2024年醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度模版（四篇）

第4頁共4頁2024年醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度模版一、醫(yī)療質(zhì)量管理的核心原則1.醫(yī)院務(wù)必將醫(yī)療質(zhì)量的提升視為首要任務(wù)，確保質(zhì)量管理工作貫穿于醫(yī)院的各項運(yùn)營環(huán)節(jié)之中。2.為構(gòu)建穩(wěn)固的質(zhì)量保障體系，醫(yī)院需設(shè)立由院級、職能部門及科室三級構(gòu)成的質(zhì)量管理架構(gòu)，并配備專業(yè)的（或兼職的）質(zhì)量管理人員，專職負(fù)責(zé)質(zhì)量管理的實施與監(jiān)督。秉持以患者為中心的服務(wù)理念，醫(yī)療質(zhì)量管理的策略與措施應(yīng)緊密圍繞患者的需求展開，致力于以最佳的技術(shù)狀態(tài)為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。強(qiáng)化預(yù)防為主的質(zhì)量控制理念，注重事前的風(fēng)險評估與防范措施。實施系統(tǒng)化的管理策略，確保醫(yī)院各項工作的協(xié)調(diào)與統(tǒng)一。推行標(biāo)準(zhǔn)化管理，確保醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范化與一致性。在科學(xué)性與實用性之間尋求平衡，確保質(zhì)量管理措施既符合專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)又具備實際可操作性。對于新入職的員工，需進(jìn)行嚴(yán)格的崗位培訓(xùn)與規(guī)章制度教育，以確保其能夠迅速適應(yīng)并融入醫(yī)院的質(zhì)量管理體系。3.醫(yī)院應(yīng)定期開展全院范圍內(nèi)的質(zhì)量教育活動，提升全體員工的質(zhì)量意識與專業(yè)素養(yǎng)。4.各科室需定期組織學(xué)習(xí)與復(fù)習(xí)相關(guān)的規(guī)章制度、職責(zé)分工以及專業(yè)基礎(chǔ)知識，以確保醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)性與準(zhǔn)確性。5.針對質(zhì)量意識薄弱的員工，需進(jìn)行有針對性的強(qiáng)化教育，以提升其質(zhì)量觀念與責(zé)任感。二、醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組制度1.醫(yī)院質(zhì)量管理委員會（領(lǐng)導(dǎo)小組）在院長的直接領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，而科室質(zhì)量控制小組則在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下運(yùn)作。醫(yī)院質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組需根據(jù)醫(yī)療、護(hù)理、總務(wù)、財務(wù)等實際情況及上級部門的要求，結(jié)合醫(yī)院自身特點制定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。研究并探索提升醫(yī)療質(zhì)量的有效方法與控制手段。對各科室、各部門的質(zhì)量完成情況進(jìn)行定期考核與評估。隨時對各種質(zhì)量數(shù)據(jù)進(jìn)行深入分析，并定期向院長匯報分析結(jié)果。2.科室質(zhì)量管理小組需遵循醫(yī)院質(zhì)量管理委員會制定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，每月統(tǒng)計本科室的質(zhì)量完成情況并上報至醫(yī)院分級管理辦公室。同時需對本科室的質(zhì)量狀況進(jìn)行持續(xù)監(jiān)控與分析并向科領(lǐng)導(dǎo)匯報。此外還需收集關(guān)于質(zhì)量控制的意見與建議并與醫(yī)院相關(guān)部門保持密切聯(lián)系。三、醫(yī)療質(zhì)量的主要標(biāo)準(zhǔn)與指標(biāo)1.診斷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)需確保診斷的正確性、全面性與及時性。具體而言即確診需符合診斷要點且診斷性治療有效；主病、并發(fā)癥及伴發(fā)癥需全面列出且診斷疾病名稱需遵循國際疾病分類法；對于急、危、重病患者應(yīng)力爭在短時間內(nèi)確診并及時組織會診。2.療效評判標(biāo)準(zhǔn)包括治愈與好轉(zhuǎn)兩個層面。治愈即患者癥狀消失且器官功能恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)則指患者癥狀有所減輕且器官功能較治療前有明顯改善。3.護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)需參照山東省衛(wèi)生廳印發(fā)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定。4.技術(shù)操作規(guī)程需遵循國家衛(wèi)生部及山東省衛(wèi)生廳頒發(fā)的相關(guān)技術(shù)操作常規(guī)與規(guī)程以及高等醫(yī)學(xué)院校教科書編印的技術(shù)操作規(guī)程執(zhí)行。5.病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)則需按照衛(wèi)生部印發(fā)的《病歷書寫規(guī)范》嚴(yán)格執(zhí)行。6.工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)則要求醫(yī)院各項工作制度與各級各類人員崗位職責(zé)健全且能得到有效執(zhí)行；同時患者與本院職工對醫(yī)療服務(wù)的滿意度需達(dá)到既定的指標(biāo)要求。四、醫(yī)療質(zhì)量教育方案醫(yī)院需堅持質(zhì)量第一的指導(dǎo)思想并建立健全院、職能部門、科三級質(zhì)量管理組織體系。各級質(zhì)量管理組織需根據(jù)上級要求與自身實際情況制定切實可行的質(zhì)量管理方案并涵蓋質(zhì)量管理措施、效果評價及信息反饋等內(nèi)容。醫(yī)院還需加強(qiáng)對全體員工的質(zhì)量管理教育并組織參與質(zhì)量管理活動；同時對于新進(jìn)員工需在其上崗前進(jìn)行包括質(zhì)量教育在內(nèi)的全面培訓(xùn)。質(zhì)量管理工作的相關(guān)記錄需由質(zhì)量管理組織形成報告并定期逐級上報至相關(guān)部門。醫(yī)院質(zhì)量管理的重點應(yīng)放在醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技病歷及院內(nèi)感染控制等方面且各級管理人員需將提高醫(yī)療質(zhì)量視為管理工作的核心任務(wù)之一。此外質(zhì)量的檢查結(jié)果還需與獎懲機(jī)制相結(jié)合以激勵員工持續(xù)提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。五、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督、檢查、評價方案院、職能部門及科三級質(zhì)量管理小組需對醫(yī)院各科室的醫(yī)護(hù)及醫(yī)技質(zhì)量進(jìn)行全面監(jiān)督、檢查與評價工作。醫(yī)療質(zhì)量檢查需每月進(jìn)行一次并確保評價的客觀性與準(zhǔn)確性以推動醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)提升。2024年醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度模版（二）一、醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的核心，各門診部門必須將醫(yī)療質(zhì)量置于首要位置，并將其融入日常管理的各個環(huán)節(jié)，以患者需求為導(dǎo)向；二、設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量控制管理委員會作為門診部的管理機(jī)構(gòu)，各科室設(shè)立相應(yīng)的質(zhì)控小組，涵蓋醫(yī)療、護(hù)理、病歷、藥事、設(shè)備、醫(yī)療事故預(yù)防、保健、后勤及行政管理等多方面，確保全面質(zhì)量管理的實施，強(qiáng)化質(zhì)控工作的規(guī)劃、執(zhí)行、檢查和處理；三、構(gòu)建門診和科室兩級質(zhì)量管理體系，建立并完善各項管理制度、工作規(guī)程、醫(yī)療規(guī)程、護(hù)理規(guī)程、診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程，確保其有效執(zhí)行，定期進(jìn)行檢查、考核和評估；四、兩級質(zhì)量管理組織需制定年度質(zhì)控計劃，每月定期召開會議，通報質(zhì)控情況，反饋信息，修訂完善制度，制定提升醫(yī)療質(zhì)量的措施及質(zhì)檢方案，每季度進(jìn)行全院性的醫(yī)療質(zhì)量管理檢查與評價，依據(jù)門診部相關(guān)規(guī)定進(jìn)行獎懲，持續(xù)改進(jìn)工作質(zhì)量；五、實施標(biāo)準(zhǔn)化管理，包括技術(shù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、管理評估標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)及工作流程的標(biāo)準(zhǔn)化；六、定期召開醫(yī)療安全會議，通報病歷檢查及醫(yī)療安全狀況，提出獎懲建議，以推動醫(yī)療質(zhì)量的不斷提升；七、持續(xù)進(jìn)行質(zhì)量教育和技術(shù)培訓(xùn)，強(qiáng)化全員的基礎(chǔ)知識、基本技能和嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度的訓(xùn)練，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育計劃；八、門診和科室的質(zhì)控工作需有完整的書面記錄，質(zhì)量管理組織應(yīng)定期出具分析報告，每半年進(jìn)行小結(jié)，全年進(jìn)行總結(jié)，確保信息逐級上報的及時性；九、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量信息的收集和反饋，要求信息準(zhǔn)確、及時、全面、系統(tǒng)，確保信息發(fā)送、流轉(zhuǎn)的效率，提高反饋的準(zhǔn)確性，及時處理并確保效果；十、將質(zhì)量檢查結(jié)果作為評價、獎勵、晉升等決策的參考依據(jù)。2024年醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度模版（三）醫(yī)療臨床工作的核心在于其出發(fā)點與最終歸宿，即確?；颊攉@得高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。為此，我們必須堅決落實醫(yī)療全過程的質(zhì)量保證措施與質(zhì)量檢查，以達(dá)成質(zhì)量管理的最優(yōu)化目標(biāo)。一、質(zhì)量管理策略1.推行全員質(zhì)量教育，構(gòu)建全面質(zhì)量管理體系，確保每位員工均具備高度的質(zhì)量意識。2.醫(yī)院需嚴(yán)格遵循分級管理要求，制定并發(fā)布醫(yī)療質(zhì)量的主要標(biāo)準(zhǔn)、指標(biāo)及考核評價機(jī)制，以供各科室遵照執(zhí)行。3.醫(yī)療質(zhì)量管理的核心領(lǐng)域涵蓋醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、教學(xué)、科研、病案管理以及院內(nèi)感染控制等多個方面。4.定期（每季度）召開全院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量委員會會議，依據(jù)既定標(biāo)準(zhǔn)與指標(biāo)，對各科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行全面檢查、評價，并深入探討改進(jìn)措施。5.每季度，由辦公室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部聯(lián)合組織全院范圍的醫(yī)療質(zhì)量檢查與評比活動，并將關(guān)鍵結(jié)果匯總上報至院領(lǐng)導(dǎo)層。6.院長或業(yè)務(wù)副院長需通過院周會等渠道，每季度向全院通報醫(yī)療質(zhì)量狀況，對表現(xiàn)優(yōu)異的科室及個人給予表彰與激勵，同時對存在問題的科室進(jìn)行批評教育，并視情況提出強(qiáng)化質(zhì)量管理的具體要求。二、醫(yī)療質(zhì)量主要標(biāo)準(zhǔn)與指標(biāo)1.醫(yī)療質(zhì)量主要標(biāo)準(zhǔn)診斷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：強(qiáng)調(diào)診斷的正確性、全面性與及時性。要求確診符合診斷要點，主病、并發(fā)癥、伴發(fā)癥需詳細(xì)列出，且診斷名稱需遵循國際疾病分類法。對于急、危、重病患者，應(yīng)力爭在短時間內(nèi)確診；疑難復(fù)雜病癥則需及時組織會診。療效評判標(biāo)準(zhǔn)：明確治愈與好轉(zhuǎn)的標(biāo)準(zhǔn)，即病人癥狀消失、器官功能恢復(fù)正?；蛎黠@好轉(zhuǎn)。護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)四川省相關(guān)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)程進(jìn)行評定。技術(shù)操作規(guī)程：嚴(yán)格遵循國家及地方衛(wèi)生部門頒發(fā)的技術(shù)操作常規(guī)與規(guī)程。病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)：遵循四川省病歷書寫規(guī)范及醫(yī)院內(nèi)部規(guī)定。工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：確保各項工作制度與崗位職責(zé)健全并得到認(rèn)真執(zhí)行，同時關(guān)注患者與職工對醫(yī)療服務(wù)的滿意度。2.全院醫(yī)療質(zhì)量主要指標(biāo)：涉及診斷質(zhì)量、治療質(zhì)量、工作效率與質(zhì)量、醫(yī)院感染控制等多個方面。三、醫(yī)療質(zhì)量教育方案1.確立質(zhì)量第一的指導(dǎo)思想，構(gòu)建完善的質(zhì)量管理體系。2.院、科兩級質(zhì)量管理組織需結(jié)合上級要求與自身實際，制定切實可行的質(zhì)量管理方案。3.質(zhì)量管理方案應(yīng)涵蓋目標(biāo)設(shè)定、指標(biāo)確立、計劃制定、措施實施、效果評價及信息反饋等關(guān)鍵環(huán)節(jié)。4.加強(qiáng)全員質(zhì)量管理教育，將質(zhì)量教育納入新進(jìn)人員崗前培訓(xùn)內(nèi)容。5.質(zhì)量管理工作需有詳盡的文字記錄，并形成定期報告，逐級上報至相關(guān)部門。6.各級管理人員需將提高醫(yī)療質(zhì)量作為管理工作的核心任務(wù)，后勤部門則需全力支持醫(yī)療一線工作。7.將質(zhì)量檢查結(jié)果與獎懲機(jī)制相結(jié)合，并納入醫(yī)院評審體系。四、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督、檢查、評價方案1.院科兩級質(zhì)量管理小組需對醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量進(jìn)行持續(xù)監(jiān)督、檢查與評價，具體工作由院辦、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織實施。2.監(jiān)督、檢查與評價工作需定期進(jìn)行（如院質(zhì)量管理委員會每季度一次；科室、醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理小組每月一次），并由科主任和護(hù)士長負(fù)責(zé)監(jiān)督實施。3.醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量監(jiān)督、檢查與評價工作需嚴(yán)格遵循醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與指標(biāo)執(zhí)行。4.醫(yī)療質(zhì)量檢查結(jié)果需每月向院長及業(yè)務(wù)副院長匯報，并在院周會上向科主任反饋。5.醫(yī)療質(zhì)量評價需遵循客觀、公正的原則，采用病例評價與統(tǒng)計指標(biāo)評價相結(jié)合的方法。病例評價由科室負(fù)責(zé)實施，統(tǒng)計指標(biāo)評價則涵蓋診斷質(zhì)量、治療質(zhì)量、工作效率與質(zhì)量、醫(yī)院感染控制等多個方面。同時，藥劑科與臨床檢驗科也需分別承擔(dān)制劑生產(chǎn)與臨床檢驗的質(zhì)量控制與評價工作。2024年醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度模版（四）為確保醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)優(yōu)化，我們將采取以下措施：一、強(qiáng)化質(zhì)量管理機(jī)制1.嚴(yán)格執(zhí)行質(zhì)量保證措施與質(zhì)量檢查流程，以達(dá)成既定的質(zhì)量管理優(yōu)化目標(biāo)。2.推行全員質(zhì)量教育，實施全面質(zhì)量管理策略，確保每位員工都參與到質(zhì)量提升的進(jìn)程中來。3.醫(yī)院依據(jù)分級管理標(biāo)準(zhǔn)，制定醫(yī)療質(zhì)量的核心標(biāo)準(zhǔn)、具體指標(biāo)以及相應(yīng)的考核評價辦法，并下發(fā)至各科室執(zhí)行。4.醫(yī)療質(zhì)量管理將重點聚焦于醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、教學(xué)、科研、病案管理以及院內(nèi)感染控制等多個方面。二、建立定期評估與反饋機(jī)制1.每季度組織召開全院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量委員會會議，依據(jù)既定標(biāo)準(zhǔn)與指標(biāo)，對各科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行全面檢查、客觀評價，并深入探討改進(jìn)措施。2.每季度由辦公室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部聯(lián)合開展一次全院范圍內(nèi)的醫(yī)療質(zhì)量檢查評比活動，將主要結(jié)果及時上報院領(lǐng)導(dǎo)，以便決策層掌握全院醫(yī)療質(zhì)量動態(tài)。3.院長或業(yè)務(wù)副院長每季度通過院周會等形式，向各科室反饋全院醫(yī)療情況，對表現(xiàn)優(yōu)異的科室和個人給予表彰與鼓勵，對存在問題的科室則進(jìn)行批評教育，并視情況提出改進(jìn)和強(qiáng)化質(zhì)量管理的具體要求。三、明確醫(yī)療質(zhì)量主要標(biāo)準(zhǔn)與指標(biāo)1.醫(yī)療質(zhì)量主要標(biāo)準(zhǔn)包括但不限于：診斷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：強(qiáng)調(diào)診斷的正確性、全面性和及時性。療效評判標(biāo)準(zhǔn)：明確治愈與好轉(zhuǎn)的標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)省級護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范執(zhí)行。技術(shù)操作規(guī)程：遵循國家及省級衛(wèi)生部門頒發(fā)的技術(shù)操作常規(guī)與規(guī)程。病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)：按照省級衛(wèi)生廳印發(fā)的病歷書寫規(guī)范及本院制度執(zhí)行。工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：確保各項工作制度和崗位職責(zé)的健全與有效執(zhí)行，提升患者與員工的滿意度。2.全院醫(yī)療質(zhì)量主要指標(biāo)涉及診斷質(zhì)量、治療質(zhì)量、工作效率與質(zhì)量、醫(yī)院感染控制等多個方面，具體指標(biāo)將根據(jù)實際工作情況制定并動態(tài)調(diào)整。四、實施醫(yī)療質(zhì)量教育方案1.堅持質(zhì)量第一的指導(dǎo)思想，將質(zhì)量意識深入人心。2.院、科兩級質(zhì)量管理組織需根據(jù)上級要求與自身實際情況，制定切實可行的質(zhì)量管理方案。3.質(zhì)量管理方案應(yīng)涵蓋目標(biāo)設(shè)定、指標(biāo)分解、計劃制定、措施實施、效果評價及信息反饋等多個環(huán)節(jié)。4.醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對全體員工的質(zhì)量管理教育，鼓勵其積極參與質(zhì)量管理活動，同時對新進(jìn)員工進(jìn)行質(zhì)量教育作為上崗前培訓(xùn)的重要內(nèi)容。5.質(zhì)量管理工作需有詳細(xì)的文字記錄，并由質(zhì)量管理組織定期形成報告，逐級上報至決策層。6.醫(yī)院質(zhì)量管理的核心在于提升醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技病歷及院內(nèi)感染控制等方面的質(zhì)量。各級管理人員需將提高醫(yī)療質(zhì)量作為管理工作的重中之重。后勤部門則需全力支持醫(yī)療一線的工作需求。五、完善醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督、檢查與評價機(jī)制1.院科兩級質(zhì)量管理小組需對醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量進(jìn)行常態(tài)化的監(jiān)督、檢查與評價工作。具體實施由院辦、醫(yī)務(wù)科等部門負(fù)責(zé)。2.質(zhì)量管理委員會每季度召開一次會議，科室及醫(yī)