此豈非小便從上焦之氣化者乎?”又說：“脾胃氣滯不能轉(zhuǎn)輸，加以痰飲食積阻礙清道，大小便秘澀不快，升麻二術(shù)二陳湯數(shù)服能令大便潤小便長。”余宗上方之意治癃閉而愈者不少，然予腎氣不足，濕熱蘊(yùn)結(jié)者，則無功。曾治患者孫××，男，70歲。7天前突然尿閉不通，腹脹難忍，急至某院泌尿科診治，云：“前列腺肥大，尿潴留。”予導(dǎo)尿及其他藥物治療腹脹稍減，然取掉導(dǎo)尿管后即腹脹難忍，尿閉不出。醫(yī)欲手術(shù)治療，因患者拒絕而不得不請(qǐng)中醫(yī)治療。某醫(yī)以利尿之劑治之不效，以補(bǔ)氣養(yǎng)陰之劑無功，乃改求予進(jìn)行治療。審其脈弦而尺大，舌苔黃膩。云：“脈弦者，寒也，尺脈大者，腎之陽氣不足也，腎陽不足化水不能，郁而生熱，尿閉而痛，法宜八味地黃丸加肉蓯蓉以補(bǔ)腎氣，知母、黃柏以除濕熱。藥進(jìn)3劑，排尿稍利。15劑，小便通暢而愈。至若腎陽不足，燥火獨(dú)聚于上之癃閉，非溫腎而潤上不能解。例如：耿××，男，70歲。小便不利20多天，先用西藥治療效果不著，改請(qǐng)中醫(yī)治療。審其神佳體健，而口微干，指冷，苔薄黃，脈沉弦細(xì)。脈證合參，診為腎陽不足，燥火獨(dú)聚于上，源匱而化氣不能，治以溫陽益腎，除熱生津，瓜蔞瞿麥丸加減：天花粉15克，山藥30克，瞿麥15克，茯苓10克，附子3克。連服6劑，小便較前暢利，繼進(jìn)14劑排尿恢復(fù)正常。便秘便秘一證，仲景分為陰結(jié)、陽結(jié)、脾約三種，后世醫(yī)家分為風(fēng)秘、氣秘、熱秘、寒秘、風(fēng)燥五類。但這種分類方法往往不被臨床醫(yī)生所重視，加以近年的一些著作，或者單純追求少而簡，或者過于強(qiáng)調(diào)中西醫(yī)結(jié)合，致使一些醫(yī)者僅僅知道攻下、潤下兩法，至于1964年版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)講義》所述之“憂愁思慮，情志不舒，或多坐少動(dòng)，每致氣機(jī)郁滯，不能宣達(dá)，于是通降失常，傳導(dǎo)失職，使糟粕內(nèi)停，不得下行，因而大便秘”者，則很少給予應(yīng)有的注意。例如：郭××，男，54歲。3年來經(jīng)常便秘不通，先用中、西藥物攻下、潤下，尚能暫時(shí)緩解，但近1個(gè)月來，雖把瀉下藥增加1倍也無濟(jì)于事，特別是近7天來，頻用承氣、西藥及灌腸等一直未能排便，并見頭暈頭痛，心煩失眠，口苦口干。急邀余診，視之舌苔薄白，脈象沉弦。乃云：此少陽氣郁，三焦不利，津液不下之證耳。為擬柴胡加龍骨牡蠣湯：柴胡6克，黃芩、黨參、半夏、桂枝、茯苓、陳皮各9克，大黃3克，甘草6克，生姜3片，大棗5枚，龍骨、牡蠣各15克。莫醫(yī)云：患者三年經(jīng)常大便秘結(jié)，先用果導(dǎo)、灌腸和中藥大承氣湯、麻子仁丸等，雖然能暫時(shí)通便，爾后便秘越來越重，而你用大黃僅僅3克，并有龍骨、牡蠣之固澀，其能效嗎?答曰．“本病證脈合參，為三焦郁滯，不能宣達(dá)，通降失職，糟粕內(nèi)停之便秘，前醫(yī)之不效者，在于頻用攻伐，陽氣匱乏，腑氣不行，故不再予大劑以事攻伐。柴胡加龍骨牡蠣湯，既有小柴胡湯的疏肝膽理三焦，又有黨參、桂枝、生姜、甘草、大棗的助脾溫陽，半夏、陳皮、生姜的辛溫，龍骨、牡蠣的潛陽鎮(zhèn)納，其雖有收斂之弊，然清氣可升，濁氣可降。又患者陽氣上沖，頭暈頭痛者，非重鎮(zhèn)降逆便難通下，龍骨、牡蠣雖有收澀之害，而卻有潛陽之益，故佐大黃少許，大便自解?！彼幒蟠蟊愎?，繼服6劑數(shù)年之便秘得解。其后該醫(yī)又云：古醫(yī)遍用朱砂、代赭石、石決明、草決明以通便，余久久不解其意，其理原來在此耳。大便秘結(jié)，二三天或五六天排便一次者，燥熱內(nèi)結(jié)，津液干枯，傳導(dǎo)失常所致者恒多，故承氣諸方尤為常用；老人津枯，產(chǎn)后亡血，病后正衰，血少津枯，腸道失潤者，養(yǎng)血潤便，多所喜用；而陰寒內(nèi)結(jié)，陽氣不行，傳導(dǎo)失職者，常多忽略，致使久久不愈者常多。例如：高××，女，12歲。11年來，先是三四天，后是七八天排便一次，每次排便都用中、西藥才可暫通，患者為了促進(jìn)排便，每日經(jīng)常服食大量水果、蜂蜜。但近一年來便秘卻更加嚴(yán)重，腹脹腹痛，納呆乏力，每次排便都用大承氣湯、開塞露才能排便。但近4個(gè)月來，雖用大劑攻下、潤便，以及開塞露、肥皂水灌腸等，亦難于排出，為了減輕痛苦，每天都得蹲廁2小時(shí)左右。細(xì)審其證：面色萎黃，少氣寡言，腹?jié)M腹帳，隱隱作痛，舌苔薄白，質(zhì)淡微黯，脈沉弦而細(xì)。思之，病雖少年之軀，而久用寒涼攻伐，滋陰潤燥，戕害陽氣，經(jīng)云：“大腸者，傳道之官，變化出焉。小腸者，受盛之官，化物出焉。，’陽虛傳化不能，大便怎通?乃擬溫陽理氣，化濕和中。厚樸溫中湯加減：厚樸10克，陳皮10克，甘草6克，草蔻10克，木香6克，干姜6克，肉桂6克，大黃1克。藥進(jìn)1劑，大便二行，且腹?jié)M脹痛亦減，繼進(jìn)3劑大便正常。后思其陽氣大衰，改予附桂理中湯加減：附子10克，肉桂10克，黨參10克，白術(shù)10克，干姜10克，甘草10克，枳實(shí)10克，厚樸10克，大黃2克。藥進(jìn)3劑，腹?jié)M脹痛又劇，大便三日一行而干，反復(fù)琢磨，景岳曾云：沉脈為陽郁之脈，弦為寒，寒郁者不理其氣，反助其陽，必使寒結(jié)于內(nèi)，便秘加甚。乃再改予厚樸溫中湯加減治之，服藥30余劑，治療40多天，大便正常而愈。又如：郭××，女，43歲。經(jīng)常3—5天大便一次，已30多年。為了減輕排便時(shí)的痛苦，每曰除吃各種水果、蜂蜜以外，幾乎每天都吃西藥緩瀉劑，如此這般，仍然經(jīng)常七八天才能排便。近兩年來，每次排便都得服用承氣湯、蜂蜜，外用開塞露或灌腸才能排出。審之，面色萎黃，舌苔薄白，舌質(zhì)淡而暗，脈弦大而緊，乃云：病已三十余載，又頻用攻伐，戕害元?dú)猓瑵櫾锷?，陰氣用事，仲景云：“脈弦而緊，弦則衛(wèi)氣不行，即惡寒，緊則不欲食，邪正相搏?！薄懊}弦而大，弦則為減，大則為芤，減則為寒，芤則為虛，虛寒相搏，此名為革?！碧摵幗Y(jié)，法宜附桂理中溫陽散寒，佐以理氣通下：附子10克，肉桂10克，黨參10克，白術(shù)10克，甘草10克，干姜10克，枳實(shí)6克，厚樸6克，大黃2克。服藥1劑，大便三行，微溏，繼服4劑，大便一直保持在一日2次?；颊咴疲呵搬t(yī)諸方均用大黃30克，芒硝10克，且配以開塞露而便難通，你用大黃2克反瀉下者何也?答曰：大黃、芒硝雖系攻下圣藥，然其用于實(shí)熱者尚可，用于津枯者不可，用于虛寒者更不可，因大黃、芒硝苦咸而寒，瀉熱通腑，津傷液耗者反傷其津，津枯則不潤，水枯則舟停，舟停則便不通。陽虛者用之，必更伐生生夕陽氣，陽不生則氣不行，氣不行則便不通。本方所以用附桂理中大補(bǔ)中下二焦之陽，稍佐小承氣以取效者，在于行其陽氣耳、繼服一月，諸證消失而愈。遺尿遺尿一證，《內(nèi)經(jīng)》闡述較為詳盡。它說：“膀胱……不約為遺溺”，“督脈為病……遺溺”，“脈所生病者遺溺”，“淫氣遺溺，痹聚在腎”，“三焦者，足少陰少陽之所將……虛則遺溺”。曾治一男性患者，43歲。遺尿40年，經(jīng)多方檢查除隱性骶椎裂外，余無異常發(fā)現(xiàn)。前醫(yī)用針灸，中、西藥物治療數(shù)十載無功，審其諸方多為補(bǔ)腎固澀之品；察其證，除一至三夜遺尿一次外，腰不痛，小腹不脹，神色正常，舌苔薄白，脈虛大而緩，并無腎虛膀胱不約之表現(xiàn)。反復(fù)思考始得其解?！端貑枴そ?jīng)脈別論》說：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈，脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛，毛脈合精，行氣于府。府精神明，留于四臟，氣歸于權(quán)衡。權(quán)衡以平，氣口成寸，以決死生”?！端貑枴っ}要精微論》說：“微妙在脈，不可不察?！弊C不具備者，應(yīng)求之于脈，此病脈虛大緩，乃脾肺俱虛，清陽不升所致．沈金鰲說：“肺主氣以下降生水，輸于膀胱。肺虛則不能為氣化之主，故溺不禁也?！蹦俗友a(bǔ)氣升陽，佐以固澀之法，補(bǔ)中益氣湯、縮泉丸加減：黃芪15克，黨參9克，白術(shù)9克，陳皮9克，當(dāng)歸9克，白果9克，烏藥9克，升麻6克，柴胡6克，甘草6克。連進(jìn)12劑，遺尿延至一周1次；服藥20劑后，40天內(nèi)除有一天因過度勞累而發(fā)生1次遺尿外，未再遺尿，乃按原方為丸調(diào)理一年而愈。恩師李翰卿先生告誡我說：治病的關(guān)鍵在于認(rèn)清證候的性質(zhì)，認(rèn)清陰陽表里虛實(shí)寒熱，認(rèn)清臟腑經(jīng)絡(luò)．辨證的關(guān)鍵在于四診合參，其中急性病要重證候，慢性病要重脈象，重望色，否則辨證難明，藥非治其病之所在，即使經(jīng)方驗(yàn)方，也取不到應(yīng)有效果。尿失禁尿失禁，祖國醫(yī)學(xué)中論述頗多，但對(duì)手術(shù)和脊髓損傷后的尿失禁卻很少明確的提到，所以給中藥治療帶來了困難。1974年6月10日，曾治一男性患者，于某某，74歲。前列腺肥大手術(shù)后半年來小便一直不能控制，曾用針灸、中、西藥物治療無效，細(xì)審其方均為補(bǔ)腎固澀縮泉固脬之藥。證見神疲乏力，氣短，舌苔白、脈弦大，尺脈尤甚。久思不得其解，乃求教于恩師李翰卿先生，說：《素問》云：“微妙在脈，不可不察”；朱丹溪說：“大脈為洪之別名、病內(nèi)傷者，陰虛為陽所乘故脈大，當(dāng)作虛治?！敝倬罢f：“脈大為勞”，可見大脈為虛，尺脈屬腎，尺大為腎虛，故此病當(dāng)為肺腎俱虛。前醫(yī)用補(bǔ)腎固脬遺尿不減者，在于未補(bǔ)脾肺，肺為水之上源，脾主水液之運(yùn)化，肺脾腎俱虛則陽氣不升，水液不固，所以本證必須肺脾腎三臟同治，升陽益陰方能奏效。余宗其論，予補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)脾肺，升清陽，六味地黃丸滋腎水?dāng)烤珰?，縮泉丸固脬止遺。處方：黃芪15克，黨參9克，白術(shù)9克，陳皮9克，當(dāng)歸9克，熟地9克，山藥9克，五味子9克，益智仁9克，烏藥9克，茯苓9克，澤瀉9克，丹皮9克，升麻6克，柴胡6克。4劑減，8劑竟豁然而愈。1963年6月4曰，治一女性患者，霍××，40歲。腰椎骨折痊愈后三個(gè)月來，二便一直不能控制，先用針灸、西藥治療不見好轉(zhuǎn)，繼服中藥收斂固脬、益氣養(yǎng)陰亦不效。詢其證見腰酸腰困，舌苔薄白，脈弦尺微。證脈合參，診為腎督虧損，開闔失職，乃擬補(bǔ)益腎督，佐以固澀。龜鹿二仙膠加減：鹿茸0．9克(研、沖)，東參9克，枸杞子15克，龜甲15克，熟地15克，牡蠣15克，菟絲子30克，覆盆子30克，何首烏30克。4劑減，8劑竟愈。李翰卿云：“審證難在審脈，脈象不明，則證難審清。尿失禁有肺、脾、腎、三焦、膀胱的不同臟腑和虛實(shí)寒熱的差別，若不仔細(xì)分辨，徒用成方，藥不中病，必難治愈?！贝瞬≈L期不效者，亦在此耳。痰核流注朱丹溪說：“結(jié)核或在項(xiàng)、在頸、在臂、在身皮里膜外，不紅不腫不硬不作痛，多是痰注作核不散?！眲⒑娱g說：“結(jié)核火氣熱甚則郁結(jié)堅(jiān)硬如果中核也，不須潰發(fā)，但熱氣散則自消?！标U明了痰核流注的表現(xiàn)和原因是因火氣熱甚郁結(jié)，結(jié)核不散形成的如核狀物，發(fā)生的部位在頸、項(xiàng)、臂、身之皮里膜外，無明顯的紅、腫、熱、痛。治療原則是消散痰熱。余宗其意，試用于頸、項(xiàng)、腋下的淋巴結(jié)核，慢性炎癥和臂部、下肢、軀干的脂膜炎，風(fēng)濕結(jié)節(jié)、脂肪瘤等無紅腫熱痛的核狀物，常常使結(jié)核好轉(zhuǎn)或消退。例如：雷××，女，成。半年來兩肩、臂發(fā)現(xiàn)20多個(gè)黃旦大的結(jié)節(jié)，兩臂酸痛，持續(xù)低熱不退，疲乏無力。經(jīng)北京某醫(yī)院病理切片確診為脂膜炎。先用氯奎等治療3個(gè)多月不效。診時(shí)除上述主訴癥狀外，察其結(jié)核皮色不變，按壓時(shí)有輕微疼痛感，手心熱，神色無異常，舌苔薄白，脈弦滑。證脈合參，診斷為痰熱阻滯經(jīng)絡(luò)，凝結(jié)為核，方擬清熱化痰，軟堅(jiān)通絡(luò)：鉤藤30克，地龍13克，香櫞10克，佛手10克，枳殼10克，木瓜10克，連翹10克，赤芍10克，絲瓜絡(luò)10克，桑枝30克。連進(jìn)4劑，結(jié)核有的開始縮小，上肢疼痛明顯減輕，又繼服20劑后，有的已經(jīng)消失，有的明顯縮小，又服30劑，以上癥狀及結(jié)核全部消失，數(shù)年來一直沒有復(fù)發(fā)。周XX，女，成。3年多來，兩小腿特別是踝關(guān)節(jié)附近，反復(fù)發(fā)生結(jié)節(jié)，開始為紫紅色，以后紫紅色逐漸消退，形成皮色不變的如杏仁或黃豆大的疼痛性結(jié)節(jié)，數(shù)個(gè)醫(yī)院病理切片檢查均為風(fēng)濕結(jié)節(jié)。經(jīng)潑尼松(強(qiáng)的松)、青霉素和中藥涼血解毒、祛風(fēng)除濕清熱之劑等反復(fù)治療無效，察其舌苔薄白，脈象弦滑。綜合脈證，診為風(fēng)痰入絡(luò)，凝結(jié)為核。乃擬上方7劑，10個(gè)月后來診云：結(jié)核有的已經(jīng)消失，有的明顯縮小。乃繼續(xù)服用原方20劑，結(jié)節(jié)竟大部消失，又連續(xù)服用40劑而愈。又如麻××，女，成。數(shù)月來低燒不退，下肢出現(xiàn)廣泛的出血點(diǎn)和結(jié)節(jié)，關(guān)節(jié)肌肉酸痛。××醫(yī)院病理檢查診為嗜酸性肉芽腫。通過激素治療已經(jīng)基本控制，但停藥后又復(fù)發(fā)如前，某醫(yī)以祛風(fēng)除濕清熱的中藥治之非但無效，反而癥狀更加嚴(yán)重。經(jīng)察舌苔薄白，舌尖紅，脈象弦滑。余云：痰熱阻滯，凝結(jié)成核之證。乃擬清熱化痰，軟堅(jiān)通絡(luò)之劑，上方遞進(jìn)，10劑后身痛、結(jié)節(jié)、出血點(diǎn)、低燒等竟明顯改善，又續(xù)服20劑而癥狀消失。停藥20天后，患者恐怕以上癥狀復(fù)發(fā)，又請(qǐng)某醫(yī)以祛風(fēng)除濕，清熱涼血之劑治之，以上癥狀又復(fù)出現(xiàn)，但較前為輕，乃改為清熱化痰．軟堅(jiān)通絡(luò)之劑兩月而愈。其他如脂肪瘤，淋巴結(jié)核，因有專篇論述，不再多論。積聚與腹壁腫瘤積聚是腹內(nèi)結(jié)塊，或脹或痛或按之筑動(dòng)的一種病證。其中有形有物，痛有定處，結(jié)而不散，有形有征，推之不移，屬血屬臟者，稱為積。聚則成形，散則無物，走注不定，時(shí)作時(shí)止，時(shí)聚時(shí)散，發(fā)作時(shí)則有形可見，不發(fā)作時(shí)則無物可征，屬氣屬腑者，稱為聚。其治療原則總起來講有四種：一攻、二消、三散、四補(bǔ)。張景岳說：“凡積聚之治……然欲總其要不外四法：曰攻、曰消、曰散、曰補(bǔ)，四者而已?！薄胺e堅(jiān)氣實(shí)者，非攻不能去?！薄安豢肮?，只宜消導(dǎo)漸磨”，“無形氣聚宜散”，“積痞勢(shì)緩而攻補(bǔ)俱有未便者，當(dāng)專以調(diào)理脾胃為主”，“脾胃不足及虛弱失調(diào)……無論其有形無形，但當(dāng)察其緩急，皆以正虛為主”，“治積之要，在知攻補(bǔ)之宜，當(dāng)于孰緩孰急中辨之：凡積聚未久，而元?dú)馕磽p者，治不宜緩，緩之則養(yǎng)成其勢(shì)，反以難治，此其所急在積速攻可也；若積聚漸久，元?dú)庠惶?。此而攻之，則積氣本遠(yuǎn)，攻不易及，胃氣切近先受其傷，愈攻愈虛，則不死于積而死于攻矣?！薄端貑枴ちo(jì)大論》說：“大積大聚其可犯也，衰其大半而止，過者死?！备?、脾、胰等臟器的囊腫、腫瘤等基本上屬于中醫(yī)所稱的癥瘕積聚，因此它的治法不外攻、消、散、補(bǔ)四法。例如：王××，女，60歲。3個(gè)月前，因飲食不慎，突然發(fā)生嘔吐泄瀉，經(jīng)某醫(yī)院住院治療3個(gè)多月，嘔吐泄瀉雖然好轉(zhuǎn)，但胃脘仍然脹痛，食欲不振，消瘦乏力。經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)上腹部有一鴨蛋大的腫物，超聲波探查為7厘米×6厘米之胰腺囊腫，要求轉(zhuǎn)入腫瘤醫(yī)院治療。轉(zhuǎn)院后，因患者拒絕手術(shù)，轉(zhuǎn)邀中醫(yī)治療。察其面色萎黃消瘦，神疲乏力，食納欠佳，輕度浮腫，脘痞而痛，觸之有7厘米×6厘米的柔韌腫物1個(gè)，輕度壓痛，便溏，小便正常，舌苔白潤，脈虛大。綜合脈證診為中氣虧損，清陽不升，痰積不化。乃擬補(bǔ)中益氣，消積溫中之補(bǔ)中益氣湯、小承氣湯加減治之：黃芪15克，白術(shù)、黨參、陳皮、當(dāng)歸、枳實(shí)、厚樸各9克，干姜4．5克，升麻、柴胡各6克，生姜3片，甘草6克。7劑后痛減．腫物減至核桃大；17劑后痛止，腫塊縮至桃仁大，食欲大增，體重增加9千克，又繼服35劑癥狀消失而愈。又如：張××，女，成。3年前行兩乳房乳腺增生切除術(shù)后，近半年來又發(fā)現(xiàn)兩乳脹痛，并在胃脘部發(fā)現(xiàn)一雞蛋大腫物，隱痛，食欲不振，某醫(yī)院診為“腹壁結(jié)核”，建議手術(shù)。因患者拒絕手術(shù)而邀余會(huì)診治：察其兩側(cè)乳房有2厘米×4厘木、上腹部有一4厘米×4．5厘米的腫物，脘痞納呆，乏力，舌苔薄白，脈虛大弦滑。診為氣血俱虛，痰積血瘀之證，乃擬補(bǔ)氣養(yǎng)血，燥濕化痰，活血化瘀。參芪丹雞黃精湯(方見臌脹)治之，8劑后未見進(jìn)退，細(xì)思其兩脈虛大，補(bǔ)之無功者在于藥物人經(jīng)之不明耳，乃改予補(bǔ)中益氣湯合小承氣湯加減：黃芪15克，白術(shù)、黨參、陳皮、升麻、柴胡、當(dāng)歸、枳實(shí)、厚樸各9克，干姜、大黃各3克，甘草6克。連服21劑胃脘部腫物消失，乳房腫物未見縮小，并發(fā)現(xiàn)咽喉干燥，微咳。前方治脾，未治肝肺，故復(fù)加肝肺之品。黃芪30克，升麻、柴胡各9克，桔梗、枳實(shí)各15克，知母、厚樸、青皮、橘葉、赤芍各9克，干姜、大黃各3克。14劑后諸證消失，乃以上方30劑續(xù)服以鞏固效果?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗氛f：“氣有高下，病有遠(yuǎn)近，證有中外，治有輕重，適其至所為故也?！庇鞑f：“凡治病不明臟腑經(jīng)絡(luò)，開口動(dòng)手便錯(cuò)?！北纠c不效者，在于臟腑經(jīng)絡(luò)之用藥前后不同。又如：耿××，女。左下腹肌纖維瘤3年，開始時(shí)僅有1個(gè)如桃核大，手術(shù)后半年在切口處又發(fā)生3個(gè)。切除后，3個(gè)月又在切口處出現(xiàn)6個(gè)同樣大小的腫瘤，因不能繼續(xù)手術(shù)，邀余試用中藥治療。察其神佳體健，脈見沉澀，乃以活絡(luò)效靈丹加減：丹參15克，赤芍10克，乳香7克，沒藥7克，三棱3克，莪術(shù)3克。連服8個(gè)多月腫物消失。李翰卿先生云：“活絡(luò)效靈丹加減方為實(shí)證而設(shè)，若正氣不足者，應(yīng)緩圖為是，否則正氣虧損，氣血不行，癥瘕難療。此方藥所以量小之故也?！鄙侠m治療8個(gè)多月，而僅服300劑左右即在于此。震顫吳鞠通云：“熱邪久羈，吸爍真陰，或因誤表，或因妄攻，神倦瘛瘋，脈氣虛弱，舌絳苔少，時(shí)時(shí)欲脫者，大定風(fēng)珠主之?！庇衷疲骸按诵皻庖讶グ司?，真陰僅存一二之治也。觀脈虛苔少可知，故以大隊(duì)濃濁塞隙，介屬潛陽鎮(zhèn)定。以雞子黃一味，從足少陰，下安足三陰，上濟(jì)手三陰，使上下交合，陰得安其位，斯陽可立根基，俾陰陽有眷屬一家之義，庶可不致絕眼歟．”諸家多宗其熱邪久羈，吸爍真陰之見，施于溫?zé)嶂『笃?，陰精大虧，虛風(fēng)旋擾之證，而于雜病之陰精大虧，虛風(fēng)旋擾之證殊少論及。余宗阿膠、雞子黃，取其血肉之品．以補(bǔ)陰液而熄內(nèi)風(fēng)；芍藥、甘草、五味子甘酸化陰，補(bǔ)陰斂陽；更取三甲之介類潛陽；麥門冬、地黃滋陰潤燥之義，施用于雜病真陰虧損，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)者，亦效。例如：患者董××，男，28歲。數(shù)年來四肢沉重，行動(dòng)遲緩，手指運(yùn)動(dòng)不便，不能作精細(xì)動(dòng)作，說話緩慢單調(diào)。某院始以安坦、東莨菪堿等而取效。但近一年來又日漸加重，某院診為震顫麻痹。審其表情呆癡，很少眨眼，手指運(yùn)動(dòng)不便，不能拿筆寫字，微顫，有時(shí)涎水不由自主的流出，平臥時(shí)翻身亦感困難，走路時(shí)軀干向前彎曲，頭向前傾，呈急速小步，越走越快，不能即時(shí)止步或轉(zhuǎn)彎，說話遲緩而困難，食欲正常，舌苔凈，脈虛弱。綜其脈證，診為真陰虧損，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)。乃擬大定風(fēng)珠加減以滋填鎮(zhèn)納，安其龍雷，熄其虛風(fēng)。處方：龜甲30克，鱉甲30克，牡蠣30克，阿膠10克(烊化)，炙甘草10克，麥冬10克，生地15克，五味子10克，白芍15克，火麻仁10克，雞子黃2枚。某醫(yī)云：大定風(fēng)珠原為溫病而設(shè)，老師何用于震顫麻痹?脈虛何不用參苓白術(shù)散之屬?答云：“參苓白術(shù)散及化痰安神諸藥，前醫(yī)已用之不效，事實(shí)證明是不可再用，再思原方與病亦不合拍，本病乃陰精虧損，非急以填精補(bǔ)髓不可治，故以大定風(fēng)珠，而不用參苓白術(shù)散?！彼庍M(jìn)7劑，諸證果減，口涎停止，繼進(jìn)14劑，精神大增，走路亦能跨步而前，再進(jìn)14劑后，即上班開始工作，作拿中藥和開處方等一般工作。三叉神經(jīng)痛由于三叉神經(jīng)痛常常表現(xiàn)為頰部、上齒劇烈疼痛，所以往往被診為一般的牙痛而久治不效。余深研十年一直未得其法，偶讀立齋、景岳之書才使我恍然大悟。薛立齋云：“齒痛……若因郁火所致用越鞠丸?！毙煊谜\云：“有諸經(jīng)錯(cuò)雜之邪為患者?！睆埦霸勒f：“牙痛外傳之藥，惟辛溫可以散熱?！笔贾瞬≈y效者，正因解郁、散寒、清熱之法未具備耳。例如：郜××，女，45歲。右上齒、頰部疼痛3年，先在某醫(yī)院診為齲齒拔牙3個(gè)不效，后在某醫(yī)院診為三叉神經(jīng)痛，中西藥物，針灸治療亦無效。邀余診視。察其右上牙疼痛不止，不敢刷牙、洗臉、說話，舌苔白，脈弦緊。余云：此陽明胃熱于內(nèi)，寒邪閉塞于外所致也。法宜白虎清胃熱，烏頭搜風(fēng)散寒以破陰霾：川烏10克，草烏10克，知母10克，玄參15克，生石膏30克，甘草6克，粳米15克。進(jìn)藥1劑疼痛果減，5劑即消失大半，15劑后疼痛消失，后果愈。又如：董××，女，38歲。左頰及上齒疼痛，時(shí)輕時(shí)重3年多，先在某院拔牙2個(gè)不效，后在某院診為三叉神經(jīng)痛，中、西藥物治療1個(gè)多月仍不效。察其前方或以瀉火，或以散寒；審其證見劇痛陣作，齒齦正常，頭暈，頭痛，心煩易怒，燒心泛酸，口苦口干，舌苔黃白，脈沉弦而澀。證脈合參，診為寒熱并見，肝木失達(dá)，乃以柴胡加龍骨牡蠣湯加減服之。處方：柴胡10克，半夏10克，黃芩10克，黨參10克，桂枝10克，茯苓10克，生姜3片，甘草6克，大黃6克，龍骨10克，牡蠣15克，大棗5枚，僅進(jìn)2劑，疼痛頓減，又進(jìn)6劑，一直未作，再進(jìn)6劑，果愈。痙證舞蹈病，大致包括在中醫(yī)的痙病之中，痙病在宋代以前多從風(fēng)寒濕進(jìn)行論治。如《素問·至真要大論》說：“諸痙項(xiàng)強(qiáng)，皆屬于濕。”“諸暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)?！敝倬胺譃閯?、柔二痙，倡用葛根、栝蔞桂枝二湯，實(shí)亦宗《內(nèi)經(jīng)》風(fēng)濕為痙之意。宋·陳言承前啟后，提出血虛為痙之本，風(fēng)寒濕熱為痙病之標(biāo)。他說：“夫人之筋，各隨經(jīng)絡(luò)結(jié)束于身，血?dú)鈨?nèi)虛，外為風(fēng)寒濕熱之所中則痙……原其所因，多由亡血，筋無所營，故邪得以襲之，所以傷寒寒下過多，與夫病瘡人，乃產(chǎn)后致斯疾者概可見矣?！苯?、元以來，朱丹溪主張：“大率屬氣血虛弱，有火有痰?！崩顥{主張：“然雖外因風(fēng)寒濕氣，內(nèi)因六欲七情，皆必夾痰火而后發(fā)?！苯硕嘧谄湔f，多從虛、痰、火、風(fēng)等原因去論治，而外因中的風(fēng)寒濕邪常被忽略，經(jīng)絡(luò)臟腑亦不甚重視，致使外因?yàn)椴〉寞d證長期不愈。經(jīng)過反復(fù)認(rèn)真學(xué)習(xí)：“系統(tǒng)學(xué)習(xí)、全面掌握，繼承發(fā)揚(yáng)祖國醫(yī)學(xué)遺產(chǎn)”的精神，才使我恍然有悟，于是決定全面學(xué)習(xí)古今醫(yī)家之說。及讀至薛立齋書，又與舞蹈病狀相對(duì)照，使我開始對(duì)舞蹈病有了一點(diǎn)認(rèn)識(shí)。薛立齋說：“若一邊牽搐，一眼喁斜者，屬少陽；及汗后不解，乍靜乍亂，直視口噤，往來寒熱，小柴胡湯加桂枝白芍。”又思仲景柴胡加龍骨牡蠣湯有桂枝配柴胡使內(nèi)陷之邪從外而解，大黃和胃止譫語從下而解，茯苓安神志而除濕，復(fù)加龍骨、牡蠣鎮(zhèn)靜而止煩驚，比薛氏之法更較合拍，乃以柴胡加龍骨牡蠣湯用于舞蹈病，結(jié)果多見佳效。例如：張××，女，12歲。手足亂動(dòng)，行路不穩(wěn)，擠眉弄眼5個(gè)多月。某醫(yī)院診為舞蹈病。經(jīng)中醫(yī)平肝熄風(fēng)，養(yǎng)血化痰及西藥、針灸等治療未效。診時(shí)除不斷的作各種不自主的動(dòng)作外，神志基本正常，喜嘆氣，舌苔白，脈弦細(xì)。綜合脈證，診為邪人少陽，痰熱內(nèi)郁，風(fēng)邪引動(dòng)之疾。乃擬柴胡加龍骨牡蠣湯加減：柴胡3克，桂枝、白芍、黃芩、半夏、黨參、茯苓、生龍骨、生牡蠣、甘草各6克，生姜2片，大棗2枚。3劑減，30劑竟豁然而愈。又如索××，女，55歲。兩個(gè)多月前，突然發(fā)現(xiàn)左半身拘急不適，次日即不由自主的亂動(dòng)，擠眉弄眼。某醫(yī)院診斷為腦動(dòng)脈硬化引起的舞蹈病。先用西藥治療不效，繼用平肝熄風(fēng)，益氣活血之劑亦無功。邀余診視，審其神志清醒，左上、下肢持續(xù)亂動(dòng)，擠眉弄眼，活動(dòng)不便，頭痛頭暈，心煩易怒，失眠心悸，耳鳴耳聾，口苦口干，舌苔黃白，脈弦。乃擬柴胡加龍骨牡蠣湯：柴胡、半夏、黃芩、黨參、桂枝、茯苓各9克，酒軍4克，甘草6克，生姜3片，生龍骨、生牡蠣各15克，大棗5枚。連進(jìn)7劑諸證均減，14劑后手足亂動(dòng)消失，30劑后一切活動(dòng)均恢復(fù)正常。在祖國醫(yī)學(xué)的發(fā)展過程中，有所謂經(jīng)方派否定時(shí)方派和時(shí)方派否定經(jīng)方派的情況，其中尤以時(shí)方派否定經(jīng)方派者為多，他們的論點(diǎn)是后人比前人進(jìn)步。我認(rèn)為科學(xué)的發(fā)展不能單純靠畫框框來規(guī)定，而只有靠反復(fù)實(shí)踐來考驗(yàn)。經(jīng)方、時(shí)方奮發(fā)展了一個(gè)側(cè)面，不能簡單的說其正確與否。臌脹肝硬化腹水，相當(dāng)于中醫(yī)的臌脹。中醫(yī)文獻(xiàn)對(duì)臌脹早有記載，《靈樞．水脹篇》說：“臌脹……腹脹身皆大，大與腹脹等也，色蒼黃，腹筋起，此其候也?！薄肚Ы鸱健氛f：“蠱脹，但腹?jié)M不腫?！薄毒霸廊珪氛f：“單腹脹者，名為臌脹，以外雖堅(jiān)滿而中空無物，其象如鼓，亦名鼓脹……且肢體無恙，惟在腹，故又名為單腹脹?！敝兴幹委煾斡不顾?，一般認(rèn)為是比較有效的，其中第一次出現(xiàn)腹水，按之不緊不硬的效果最佳。例如腹脹腹水，舌苔薄白，脈弦緩者，用五皮五苓合方或茯苓導(dǎo)水湯；舌苔微黃，口干，脈滑者，用大橘皮湯；指趾厥冷，舌苔薄白，脈沉細(xì)者，用實(shí)脾飲；腹皮緊張而按之硬者，用十棗丸；黃疸，五心煩熱，舌紅苔黃，脈滑數(shù)者，用蟾蜍一具去腸雜，砂仁9克置其中，焙干為末沖服等，均有一定效果。但是第二次，第三次出現(xiàn)的腹水，治療時(shí)就困難得多。在第二、三次腹水中，一類表現(xiàn)為舌質(zhì)不紅，舌苔薄白，脈象弦緩，肝功能又多在正常范圍；一類表現(xiàn)為肝功嚴(yán)重?fù)p害，黃疸，面色青黑晦暗，時(shí)或齒衄，斑疹，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈虛大滑數(shù)。前一類健脾溫腎利水?？色@效，后一類則甚難奏效，因?yàn)榇祟愄搶?shí)并見，寒熱膠結(jié)，益陰則助濕，燥濕則傷陰，溫陽則生熱，清熱則傷陽，補(bǔ)益則壅邪，祛邪則傷正，所以治療之時(shí)，不是腹水不能消，就是消退后出現(xiàn)肝昏迷。1976年筆者就學(xué)于中國中醫(yī)研究院方藥中教授，恰遇其用蒼牛防己湯治一肝硬化腹水患者甚效，察其方既有蒼術(shù)、白術(shù)的健脾燥濕利水，防己的苦寒通絡(luò)利水，又有川牛膝、懷牛膝的補(bǔ)肝腎活血通絡(luò)行水，此活血利水而稍佐補(bǔ)益，利濕熱而不傷陰液。余復(fù)驗(yàn)之于臨床，對(duì)肝腎俱虛，濕熱夾有瘀血者往往有效。但是本方仍屬利多于補(bǔ)，活血大于補(bǔ)肝之品，故陰虛脈細(xì)數(shù)或氣血兩虛，脈見虛大者，又難鞏固療效，故治療時(shí)又必須佐以補(bǔ)益。例如：陳××，男，50歲。兩年前肝硬化腹水治愈后，肝功一直不正常，近因過度勞累又發(fā)生第二次腹水，腹脹而堅(jiān)硬，下肢浮腫，面色青黑晦暗，鞏膜發(fā)黃，疲乏無力，尿黃赤，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦大滑數(shù)。先用西藥治療無效，繼而配合中藥健脾利水，攻逐水飲等亦無功。邀余診視。云：此肝腎俱虛，濕熱內(nèi)郁，血瘀氣滯之證，宜蒼牛防己湯：蒼術(shù)30克、防己60克、白術(shù)30克、川牛膝30克、懷牛膝30克。并配合小量氫氯噻嗪(雙氫克尿塞)、氯化鉀，1劑后竟腹瀉數(shù)次，尿量增加，4劑后，腹水明顯減少，飲食增加，面色亦較前鮮明，可是再繼續(xù)應(yīng)用該藥則腹水并不下降，乃配合何首烏30克，黃精30克，淫羊藿30克，秦艽4克，茵陳15克，與此方交替應(yīng)用。一月后腹水果然消退。又如：耿××，女，30歲。心源性肝硬化腹水兩年，腹脹大而硬，咳喘氣短，口唇、面頰、手指均青紫而暗，指厥，舌苔白，質(zhì)紫暗，脈虛大數(shù)促。先用西藥治療雖有好轉(zhuǎn)，但腹水腹脹不見改善，后又配合實(shí)脾飲，真武湯，五皮五苓合方亦無效。再進(jìn)1劑則無寸效。思之，本虛標(biāo)實(shí)，應(yīng)補(bǔ)正祛邪兼施：黨參10克，黃芪30克，丹參30克，雞血藤30克，當(dāng)歸10克，黃精10克，生地10克，青皮10克，陳皮10克，蒼術(shù)15克，白術(shù)15克，三棱10克，莪術(shù)10克，薄荷3克，萊菔子10克，砂仁10克。藥進(jìn)一劑腹脹即減，繼進(jìn)4劑尿量增多，20劑后腹水全部消失，乃以上方一周2劑連續(xù)服用一年，精神、食欲近似常人。黑痣曾治患者張××，女，成．一年前左太陽穴附近發(fā)現(xiàn)一綠豆大黑痣，不痛不癢，半年后迅速長至紅棗大，急去某院診治，印象為黑色素瘤。因患者拒絕病理切片未確診。又去北京某醫(yī)院檢查，仍然認(rèn)為是黑色素瘤，但因患者拒絕病檢而不能確診。求治于余。細(xì)察色脈，神乏而色郁，時(shí)時(shí)嘆氣，胸脅苦滿，心煩易怒，舌苔薄白，脈沉緩而尺稍大。脈證合參，診為肝腎不足為本，氣滯血瘀為標(biāo)，乃擬何首烏、胡麻仁、白蒺藜、絲瓜絡(luò)、赤芍、橘葉、丹參等藥加減為方半年多，突然完全脫落而愈。急告于余，云：如吾愛人不動(dòng)手術(shù)，用中藥治療，亦可能得救。(按：其愛人因黑色素瘤轉(zhuǎn)移而去世。)潰瘍惡瘡明礬亦名白礬。《本經(jīng)》云：“治惡瘡”，《綱目》云：“解毒……蝕惡肉，生好肉，治癰疽疔腫，惡瘡?！薄斗暝础吩疲骸氨樯砩徣缟哳^，服此而愈?！狈浞恳嗝涓C。善于“解毒療瘡”，治“癰疽惡瘡，發(fā)背，瘰疬?！薄秳e錄》云：“治惡疽附骨疽?！薄斗暝础吩疲骸隘彲凖X痛……皆取其以毒攻毒?！薄肚笳妗吩疲骸盀榍鍩彳泩?jiān)散結(jié)要藥，是以驚癇蠱毒，癰疽瘰疬……風(fēng)毒等癥，得此則除?！狈涿蹫槊鄯洳蔁o毒之花醞釀而成?！肚笳妗吩疲骸氨净局ⅰ鷦t性涼清發(fā)，熟則性溫補(bǔ)中，為至純至粹之味……凡肌肉瘡瘍……形色枯槁，無不借其潤色以投?！薄毒V目》云：“甘而和平，故能解毒，柔而潤津，故能潤燥，緩可去急，故能止心腹肌肉瘡瘍之痛?！奔腋附≡跁r(shí)，曾傳一方：蜂房1個(gè)，將明礬粉適量放孔中至滿，然后在鐵鍋中烤干，研末，蜂蜜適量調(diào)膏涂治惡瘡甚效。余于1978年3月10日，治一患者，邢××，男，77歲。右瞼下棗核大潰瘍8個(gè)多月，邊緣微腫，皮色不變，麻木不痛，經(jīng)中西藥久治不效，山西省腫瘤醫(yī)院病檢診斷為鱗狀上皮癌。因患者拒絕手術(shù)，改用上方治療3個(gè)多月，潰瘍明顯縮小變淺，但卻干僵不適，乃改用蜂蜜、云南白藥調(diào)涂治療3個(gè)月而愈。追訪10年仍健在無恙。奔豚奔豚證，在我國早期的醫(yī)學(xué)著作中就有較詳細(xì)的記載?！峨y經(jīng)》說：“腎之積，名曰奔豚。發(fā)于少腹，上至心下若豚狀，或上或下無時(shí)，久不已，令人喘逆少氣骨痿?！睆堉倬罢f：“奔豚病從少腹起，上沖咽喉，發(fā)作欲死，復(fù)還止，皆從驚恐得之?！薄吨T病源候論》說：“起于驚恐憂思所生”，“其氣乘人，若心中踴踴，如車所驚，如人所恐，不藏不定，飲食輒嘔，氣滿胸中，狂癡不定，妄言妄見……心中悶亂，不欲聞人聲，休作有時(shí)，乍瘥乍急，呼吸短氣，手足厥逆，內(nèi)煩結(jié)痛，溫溫欲吐……診其脈來觸祝觸祝者?！庇仍跊茉陉U述奔豚病的同時(shí)，不但強(qiáng)調(diào)了病在腎，而且特別說明“奔豚驚怖，皆自肝病”，“以肝腎同處下焦，而其氣并善上逆也?！绷硗鈴堉倬斑€提出了一些相應(yīng)的方劑。他說：“奔豚氣上沖胸，腹痛，往來寒熱，奔豚湯主之?！薄鞍l(fā)汗后，燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發(fā)奔豚，氣從少腹上沖心者，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯。”“發(fā)汗后，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之?！薄皞?，若吐若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之?！薄疤柌“l(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身睏動(dòng)，振振欲擗地者，真武湯主之?！庇嘧谄湟?，試用于某些循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，常常獲效。例如：趙××，男，成。陣發(fā)性心動(dòng)過速15年，先用西藥及中藥養(yǎng)心安神，活血通陽無效。細(xì)審其證，心悸，陣陣發(fā)作，腰酸腰痛，舌苔薄白而質(zhì)淡，脈沉細(xì)弦而尺大澀。綜其脈證，診為腎氣不足，心陽虛衰，水氣上沖之奔豚證，乃擬補(bǔ)腎溫陽利水之十味地黃湯加減：生地9克，山藥9克，五味子9克，茯苓9克，澤瀉9克，丹皮9克，麥冬9克，白芍9克，附子9克，肉桂9克。連服4劑，4日內(nèi)僅發(fā)作一次，又進(jìn)30劑心悸消失。衛(wèi)××，男，50歲。冠心病，頻發(fā)性室性期前收縮兩年。前醫(yī)以炙甘草湯、生脈散、養(yǎng)心湯、補(bǔ)心丹及血府逐瘀湯等治之不效。察其證見胃脘部悸動(dòng)，陣陣發(fā)作，逆氣上沖，沖至胸則胸滿氣短，心悸驚恐，甚至?xí)炟?，有幾次在騎自行車時(shí)突然發(fā)作而摔倒在地，經(jīng)搶救才清醒，并經(jīng)常頭暈失眠，胸滿心煩，口苦咽干，舌苔薄白，脈弦滑。綜合脈證，診為肝郁氣結(jié)，心陽不振，痰濕不化之證。為擬柴胡加龍骨牡蠣合苓桂術(shù)甘湯加減：柴胡6克，黃芩9克，白術(shù)9克，黨參9克，半夏9克，生姜9克，茯苓15克，桂枝15克，龍骨15克，牡蠣15克，川軍3克，大棗5枚。藥進(jìn)10劑陣發(fā)性逆氣上沖、心悸等證未見發(fā)作，乃繼服上方。服至50劑時(shí)又突然發(fā)作一次，但非常輕微，繼續(xù)服藥30劑，乃停止用藥，追訪一年多一直未發(fā)。朱××，女，成。子宮功能性出血、梅尼埃病、風(fēng)濕性心臟病、二尖辦狹窄與閉鎖不全，完全性左束枝傳導(dǎo)阻滯20多年，慢性胃炎30多年，缺鐵性貧血5年，脾大待診8年。長期以來，經(jīng)常頭暈頭痛，失眠健忘，胃脘疼痛，身痛腰痛，心悸氣短，疲乏無力，浮腫尿少，納呆食減，行動(dòng)困難，稍受精神刺激或勞累吋，即感到腹部悸動(dòng)，逆氣上沖，沖至胸即心悸汗出，面色蒼白，肢厥脈微，血壓下降而突然暈厥，近半年來尤為嚴(yán)重，每次發(fā)作都需搶救才能脫險(xiǎn)。曾在北京、太原等醫(yī)院長期住院治療無效。邀治于余。察其面色皓白無華，消瘦神疲，翻身動(dòng)作均感困難，手心熱而肢冷，舌質(zhì)淡苔薄白，脈沉細(xì)弦時(shí)見結(jié)象。綜合脈證，診為陰陽氣血俱虛，中氣虛衰，腎水上泛之奔豚證，為擬十四味建中湯溫脾腎降沖逆，益氣養(yǎng)血，雙補(bǔ)脾腎：黃芪15克，當(dāng)歸9克，川芎9克，生地9克，炙甘草9克，半夏10克，麥冬10克，附子10克，肉桂10克，淡大云15克，生姜3片，大棗5枚。連進(jìn)7劑諸證稍減，又進(jìn)30劑，逆氣上沖消失，胃脘疼痛好轉(zhuǎn)，并能下床活動(dòng)。嗣后，以上方配合定坤丹治療一年，除月經(jīng)仍未正常外，其余諸癥全部消失。張××，女，成。半年多來陣發(fā)性心悸，發(fā)時(shí)自感逆氣上沖，發(fā)熱，頭暈汗出。某院診為植物神經(jīng)失調(diào)，嗜鉻細(xì)胞瘤待診。中西藥治之不效。邀余診視。審其發(fā)時(shí)心悸心煩，頭暈汗出，血壓190／120mmHg，寒熱陣作，背困，舌苔白，脈弦滑而數(shù)。云：此肝郁氣滯，痰熱擾心之奔豚證。治宜疏肝理氣，化痰瀉火。奔豚湯加減：川芎1O克，當(dāng)歸10克，黃芩10克，白芍10克，葛根15克，半夏10克，桑皮15克，甘草6克。荮進(jìn)2劑諸證好轉(zhuǎn)，連進(jìn)80多劑諸證消失。奔豚證是一個(gè)非常多見的疾病，它既有寒又有熱，既有虛也有實(shí)，因此治療時(shí)必須認(rèn)真進(jìn)行鑒別。斑結(jié)節(jié)性紅斑與中醫(yī)的濕毒流注甚相類似。近來常以清熱利濕，化瘀散結(jié)法取效，余亦常用此法而收功。例如：張××，女，成。兩下肢膝、踝關(guān)節(jié)附近結(jié)節(jié)性紅斑4年，醫(yī)者曾以激素治療半年而消退，停藥后又復(fù)發(fā)如初，近來紅斑增多，疼痛，發(fā)熱，浮腫。轉(zhuǎn)請(qǐng)余治。查其舌紅苔黃白膩，脈弦滑數(shù)，診為濕熱郁阻經(jīng)絡(luò)，以上中下痛風(fēng)方治之：黃柏1O克，蒼術(shù)10克，南星10克，桂枝10克，防己15克，威靈仙10克，桃仁10克，紅花10克，龍膽草10克，羌活6克，白芷10克，川芎10克，神曲10克。服藥4劑疼痛好轉(zhuǎn)，紅斑消退，繼服20劑紅斑消失。但是由于臨床時(shí)不注意脈證，拘于成方成法，而常有長期得不到治愈者：例如：劉××，女，成。1962年在兩膝、踝關(guān)節(jié)附近發(fā)現(xiàn)20多個(gè)紫紅色結(jié)節(jié)，疼痛，發(fā)熱，陰天時(shí)加重，小腿輕度浮腫。天津某醫(yī)院診為結(jié)節(jié)性紅斑。先用激素治療曾一度消退，一個(gè)月后又復(fù)發(fā)如初，繼用上法治療一個(gè)多月效果則不明顯，乃改用中藥治療。某醫(yī)認(rèn)為本病系濕毒流注，予清熱利濕、化瘀散結(jié)治之，一個(gè)月后即大部消退，但兩個(gè)月后又復(fù)發(fā)如前，再請(qǐng)?jiān)撫t(yī)以上法治之而無效。邀余診視。察其除膝、踝關(guān)節(jié)附近有20多個(gè)紫紅色結(jié)節(jié)，按之柔韌疼痛，下肢輕度凹陷性浮腫外，并見胸滿心煩，頭暈頭痛，舌苔薄白，脈沉細(xì)澀。思之，既然屬于濕熱流注，血絡(luò)瘀滯，為何不效呢?反復(fù)審脈，又習(xí)古人之見，始而有悟。陳光淞說：“按營分有熱，至于斑點(diǎn)隱隱，急以透斑為要。透斑之法，不外涼血清熱，甚者下之，所謂煬灶減薪，去其壅塞，則光焰自透，若金汁、人中黃所不能下者，大黃、元明粉亦可加入。在學(xué)者見證施治，神而明之，細(xì)玩煩躁，大便不通之語，自得之矣?！蹦嗽疲簹鉁?，痰熱結(jié)滯，陽明實(shí)熱不散之故。為擬理氣活血，清熱通下，復(fù)元活血湯加減：柴胡1O克，赤芍9克，枳實(shí)9克，花粉12克，白芥子6克，丹參15克，甘草6克。服藥6劑結(jié)節(jié)大部消退，頭暈頭痛胸滿心煩亦減，乃繼服上方45劑而諸癥俱失，為鞏固療效，又改用一周2劑，一年而痊愈。陽痿陽痿是青壯年男性的一種常見病，多發(fā)病，也是嚴(yán)重影響男女性生活正常進(jìn)行的疾病。因此從古至今各代醫(yī)家都把這種疾病作為醫(yī)學(xué)研究中的重要課題。一、有關(guān)陽痿病因病機(jī)的問題《內(nèi)經(jīng)》稱陽痿為“陰痿”、“陰器不用”、“宗筋弛縱”，并認(rèn)為其病的主要原因是“氣大衰”和“熱”。隋、唐時(shí)代，通過研究，明確提出它的病因是勞傷和腎虛，例如：巢元方《諸病源候論》說：“勞傷于腎，腎虛不能榮于陰器，故萎弱也?！辈⒚鞔_指出所謂的勞是指的房勞，即性生活過度所致；王燾《外臺(tái)秘要》指出：“病源腎開竅于陰，若勞傷于腎，腎虛不能榮于陰氣故痿弱也?！薄拔鍎谄邆庰?，十年陰不起，皆由少小房多損陽?！彼蚊髦T代醫(yī)家對(duì)本病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)日見深入。如宋．嚴(yán)用和《濟(jì)生方》更明確的說明了本病乃真陽疲憊所致，稱：“五勞七傷，真陽衰憊……陽事不舉?！泵鳎蹙]《明醫(yī)雜著》指出陽痿之病除命門火衰之外，還有郁火所致者，說：“男子陰痿不起，古方多云命門火衰，精氣虛冷，固有之矣，然亦有郁火甚而致痿者?！泵鳎畯埥橘e著《景岳全書》認(rèn)為陽痿之病不但有命門火衰所致者，而且有濕熱、驚恐、思慮等所致者，說：“(陽痿)多由命門火衰，精氣虛冷，或以七情勞倦，損傷生陽之氣……亦有濕熱熾盛，以致宗筋弛縱?！薄胺菜紤]焦勞，憂郁太過者，多致陽痿?！泵鞔_指出了勞之含義還包括思慮憂郁的一面。清代醫(yī)家通過研究，認(rèn)為陽痿的病因除了前代醫(yī)家所述的房勞、七情、郁火、濕熱之外，還有忍房事、失志、肝郁、膽郁等。清·沈金鰲著《雜病源流犀燭》云：“有精出非法，或就忍房事，有傷宗筋……又有失志之人，抑郁傷肝，肝木不能疏達(dá)，亦致陰痿不起?！比A岫云在《臨證指南醫(yī)案》按語中指出：“有色欲傷及肝腎而致者……亦有因恐懼而得者……有因思慮煩勞而成者……有郁損生陽者，必從膽治，蓋經(jīng)云凡十一臟皆取決于膽，又云少陽為樞，若得膽氣舒展，何郁之有；更有濕熱為患者，宗筋必弛縱而不堅(jiān)舉……又有陽明虛，則宗筋縱，蓋胃為水谷之海，納食不旺，精氣必虛，況男子外腎，其名為勢(shì)，若谷氣不充，欲求其勢(shì)之雄壯堅(jiān)舉，不亦難乎?！苯泪t(yī)家多宗以上諸說，而尤重視腎陽不足。余在數(shù)十年的臨床過程中發(fā)現(xiàn)僅遵以上諸家之說還不能解決臨床中的所有問題，經(jīng)過反復(fù)探索發(fā)現(xiàn)陽痿一病還有肺之陰虛、氣虛所致者，郁證之中不但有火郁，而且還有濕郁、寒郁、血郁、痰郁者，于是先后在拙著《中醫(yī)內(nèi)科證治備要》(1983年)《難病奇治》(1989年)加以闡述，并取得較好的回響，稱“實(shí)開醫(yī)家之新的法門?！倍?、有關(guān)陽痿治療中的幾個(gè)問題自從隋唐時(shí)代稱陽痿主要是腎虛所致以來，歷代醫(yī)家莫不重視此說，甚至有的醫(yī)藥學(xué)家稱補(bǔ)腎陽的藥物為治陽痿的專藥，一些臨床醫(yī)家一見患者說是陽痿病，即以鹿茸、巴戟天、肉蓯蓉、仙茅、淫羊藿、杜仲、續(xù)斷、狗脊、補(bǔ)骨脂、冬蟲夏草、蛤蚧、枸杞子、紫河車、菟絲子、鎖陽、韭子、陽起石、熟地、山萸肉、附子、肉桂，甚至雄蠶娥、鹿腎、驢腎、黃狗腎、海狗腎等治之。有的藥物專家甚至集補(bǔ)腎藥之大成而組成藥物，稱補(bǔ)腎之良藥。張景岳作為明代的大臨床家看到這種認(rèn)識(shí)之弊病，提出“命門火衰，精氣虛寒而陽痿者，宜右歸丸、贊育丹、石刻安腎丸之類主之；若火不甚衰，而止因血?dú)獗∪跽?，宜左歸丸、斑龍丸、全鹿丸之類主之?！薄胺菜紤]驚恐以致脾腎虧損而陽道痿者，必須培養(yǎng)心脾……宜七福飲、歸脾湯之類主之……；其有憂思恐懼太過者，每多損抑陽氣，若不益火，終無生意，宜七福飲加桂附枸杞之類主之”，“凡肝腎濕熱以致宗筋弛縱者，亦為陽痿，治宜清火以堅(jiān)腎，然必有火證火脈內(nèi)外相符者方是其證，宜滋陰八味丸或丹溪大補(bǔ)陰丸、虎潛丸之類主之?！鼻濉とA岫云在《臨證指南醫(yī)案》按語中指出：“有色欲傷及肝腎而致者，先生立法，非峻補(bǔ)真元不可，蓋因陽氣既傷，真陰必?fù)p，若純乎剛熱燥澀之補(bǔ)，必有偏勝之害，每兼血肉溫潤之品緩調(diào)之；亦有因恐懼而得者，蓋恐則傷腎，恐則氣下，治宜固腎，稍佐升陽；有因思慮煩勞而成者，則心脾腎兼治；有郁損生陽者，必從膽治，蓋經(jīng)云凡十一臟皆取決于膽，又云少陽為樞，若得膽氣舒展，何郁之有；更有濕熱為患者，宗筋必弛縱而不堅(jiān)舉，治用苦味堅(jiān)陰，淡滲去濕，濕去熱清而病退矣；又有陽明虛，則宗筋縱，蓋胃為水谷之海，納食不旺，精氣必虛，況男子外腎，其名為勢(shì)，若谷氣不充，欲求其勢(shì)之雄壯堅(jiān)舉，不亦難乎，治唯有通補(bǔ)陽明而已?！?985年版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》稱“(陽痿)涉及肝腎陽明三經(jīng)?！辈⒘孝倜T火衰者，證見“陽痿，面色皓白，頭暈?zāi)垦?，精神萎靡，腰膝發(fā)軟，舌淡苔白，脈多沉細(xì)，治宜補(bǔ)腎壯陽，用五子衍宗丸，或贊育丹加減?！雹谛钠⑹軗p者，證見“陽痿，精神不振，夜寐不安，面色不華，苔薄膩，舌質(zhì)淡，脈細(xì)，治宜補(bǔ)益心脾，用歸脾湯加減?！雹劭謶謧I者，證見“陽痿，精神苦悶，膽怯多疑，心悸失眠，脈弦細(xì)，苔薄膩，治宜益氣寧神，用大補(bǔ)元煎?！雹軡駸嵯伦⒄?，證見“陽痿，小便短赤，下肢發(fā)困，苔黃，脈沉滑，或濡滑而數(shù)，治宜清化濕熱，用知柏地黃丸加減?！?985年版《實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》稱①命門火衰者，治法：溫補(bǔ)下元，用右歸丸之類；②心脾受損者，治法：補(bǔ)益心脾，用歸脾湯加減；③恐懼傷腎，治法：補(bǔ)腎安神，用達(dá)郁湯；④濕熱下注，治法：清化濕熱，用龍膽瀉肝湯。余在臨床時(shí)雖然注重前人諸法、諸方的使用，但不效者亦甚多，久久深思，綜其諸因，多與①病性病位不明，②標(biāo)本不分，③比例不明有重要關(guān)系。三、有關(guān)陽痿辨證論治時(shí)的幾個(gè)問題《實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》一書指出：“(陽痿)辨證要點(diǎn)：①辨別有火無火；陽痿而兼見面色皓白，畏寒肢冷，舌淡苔白，脈沉細(xì)者，是為無火；陽痿而兼見煩躁易怒，小便黃赤，苔黃膩，脈濡數(shù)或弦數(shù)者，是為有火。其中辨證的依據(jù)，以脈象、舌苔為主。②分清臟腑虛實(shí)：由于恣情縱欲、思慮、憂郁、驚恐所傷者，多為脾腎虧虛，命門火衰，屬于虛證；由于肝郁化火，濕熱下注，宗筋弛縱者，屬于實(shí)證。“治療原則：陽痿屬虛者宜補(bǔ)，屬實(shí)者宜瀉，有火者宜清，無火者宜溫。命門火衰者，陽氣既虛，真陰多損，且腎惡燥，故溫補(bǔ)之法，忌純用剛熱燥澀之劑，宜血肉溫潤之品。濕熱下注者，治用苦味堅(jiān)陰，淡滲去濕?！庇嘣谂R床時(shí)發(fā)現(xiàn)純虛、純實(shí)、純寒、純熱，或在一臟一腑，或在一經(jīng)一絡(luò)者甚少，所以但予補(bǔ)、予瀉、子清、予溫而鮮有見效，即或注意了補(bǔ)陽之時(shí)必予滋陰，除濕之時(shí)“苦味堅(jiān)陰，淡滲去濕”亦常不效。綜其原因大多如上所述為①病性病位不明，②標(biāo)本不分，③比例不明有關(guān)。那么如何辨別這三因呢?通過反復(fù)探索，發(fā)現(xiàn)主要有以下五種方法：1．按照中醫(yī)基本理論的基本觀點(diǎn)，對(duì)所有問題進(jìn)行一元化的分析。例如：陽事不舉，精薄清冷，頭暈耳鳴，面色咣白，精神萎靡，腰膝酸軟，畏寒肢冷，舌淡苔白，脈沉細(xì)者，應(yīng)盡量以命門火衰的一個(gè)診斷去解釋，而不要再拿肺、脾等證去解釋。2．按照基本理論所述臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血、陰陽，盡量應(yīng)用一元化的觀點(diǎn)去分析。例如：陽痿、頭暈頭痛、心煩易怒、口苦口干，小便黃赤，脈弦數(shù)，盡量以一個(gè)肝臟去解釋。3．癥狀繁多，諸種表現(xiàn)很難應(yīng)用一種原因解釋，甚或相互矛盾時(shí)，在解釋標(biāo)本、比例時(shí)一定要以脈象為主。例如：癥見頭暈頭痛，口苦咽干、尿黃便秘，陽痿者，若見脈弦就應(yīng)考慮兼寒，就應(yīng)考慮以寒為主；若見脈滑數(shù)者，就應(yīng)考慮以痰熱為主；若脈弦數(shù)者，就應(yīng)考慮以肝膽實(shí)火為主。4．癥狀復(fù)雜，虛實(shí)并見時(shí)，應(yīng)以脈、色為主去分辨虛實(shí)的多少．例如：素有強(qiáng)陽不倒，交接反萎軟，且時(shí)見尿熱尿痛，口干，而若見脈弦尺大而澀者則應(yīng)為腎陽不足，反之尺脈數(shù)者則以相火妄動(dòng)為主。又如：陽痿，尿黃身熱，舌紅苔黃，而面見皓白，脈虛大而數(shù)者，則應(yīng)診為以氣陰俱虛為主，濕熱為次。5．辨證難明時(shí)，要認(rèn)真分析用藥后的效果，結(jié)合脈證要審慎分析。應(yīng)建立一個(gè)凡是不效的即是不對(duì)的，有效的就是對(duì)的概念，只要是用藥不效，就應(yīng)考慮用藥至少是有缺點(diǎn)，只有這樣才能找出它的原因。四、治案簡介1．何××，男，30歲。陽痿3年，前醫(yī)頻用補(bǔ)腎壯陽之湯丸與西藥治療不效。審其除時(shí)有感冒之證外，別無所苦，脈弦緩。因思仲景營衛(wèi)失調(diào)者用桂枝湯，“失精家少腹弦急，陰頭寒”宜桂枝加龍骨牡蠣湯。勉予桂枝加龍骨牡蠣湯，不料卻10劑而愈。2．?！痢?，男，61歲。陽痿20多年，前醫(yī)云腎陽不足，治用八味地黃丸、男寶、三腎丸、蜂皇漿等不效。細(xì)詢其除陽事不舉，或偶舉即遺瀉之外，并時(shí)時(shí)小腿沉重，甚或輕度浮腫，或見尿熱尿痛，頭暈?zāi)X脹，別無所苦，舌苔黃白而膩，脈虛大弦緊稍滑。綜合脈證，反復(fù)思之：仲景、叔和均稱脈虛大者氣血、氣陰俱虛之質(zhì)也，緊者寒也，稍滑者痰熱相兼也。其雖證有熱而仍宜處補(bǔ)氣養(yǎng)血之黃芪、當(dāng)歸；益肺滋腎之麥冬、五味子、生地；燥濕利濕之蒼術(shù)、茯苓、澤瀉；交通心腎之黃連、肉桂等。服藥2月，諸證恢復(fù)正常。并云：蛋白尿亦消退凈盡。3．霍××，男，28歲。結(jié)婚半年來，發(fā)現(xiàn)或者陽勢(shì)不舉，或者舉而不堅(jiān)，或者稍事接觸即早泄，為此其婦甚不滿意。醫(yī)先予補(bǔ)腎壯陽，并配合西藥治療不效，后又配合針灸亦無功。查其除陽痿之外，別無他證，惟時(shí)見咽干，舌苔薄白，脈浮緩。綜合脈證，思之浮脈者心肺之脈也，且其咽干，乃肺陰虧損不得生腎水之故也。因擬滋腎水，助腎陽，處以天冬、麥冬以滋肺養(yǎng)陰，淫羊藿、蛇床子、肉蓯蓉以助腎陽，3劑效，20劑愈。4．賀××，男，29歲。結(jié)婚3年多，或者陽勢(shì)不舉，或者舉而不堅(jiān)，前后服男寶、三腎丸、腎氣丸、六味地黃丸、鹿茸精近3年不效。近半年來，經(jīng)常出現(xiàn)牙痛、頭痛、煩躁、失眠等，尤其是近兩個(gè)多月幾乎每天發(fā)現(xiàn)鼻衄、齒衄，為此不得不予瀉火之藥，然服藥之后卻出現(xiàn)陽勢(shì)麻木不適，而它證不減。審其舌苔黃白而膩，脈弦緊而數(shù)。因思脈弦者肝脈也，緊數(shù)者寒飲郁久化熱也，且牙痛、頭痛、煩躁、失眠亦為肝證。乃擬柴胡加龍骨牡蠣湯去鉛丹，加甘草、玄參為法。服藥4劑，頭痛、牙痛、煩躁、鼻衄減，繼服30劑，竟愈。虛勞虛勞者何?有云是指造血系統(tǒng)疾病者，有云是指營養(yǎng)缺乏病者。何者為是?何者為非?難于定奪。及至讀到方藥中等主編之《實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》才算稍有全面的了解。云：“虛勞的范圍甚廣，幾乎涉及西醫(yī)的各個(gè)系統(tǒng)的疾病，包括自身免疫低下或免疫功能穩(wěn)定失調(diào)，內(nèi)分泌腺體功能紊亂，造血功能障礙，代謝紊亂，營養(yǎng)缺乏，神經(jīng)功能低落或過分抑制(非保護(hù)性)引起的疾病，以及其他器官系統(tǒng)功能衰退性疾病，凡以慢性功能減退或虛性亢奮為主要臨床表現(xiàn)的病癥?！比欢捎谶@一說法過于籠統(tǒng)，缺乏具體所指，又常常使讀者難于應(yīng)用于學(xué)習(xí)中醫(yī)古典著作和應(yīng)用于臨床實(shí)踐之中。虛勞之治，歷代醫(yī)家論述頗多?！峨y經(jīng)》稱：“損其肺者，益其氣；損其心者，調(diào)其營衛(wèi)；損其脾者，調(diào)其飲食，適其寒溫：損其肝者，緩其中；損其腎者，益其精?！睗h．張仲景著《金匱要略》，列虛勞專篇，稱其病在脾，證見“虛勞里急，悸、衄，腹中痛，夢(mèng)失精，四肢酸痛，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之?！薄疤搫诶锛?，諸不足，黃芪建中湯主之?！逼洳≡谀I，證見“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣九主之?！逼洳≡诟危C見“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之?！逼洳≡谛?，附方列“炙甘草湯：治虛勞不足，汗出而悶，脈結(jié)悸，行動(dòng)如常，不出百日，危急者十一日死?！逼洳≡诜?，附方中列“《肘后》獺肝散：治冷勞，又主鬼疰一門相染?！焙笕送ㄟ^研究其原文，提出仲景治虛勞尤重脾胃腎。如李克光主編之《金匱要略講義》云：“虛勞病在治療上的特點(diǎn)，從篇中整個(gè)內(nèi)容來看，對(duì)五臟虛勞重視脾胃腎，治法上重視甘溫扶陽?！彼巍ぴS叔微看到虛勞乃五臟氣血俱虛之疾，又看到脾腎在人體的重要性，乃在其所著《本事方》和《本事方續(xù)集》中提出治從脾腎之說。嚴(yán)用和更在其所著《濟(jì)生方》中提出補(bǔ)脾不如補(bǔ)腎。金·李東垣在脾胃為元?dú)庵镜膯l(fā)下，通過大量的臨床實(shí)踐，提出升發(fā)脾胃陽氣是治療虛勞的根本措施的意見。元·朱震亨根據(jù)月亮盈缺之理，在相似相應(yīng)理論的啟發(fā)下，提出虛勞陰不足陽有余的意見和滋陰降火與瀉火保陰的治療方法。明·張介賓著《景岳全書》，云：“凡氣虛者宜補(bǔ)其上，人參、黃芪之屬是也：精虛者宜補(bǔ)其下，熟地、枸杞之屬是也；陽虛者宜補(bǔ)而兼暖，桂、附、干姜之屬是也；陰虛者補(bǔ)而兼清，門冬、芍藥、生地之屬是也；此固陰陽之治辨也。其有氣因精而虛者，自當(dāng)補(bǔ)精以化氣；精因氣而虛者，自當(dāng)補(bǔ)氣以生精。又有陽失陰而離者，不補(bǔ)陰何以收散亡之氣?水失火而敗者，不補(bǔ)火何以蘇垂寂之陰?此又陰陽相濟(jì)之妙用也。故善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補(bǔ)陰首，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭?！鼻濉ぞ_石著《理虛元鑒》一書，倡“治虛有三本，肺脾腎是也?！闭f：“肺為五臟之天，脾為首骸之母，腎為性命之根。治肺、治脾、治腎，治虛之道畢矣?！薄爸翁摱y(tǒng)，統(tǒng)之于肺、脾而已。人之病，或?yàn)殛柼?，或?yàn)殛幪?。陽虛之久者，陰亦虛，終是陽虛為本；陰虛之久者，陽亦虛，終是陰虛為本。凡陽虛為本者，其治之有統(tǒng)，統(tǒng)于脾也；陰虛為本者，其治之有統(tǒng)，統(tǒng)于肺也?！薄吧w陽虛之癥，雖有奪精、奪氣、奪火之不一，而以中氣不守為最險(xiǎn)，故陽虛之治，雖有填精、益氣、補(bǔ)火之各別，而以急救中氣為最先?！薄瓣幪搫诎Y，雖有五勞七傷之異名，而要之以肺為極則。故未見骨蒸、勞嗽、吐血者，預(yù)宜清金保肺；已見骨蒸、勞嗽、吐血者，急宜清金保肺；曾經(jīng)骨蒸、勞嗽、吐血而愈者，終身不可忘護(hù)肺，此陰虛之治，所當(dāng)悉統(tǒng)于肺也。”但是，怎么在具體問題上治肺?治脾?治腎?怎么在具體問題上先治肺?或先治脾?或先治腎?然后再治其他臟腑氣血?仍然闡述的不夠清楚，所以在具體的臨床應(yīng)用上仍然難于掌握。及至再次反復(fù)研讀《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治篇》中之各條及所附之方劑，才使我比較清楚地明晰其方法。1．任何疾病只要是發(fā)展至證見脈大、極虛、浮弱澀、沉小遲、面色薄，疾行喘喝、短氣、遺精者，均從虛勞證治。其說：“夫男子平人，脈大為勞，極虛亦為勞?！薄澳凶用嫔≌撸骺始巴鲅?，卒喘悸，脈浮者，里虛也。”“男子脈虛沉弦，無寒熱，短氣里急，小便不利，面色白，時(shí)目瞑，兼衄，少腹?jié)M，此為勞使之然。”“勞之為病，其脈浮大，手足煩，春夏劇，秋冬瘥，陰寒精自出，酸削不能行。”“男子脈浮弱而澀，為無子，精氣