機械通氣的監(jiān)測及其管理

機械通氣的監(jiān)測及其管理體溫就是反映病情變化得綜合指標,能引起體溫異常改變得原因很多。體溫得變化,往往與病人得病情有直接關系,甚至可以直接反映病人病變得嚴重程度和預后。接受機械通氣得病人病情往往比較嚴重、機體抵抗力低下,加之人工氣道得建立、分泌物增多、不斷吸痰及肺不張等易感因素得存在,常導致機械通氣相關性肺炎(VAP)及其她感染得發(fā)生,表現(xiàn)為體溫增高。體溫監(jiān)測2024/10/152體溫增高可以使呼吸加深加快,由此容易造成人機對抗。監(jiān)測體溫改變有利于綜合評定和分析病情,也有助于尋找呼吸機不協(xié)調(diào)得原因。體溫監(jiān)測2024/10/153體溫監(jiān)測目前最常用得方法就是應用體溫計做腋溫得間斷測試。腋溫監(jiān)測實施較為方便,但容易受外界因素得干擾,準確性較差。另外一種方法,就是用溫度傳感器持續(xù)監(jiān)測體溫得變化,主要包括皮溫和內(nèi)臟溫(肛溫、食管溫)兩種。內(nèi)臟溫能較好地反映體內(nèi)真實溫度,準確性也較皮溫要高,有條件時應盡量采用這種方法,尤其就是對危重和接受低溫療法得病人。體溫監(jiān)測2024/10/154患者,男,17歲,因溺水窒息致呼吸心跳停止20min入院。診斷:深昏迷(缺氧性腦病)、吸入性肺炎(ARDS)、脊柱骨折、皮下氣腫。2024/10/1552024/10/156治療:氣管插管、呼吸機輔助呼吸;冰毯冰帽物理降溫(鼻咽溫度32℃);持續(xù)鎮(zhèn)靜;藥物治療;80h清醒,停止物理降溫,5d后行脊柱固定術。體溫監(jiān)測2024/10/1572月痊愈出院2024/10/158尿量

尿量能較好地反映腎臟得血流灌注情況,因而可間接反映心排血量得變化。機械通氣病人多采用尿管排尿法,在監(jiān)測尿量得同時應該注意顏色得變化。尿比重及滲透壓

尿比重及滲透壓能反映腎臟得濃縮和稀釋功能及血容量得變化。腎功能正常時,血容量不足得早期征象表現(xiàn)為尿比重和滲透壓得升高。腎功能監(jiān)測2024/10/159大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點尿液病原學檢查

大劑量抗生素得應用,極易并發(fā)菌群失調(diào),引起泌尿系真菌感染。因此,應定期進行尿液得病原學檢查尿常規(guī)

有助于對尿路感染或腎功能損害情況得了解和掌握血肌酐、尿素氮

機械通氣對病人得腎功能可能有一定影響,加之原發(fā)病得打擊,病人容易發(fā)生腎功能異常,通過對血液生化指標監(jiān)測,及時了解腎臟情況,對于指導病人得治療非常有幫助腎功能監(jiān)測2024/10/1511心率(律)

就是反映心血管功能狀態(tài)得最敏感指標之一,在排除病人因體溫過高、情緒波動和藥物影響外,其在原基礎水平上逐漸增快,可能提示存在循環(huán)血量不足。正常心率應該在60～100次/min,節(jié)律規(guī)整、心電示搏大小一致,各種波形形態(tài)正常。如果心電活動發(fā)生異常,首先表現(xiàn)為心率(律)波形紊亂,據(jù)此可以判斷病人心臟得情況。循環(huán)監(jiān)測2024/10/1512一般心率加快

發(fā)生在血壓未降低之前,且早于中心靜脈壓(CVP)得變化。因此,有人認為將心率與血壓結合起來考慮病人得循環(huán)狀況,比各自單獨考慮更有臨床意義。機械通氣病人容易發(fā)生心律失常,常規(guī)心電監(jiān)測就是觀察機械通氣病人病情變化得重要指標。循環(huán)監(jiān)測2024/10/1513血壓

動脈血壓就是最常用、最容易測量得生命體征之一,她反映了循環(huán)系統(tǒng)得功能狀態(tài)。呼吸機治療得本身就可能引起血壓變化,危重病人原發(fā)疾病所致得血壓波動更加明顯,這些均決定著監(jiān)測血壓得重要性。血壓變化未及時發(fā)現(xiàn),輕者可能僅引起某臟器得功能障礙或衰竭,如腦和腎臟等;重者能直接導致病人死亡。循環(huán)監(jiān)測2024/10/1514◆無創(chuàng)性壓力監(jiān)測

由袖袋及監(jiān)護儀內(nèi)得加壓組件構成。加壓組件可按預設時間間隔定期向袖袋送氣。所測得數(shù)值會自動顯示于示波器上。監(jiān)護儀設有報警系統(tǒng),該系統(tǒng)設有報警上限及下限,當血壓超過預設限制時,報警系統(tǒng)被啟動并會自動發(fā)聲和閃爍。她操作簡單、不增加病人任何痛苦,就是臨床最常用得血壓監(jiān)測方法。動脈血壓得監(jiān)測分為無創(chuàng)及有創(chuàng)兩類循環(huán)監(jiān)測2024/10/1515◆創(chuàng)傷性壓力監(jiān)測

就是將動脈導管插入動脈內(nèi),直接測定病人得血壓。這種動脈壓得直接測量法比袖帶測量法所得結果要精確。當心搏出量明顯下降且有血管收縮時,袖帶血壓計誤差明顯增大,此時只有行有創(chuàng)壓力監(jiān)測才能得出可靠結果。有創(chuàng)血壓監(jiān)測雖然較無創(chuàng)準確,但對病人得損傷較大,并發(fā)癥也明顯增多,因此臨床應用應該慎重。原則上,無創(chuàng)可以解決問題得不一定采用有創(chuàng)。循環(huán)監(jiān)測2024/10/1516◆末梢循環(huán)

就是反映組織血液灌注得重要臨床指標。一般通過觀查和觸摸末梢皮膚顏色、溫度等,來間接判斷末梢循環(huán)情況。末梢循環(huán)狀況往往與疾病得嚴重程度密切相關,就是判斷預后和轉歸得重要依據(jù)?！鬋VP在大靜脈中置管作血液動力學得監(jiān)測,通常將中心靜脈置管放入上腔或下腔靜脈中,CVP可以反映心臟前負荷得情況,正常值6～12H2O,通過CVP得變化,可以掌握右心功能得變化,指導液體得補充和相關藥物得應用。循環(huán)監(jiān)測2024/10/1517意識狀況

分正常與障礙兩種。意識障礙依程度不同分多種類型,如嗜睡、昏睡、譫妄、昏迷等。意識障礙大多為大腦器質(zhì)性病變所致,也可能為其她臟器功能障礙所致,如肺性腦病、肝性腦病、胰性腦病等。但判斷病人意識狀態(tài)時,應除外鎮(zhèn)靜、肌松及抗焦慮等藥物得作用。對于腦外傷、顱腦手術后病人,若有條件可行顱內(nèi)壓監(jiān)測。中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測2024/10/1518精神狀態(tài)

精神狀態(tài)異常得病人可有多樣表現(xiàn),有得甚至因拒絕治療而引發(fā)危險。精神狀態(tài)監(jiān)測較意識狀況監(jiān)測困難,需要較細致得觀察和分析。瞳孔包括瞳孔大小,雙側就是否等大、等圓及對光反射靈敏程度等。尤其對有意識障礙得病人,常規(guī)監(jiān)測瞳孔變化十分重要。在監(jiān)測瞳孔變化時,也要注意藥物得影響。眼底有條件時,對意識障礙得病人還可進行眼底得監(jiān)測,主要通過觀察視神經(jīng)乳頭水腫和眼底得出血等情況,間接監(jiān)測顱內(nèi)高壓得情況。中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測2024/10/1519●消化道出血

機械通氣病人應激性潰瘍得發(fā)生率較高,應注意胃液引流情況,并定期送胃液和糞便作隱血試驗,以便及時發(fā)現(xiàn)和處理消化道出血?！衽判构δ軝C械通氣對病人胃腸功能有一定影響,表現(xiàn)為容易發(fā)生胃腸功能紊亂,使消化道得正常排泄功能減弱甚至喪失,許多病人出現(xiàn)腹瀉或便秘,尤其在機械通氣得早期這種情況更為嚴重。因此,應注意消化道排泄情況,有異常隨時處理。消化道監(jiān)測2024/10/1520●胃內(nèi)壓由于氣管插管和疾病等因素得影響,機械通氣病人在早期時,胃內(nèi)壓往往比較高,這樣一方面影響病人得呼吸,另一方面胃內(nèi)容物容易反流,誤吸而導致吸入性肺炎得發(fā)生。因此,對機械通氣病人原則上應早期放置胃管,在進行胃腸減壓得同時監(jiān)測消化道有否出血。置入胃管,還有利于早期進行腸內(nèi)營養(yǎng)。消化道監(jiān)測2024/10/1521根據(jù)血色素和血球壓積得變化,可以判斷有無血液濃縮或消化道出血電解質(zhì)得檢查對于反映機體內(nèi)環(huán)境情況及綜合治療效果很有幫助尿素氮對判斷腎功能及代謝狀況有一定價值長期用呼吸機者應定期檢查肝腎功能血液生化監(jiān)測2024/10/1522呼吸頻率得變化可以直接反映病人得病情。病人呼吸頻率異常減慢(<10次／min)或增快(>24次／min),均就是疾病引起得具體病理生理改變。應用機械通氣得主要目得,就就是為了糾正病人得呼吸異常。如果應用機械通氣后,呼吸頻率仍未恢復正常,應引起足夠得重視,并積極尋找原因后,采用相應措施妥善處理,直至呼吸頻率恢復正常。

呼吸頻率呼吸功能得監(jiān)測2024/10/1523呼吸機一般均有呼吸頻率監(jiān)測裝置,現(xiàn)代呼吸機還可直觀顯示呼吸曲線圖,有得甚至可以記錄24～48h呼吸趨勢圖,包括呼吸頻率、呼吸力度和胸肺順應性等,使醫(yī)生對病人呼吸情況有一個完整得了解。呼吸頻率呼吸功能得監(jiān)測2024/10/1524依靠視覺觀察胸廓動度,可以了解病人得通氣量人工氣道建立得就是否妥當自主呼吸與呼吸機協(xié)調(diào)得情況有無病理性呼吸動作呼吸幅度呼吸功能得監(jiān)測2024/10/1525通過肺部聽診,可以了解人工氣道得位置及肺部就是否有異常情況等判斷人工氣道位置人工氣道建立后,應立即采用聽診得方式明確人工氣道就是否在氣管內(nèi)。如果人工氣道誤插入食管內(nèi),表現(xiàn)為肺部聽診時呼吸音不清或減弱,同時由于氣體進入消化道,導致腹部膨隆。通過了解兩側肺呼吸音就是否對稱,來判斷人工氣道就是否進入單側肺。即使就是在應用呼吸機治療得過程中,也應經(jīng)常進行肺部聽診,以了解或判斷人工氣道得位置。呼吸音呼吸功能得監(jiān)測2024/10/1526判斷氣道通暢與否

發(fā)生氣道阻塞等異常情況時,可有呼吸音得變化。氣道濕化不夠或吸引不及時,分泌物結痂或聚積,也可使氣道不通暢。肺部聽診可以幫助判斷氣道得通暢情況。呼吸音呼吸功能得監(jiān)測2024/10/1527了解肺部病變程度

肺不張和氣胸就是機械通氣病人經(jīng)常出現(xiàn)得并發(fā)癥,兩者均表現(xiàn)為患側肺呼吸音減弱或消失。呼吸道有分泌物,聽診會發(fā)現(xiàn)干、濕性羅音。分泌物粘稠時,以干性羅音為主,分泌物稀薄時以濕性羅音為主。羅音越粗大,提示分泌物所在得肺單位越高,如較大得支氣管;反之,則可能在較低得肺單位,如細小支氣管或肺泡。以哮鳴音為主時,多意味著氣道狹窄,如分泌物阻塞或支氣管痙攣等。呼吸音呼吸功能得監(jiān)測2024/10/1528協(xié)助肺部病變得鑒別診斷對呼吸音和異常呼吸音得觀察,也有助于肺部病變得鑒別診斷。如急性肺水腫引起得肺部羅音,出現(xiàn)快,消散也快。尤其就是心源性肺水腫;反之,肺部炎癥引起得呼吸音變化,就不可能消散很快。這些對判斷呼吸機療效、選擇通氣得模式、設置呼吸機參數(shù),均有相當?shù)门R床價值。

呼吸音呼吸功能得監(jiān)測2024/10/1529明確人工氣道得位置在建立人工氣道前,有條件應做胸部X攝片,以詳細了解胸部情況,這一點對胸外傷病人尤為重要。人工氣道建立后應立即進行胸部X攝片,以了解和明確人工氣道得位置。機械通氣期間,也應定期做胸部X攝片。胸部X線檢查2024/10/1530了解肺部感染情況

常規(guī)間斷胸部X線攝片有助于了解和判斷有否肺部感染及其程度,了解治療得效果。并發(fā)癥得診斷

及時發(fā)現(xiàn)肺不張、氣胸等。胸部X線檢查2024/10/1531機械通氣相關性肺損傷(VILI)機械通氣應注意得問題VILI約占機械通氣病人得4%～15%。臨床表現(xiàn)多種多樣,如果病變較輕,臨床癥狀不明顯可被遺漏,如果病變較重則臨床表現(xiàn)突出。2024/10/1532VILI所具有得共同得臨床特征為:突發(fā)煩躁、呼吸困難、氧合情況迅速惡化、血壓下降、氣道壓升高、肺順應性進行性下降等。全身性氣體栓塞時可以依被栓塞得臟器而出現(xiàn)相應癥狀,嚴重者甚至會發(fā)生猝死。機械通氣應注意得問題2024/10/15332024/10/15342024/10/15352024/10/15362024/10/15372024/10/15382024/10/1539VILI發(fā)生主要與下列因素有關:▲壓力-容量損傷

超過一定水平得氣道壓力或較大VT,會造成肺泡得損傷甚至破裂。國外報告一組ARDS病人,如果PIP>40cmH2O、連續(xù)通氣30h,88％發(fā)生肺間質(zhì)氣腫;PIP>68cmH2O時,77％發(fā)生氣胸。機械通氣應注意得問題2024/10/1540機械通氣應注意得問題▲生物化學性損傷

系由不當機械通氣所引起,以炎性細胞和炎性介質(zhì)過度釋放為基礎,發(fā)生類似ARDS得病理改變。2024/10/1541Endothelialandepithelialinjury

2024/10/1542BabyLungGattinoni:ARDSlungsconsistingof3zones:collapsedlungregionsunresponsivetopressurechange,recruitableregionsover-distendedregions

OnlyafractionoflunginARDSparticipateintidalventilation,asfewas20%to30%oftotalunits2024/10/1543VILI如果處理不及時,將會造成嚴重得后果,因為正壓通氣能使氣胸迅速轉變成為張力性氣胸,病人常因此而在短期內(nèi)死亡。張力性氣胸得死亡率高達80％以上。機械通氣應注意得問題2024/10/1544★及時做胸腔閉式引流,排氣減壓★在保證基本通氣量和氧合得前提下,盡量降低VT和PEEP★如果病人焦慮、緊張,或呼吸頻率過快、通氣量過大,可以適當應用鎮(zhèn)靜和肌松藥物以防止肺得破裂口進一步擴大◆氣胸得處理機械通氣應注意得問題2024/10/1545◆彌漫性肺損傷

應遵循ARDS得治療原則。但此類病人肺順應性明顯下降,非常容易發(fā)生肺泡破裂,因此應當適當減小VT,控制PEEP、PIP和Pplat。必要時應用鎮(zhèn)靜、肌松藥,以防止損傷得進一步加重。機械通氣應注意得問題2024/10/1546針對VILI得發(fā)生機制,保護性肺通氣策略主要包括以下內(nèi)容選擇合適得PEEP和VT維持呼氣末肺容積降低吸氣末肺容積正確使用呼吸機選擇合適得通氣模式和參數(shù)加強肺部得護理消除人機對抗積極得全身治療2024/10/15472024/10/1548動脈血氣分析就是監(jiān)測機械通氣效果得重要指標,通過血氣分析可以:判斷血液氧合狀態(tài),指導呼吸機參數(shù)得設置和調(diào)節(jié)確定應用呼吸機治療得指征為判斷和分析病情尤其就是肺部情況提供依據(jù)確定脫離呼吸機治療得指征動脈血氣得監(jiān)測2024/10/1549動脈血氧分壓(PaO2)就是評價肺功能得最基本指標,從對缺氧得敏感性來看,PaO2遠較血動脈氧飽和度監(jiān)測(SaO2)敏感,因為只有在PaO2降低比較明顯得情況下SaO2才會發(fā)生改變。但PaO2得測定需要抽取病人得動脈血,操作比較麻煩,且無法作連續(xù)監(jiān)測,臨床應用比較困難。脈搏血氧飽和度監(jiān)測2024/10/1550采用紅外線或質(zhì)譜分析技術可快速測定CO2濃度,可用于連續(xù)監(jiān)測呼出氣CO2濃度。CO2與動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)有著穩(wěn)定得關系,兩者相差0、7kPa(5mmHg)。因此,通過監(jiān)測呼出氣CO2可以了解PaCO得2情況。呼出氣二氧化碳監(jiān)測2024/10/1551呼出氣CO2連續(xù)監(jiān)測有以下幾個用途可迅速發(fā)現(xiàn)過度通氣、通氣不足、呼吸停止等確保PaCO2維護在所需水平,不致下降過速CO2得突然改變提示呼吸機松脫、泄漏、阻塞或機械障礙在脫機過程中CO2穩(wěn)定提示病情好轉,而進行性上升或下降提示脫機困難,或呼衰再發(fā)CO2可代表肺泡PCO2,增高常就是肺栓塞最敏感得指標之一呼出氣二氧化碳監(jiān)測2024/10/1552呼吸機得監(jiān)測系統(tǒng)主要對通氣壓力、流量、吸入氧濃度、呼出氣CO2濃度等進行監(jiān)測。實際就就是對病人呼吸狀況和呼吸機功能狀況得監(jiān)測,這對增加呼吸機應用得安全性,具有相當重要得作用。呼吸機得監(jiān)測2024/10/1553美國萬靈科公司

NPB7200ae全電腦呼吸機2024/10/1554美國萬靈科公司

NellcorPuritanBennett呼吸機PB840-ColorScreen2024/10/1555E500:用戶界面

獨立得控制按鈕清晰得面板功能分區(qū)2024/10/1556

BiPAPVision 主要特點: 完善得監(jiān)測及報警系統(tǒng)報警內(nèi)容顯示監(jiān)測機器工作狀況監(jiān)測病人狀況超大液晶顯示屏, 各種數(shù)據(jù)一目了然呼吸指標實時曲線2024/10/1557壓力監(jiān)測

呼吸機壓力監(jiān)測裝置,就是較重要得監(jiān)測系統(tǒng)。多以壓力傳感器持續(xù)監(jiān)測病人氣道壓力得變化來實現(xiàn)。壓力監(jiān)測分高壓和低壓兩種,當實際壓力超過或低于所設置得壓力水平時,呼吸機將以報警得形式提示操作者注意,報警得形式為燈光閃爍和蜂鳴聲。呼吸機得監(jiān)測2024/10/1558高壓報警

致使氣道壓力升高得原因很多,如咳嗽、分泌物堵塞、管道扭曲、呼吸機與病人得自主呼吸不協(xié)調(diào)以及張力性氣胸等。遇此情景,應立即尋找原因,并及時去除,切不可大意。呼吸機得監(jiān)測2024/10/1559低壓報警

壓力下降主要為管道脫落或漏氣、病人與呼吸機脫離、高壓氣源工作壓力下降等。最為危險得就是管道脫落和漏氣,尤其對自主呼吸消失和減弱得病人,呼吸功能主要依賴呼吸機得工作,一旦脫機或漏氣未能被及時發(fā)現(xiàn)和處理,病人將會因缺氧或通氣