2024年醫(yī)囑執(zhí)行制度范本（五篇）

第13頁(yè)共13頁(yè)2024年醫(yī)囑執(zhí)行制度范本出院管理程序：(三)確保提供詳盡的出院指導(dǎo)，明確告知注意事項(xiàng)，并征詢(xún)病人對(duì)醫(yī)院服務(wù)的反饋意見(jiàn)。(四)清理并消毒病床單位，取消各類(lèi)登記卡，整理病歷資料。藥物管理與核對(duì)制度：一、在給藥、注射、輸液前必須進(jìn)行嚴(yán)格核對(duì)，操作過(guò)程中嚴(yán)格實(shí)施三查七對(duì)原則。三查：配藥前查、配藥中查、配藥后查。給藥、注射、處置前查，配藥、給藥、注射、處置后查。七對(duì)：核對(duì)床號(hào)、姓名、藥品名稱(chēng)、劑量、濃度、時(shí)間及給藥方式，密切關(guān)注藥物使用后的反應(yīng)。二、配藥前需檢查藥品質(zhì)量。液體藥品、片劑需檢查有無(wú)變質(zhì)，注射液需檢查安瓿有無(wú)裂痕，藥液有無(wú)混濁、沉淀、變色和絮狀物等。同時(shí)核對(duì)有效期和批號(hào)，不符合要求或標(biāo)簽不清的藥品不得使用。三、擺藥后需經(jīng)第二人復(fù)核無(wú)誤后方可執(zhí)行。四、使用可能引起過(guò)敏的藥物時(shí)，應(yīng)在給藥前詢(xún)問(wèn)病人用藥史、家族史和過(guò)敏史。皮試陰性后方可使用。使用毒、麻、限、劇藥時(shí)，需反復(fù)核對(duì)，用后保留安瓿。同時(shí)注意藥物配伍禁忌。五、若病人在給藥或注射時(shí)提出疑問(wèn)，應(yīng)及時(shí)核查，確認(rèn)無(wú)誤后繼續(xù)操作。護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)定：護(hù)理文件作為病案的一部分，是醫(yī)院的重要檔案資料，具有法律效力，同時(shí)也是醫(yī)療、科研、教學(xué)的重要參考。因此，準(zhǔn)確、及時(shí)地書(shū)寫(xiě)護(hù)理文件至關(guān)重要。一、記錄應(yīng)完整、準(zhǔn)確、及時(shí)，內(nèi)容簡(jiǎn)潔明了，使用專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)。二、文字流暢，字跡清晰，不得涂改、剪貼，不得使用非標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)化字，填寫(xiě)完整的楣欄和頁(yè)碼。三、使用藍(lán)、紅色墨水筆書(shū)寫(xiě)，記錄者需簽署全名，以明確責(zé)任。四、詳細(xì)參照醫(yī)院文書(shū)規(guī)范進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。工休座談會(huì)制度：一、工休委員會(huì)由病人代表和護(hù)士長(zhǎng)共同組成。二、委員會(huì)協(xié)助病房做好病人的思想工作和生活安排。三、每月組織一次病員學(xué)習(xí)政治時(shí)事活動(dòng)。四、每月召開(kāi)一次公休座談會(huì)，征求病人意見(jiàn)，改進(jìn)工作。五、病員代表出院后，應(yīng)及時(shí)選舉新的代表補(bǔ)充。護(hù)理差錯(cuò)事故管理制度：一、各科室設(shè)立護(hù)理差錯(cuò)事故登記本，由本人及時(shí)記錄并分析事故經(jīng)過(guò)、原因、后果，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)及時(shí)組織討論和總結(jié)。二、發(fā)生中度以上差錯(cuò)或醫(yī)療事故后，應(yīng)采取措施減少或消除不良后果。三、涉及嚴(yán)重差錯(cuò)或事故的所有相關(guān)記錄、檢驗(yàn)報(bào)告、藥品器械等應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改銷(xiāo)毀，保留病人的標(biāo)本以備鑒定。四、根據(jù)差錯(cuò)事故性質(zhì)和情節(jié)，組織全科或全院相關(guān)人員進(jìn)行討論，以提高認(rèn)識(shí)，吸取教訓(xùn)，改進(jìn)工作，并確定事故性質(zhì)，提出處理意見(jiàn)。五、發(fā)生差錯(cuò)事故的個(gè)人或科室，應(yīng)按規(guī)定及時(shí)上報(bào)，嚴(yán)重差錯(cuò)事故需立即上報(bào)護(hù)理部及分管院長(zhǎng)。隱瞞不報(bào)者，將根據(jù)情節(jié)輕重給予相應(yīng)處分。六、為查明事實(shí)，應(yīng)聽(tīng)取當(dāng)事人意見(jiàn)，討論時(shí)吸收本人參加，允許個(gè)人發(fā)表意見(jiàn)。在決定處分時(shí)，應(yīng)進(jìn)行思想工作，以達(dá)到教育目的。七、護(hù)理人員應(yīng)增強(qiáng)責(zé)任心，堅(jiān)守崗位，對(duì)工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，防止責(zé)任事故的發(fā)生。同時(shí)，提升醫(yī)院設(shè)備條件，提高護(hù)理人員業(yè)務(wù)水平，減少技術(shù)事故。傳染病房管理規(guī)定：一、除遵循一般病房管理規(guī)定外，還需嚴(yán)格執(zhí)行以下措施。二、嚴(yán)格實(shí)施隔離消毒制度，防止交叉感染和傳染病擴(kuò)散。病人使用過(guò)的個(gè)人物品需進(jìn)行相應(yīng)消毒處理。三、病人入院后，護(hù)理人員需詳細(xì)介紹入院須知，告知病人活動(dòng)范圍和科內(nèi)區(qū)域劃分。四、傳染病人限于指定區(qū)域活動(dòng)，不得隨意串病房或外出，其信件、錢(qián)幣等需經(jīng)過(guò)消毒處理后送出，排泄物、分泌物及用過(guò)的物品均需經(jīng)過(guò)消毒處理。五、不同病種的病人應(yīng)分室收治，設(shè)置專(zhuān)用隔離衣、洗手設(shè)備和隔離標(biāo)識(shí)。六、禁止病歷牌進(jìn)入病房，護(hù)理及治療器械用后即刻消毒。七、限制傳染病人家屬陪住，一般情況下禁止探視，嚴(yán)禁兒童進(jìn)入傳染病房。八、傳染病人需去其他科室檢查時(shí)，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員陪同，并采取相應(yīng)隔離措施，防止疾病擴(kuò)散。九、傳染病室的隔離衣、口罩、帽子每天更換并消毒。十、病房應(yīng)保持空氣流通，注意保暖，確保室內(nèi)光線(xiàn)適宜，室溫保持在12024年醫(yī)囑執(zhí)行制度范本（二）醫(yī)囑執(zhí)行流程需遵循以下規(guī)范：1.醫(yī)囑執(zhí)行后，需在醫(yī)囑執(zhí)行單上即刻以藍(lán)色“√”標(biāo)記并簽字確認(rèn)；臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后，需在醫(yī)囑單上立即簽署全名，并明確標(biāo)注實(shí)際執(zhí)行時(shí)間。2.處理完畢的醫(yī)囑，需由護(hù)士進(jìn)行復(fù)核，隨后打印于醫(yī)囑單及執(zhí)行單上，并在醫(yī)囑本上標(biāo)注藍(lán)色“√”。3.針對(duì)“需要時(shí)(p.r.n)”的醫(yī)囑，按長(zhǎng)期醫(yī)囑處理方式進(jìn)行管理，每次執(zhí)行后均需在醫(yī)囑單上按照臨時(shí)醫(yī)囑的記錄要求進(jìn)行一次記錄。4.醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)與執(zhí)行要求如下：4.1常規(guī)醫(yī)囑原則上應(yīng)于上午10:00前開(kāi)具，要求條理清晰，內(nèi)容明確無(wú)誤。4.2醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的所有治療措施均須開(kāi)具書(shū)面醫(yī)囑，禁止口頭指示（緊急搶救情況除外，但事后需及時(shí)補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑）。4.3醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)應(yīng)字跡清晰、整潔，意義明確且完整，禁止隨意涂改。如需取消醫(yī)囑，應(yīng)用紅筆注明“取消(dc)”字樣，并標(biāo)注時(shí)間與簽署全名。開(kāi)寫(xiě)、執(zhí)行及取消醫(yī)囑均須注明具體時(shí)間并簽署全名。4.4書(shū)寫(xiě)檢查、治療、飲食、護(hù)理常規(guī)等醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)統(tǒng)一使用中文；對(duì)于通用藥名及用法，可采用中文或外文縮寫(xiě)。4.5患者手術(shù)或轉(zhuǎn)科時(shí)，術(shù)前醫(yī)囑或原科醫(yī)囑需立即停止，并在醫(yī)囑單上以紅鉛筆劃一橫線(xiàn)以示終止，隨后重新開(kāi)具術(shù)后或轉(zhuǎn)科后醫(yī)囑。4.6醫(yī)生開(kāi)具特殊醫(yī)囑后，應(yīng)向值班護(hù)士進(jìn)行口頭說(shuō)明，確保理解無(wú)誤。4.7護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑前，需經(jīng)第二人仔細(xì)核對(duì)無(wú)誤后方可執(zhí)行。每班均需核對(duì)醫(yī)囑并簽名，每周還需進(jìn)行全面核對(duì)一次。八、分級(jí)護(hù)理制度1.新入院患者需連續(xù)三天每日測(cè)量體溫、脈搏、呼吸三次；體溫高于37.5℃及危重患者需每四小時(shí)測(cè)量一次。一般患者每日早晚測(cè)量體溫、脈搏、呼吸各一次，并每日詢(xún)問(wèn)大小便情況一次。新入院患者還需測(cè)量血壓及體重一次（七歲以下兒童可酌情免測(cè)血壓）。其他護(hù)理操作按常規(guī)及醫(yī)囑執(zhí)行。2.醫(yī)師根據(jù)患者病情下達(dá)護(hù)理分級(jí)醫(yī)囑后，需作出相應(yīng)的分級(jí)護(hù)理標(biāo)記。(1)特級(jí)護(hù)理1.1病情依據(jù)：包括病情危重需隨時(shí)搶救的患者；各種復(fù)雜或新開(kāi)展大手術(shù)后的患者；嚴(yán)重外傷及大面積燒傷患者；嚴(yán)重內(nèi)科疾患及精神障礙者；入住各類(lèi)ICU的患者。1.2護(hù)理要求：除患者突發(fā)病情變化外，需進(jìn)入搶救室或監(jiān)護(hù)室，由監(jiān)護(hù)護(hù)士或特護(hù)人員專(zhuān)人護(hù)理；嚴(yán)密觀(guān)察病情變化，定時(shí)測(cè)量生命體征，保持呼吸道及管道通暢，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量；制定護(hù)理計(jì)劃，詳細(xì)記錄病情變化；由護(hù)理人員完成重癥患者的生活護(hù)理；備齊急救藥品和器材，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作；關(guān)注患者情緒變化，做好心理護(hù)理。(2)一級(jí)護(hù)理2.1病情依據(jù)：包括重癥患者、大手術(shù)后需嚴(yán)格臥床休息及生活不能自理的患者；生活部分自理但病情隨時(shí)可能變化的患者。2.2護(hù)理要求：隨時(shí)觀(guān)察病情變化，定期測(cè)量生命體征；加強(qiáng)基礎(chǔ)與專(zhuān)科護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥；定時(shí)巡視病房，做好應(yīng)急準(zhǔn)備；觀(guān)察用藥反應(yīng)及效果，記錄護(hù)理情況；關(guān)注患者情緒變化，做好心理護(hù)理；每30分鐘巡視一次。(3)二級(jí)護(hù)理3.1病情依據(jù)：包括急性癥狀消失、病情穩(wěn)定但仍需臥床的患者；慢性病限制活動(dòng)或生活大部分自理的患者。3.2護(hù)理要求：定時(shí)巡視患者，掌握病情變化，常規(guī)測(cè)量生命體征；協(xié)助、督促、指導(dǎo)患者進(jìn)行生活護(hù)理；按要求書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄；每1-2小時(shí)巡視一次。(4)三級(jí)護(hù)理4.1病情依據(jù)：生活完全自理、病情較輕或處于恢復(fù)期的患者。4.2護(hù)理要求：常規(guī)測(cè)量生命體征；定期巡視患者，掌握治療效果及精神狀態(tài)；進(jìn)行健康教育及康復(fù)指導(dǎo)。3.護(hù)理等級(jí)應(yīng)根據(jù)患者病情變化及評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整。附：死亡病員料理事項(xiàng)1.經(jīng)醫(yī)師確認(rèn)死亡的病員方可進(jìn)行尸體料理，護(hù)士應(yīng)對(duì)家屬進(jìn)行心理安慰。2.醫(yī)師填寫(xiě)死亡通知單后，立即送交住院處，由住院處通知家屬或單位。3.需有兩人在場(chǎng)檢查死者遺物，如錢(qián)款、票證、衣物等，交予家屬或單位；若家屬和單位不在場(chǎng)，則由護(hù)士長(zhǎng)代為保管。4.當(dāng)班護(hù)士需對(duì)死者進(jìn)行必要的遺體整理工作，如塞好口、鼻、2024年醫(yī)囑執(zhí)行制度范本（三）1.所有針對(duì)患者的藥物治療和各類(lèi)檢查操作，需以書(shū)面形式下達(dá)醫(yī)囑，并記錄在醫(yī)囑單上。2.醫(yī)生在下達(dá)電子醫(yī)囑后，護(hù)士需進(jìn)行詳盡復(fù)查。若對(duì)醫(yī)囑有不確定性，護(hù)士需與醫(yī)生進(jìn)行核實(shí)，雙方確認(rèn)無(wú)誤后，方可進(jìn)行轉(zhuǎn)抄和打印執(zhí)行。3.非緊急狀況下，醫(yī)生不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士也不得執(zhí)行此類(lèi)醫(yī)囑。在搶救過(guò)程中，若醫(yī)生給出口頭醫(yī)囑，護(hù)士需復(fù)述以確認(rèn)，得到醫(yī)生確認(rèn)后執(zhí)行，并保留相關(guān)證據(jù)，以便后續(xù)醫(yī)生補(bǔ)錄醫(yī)囑。4.在中午或晚間等非高峰時(shí)段，醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后需提醒當(dāng)班護(hù)士及時(shí)處理執(zhí)行。5.護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑不明或藥物劑量異常，應(yīng)立即與醫(yī)生核對(duì)并提出疑問(wèn)，待雙方確認(rèn)無(wú)誤后再執(zhí)行。6.辦公護(hù)士需仔細(xì)復(fù)查醫(yī)囑，核對(duì)無(wú)誤后打印醫(yī)囑標(biāo)簽，再由各班護(hù)士再次核對(duì)，確保無(wú)誤后方可執(zhí)行。7.病人在手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、出院或死亡后，當(dāng)班護(hù)士需停止所有先前的醫(yī)囑。2024年醫(yī)囑執(zhí)行制度范本（四）1.本院規(guī)定，只有同時(shí)持有醫(yī)師資格證和執(zhí)業(yè)證，并具備處方權(quán)的醫(yī)師，其開(kāi)具的醫(yī)囑方可執(zhí)行。醫(yī)師需直接在醫(yī)囑本或電子系統(tǒng)中錄入醫(yī)囑，護(hù)士不得代錄，以防止錯(cuò)誤。2.執(zhí)行醫(yī)囑的職責(zé)僅限于本院注冊(cè)護(hù)士資格的人員，其他人員無(wú)權(quán)執(zhí)行。3.醫(yī)生在電腦上下達(dá)醫(yī)囑后，護(hù)士需核對(duì)內(nèi)容及執(zhí)行時(shí)間的準(zhǔn)確性，嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行。臨時(shí)醫(yī)囑須在規(guī)定的時(shí)間限制內(nèi)完成。若發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑有疑問(wèn)或不明確，應(yīng)立即向醫(yī)師提出，未經(jīng)確認(rèn)不得執(zhí)行。護(hù)士有權(quán)在必要時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告，禁止盲目執(zhí)行。若無(wú)法執(zhí)行醫(yī)囑，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師并采取相應(yīng)措施。4.病區(qū)護(hù)士站文員打印醫(yī)囑執(zhí)行單，由責(zé)任護(hù)士核對(duì)后執(zhí)行，并在執(zhí)行單上簽注執(zhí)行時(shí)間和姓名。5.一般情況下，護(hù)士不執(zhí)行醫(yī)師的口頭醫(yī)囑。在搶救情況下需執(zhí)行口頭醫(yī)囑，護(hù)士需復(fù)述并確認(rèn)無(wú)誤后執(zhí)行。搶救結(jié)束后，護(hù)士需在醫(yī)師補(bǔ)錄的醫(yī)囑后注明執(zhí)行時(shí)間和執(zhí)行人。6.對(duì)于下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，需交接清楚，做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，并在交班報(bào)告中詳細(xì)記錄。確保特殊要求如標(biāo)本采集、檢查準(zhǔn)備等無(wú)誤。7.病人手術(shù)、轉(zhuǎn)科、出院或死亡后，應(yīng)及時(shí)停止原有醫(yī)囑，執(zhí)行新的術(shù)后或轉(zhuǎn)科醫(yī)囑。8.護(hù)士每班應(yīng)核對(duì)醫(yī)囑，接班后檢查上一班醫(yī)囑處理情況，值班期間隨時(shí)查看新醫(yī)囑。護(hù)士長(zhǎng)每周對(duì)所有醫(yī)囑進(jìn)行一次總核對(duì)，并記錄，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤立即更正。護(hù)理部定期抽查各科室醫(yī)囑核對(duì)情況。9.無(wú)醫(yī)師醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士通常不進(jìn)行對(duì)癥處理。但在緊急情況下，如搶救危重患者，醫(yī)師不在場(chǎng)時(shí)，護(hù)士可采取必要措施，但需做好記錄并及時(shí)向主治醫(yī)師報(bào)告。10.根據(jù)醫(yī)囑和處置內(nèi)容，準(zhǔn)確計(jì)算并收取醫(yī)療費(fèi)用，確保費(fèi)用核對(duì)無(wú)誤。醫(yī)囑種類(lèi)：(一)長(zhǎng)期醫(yī)囑：有效時(shí)間超過(guò)24小時(shí)，醫(yī)師注明停止時(shí)間后失效。(二)臨時(shí)醫(yī)囑：有效時(shí)間在24小時(shí)以?xún)?nèi)，需盡快執(zhí)行。(三)備用醫(yī)囑：分為長(zhǎng)期備用(prn)和臨時(shí)備用(sos)兩種，根據(jù)病情需要執(zhí)行。二、醫(yī)囑執(zhí)行流程：1.醫(yī)囑處理護(hù)士接收到醫(yī)囑后，仔細(xì)閱讀并核對(duì)。2.核對(duì)無(wú)誤后確認(rèn)醫(yī)囑。3.根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行的緊急程度分配給護(hù)士執(zhí)行。4.執(zhí)行護(hù)士接單后，再次核對(duì)，嚴(yán)格按照醫(yī)囑內(nèi)容、時(shí)間等要求準(zhǔn)確執(zhí)行，不得擅自更改。5.執(zhí)行后，觀(guān)察療效和可能的不良反應(yīng)，必要時(shí)記錄并及時(shí)與醫(yī)生溝通。2024年醫(yī)囑執(zhí)行制度范本（五）1.本院規(guī)定，只有同時(shí)持有醫(yī)師資格證和執(zhí)業(yè)證，并具備處方權(quán)的醫(yī)師，其開(kāi)具的醫(yī)囑方可執(zhí)行。醫(yī)師需直接在醫(yī)囑本或電子系統(tǒng)中錄入醫(yī)囑，護(hù)士不得代錄，以防止錯(cuò)誤。2.執(zhí)行醫(yī)囑的職責(zé)僅限于本院注冊(cè)護(hù)士資格的人員，其他人員無(wú)權(quán)執(zhí)行。3.醫(yī)生在電腦上下達(dá)醫(yī)囑后，護(hù)士需核對(duì)內(nèi)容及執(zhí)行時(shí)間的準(zhǔn)確性，嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行。臨時(shí)醫(yī)囑須在規(guī)定的時(shí)間限制內(nèi)完成。若發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑有疑問(wèn)或不明確，應(yīng)立即向醫(yī)師提出，未經(jīng)確認(rèn)不得執(zhí)行。護(hù)士有權(quán)在必要時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告，禁止盲目執(zhí)行。若無(wú)法執(zhí)行醫(yī)囑，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師并采取相應(yīng)措施。4.病區(qū)護(hù)士站文員打印醫(yī)囑執(zhí)行單，由責(zé)任護(hù)士核對(duì)后執(zhí)行，并在執(zhí)行單上簽注執(zhí)行時(shí)間和姓名。5.一般情況下，護(hù)士不執(zhí)行醫(yī)師的口頭醫(yī)囑。在搶救情況下需執(zhí)行口頭醫(yī)囑，護(hù)士需復(fù)述并確認(rèn)無(wú)誤后執(zhí)行。搶救結(jié)束后，護(hù)士需在醫(yī)師補(bǔ)錄的醫(yī)囑后注明執(zhí)行時(shí)間和執(zhí)行人。6.對(duì)于下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，需交接清楚，做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，并在交班報(bào)告中詳細(xì)記錄。確保特殊要求如標(biāo)本采集、檢查準(zhǔn)備等無(wú)誤。7.病人手術(shù)、轉(zhuǎn)科、出院或死亡后，應(yīng)及時(shí)停止原有醫(yī)囑，執(zhí)行新的術(shù)后或轉(zhuǎn)科醫(yī)囑。8.護(hù)士每班應(yīng)核對(duì)醫(yī)囑，接班后檢查上一班醫(yī)囑處理情況，值班期間隨時(shí)查看新醫(yī)囑。護(hù)士長(zhǎng)每周對(duì)所有醫(yī)囑進(jìn)行一次總核對(duì)，并記錄，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤立即更正。護(hù)理部定期抽查各科室醫(yī)囑核對(duì)情況。9.無(wú)醫(yī)師醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士通常不進(jìn)行對(duì)癥處理。但在緊急情況下，如搶救危重患者，醫(yī)師不在場(chǎng)時(shí)，護(hù)士可采取必要措施，但需做好記錄并及時(shí)向主治醫(yī)師報(bào)告。10.根據(jù)醫(yī)囑和處置內(nèi)容，準(zhǔn)