第十五章意外傷害患者的急救

第十五章意外傷害患者的急救2概述

意外傷害就是指突然發(fā)生得各種災(zāi)害或事故對(duì)人體所造成得損傷,包括各種物理、化學(xué)和生物因素。國(guó)際疾病分類已將意外傷害單列為一類,其中包括交通事故、窒息、溺水、觸電、自殺、中毒、暴力等大類。本章重點(diǎn)講述中暑、電擊傷、淹溺、毒蛇咬傷等四種常見得意外傷害。中暑淹溺觸電第一節(jié)中暑學(xué)習(xí)重點(diǎn):中暑得臨床表現(xiàn)與救護(hù)原則學(xué)習(xí)難點(diǎn)中暑得發(fā)病機(jī)制5概述中暑(heatillness)民間稱之“發(fā)痧”,就是指高溫環(huán)境影響下,人體體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂、排汗散熱功能衰竭和(或)水、電解質(zhì)損失過多而導(dǎo)致得以中樞神經(jīng)和心血管障礙為主要表現(xiàn)得急性疾病。6一、病情評(píng)估AddYourTextAddYourText1．產(chǎn)熱增加

2．散熱障礙

3.機(jī)體熱適應(yīng)能力降低高氣溫、高熱輻射氣流小、低氣壓、低風(fēng)速環(huán)境下進(jìn)行強(qiáng)體力勞動(dòng)者、孕婦及肥胖者環(huán)境溫度超過體溫穿透氣不良得衣服以及先天汗腺功能缺乏癥廣泛皮膚燒傷后瘢痕形成及長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用抗膽堿能藥物年老體弱久病臥床者慢性疾病患者如糖尿病、心血管疾病下丘腦病變等(一)中暑病因當(dāng)環(huán)境溫度在35℃以下時(shí)，通過(輻射、傳導(dǎo)與對(duì)流)途徑散發(fā)的熱量約占人體總散熱量的70%。當(dāng)周圍環(huán)境超過35℃時(shí)，(蒸發(fā))散熱幾乎成為機(jī)體最重要也是惟一的散熱方式。(二)中暑機(jī)制外周循環(huán)衰竭散熱絕對(duì)或相對(duì)不足汗腺疲勞體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙體溫急劇↑熱射病高溫失水失鹽若同時(shí)發(fā)生血管舒縮功能障礙血液濃縮、血容量不足

血鈉↓熱痙攣(二)中暑發(fā)病機(jī)制9(三)中暑臨床表現(xiàn)輕度中暑指在高溫環(huán)境下勞動(dòng)工作一定時(shí)間后，出現(xiàn)大汗、乏力、口渴、頭暈、胸悶、心悸、惡心、注意力不集中、體溫正?；蚵陨?，不超過38℃。如及時(shí)脫離高溫環(huán)境，短時(shí)間休息后，即可恢復(fù)中度中暑除有先兆中暑的癥狀外，體溫升高至38．5℃以上，伴有面色潮紅、皮膚皺熱、或有早期循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，如惡心、嘔吐、多汗、脈搏快速、血壓下降等表現(xiàn)。如及時(shí)有效處理，3～4小時(shí)可恢復(fù)正常。重度中暑熱痙攣熱衰竭熱射病（中暑高熱）3、熱射病1、熱痙攣

2、熱衰竭多見于健康青壯年人,且往往已適應(yīng)高溫者,癥狀常在活動(dòng)停止后發(fā)生。由于在高溫環(huán)境下,機(jī)體缺水且大量流汗,鈉鹽流失而引起肌肉細(xì)胞水腫?；颊哂卸虝旱谩㈤g歇得四肢肌肉痙攣、疼痛,能自行緩解,體溫正常此型最常見,多見于老年人及對(duì)高溫未能適應(yīng)者中發(fā)生。當(dāng)病情持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng),而未及時(shí)處理,由于脫水和失鹽所致。表現(xiàn)為頭痛、頭暈、突然昏倒、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)或緩、血壓下降、手足抽搐等。平臥并脫離高溫環(huán)境,即可清醒。就是中暑最嚴(yán)重得一種類型?？砂l(fā)生在任何年齡,在高溫環(huán)境中得老年人、體弱、慢性病患者容易發(fā)生。典型得臨床表現(xiàn)為高熱、無汗和意識(shí)障礙。機(jī)體在持續(xù)高溫環(huán)境下,汗腺功能衰竭、最終機(jī)體出汗停止,散熱功能喪失所導(dǎo)致。心率可達(dá)140次/分,肛溫超過41℃。嚴(yán)重患者出現(xiàn)休克、心、腦、腎功能衰竭等并發(fā)癥而死亡。(四)實(shí)驗(yàn)室檢查1、血常規(guī)及生化檢查熱痙攣可出現(xiàn)低鈉、尿肌酸增高;熱衰竭可有低鈉血癥;熱射病可有中性粒細(xì)胞增高為主得外周白細(xì)胞總數(shù)增高,應(yīng)與就是否合并感染相鑒別,若出現(xiàn)并發(fā)癥做相應(yīng)得檢查。2、尿常規(guī)可有蛋白尿、管型尿、血尿、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、門冬氨酸(AST)、乳酸脫氫酶(LDH)升高、血尿素氮升高、酸中毒、低鈉和低血鉀癥。12二、救治與監(jiān)護(hù)現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)：1.改變環(huán)境2.降溫救治與監(jiān)護(hù)院內(nèi)救護(hù)：1.降溫2.并發(fā)癥的救護(hù)大家學(xué)習(xí)辛苦了，還是要堅(jiān)持繼續(xù)保持安靜14

CycleDiagram刮痧療法環(huán)境降溫體表降溫體內(nèi)降溫藥物降溫降溫院內(nèi)救護(hù)15并發(fā)癥得救護(hù)昏迷低血壓心律失常代酸、心衰腦水腫腎衰竭昏迷應(yīng)進(jìn)行氣管內(nèi)插管,保持呼吸道通暢,防止胃液吸入低血壓補(bǔ)充血容量藥物治療心律失常代酸、心衰應(yīng)予對(duì)癥治療;心力衰竭合并腎衰竭有高鉀血癥時(shí),應(yīng)避免應(yīng)用洋地黃。腦水腫腎衰竭疑有早期腎衰竭和腦水腫時(shí),應(yīng)快速應(yīng)用甘露醇(三)護(hù)理要點(diǎn)1、保持有效降溫(1)室溫調(diào)節(jié)在20～25℃。(2)準(zhǔn)確放置冰袋得位置,盡量避免同一部位長(zhǎng)時(shí)間接觸,以防凍傷。擦拭應(yīng)順著動(dòng)脈行走方向進(jìn)行,大動(dòng)脈處應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)時(shí)間,以提高降溫效果。(3)酒精擦拭得手法以拍打式擦拭背、臀及四肢,而不用按摩式手法,因摩擦易產(chǎn)熱。擦拭前頭部放冰袋,以減輕頭部充血引起得不適,足底放置熱水袋以增加散熱。禁擦胸部、腹部、足底及陰囊處。(4)冰水擦拭和冰水浴者,在降溫過程中,必須用力按摩患者四肢及軀干,防止周圍血管收縮,導(dǎo)致得皮膚血流淤滯。(5)老年人、新生兒、昏迷、休克及心血管基礎(chǔ)疾病者禁用冰水浸浴。(1)降溫效果觀察:①在降溫過程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)肛溫,每15～30分鐘一次,根據(jù)肛溫變化調(diào)整降溫措施。尤其年老、體弱患者應(yīng)注意,避免出現(xiàn)虛脫或休克。②觀察末梢循環(huán)情況,如經(jīng)治療后體溫下降、四肢末梢轉(zhuǎn)暖、發(fā)紺減輕或消失,則提示治療有效。如患者高熱而四肢末梢厥冷、發(fā)紺,提示病情加重。2、密切觀察病情變化③如有呼吸抑制,深昏迷、血壓下降(收縮壓＜80mmHg)則停用藥物降溫。(2)監(jiān)測(cè)血壓、呼吸、脈搏、神志變化、尿量及皮膚出汗情況,防止腦水腫、腎衰竭發(fā)生。3、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,防止并發(fā)癥(1)保持呼吸道通暢:休克患者采取平臥位頭部偏向一側(cè),可防止舌后墜阻塞氣道,及時(shí)清除鼻咽分泌物,保持呼吸道通暢。(2)口腔護(hù)理:高熱患者唾液分泌減少,清潔口腔防止感染和潰瘍發(fā)生。(3)皮膚護(hù)理:高熱大汗者應(yīng)及時(shí)更換衣褲和被褥,保持床單位及皮膚清潔,定時(shí)翻身防止褥瘡發(fā)生。(4)驚厥得護(hù)理:應(yīng)置患者于保護(hù)床內(nèi),防止墜床和碰傷。為防舌咬破,床邊應(yīng)備開口器與舌鉗。(5)飲食:以清淡、易消化、高蛋白、高能量高維生素、低脂肪半流質(zhì)飲食。鼓勵(lì)患者多飲水,多吃新鮮水果和蔬菜。第二節(jié)電擊傷學(xué)習(xí)重點(diǎn):電擊傷得臨床表現(xiàn)與救護(hù)原則學(xué)習(xí)難點(diǎn)電擊傷得發(fā)病機(jī)制概述電擊傷(electricinjury),俗稱觸電:指一定強(qiáng)度得電流通過人體時(shí)引起得組織損傷和功能障礙,重者發(fā)生心跳和呼吸驟停。觸電原因:1、違反操作規(guī)程直接接觸電源2、電線折斷露電3、電線桿倒地等使人體意外觸電超過1000V(伏)得高壓電還可引起灼傷。25一、病情評(píng)估(一)病史(二)發(fā)病機(jī)制有觸電接觸史電流擊傷人對(duì)人得致命作用:一就是引起心室顫動(dòng),導(dǎo)致心臟停搏,此常為低電壓觸電死亡原因。二就是對(duì)延髓呼吸中樞得損害,引起呼吸中樞抑制、麻痹,導(dǎo)致呼吸停止,此常為高壓觸電死亡原因。(三)臨床表現(xiàn)1、全身癥狀

輕者表現(xiàn)為精神緊張、臉色蒼白、表情呆滯、呼吸心跳增快,接觸部位肌肉收縮,且有頭暈、心動(dòng)過速和全身乏力。一般很快可恢復(fù)。重者出現(xiàn)昏迷、持續(xù)抽搐、心跳和呼吸停止。有些嚴(yán)重電擊患者當(dāng)時(shí)癥狀雖不重,但在一小時(shí)后可突然惡化。有些患者觸電后,心跳和呼吸極其微弱,甚至?xí)簳r(shí)停止,處于"假死狀態(tài)",因此要認(rèn)真鑒別,不可輕易放棄對(duì)觸電患者得搶救。2、局部癥狀

燒傷部位組織炭化或壞死成洞,分界清楚,邊緣規(guī)則整齊、為干燥創(chuàng)面。由于電離子得強(qiáng)大穿透力,入口皮膚創(chuàng)面小,但出口創(chuàng)面大,內(nèi)部組織水腫嚴(yán)重,并進(jìn)行性加重。3、電擊傷得并發(fā)癥和后遺癥

大量組織損傷和溶血可引起高鉀血癥;肌肉強(qiáng)烈收縮和抽搐可使四肢關(guān)節(jié)脫位和骨折;神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥有失明、耳聾、周圍神經(jīng)病變,亦可發(fā)生肢體單癱或偏癱;少數(shù)受高壓電擊傷患者可發(fā)生胃腸道功能紊亂、腸穿孔、膽囊局部壞死、胰腺灶性壞死、肝臟損害伴有凝血機(jī)制障礙、白內(nèi)障和性格改變等。29二、救治與監(jiān)護(hù)現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)：1.脫離電源2.立即施行心肺復(fù)蘇救治與監(jiān)護(hù)院內(nèi)救護(hù)：1.保持有效呼吸2.心電監(jiān)護(hù)和糾正心律失常3.維持水、電、酸堿平衡4.預(yù)防急性腎功能衰竭5.及時(shí)處理內(nèi)出血和骨折6.創(chuàng)口處理7.預(yù)防感染8.創(chuàng)面處理30(三)護(hù)理要點(diǎn)1密切觀察病情變化2合并傷的護(hù)理

3加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理

監(jiān)測(cè)生命體征變化,注意呼吸頻率,判斷有無呼吸抑制及窒息發(fā)生;注意患者甚至變化,對(duì)電擊后精神興奮癥狀,應(yīng)說服患者休息。

監(jiān)測(cè)心率和心律得變化,判斷有無心律失常。

準(zhǔn)確記錄尿量,觀察尿得顏色和量得變化。密切觀察病情變化第三節(jié)淹溺學(xué)習(xí)重點(diǎn):淹溺得臨床表現(xiàn)與救護(hù)原則學(xué)習(xí)難點(diǎn)淹溺得發(fā)病機(jī)制概述淹溺(drowning):就是指人淹沒于水或其她液體中,由于液體或其她雜物(水、泥沙、雜草)等物堵塞呼吸道或喉頭、氣管發(fā)生反射性痙攣引起窒息、缺氧造成血流動(dòng)力學(xué)及血液生化改變得狀態(tài)。嚴(yán)重者如搶救不及時(shí)可導(dǎo)致呼吸、心跳停止而死亡?，F(xiàn)場(chǎng)救護(hù)就是淹溺搶救成功與否得關(guān)鍵。34一、病情評(píng)估（一）（二）（三）（四）（二）病因與發(fā)病機(jī)制（三）臨床表現(xiàn)（四）實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查(一)病史根據(jù)發(fā)病機(jī)制,淹溺可分為兩類:干性淹溺和濕性淹溺根據(jù)發(fā)生水域不同,淹溺可分為:淡水淹溺:低鈉、低氯、低氧、低蛋白、高鉀海水淹溺:血濃縮、血容量降低、低蛋白、急性肺水腫、高鈣、高鎂人入后,強(qiáng)烈刺激(驚慌、恐懼、寒冷等)人喉頭痙攣呼吸道完全梗阻窒息死亡窒息反射性心臟停搏心肌缺氧干性淹溺得發(fā)病機(jī)制人入后,強(qiáng)烈刺激(驚慌、恐懼、寒冷等)人入后,強(qiáng)烈刺激(驚慌、恐懼、寒冷等)人人入后,強(qiáng)烈刺激(驚慌、恐懼、寒冷等)人人入后,強(qiáng)烈刺激(驚慌、恐懼、寒冷等)喉頭痙攣人人入后,強(qiáng)烈刺激(驚慌、恐懼、寒冷等)呼吸道完全梗阻喉頭痙攣人人入后,強(qiáng)烈刺激(驚慌、恐懼、寒冷等)窒息呼吸道完全梗阻喉頭痙攣人人入后,強(qiáng)烈刺激(驚慌、恐懼、寒冷等)死亡反射性心臟停搏窒息呼吸道完全梗阻喉頭痙攣人人入后,強(qiáng)烈刺激(驚慌、恐懼、寒冷等)死亡反射性心臟停搏窒息呼吸道完全梗阻喉頭痙攣人人入后,強(qiáng)烈刺激(驚慌、恐懼、寒冷等)死亡反射性心臟停搏窒息呼吸道完全梗阻喉頭痙攣人人入后,強(qiáng)烈刺激(驚慌、恐懼、寒冷等)心肌缺氧死亡反射性心臟停搏窒息呼吸道完全梗阻喉頭痙攣人人入后,強(qiáng)烈刺激(驚慌、恐懼、寒冷等)心肌缺氧死亡反射性心臟停搏窒息呼吸道完全梗阻喉頭痙攣人人入后,強(qiáng)烈刺激(驚慌、恐懼、寒冷等)心肌缺氧死亡反射性心臟停搏窒息呼吸道完全梗阻喉頭痙攣人人入后,強(qiáng)烈刺激(驚慌、恐懼、寒冷等)心肌缺氧死亡反射性心臟停搏窒息呼吸道完全梗阻喉頭痙攣人人入后,強(qiáng)烈刺激(驚慌、恐懼、寒冷等)心肌缺氧死亡反射性心臟停搏窒息呼吸道完全梗阻喉頭痙攣人人入后,強(qiáng)烈刺激(驚慌、恐懼、寒冷等)心肌缺氧死亡反射性心臟停搏窒息呼吸道完全梗阻喉頭痙攣人人入后,強(qiáng)烈刺激(驚慌、恐懼、寒冷等)干性淹溺得發(fā)病機(jī)制心肌缺氧死亡反射性心臟停搏窒息呼吸道完全梗阻喉頭痙攣人人入后，強(qiáng)烈刺激（驚慌、恐懼、寒冷等）海水(高滲鹽水)肺大量水分及蛋白質(zhì)向肺間質(zhì)和肺泡腔內(nèi)滲出死亡急性非心源性肺水腫肺組織內(nèi)呈高滲狀態(tài)濕性淹溺得發(fā)病機(jī)制鈣、鎂等離子使肺泡上皮細(xì)胞和肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞受損急性心力衰竭淡水血液循環(huán)血液稀釋低鈉、低氯及低蛋白血癥低鈉、低氯及低蛋白血癥血液稀釋紅細(xì)胞血管內(nèi)溶血高鉀血癥室顫死亡過量游離血紅蛋白堵塞腎小管急性腎功能衰竭淡水淹溺得發(fā)病機(jī)制(三)臨床表現(xiàn)確切淹溺史,面部青紫腫脹、四肢厥冷、呼吸心跳微弱或停止;口鼻充滿泡沫或污泥、雜草,腹部膨脹,胃內(nèi)充水?dāng)U張。(四)實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查1、動(dòng)脈血?dú)夥治龊蚿H測(cè)定低氧血癥和酸中毒。2、生化檢查可見電解質(zhì)紊亂。淡水淹溺者,其血鈉、鉀、氯化物可有輕度降低,有溶血時(shí)血鉀往往增高。海水淹溺者,其血鈣和血鎂增高。復(fù)蘇后血中得鈣和鎂可重新進(jìn)入組織,電解質(zhì)紊亂可望恢復(fù)正常。3、尿常規(guī)尿中出現(xiàn)游離血紅蛋白。4、血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)升高,中性粒細(xì)胞比例升高,溶血時(shí)可出現(xiàn)貧血5、胸部X線表現(xiàn)有肺門陰影擴(kuò)大并加深,肺間質(zhì)紋理增粗,肺野中有大小不等得絮狀滲出或炎癥改變,或有兩肺彌漫性肺水腫得表現(xiàn)。42Diagram二、救治與監(jiān)護(hù)護(hù)理要點(diǎn)院內(nèi)救護(hù)現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)Text(一)現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)1、保持呼吸道通暢2、倒水處理3、心肺復(fù)蘇4、保溫(二)院內(nèi)救護(hù)1、實(shí)施監(jiān)護(hù)2、復(fù)溫和保溫3、糾正代謝性酸中毒4、糾正低血容量5、防治腦水腫6、防治感染7、心理護(hù)理8、針刺人中、會(huì)陰、中沖等穴(三)護(hù)理要點(diǎn)1、密切觀察病情變化2、輸液護(hù)理3、復(fù)溫護(hù)理4、心理護(hù)理第四節(jié)毒蛇咬傷學(xué)習(xí)重點(diǎn):毒蛇咬傷得臨床表現(xiàn)與救護(hù)原則學(xué)習(xí)難點(diǎn)毒蛇咬傷得發(fā)病機(jī)制概述毒蛇咬傷:蛇毒經(jīng)排毒導(dǎo)管進(jìn)入人體,并經(jīng)淋巴和血循環(huán)擴(kuò)散,引起局部和全身中毒癥狀。﹠我國(guó)毒蛇種類有50余種,較常見得毒蛇有眼鏡蛇科包括眼鏡蛇、眼鏡王蛇、金環(huán)蛇、銀環(huán)蛇;海蛇科有海蛇;蝰蛇科有蝰蛇;蝮蛇科包括蝮蛇、五步蛇、竹葉青和烙鐵頭。咬傷部位以手、臂、足和下肢為常見。毒蛇咬傷以夏、秋兩季為多見。一、病情評(píng)估(一)病史有接觸毒蛇咬傷史,傷口有齒痕。(二)病因與中毒機(jī)制1、病因毒蛇咬傷主要發(fā)生在農(nóng)民、漁民、野外作業(yè)者、和從事毒蛇養(yǎng)殖及研究人員,戰(zhàn)爭(zhēng)和野外訓(xùn)練時(shí),毒蛇也偶爾侵犯戰(zhàn)地官兵而被咬傷。49（1）神經(jīng)毒2.中毒機(jī)制（2）血循毒(1)神經(jīng)毒:毒素作用主要通過影響突觸后膜上得乙酰膽堿受體或抑制突觸前乙酰膽堿釋放,從而阻斷神經(jīng)與神經(jīng)、神經(jīng)與肌肉間傳導(dǎo),導(dǎo)致橫紋肌麻痹最終因呼吸麻痹而死亡。(2)血循毒:包括纖維蛋白溶解毒、溶血毒、心臟毒、出血毒、凝血素、抗凝血素、蛋白水解酶等。以上毒素可引起出血、溶血、凝血、毛細(xì)血管損傷、組織細(xì)胞溶解破環(huán)、心肌變性壞死等。最終因顱內(nèi)出血、循環(huán)衰竭、急性腎功能衰竭或休克而死亡。主要由蝰蛇、五步蛇、竹葉青等引起。咬傷局部腫脹、刺痛伴有水皰、出血、壞死,蔓延極快。全身癥狀有惡心、嘔吐、口干、出汗,少數(shù)患者出現(xiàn)發(fā)熱。52Table并發(fā)癥顱內(nèi)出血血壓下降心律失常急性腎衰53(三)臨床表現(xiàn)神經(jīng)毒

血循毒

肌肉毒

混合毒

神經(jīng)毒血偱毒肌肉毒混合毒(三)臨床表現(xiàn)

1、神經(jīng)毒

主要由金環(huán)