081.發(fā)熱診斷與急診處理

發(fā)熱診斷與治療演講人2024-08-09目錄01.發(fā)熱的概念03.發(fā)熱的病因、臨床表現(xiàn)、常見(jiàn)熱型05.發(fā)熱的問(wèn)診要點(diǎn)02.發(fā)熱的發(fā)生機(jī)制04.發(fā)熱的伴隨癥狀06.發(fā)熱的急診處理發(fā)熱的概念01發(fā)燒是機(jī)體自身免疫系統(tǒng)對(duì)抗感染的方式，是對(duì)侵襲的病原作戰(zhàn)的一種保護(hù)性反應(yīng)。首先我們需要知道正常人體的體溫為什么會(huì)保持在37℃左右呢？正常的體溫是人體進(jìn)行新陳代謝和生命活動(dòng)的必要條件。體溫調(diào)節(jié)主要受中樞下丘腦調(diào)控，設(shè)定正常體溫調(diào)節(jié)點(diǎn)，保證調(diào)節(jié)機(jī)體產(chǎn)熱和散熱的生理平衡活動(dòng)，比如血管收縮，出汗、骨骼肌運(yùn)動(dòng)等，以保持體溫相對(duì)恒定的狀態(tài)。體溫調(diào)節(jié)中樞控制神經(jīng)、體液因素產(chǎn)熱和散熱動(dòng)態(tài)平衡發(fā)熱（fever）是指機(jī)體在致熱原（pyrogen）作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時(shí)，體溫升高超出正常范圍。9正常體溫（temperature）腋測(cè)法：36-37℃口測(cè)法；36.3-37.2℃肛測(cè)法：36.5-37.7℃影響因素：早晚、運(yùn)動(dòng)、進(jìn)餐正常變異：老人、幼兒、女性

正常體溫10正常人體溫為36~37℃左右，正常情況下體溫波動(dòng)范圍不超過(guò)1℃，一般波動(dòng)在36.3～37.2℃之間。在一天之內(nèi)下午體溫較早晨稍高。劇烈運(yùn)動(dòng)、勞動(dòng)或進(jìn)餐后體溫也可略升高。婦女月經(jīng)前及妊娠期體溫略高于正常。老年人代謝率偏低，體溫相對(duì)低于青壯年。在高溫環(huán)境下體溫也可稍升高。發(fā)熱發(fā)生機(jī)制021.致熱原性發(fā)熱（1）外源性致熱原：①各種微生物病原體及其產(chǎn)物；②炎性滲出物及無(wú)菌性壞死組織；③抗原抗體復(fù)合物；④某些類(lèi)固醇物質(zhì)，特別是腎上腺皮質(zhì)激素的代謝產(chǎn)物原膽烷醇酮;⑤多糖體成分及多核甘酸、淋巴細(xì)胞激活因子等。外源性致熱原多為大分子物質(zhì)，特別是細(xì)菌內(nèi)毒素分子量非常大，不能通過(guò)血腦屏障直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，而是通過(guò)激活血液中的中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和單核－巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，使其產(chǎn)生并釋放內(nèi)源性致熱原，通過(guò)下述機(jī)制引起發(fā)熱。一、發(fā)生機(jī)制1.致熱原性發(fā)熱（2）內(nèi)源性致熱原：又稱(chēng)白細(xì)胞致熱原,如白介素(IL-1)、腫瘤壞死因子(TNF)和干擾素等。通過(guò)血-腦脊液屏障直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞的體溫調(diào)定點(diǎn),使調(diào)定點(diǎn)上升，體溫調(diào)節(jié)中樞必須對(duì)體溫加以重新調(diào)節(jié)發(fā)出沖動(dòng)，并通過(guò)垂體內(nèi)分泌因素使代謝增加或通過(guò)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)使骨骼肌陣縮（臨床表現(xiàn)為寒戰(zhàn)），使產(chǎn)熱增多；另一方面可通過(guò)交感神經(jīng)使皮膚血管及豎毛肌收縮，停止排汗，散熱減少。這一綜合調(diào)節(jié)作用使產(chǎn)熱大于散熱，體溫升高引起發(fā)熱。一、發(fā)生機(jī)制2.非致熱原性發(fā)熱（1）體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損：如顱腦外傷、出血、炎癥等。（2）引起產(chǎn)熱過(guò)多的疾?。喝绨d癇持續(xù)狀態(tài)、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等。（3）引起散熱減少的疾?。喝鐝V泛性皮膚病變、心力衰竭等。一種疾病發(fā)熱的機(jī)理大多不是單一的，而是幾種因素的綜合。例如腦炎患者，可由致熱原與非致熱原因素引起發(fā)熱。一、發(fā)生機(jī)制發(fā)熱的病因、臨床表現(xiàn)、常見(jiàn)熱型031.感染性發(fā)熱（infectivefever）（最常見(jiàn)）各種病原體如病毒、細(xì)菌、支原體、立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲(chóng)等引起的感染。2.非感染性發(fā)熱（noninfectivefever）（1）血液?。喝绨籽。?）結(jié)締組織疾?。喝缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡（3）變態(tài)反應(yīng)性疾?。喝顼L(fēng)濕熱（4）內(nèi)分泌代謝疾?。喝缂谞钕俟δ芸哼M(jìn)癥（5）血栓及栓塞疾?。喝缧募」Ｋ蓝?、病因與分類(lèi)2.非感染性發(fā)熱（noninfectivefever）二、病因與分類(lèi)（6）顱內(nèi)疾?。喝缒X出血（7）皮膚病變：如廣泛性皮炎（8）惡性腫瘤（9）物理及化學(xué)性損害：如中暑（10）自主神經(jīng)功能紊亂病例李某，女，4.23出現(xiàn)發(fā)熱Tmax37.9度，伴周身紅色斑丘疹，遍及面部、手掌、足底，軀干散在分布較其它部位少，不癢；04.24急診查血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，心肌酶譜AST70u/L,體溫38.3度，未同意住院；04.25體溫39.3度入院，精神欠佳?；颊甙l(fā)病前10天上山采茶，04.13發(fā)現(xiàn)左下肢內(nèi)側(cè)先焦痂處為紅色丘疹，后形態(tài)變化未觀察。體格檢查：精神萎；球結(jié)膜充血，左側(cè)甚；咽充血，上顎散在丘疹；周身散在分布紅色斑丘疹，左下肢內(nèi)側(cè)近腹股溝處痂疹一枚（約5*7mm附圖），不痛；右腹股溝可及花生米大小無(wú)痛淋巴結(jié)；肝脾肋下未及。輔助檢查：血常規(guī)白細(xì)胞正常，血小板下降（120降至90）臨床診斷：恙蟲(chóng)病可能2.非感染性發(fā)熱（noninfectivefever）

原發(fā)性低熱：由自主神經(jīng)功能紊亂所致體溫調(diào)解障礙或體質(zhì)異常，熱型規(guī)則，體溫波動(dòng)范圍小。感染后低熱：體溫調(diào)節(jié)中樞功能未恢復(fù)正常夏季低熱：多為幼兒，體溫調(diào)節(jié)中樞功能不完善。生理性低熱：月經(jīng)前及妊娠初期。精神緊張、劇烈運(yùn)動(dòng)二、病因與分類(lèi)自主神經(jīng)功能紊亂——多為低熱1.發(fā)熱的分度以口腔溫度為標(biāo)準(zhǔn)，可將發(fā)熱分為：（1）低熱：37.3～38℃（2）中等度熱：38.1～39℃（3）高熱：39.1～41℃（4）超高熱：41℃以上三、臨床表現(xiàn)2.發(fā)熱的臨床過(guò)程及特點(diǎn)（1）體溫上升期（常有疲乏無(wú)力、肌肉酸痛、皮膚蒼白、畏寒或寒戰(zhàn)）驟升型：體溫在幾小時(shí)內(nèi)達(dá)39~40℃或以上，見(jiàn)于瘧疾、大葉性肺炎。緩升型：體溫逐漸上升在數(shù)日內(nèi)達(dá)高峰，見(jiàn)于傷寒、結(jié)核病、布氏桿菌病。（2）高熱期（皮膚發(fā)紅，出汗增多，呼吸深快）（3）體溫下降期驟降：體溫在數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速下降至正常，見(jiàn)于瘧疾、大葉性肺炎等。漸降：體溫在數(shù)日內(nèi)逐漸降至正常，見(jiàn)于傷寒、風(fēng)濕熱等。三、臨床表現(xiàn)實(shí)際上，以上各個(gè)不同的發(fā)熱階段中，由于產(chǎn)熱和散熱之間不斷的調(diào)節(jié)和變化，體溫可以有顯著的波動(dòng)，而不是單純的劃分三個(gè)階段。每個(gè)階段的持續(xù)時(shí)間和轉(zhuǎn)變速度，不僅取決于致病因素或致熱原的性質(zhì)，更重要的是取決于人體的反應(yīng)性、免疫水平及藥物的治療，這些對(duì)體溫的變化都有一定的影響。24熱型－發(fā)熱患者在不同時(shí)間測(cè)得的體溫?cái)?shù)值分別記錄在體溫單上，將各體溫?cái)?shù)值點(diǎn)連接成體溫曲線，該曲線的不同形態(tài)，稱(chēng)為熱型（fevertype）。臨床意義不同發(fā)熱疾病各具有相應(yīng)的熱型，根據(jù)不同的熱型有助于病因的診斷及鑒別診斷。由于抗生素的廣泛應(yīng)用及解熱鎮(zhèn)痛藥或糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，可使熱型不典型。熱型與個(gè)體反應(yīng)性的強(qiáng)弱有關(guān)，如老年人反應(yīng)較差。四、熱型及臨床意義1.稽留熱指體溫恒定地維持在39～40℃以上的高水平，達(dá)數(shù)天或數(shù)周，24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)范圍不超過(guò)1℃（如圖）。常見(jiàn)于大葉性肺炎、斑疹傷寒及傷寒高熱期?；魺崴?、熱型及臨床意義弛張熱2.弛張熱又稱(chēng)敗血癥熱型。指體溫在39℃以上，24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)范圍超過(guò)2℃（如圖），但都在正常水平以上。常見(jiàn)于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核及化膿性炎癥等。四、熱型及臨床意義間歇熱3.間歇熱指體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時(shí)，又迅速降至正常水平，無(wú)熱期可持續(xù)1天至數(shù)天，如此高熱期與無(wú)熱期反復(fù)交替出現(xiàn)。常見(jiàn)于瘧疾、急性腎盂腎炎等。四、熱型及臨床意義波狀熱4.波狀熱體溫逐漸上升達(dá)39℃或以上，數(shù)天后又逐漸下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復(fù)多次。常見(jiàn)于布氏桿菌?。ㄈ鐖D）。四、熱型及臨床意義回歸熱5.回歸熱指體溫驟升達(dá)39℃或以上，持續(xù)數(shù)天后又驟然下降至正常水平。高熱期與無(wú)熱期各持續(xù)若干天后規(guī)律的交替一次。見(jiàn)于回歸熱、霍奇金淋巴瘤等。四、熱型及臨床意義不規(guī)則熱6.不規(guī)則熱發(fā)熱的體溫曲線無(wú)一定規(guī)律，可見(jiàn)于結(jié)核病、風(fēng)濕熱、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎等四、熱型及臨床意義在疾病過(guò)程中，可有二種或二種以上熱型合并存在的。如大葉性肺炎引起膿胸及敗血癥等并發(fā)癥時(shí)，熱型可由稽留熱變?yōu)槌趶垷?。熱型還與個(gè)體反應(yīng)的強(qiáng)弱有關(guān)。如老年人休克型肺炎時(shí)可僅有低熱或無(wú)發(fā)熱，而不具備肺炎的典型熱型。藥物的應(yīng)用也可使熱型發(fā)生改變。如抗生素的廣泛應(yīng)用，及時(shí)控制了感染，或因解熱藥或糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，使某些疾病的特征性熱型變得不典型或呈不規(guī)則熱型。發(fā)熱的伴隨癥狀041.寒戰(zhàn)大葉性肺炎、敗血癥、急性膽囊炎、急性腎盂腎炎等。2.結(jié)膜充血麻疹、流行性出血熱、斑疹傷寒、鉤端螺旋體病等。3.單純皰疹大葉性肺炎、流行性腦脊髓膜炎、間日瘧、流行性感冒等。4.淋巴結(jié)腫大傳染性單核細(xì)胞增多癥、風(fēng)疹、淋巴結(jié)結(jié)核等。5.肝脾腫大傳染性單核細(xì)胞增多癥、病毒性肝炎、肝及膽道感染、布氏桿菌病等。五、伴隨癥狀6.出血流行性出血熱、病毒性肝炎、斑疹傷寒、敗血癥等。7.關(guān)節(jié)腫痛敗血癥、猩紅熱、布氏桿菌病、風(fēng)濕熱等。8.皮疹麻疹、猩紅熱、風(fēng)疹、水痘、斑疹傷寒、風(fēng)濕熱、結(jié)締組織病、藥物熱等。9.昏迷先發(fā)熱后昏迷者見(jiàn)于流行性乙型腦炎、斑疹傷寒、流行性腦脊髓膜炎、中毒性菌痢、中暑等；先昏迷后發(fā)熱者見(jiàn)于腦出血、巴比妥類(lèi)藥物中毒等。五、伴隨癥狀36發(fā)熱伴淋巴結(jié)腫大淋巴結(jié)腫大全身性局限性異形淋巴細(xì)胞白血病細(xì)胞自身抗體抗HIV抗體LDH高值檢查無(wú)異常淋巴結(jié)壓痛或有感染灶原發(fā)腫瘤多發(fā)性關(guān)節(jié)炎自身抗體無(wú)上述所見(jiàn)傳染性單核細(xì)胞增多癥急性白血病系統(tǒng)性紅斑狼瘡艾滋病觀察2周觀察6周感染性腫大轉(zhuǎn)移癌類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

系統(tǒng)性紅斑狼瘡觀察6周不減輕減輕活檢結(jié)核淋巴瘤轉(zhuǎn)移癌進(jìn)行性活檢淋巴瘤非進(jìn)行性再觀察4周不減輕活檢減輕壞死性淋巴結(jié)炎發(fā)熱的問(wèn)診要點(diǎn)0538問(wèn)診要點(diǎn)起病時(shí)間、季節(jié)、緩急，病程長(zhǎng)短，熱度、頻度，誘因伴隨癥狀—畏寒、寒戰(zhàn)、大汗、盜汗各系統(tǒng)伴隨癥狀－－主要癥狀(咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、腹痛腹瀉、尿頻尿急、尿痛、皮疹、出血、頭痛、關(guān)節(jié)疼痛)診治經(jīng)過(guò)—抗生素、退熱藥、糖皮質(zhì)激素、抗結(jié)核藥等一般情況—精神狀態(tài)、食欲、體重、睡眠、大小便病史—傳染病接觸史、疫水接觸史、職業(yè)史、用藥史、手術(shù)史、流產(chǎn)分娩史39病例男性，30歲，外地經(jīng)商人員。一周前淋雨后出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫40.1℃，伴寒戰(zhàn)。此后每天傍晚升至40℃左右，清晨可降至37.5℃左右。近3天出現(xiàn)咳嗽、咳黃膿痰。伴有胸痛、呼吸困難，左上臂疼痛。門(mén)診查WBC18.6×109/L，應(yīng)用青霉素640萬(wàn)U/天靜滴效果不明顯。既往史：10年前曾患左上肢骨髓炎，在當(dāng)?shù)刂委熀蟆叭?。無(wú)其他病史。無(wú)疫區(qū)接觸史。體格檢查：T39.6℃，P110次/分，R28次/分。BP110/70mmHg，顏面潮紅，多汗，結(jié)膜無(wú)黃染及充血，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺叩診清音，可聞及濕性羅音。心率110次/分，律齊，未聞雜音。腹軟，無(wú)壓痛，脾臟肋下可及邊緣，質(zhì)軟，無(wú)觸痛。肝臟肋下未觸及。左上肢有壓痛，活動(dòng)不受限，皮膚無(wú)改變。腦膜刺激征陰性。問(wèn)題：1.發(fā)熱特點(diǎn)及熱型；2.伴隨癥狀；3.可能診斷

答案：1.發(fā)熱特點(diǎn)及熱型:該患者于淋雨后發(fā)熱，最高體溫40.1℃，伴寒戰(zhàn)，每天傍晚升至40℃左右，清晨可降至37.5℃左右。最高體溫在39℃以上，24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)范圍超過(guò)2℃，因此熱型為弛張熱，又稱(chēng)敗血癥熱型。2.伴隨癥狀：發(fā)熱伴寒戰(zhàn)，咳嗽，咳黃膿痰，胸痛、呼吸困難，左上臂疼痛3.可能診斷：1.敗血癥；2.慢性骨髓炎急性發(fā)作；3.肺部感染。診斷依據(jù)：①該患者一周前于淋雨后出現(xiàn)發(fā)熱（弛張熱）、咳嗽，咳黃膿痰，胸痛、呼吸困難及左上臂疼痛；②查體：有肺部感染體征（咳嗽，咳黃膿痰，胸痛、呼吸困難，）及上臂疼痛；③門(mén)診WBC18.6×109/L，應(yīng)用青霉素640萬(wàn)U/天靜滴效果不明顯。④既往有過(guò)左上肢骨髓炎病史。

[病例介紹]中年男性，38歲，因“發(fā)熱2日”來(lái)院就診。病人2日前打球淋雨受涼后出現(xiàn)發(fā)熱不適。作為接診醫(yī)生，你會(huì)怎樣進(jìn)行問(wèn)診?[問(wèn)診要點(diǎn)]1.起病時(shí)間、起病情況(緩急)、程度(熱度高低)、頻度(間歇性或持續(xù)性)、誘因2.有無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)、大汗或盜汗。3.應(yīng)包括多系統(tǒng)癥狀詢(xún)問(wèn)，是否伴有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛:腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉尿頻、尿急、尿痛:皮疹、出血、頭痛、肌肉關(guān)節(jié)痛等4.患病以來(lái)一般情況，如精神狀態(tài)、食欲、體重改變、睡眠及大小便情況5.診治經(jīng)過(guò)(藥物、劑量、療效)。6.傳染病接觸史、疫水接觸史、手術(shù)史、服藥史、職業(yè)特點(diǎn)等發(fā)熱的急診處理06一、評(píng)估患者是否需要搶救及專(zhuān)科評(píng)估1.評(píng)估生命體征、神志、尿量及一般情況合并多種情況的患者，要考慮感染性休克篩查：一般情況差，意識(shí)改變血壓低于正常值或較基礎(chǔ)血壓明顯降低心率、呼吸頻率明顯增高，伴血氧飽和度下降少尿或無(wú)尿感染性休克的篩查評(píng)分有qSOFA、SOFA、NEWS等。對(duì)于高度懷疑感染性休克的患者，盡早使用液體復(fù)蘇、升壓藥及升級(jí)抗生素（1h內(nèi)）。另外，感染性休克與CRS臨床表現(xiàn)相似，鑒別診斷有難度，但治療并不沖突，就算高度懷疑CRS的患者也應(yīng)給予足夠的抗感染治療。一、評(píng)估患者是否需要搶救及專(zhuān)科評(píng)估2.重點(diǎn)的體格檢查伴頭痛、噴射性嘔吐和/或腦膜刺激征的患者，需要考慮急性腦膜炎的診斷。急腹癥，尤其腹膜刺激征陽(yáng)性的患者，盡早完善床邊B超等檢查，評(píng)估手術(shù)指征