廣東省基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法

廣東省基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法第一章

總

則第一條

為保障我省參保人員基本用藥需求，提升基本醫(yī)療保險用藥科學化、精細化管理水平，提高基本醫(yī)療保險基金使用效益，推進治理體系和治理能力現(xiàn)代化，依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》等法律法規(guī)和《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第1號），制定本暫行辦法。第二條

廣東省醫(yī)療保障行政部門對基本醫(yī)療保險用藥范圍的確定、調(diào)整，以及廣東省各級醫(yī)療保障部門對基本醫(yī)療保險用藥的支付、管理和監(jiān)督等，適用本辦法。第三條

根據(jù)國家規(guī)定，廣東省基本醫(yī)療保險用藥范圍通過制定《廣東省基本醫(yī)療保險藥品目錄》（以下簡稱《廣東醫(yī)保藥品目錄》）進行管理，符合《廣東醫(yī)保藥品目錄》的藥品費用，按照國家、省的規(guī)定由基本醫(yī)療保險基金支付?！稄V東醫(yī)保藥品目錄》實行通用名管理，《廣東醫(yī)保藥品目錄》內(nèi)藥品的同通用名藥品自動屬于廣東省基本醫(yī)療保險基金支付范圍，國家談判藥品（含競價藥品，下同）的通用名管理按照國家醫(yī)療保障行政部門的規(guī)定執(zhí)行。第四條

基本醫(yī)療保險用藥管理堅持以人民為中心的發(fā)展思想，切實保障參保人員合理的用藥需求；堅持“?；尽钡墓δ芏ㄎ?，既盡力而為，又量力而行，用藥保障水平與基本醫(yī)療保險基金和參保人承受能力相適應(yīng)；堅持分級管理，明確各層級職責和權(quán)限；堅持專家評審，適應(yīng)臨床技術(shù)進步，實現(xiàn)科學、規(guī)范、精細、動態(tài)管理；堅持中西藥并重，充分發(fā)揮中藥和西藥各自優(yōu)勢。第五條

《廣東醫(yī)保藥品目錄》由凡例、西藥、中成藥、協(xié)議期內(nèi)的國家談判藥品、中藥飲片、醫(yī)療機構(gòu)制劑六部分組成。為維護臨床用藥安全和提高基本醫(yī)療保險基金使用效益，《國家基本醫(yī)療保險藥品目錄》（以下簡稱《國家藥品目錄》）內(nèi)藥品限定醫(yī)保支付條件的，從其規(guī)定。第六條

廣東省醫(yī)療保障行政部門根據(jù)國家醫(yī)療保障行政部門的統(tǒng)一部署，負責調(diào)整《廣東醫(yī)保藥品目錄》及其監(jiān)督實施等工作，負責省內(nèi)的基本醫(yī)療保險用藥管理，制定本省基本醫(yī)療保險用藥管理政策措施。廣東省醫(yī)療保障行政部門以《國家藥品目錄》為基礎(chǔ)，按照國家規(guī)定的調(diào)整權(quán)限和程序?qū)⒎蠗l件的民族藥、醫(yī)療機構(gòu)制劑、中藥飲片納入廣東省醫(yī)保支付范圍，按規(guī)定向國家醫(yī)療保障行政部門備案后實施。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門負責《廣東醫(yī)保藥品目錄》及相關(guān)政策的實施，按照醫(yī)保協(xié)議對定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保用藥行為進行審核、監(jiān)督和管理，按規(guī)定及時結(jié)算和支付醫(yī)保費用，并承擔相關(guān)的統(tǒng)計監(jiān)測、信息報送等工作，不得自行制定目錄或調(diào)整醫(yī)保用藥限定支付范圍。第二章

《廣東醫(yī)保藥品目錄》的制定和調(diào)整第七條

廣東省醫(yī)療保障行政部門建立完善動態(tài)調(diào)整機制，根據(jù)國家醫(yī)療保障行政部門統(tǒng)一部署調(diào)整《廣東醫(yī)保藥品目錄》，及時公布調(diào)整結(jié)果并全省統(tǒng)一執(zhí)行。第八條

在《國家藥品目錄》的基礎(chǔ)上，我省增補納入《廣東醫(yī)保藥品目錄》的藥品應(yīng)當是經(jīng)國家藥品監(jiān)管部門批準，取得藥品注冊證書的民族藥，以及按照法定標準（含國家藥品標準、省級藥品監(jiān)管部門的炮制規(guī)范）炮制的中藥飲片，經(jīng)省級藥品監(jiān)管部門批準的治療性醫(yī)療機構(gòu)制劑，并符合臨床必需、安全有效、價格合理等基本條件。第九條

以下藥品不納入《廣東醫(yī)保藥品目錄》：（一）主要起滋補作用的藥品；（二）含國家珍貴、瀕危野生動植物藥材的藥品；（三）保健藥品；（四）預防性疫苗和避孕藥品；（五）主要起增強性功能、治療脫發(fā)、減肥、美容、戒煙、戒酒等作用的藥品；（六）因被納入診療項目等原因，無法單獨收費的藥品；（七）酒制劑、茶制劑，各類果味制劑（特別情況下的兒童用藥除外），口腔含服劑和口服泡騰劑（特別規(guī)定情形的除外）等；（八）其他不符合基本醫(yī)療保險用藥規(guī)定的藥品。第十條

在《廣東醫(yī)保藥品目錄》內(nèi)，按規(guī)定由廣東省醫(yī)療保障行政部門增補的藥品，有下列情況之一的，經(jīng)專家評審后，由廣東省醫(yī)療保障行政部門直接調(diào)出《廣東醫(yī)保藥品目錄》：（一）被藥品監(jiān)管部門撤銷、吊銷或者注銷藥品批準證明文件的藥品；（二）被有關(guān)部門列入負面清單的藥品；（三）綜合考慮臨床價值、不良反應(yīng)、藥物經(jīng)濟性等因素，經(jīng)評估認為風險大于收益的藥品；（四）通過弄虛作假等違規(guī)手段進入《廣東醫(yī)保藥品目錄》的藥品；（五）國家規(guī)定的應(yīng)當直接調(diào)出的其他情形。第十一條

在《廣東醫(yī)保藥品目錄》內(nèi)，按規(guī)定由廣東省醫(yī)療保障行政部門增補的藥品，符合以下情況之一的，經(jīng)專家評審等規(guī)定程序后，可以由廣東省醫(yī)療保障行政部門調(diào)出《廣東醫(yī)保藥品目錄》：（一）在同治療領(lǐng)域中，價格或費用明顯偏高且沒有合理理由的藥品；（二）臨床價值不確切，可以被更好替代的藥品；（三）其他不符合安全性、有效性、經(jīng)濟性等條件的藥品。第十二條

中藥飲片、民族藥按照國家相關(guān)規(guī)定，由廣東省醫(yī)療保障行政部門組織專家評審進行調(diào)整。醫(yī)療機構(gòu)制劑由醫(yī)療機構(gòu)向所屬的地級以上市醫(yī)療保障行政部門申報，地級以上市醫(yī)療保障行政部門匯總后按要求上報，廣東省醫(yī)療保障行政部門按國家相關(guān)規(guī)定組織專家評審后進行調(diào)整。第十三條

對于因更名、異名等原因需要對藥品的目錄歸屬進行認定的，如屬于《國家藥品目錄》內(nèi)的藥品，廣東省醫(yī)療保障行政部門按國家醫(yī)療保障行政部門認定后發(fā)布的結(jié)果進行認定。如不屬于《國家藥品目錄》內(nèi)但屬于《廣東醫(yī)保藥品目錄》內(nèi)的藥品，廣東省醫(yī)療保障行政部門按程序進行認定。第三章

《廣東醫(yī)保藥品目錄》的使用第十四條

廣東省醫(yī)療保障行政部門執(zhí)行國家醫(yī)療保障行政部門下發(fā)的國家醫(yī)保藥品代碼。第十五條

藥品掛網(wǎng)價格和醫(yī)保藥品支付標準按照國家醫(yī)療保障行政部門有關(guān)政策執(zhí)行。第十六條

在滿足臨床需要的前提下，醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)須優(yōu)先配備和使用《廣東醫(yī)保藥品目錄》內(nèi)藥品。逐步建立《廣東醫(yī)保藥品目錄》與定點醫(yī)療機構(gòu)藥品配備聯(lián)動機制，定點醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)《廣東醫(yī)保藥品目錄》調(diào)整結(jié)果及時對本醫(yī)療機構(gòu)用藥目錄進行調(diào)整和優(yōu)化。第四章

醫(yī)保用藥的支付

第十七條

參保人使用《廣東醫(yī)保藥品目錄》內(nèi)藥品發(fā)生的費用，符合以下條件的，可由基本醫(yī)療保險基金支付：（一）以疾病診斷或治療為目的；（二）診斷、治療與病情相符，符合藥品法定適應(yīng)癥及醫(yī)保限定支付范圍；（三）由符合規(guī)定的定點醫(yī)藥機構(gòu)提供，急救、搶救的除外；（四）由統(tǒng)籌基金支付的藥品費用，應(yīng)當憑醫(yī)生處方或住院醫(yī)囑；（五）按規(guī)定程序經(jīng)過藥師或執(zhí)業(yè)藥師的審查。第十八條

《廣東醫(yī)保藥品目錄》中的西藥和中成藥分為“甲類藥品”和“乙類藥品”?！凹最愃幤贰笔桥R床治療必需、使用廣泛、療效確切、同類藥品中價格或治療費用較低的藥品?！耙翌愃幤贰笔强晒┡R床治療選擇使用，療效確切、同類藥品中比“甲類藥品”價格或治療費用略高的藥品。協(xié)議期內(nèi)國家談判藥品納入“乙類藥品”管理。廣東省醫(yī)療保障行政部門按國家規(guī)定確定中藥飲片甲乙分類，《廣東醫(yī)保藥品目錄》的民族藥、醫(yī)療機構(gòu)制劑納入“乙類藥品”管理。第十九條

參保人使用“甲類藥品”按基本醫(yī)療保險規(guī)定的支付標準及分擔辦法支付，參保人不先行自付；使用“乙類藥品”按基本醫(yī)療保險規(guī)定的支付標準，先由參保人自付一定比例后，再按基本醫(yī)療保險規(guī)定的分擔辦法支付?！耙翌愃幤贰眰€人先行自付的比例由各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門確定，并報廣東省醫(yī)療保障行政部門備案。第二十條

支付標準是基本醫(yī)療保險參保人員使用《廣東醫(yī)保藥品目錄》內(nèi)藥品時，基本醫(yī)療保險基金支付藥品費用的基準。基本醫(yī)療保險基金依據(jù)藥品的支付標準以及醫(yī)保支付規(guī)定向定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店支付藥品費用。廣東省醫(yī)療保障行政部門按照國家規(guī)定制定支付標準和調(diào)整規(guī)則。第二十一條

廣東省醫(yī)療保障行政部門按照國家相關(guān)規(guī)定建立《廣東醫(yī)保藥品目錄》準入與支付標準銜接機制，國家和省組織藥品集中采購（以下簡稱集中采購）中選藥品，按照集中采購有關(guān)規(guī)定確定支付標準。國家已制定支付標準的直接執(zhí)行。第二十二條

協(xié)議期內(nèi)，如有國家談判藥品的同通用名藥物上市，其支付標準按照國家醫(yī)療保障部門規(guī)定標準執(zhí)行。第五章

醫(yī)保用藥的管理與監(jiān)督第二十三條

綜合運用協(xié)議、行政、司法等手段，加強《廣東醫(yī)保藥品目錄》及用藥政策落實情況的監(jiān)管，提升醫(yī)保用藥安全性、有效性、經(jīng)濟性。第二十四條

定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)健全組織機構(gòu)，完善內(nèi)部制度規(guī)范，建立健全藥品“進、銷、存”全流程記錄和管理制度，并將“進、銷、存”數(shù)據(jù)上傳到廣東省醫(yī)療保障信息平臺。提高醫(yī)保用藥管理能力，確保醫(yī)保用藥安全合理。第二十五條

將《廣東醫(yī)保藥品目錄》和相關(guān)政策落實責任納入定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議內(nèi)容，強化用藥合理性和費用審核，定期開展監(jiān)督檢查。將醫(yī)保藥品備藥率、非醫(yī)保藥品使用率等與定點醫(yī)療機構(gòu)的基金支付掛鉤。加強定點醫(yī)藥機構(gòu)落實醫(yī)保用藥管理政策，履行藥品配備、使用、支付、管理等方面職責的監(jiān)督檢查。第二十六條

建立目錄內(nèi)藥品企業(yè)監(jiān)督機制，引導企業(yè)遵守相關(guān)規(guī)定。將企業(yè)在藥品推廣使用、協(xié)議遵守、信息報送等方面的行為與《廣東醫(yī)保藥品目錄》管理掛鉤。第二十七條

基本醫(yī)療保險用藥管理工作主動接受紀檢監(jiān)察部門和社會各界監(jiān)督。加強專家管理，完善專家產(chǎn)生、利益回避、責任追究等機制。加強內(nèi)控制度建設(shè)，完善投訴舉報處理、利益回避、保密等內(nèi)部管理制度，落實合法性和公平競爭審查制度。第二十八條

對于調(diào)入或調(diào)出《廣東醫(yī)保藥品目錄》的藥品，專家應(yīng)當提交評審結(jié)論和報告。逐步建立評審報告公開機制，接受社會監(jiān)督。第六章

附

則第二十九條

凡例是對《廣東醫(yī)保藥品目錄》的編排格式、名稱劑型規(guī)范、限定支付范圍、備注等內(nèi)容的解釋和說明。西藥部分，收載化學藥品和生物制品。中成藥部分，收載中成藥和民族藥。協(xié)議期內(nèi)的國家談判藥品部分，收載談判協(xié)議有效期內(nèi)的藥品。中藥飲片部分