糖尿病和肥胖的營(yíng)養(yǎng)治療

糖尿病的營(yíng)養(yǎng)治療20.10.20241

糖尿病是一種遺傳因素和環(huán)境因素長(zhǎng)期共同作用導(dǎo)致的全身慢性代謝性疾病。由于體內(nèi)胰島素相對(duì)或絕對(duì)不足而引起糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂。臨床特征：“三多一少”。并發(fā)癥多。定義20.10.20242多數(shù)國(guó)家1～2%,美國(guó)高達(dá)5～6；全球1.4億人,估計(jì)2025年>3億；40歲左右10～15%,40歲以上糖尿病發(fā)病率增高，60～70歲最高為42.70%；世界糖尿病學(xué)會(huì)報(bào)告：發(fā)病情況糖尿病在中國(guó)我國(guó)18歲以上居民糖尿病患病率為2.6％，空腹血糖受損率為1.9％。估計(jì)全國(guó)糖尿病現(xiàn)患人數(shù)2000多萬(wàn)，另有2000多萬(wàn)人空腹血糖受損。5000萬(wàn)－2025年大城市20歲以上糖尿病患病率6.4％，中小城市3.9％20.10.20244以2型糖尿病為主發(fā)病年齡年輕化以發(fā)展中國(guó)家或地區(qū)患病率高20.10.20245嚴(yán)重性：三高三低發(fā)病率高、致殘率高、致死率高知曉率低、治療率低、達(dá)標(biāo)率低20.10.20246診斷1、有糖尿病癥狀，并且任意一次血糖≥11.1；空腹血糖≥7.0；口服糖耐量食鹽服糖后2小時(shí)血糖11.1。2、服糖后2小時(shí)血糖在7.8～11.1為糖耐量降低。3、空腹血糖在6.1～7.0為空腹糖耐量不良20.10.202471型5%β細(xì)胞破壞2型90%胰島素抵抗伴胰島素分泌不足特異型2~3%繼發(fā)性妊娠期2%妊娠中發(fā)生分型20.10.20248種族、遺傳美國(guó)印地安人：男41%，女56%

愛(ài)斯基摩人1/705患者有家族史：4～9倍攣生調(diào)查：?jiǎn)温岩恢滦?8%雙卵一致性20%單卵攣生：幼年型一致性75/132

成年型一致性47/53發(fā)病因素不科學(xué)的生活模式

肥胖：超重10%，1.5倍;>20%，3.2倍;>25%，8.3倍

20.10.202410細(xì)胞體積變大肥胖受體結(jié)構(gòu)異常胰島素抗體受體抗體胰島素抵抗相對(duì)減少葡萄糖利用減少血糖升高刺激B細(xì)胞分泌胰島素脂肪合成肥胖和糖尿病年齡：老人>青少年與兒童

多次妊娠

心理應(yīng)激

病毒感染：柯薩奇B4病毒、風(fēng)疹病毒

化學(xué)毒物：四氧嘧啶，動(dòng)物急性糖尿病

疾病或意外創(chuàng)傷造成胰腺損害

20.10.202412飲食營(yíng)養(yǎng)因素影響肯定，但難肯定是某個(gè)營(yíng)養(yǎng)素作用（高糖、高脂肪、高蛋白）熱能攝入大于消耗蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良缺鉻、缺鋅以木薯為主食基因易感性糖尿病感染環(huán)境活動(dòng)飲食肥胖妊娠胰島素絕對(duì)不足胰島素相對(duì)不足胰島素抵抗20.10.202414

胰島素缺乏的代謝紊亂糖類(lèi)代謝:肝、肌糖原合成↓,分解↑糖異生↑，高血糖、糖尿脂肪代謝：酮癥酸中毒↑↑蛋白質(zhì)代謝：釋放↑,血氨與鉀↑,

腎損傷，肝昏迷胰島素分泌減少肝糖生成增加肝臟高血糖癥葡萄糖攝取減少肌肉.().3.,::1994胰腺20.10.202416

癥狀典型癥狀:“三多一少”全身癥狀：腰痛、四肢酸痛、手足蟻感、麻木、視力減弱及高脂血癥重癥糖尿?。盒?、腎、神經(jīng)系統(tǒng)及視網(wǎng)膜病變Ⅰ、Ⅱ型：應(yīng)激狀態(tài)，酮癥酸中毒糖尿病的急性并發(fā)癥低血糖糖尿病酮癥酸中毒糖尿病乳酸酸中毒高滲性非酮癥性糖尿病昏迷感染20.10.202418微血管病變眼睛腎臟神經(jīng)大血管病變?nèi)毖孕呐K病中風(fēng)周?chē)懿∽冏愀哐歉哐獕貉惓Ｄδ苷系K吸煙糖尿病的慢性并發(fā)癥20.10.202419概念：三個(gè)等于糖尿病等于高血糖糖尿病等于胰島素缺乏和胰島素抵抗糖尿病等于心血管疾病20.10.202420概念：新的發(fā)展糖尿病糖胖病糖脂病20.10.202421治療五大措施糖尿病教育病情監(jiān)測(cè)飲食治療運(yùn)動(dòng)治療藥物和胰島素20.10.202422營(yíng)養(yǎng)治療目的糾正代謝紊亂防止并發(fā)癥使維持正常體重保證兒童青少年正常發(fā)育飲食治療是基本治療措施輕型：不需服藥或少服藥中重型：減少用藥疾病恢復(fù),減輕胰島負(fù)擔(dān)維持患者生理及活動(dòng)需要糖尿病營(yíng)養(yǎng)治療的發(fā)展過(guò)程1921年前完全饑餓療法缺點(diǎn)：低血糖、酮癥,以及

20.10.2024251921年～1950年單純主食控制法：限制主食的攝入，脂肪占70％缺點(diǎn)：攝入過(guò)高20.10.2024261950年～1990年:60%～65%:25%～30%缺點(diǎn)：＝?

高糖攝入對(duì)血脂的影響高糖飲食對(duì)改善胰島素敏感性的理論遭到質(zhì)疑。20.10.2024271994年～2000年

提出新的糖尿病營(yíng)養(yǎng)治療目標(biāo)和營(yíng)養(yǎng)素供給量標(biāo)準(zhǔn)。強(qiáng)調(diào)通過(guò)改變生活方式，攝取適宜的能量，調(diào)整宏量營(yíng)養(yǎng)素的類(lèi)型及構(gòu)成比，適量補(bǔ)充飲食纖維等手段來(lái)達(dá)到控制血糖、血脂和血壓的目的。20.10.2024282000年糖尿病營(yíng)養(yǎng)治療的目標(biāo)1.實(shí)現(xiàn)能量及營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入、鍛煉水平和藥物治療三者的平衡，達(dá)到并維持接近正常的血糖水平；2.達(dá)到并維持理想的血脂和血壓；3.通過(guò)調(diào)整能量及構(gòu)成比例，達(dá)到并維持理想體重或合理體重；20.10.2024292000年糖尿病營(yíng)養(yǎng)治療的目標(biāo)4.預(yù)防并治療各類(lèi)急、慢性并發(fā)癥；5.通過(guò)合理的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，改善總體健康狀況，并提高生活質(zhì)量。20.10.2024302002年美國(guó)糖尿病指南（）碳水化合物＋單不飽和脂肪酸占總能量60%～70％蛋白質(zhì)15%～20％強(qiáng)調(diào)總能量的控制強(qiáng)調(diào)飲食，運(yùn)動(dòng)和藥物三者的配合20.10.202431營(yíng)養(yǎng)治療原則20.10.202432能量控制能量是首要原則根據(jù)病情、血糖、尿糖、年齡、性別、身高、體重、勞動(dòng)強(qiáng)度理想體重計(jì)算公式為：

理想體重()=身高()-105=[身高()-100]×0.9

成年糖尿病每天能量供給(）━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

體型極輕輕中重

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

正常20～25

30

35

40

消瘦**30

3540

45～50

肥胖**15

20～253035━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

*老年人活動(dòng)量極少者規(guī)定每天每千克體重84(20)。

**消瘦為<正常體重20%;肥胖為>正常體重20%

糖類(lèi)增加糖類(lèi)：提高胰島素敏感性糖類(lèi)：55～65%、250～350g糖類(lèi)質(zhì)量血糖指數(shù)=食物在2h內(nèi)血糖升高面積/等量葡萄糖升高面積粗糧<細(xì)糧，忌簡(jiǎn)單糖食物纖維脂肪降低脂肪:防心腦血管并發(fā)癥脂肪:20%～30%;0.7～1.0脂肪質(zhì)量：限制S,增加P，1.5～2.5減少，<30060%~70%的能量由碳水化合物和以單不飽和脂肪酸()為主的脂肪共同提供;飽和脂肪酸提供的能量<10%如果低密度脂蛋白()>100(2.6)則<7%多不飽和脂肪酸提供的能量<10%目前推薦標(biāo)準(zhǔn)20.10.202437“好的”脂肪橄欖油,菜籽油和花生油,花生,山核桃,杏仁,腰果,橄欖,鱷梨,芝麻籽20.10.202438的作用低高飲食可改善代謝控制:改善血糖反應(yīng)降低胰島素需求量改善血脂水平總膽固醇和

血漿甘油三酯膽固醇比值20.10.202439

蛋白質(zhì)負(fù)氮平衡,增加蛋白質(zhì)成人:1.0～1.5孕婦或乳母:1.5～2.0兒童糖尿病:2.0～3.0腎功能不全:0.5～0.8質(zhì)量：動(dòng)物蛋白>33%,補(bǔ)豆類(lèi)維生素維生素B1:保護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)維持生理代謝維生素A：防止視網(wǎng)膜病變維生素C：保護(hù)血管

礦物質(zhì)和微量元素

限鈉：防高血壓、冠心病、腎功不全增加鎂：防視網(wǎng)膜病變鈣的補(bǔ)充：防止骨質(zhì)疏松三價(jià)鉻：葡萄糖耐量因子胰島素輔助因子鋅：參與胰島素合成食物纖維降血糖、改善糖耐量作用機(jī)理吸水性限制食糜擴(kuò)散水溶液粘滯度與血糖降低正相關(guān)其他：降血、、血壓、防便秘量：12～28g／1000酒精代謝不需胰島素飲酒增加肝、心血管并發(fā)癥酒精：7餐次分配比例

常用餐次能量分配臨床體征早餐上午中餐下午晚餐睡前

不用藥病情穩(wěn)定者204040

或者按333034

用胰島素病情穩(wěn)定20403010

用胰島素病情多變者201020103010

或者按28282816

膳食習(xí)慣、血糖尿糖升高、服用降糖藥、

注射胰島素的時(shí)間

糖尿病飲食分型分型體征碳水化合物(%)蛋白質(zhì)(%)脂肪(%)

A輕型糖尿病601624B血糖尿糖均高551827C合并高膽固醇601822D合并高甘油三酯502030E合并腎功能不全66826F合并高血壓562618G合并多種并發(fā)癥582418

食譜制訂程序總能量=以(能量系數(shù))×體重確定生熱營(yíng)養(yǎng)素比例,重量餐次分配比例,計(jì)算每餐營(yíng)養(yǎng)素量配膳步驟：主食,蔬菜,葷菜、烹調(diào)油及調(diào)味品食物品種和數(shù)量,定出具體的食譜供廚師烹調(diào)舉例：體重80，身高170，60歲，輕體力勞動(dòng)，糖尿病，血糖尿糖均高

理想體重：170－105＝65。實(shí)際體重80，超理想體重23％，屬肥胖。能量供給量：65×20～25＝1300～1625。根據(jù)病人年齡將能量供給量定為1300。計(jì)算三大營(yíng)養(yǎng)素供給量糖類(lèi)55％，脂肪27％，蛋白質(zhì)18％。糖類(lèi)：1300×55％÷4＝180g

脂肪：1300×27％÷9＝39g

蛋白質(zhì)：1300×18％÷4＝234g

餐次安排：按一日三餐，1/5，2/5，2/5

20.10.202448食譜內(nèi)容舉例

早餐牛奶250g，饅頭（面粉50g）拌豆腐干25g午餐米飯（大米）75g，炒豆芽菜150g，瘦肉25g，菠菜湯100g，油10g晚餐瘦肉25g，白菜100g，煮面條（面粉75g），豆腐絲25g，拌芹菜150g，油5g。20.10.202449并發(fā)癥處理酮癥酸中毒昏迷：輸液、鼻飼營(yíng)養(yǎng)性液體合并妊娠：營(yíng)養(yǎng)素供給滿足母體和胎兒生長(zhǎng)發(fā)育,監(jiān)視孕婦體重不能增長(zhǎng)過(guò)快手術(shù)前后糖尿病低血糖空腹血糖<4.44葡萄糖或蔗糖25～50g糖尿病性腎病蛋白尿、高血壓、氮質(zhì)血癥、水鈉潴留、尿毒癥治療原則:蛋白質(zhì)：0.6～1.0限鈉鹽：2食品交換法將糖尿病病人常用

的食品分成6大類(lèi)糖尿病食品交換法第一類(lèi)富含碳水化合物的谷類(lèi)第二類(lèi)富含礦物質(zhì)、維生素和食物纖維的蔬菜類(lèi)第三類(lèi)富含礦物質(zhì)、維生素和果糖的水果類(lèi)第四類(lèi)富含蛋白質(zhì)的瘦肉類(lèi)第五類(lèi)含有蛋白質(zhì)、脂肪、和碳水化合物的豆乳類(lèi)第六類(lèi)提供脂肪的油脂類(lèi)糖尿病飲食食物分配表━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

總能量總谷類(lèi)粳米蔬菜青菜瘦肉牛肉豆乳牛油脂豆油

交換重量類(lèi)重量類(lèi)重量類(lèi)奶類(lèi)重量

()單位單位(g)單位(g)單位(g)單位(g)單位(g)

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

4184(1000)12615015002100222019

5021(1200)14.582001500210022201.513.5

5858(1400)16.592251500315022201.513.5

6694(1600)18.5102501500420022201.513.5

7531(1800)2112300150042002220218

8368(2000)23.51435015004.52252220218

9205(2200)25.51640015004.52252220218

10042(2400)2818450150052502220218

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━肥胖癥營(yíng)養(yǎng)與飲食治療

指人體脂肪的過(guò)量?jī)?chǔ)存，表現(xiàn)為脂肪細(xì)胞增多和（或）細(xì)胞體積增大，即全身脂肪組織塊增大，與其他組織失去正常比例的一種狀態(tài)。常表現(xiàn)為體重超過(guò)了相應(yīng)身高所確定的標(biāo)準(zhǔn)值20％以上。

肥胖20.10.202455發(fā)病情況歐洲中年人肥胖率為15％～20％東歐有些國(guó)家婦女的肥胖率可高達(dá)40％～50％美國(guó)的體重超重率已達(dá)33.3％，肥胖率22％美籍非洲人和墨西哥人婦女的肥胖率則高達(dá)40％在某些發(fā)展中國(guó)家，如加勒比海地區(qū)、南美和東南亞肥胖病正急劇增多，而在澳大利亞土著居民中和波利尼西亞肥胖率高達(dá)80％。20.10.202456發(fā)病情況

中國(guó)衛(wèi)生部疾病控制司2004年報(bào)告我國(guó)成人超重率為22.8％，其中7.1％為肥胖者，估計(jì)人數(shù)分別為2億和6000多萬(wàn)。大城市成人超重率與肥胖現(xiàn)患率分別高達(dá)30％和12.3％，兒童肥胖率已達(dá)8.1％。肥胖癥預(yù)防和控制已成為中國(guó)公共衛(wèi)生事業(yè)刻不容緩的任務(wù)。20.10.202457病因遺傳因素環(huán)境因素社會(huì)因素（家用電器、交通、便利設(shè)施）飲食因素（胚胎期，出生后）行為心理因素20.10.202458

危害

病死率

合并癥：糖尿病

高血壓

異常脂質(zhì)血癥

冠心病20.10.202459

診斷

在流行病學(xué)調(diào)查和一般臨床減肥中，建議采用來(lái)估測(cè)人體肥胖程度，同時(shí)用腰圍或腰臀比等方法估測(cè)其體脂分布，必要時(shí)還輔以皮褶厚度法測(cè)量三頭肌、肩胛下等部位的皮下脂肪厚度。

20.10.202460＝身高（）/[身高（m）]2

18.5～25正常

<18.5慢性營(yíng)養(yǎng)不良

≥25超重或肥胖體質(zhì)指數(shù)法20.10.202461身高標(biāo)準(zhǔn)體重法肥胖度（％）＝【實(shí)際體重（）－身高標(biāo)準(zhǔn)體重（）】/身高標(biāo)準(zhǔn)體重（）×100％≥10％超重

20％～29％輕度肥胖

30％～49％中度肥胖

50％重度肥胖20.10.202462肥胖癥飲食營(yíng)養(yǎng)治療原則1.供給量<實(shí)際耗能,低能飲食,

熱能負(fù)平衡,體重恢復(fù)正常,

注意控制熱能攝入與消耗平衡２.熱能具體數(shù)據(jù)據(jù)情而定治療前日常飲食熱能老人與兒童３.控制熱能,循序漸進(jìn)逐步降低,適可而止,

忌猛降至最低安全水平。

4.增強(qiáng)體育鍛煉,特別青春期,防神經(jīng)性厭食。

5.限制飲食量,須營(yíng)養(yǎng)平衡。肥胖癥飲食治療.高蛋白高脂低糖類(lèi)生酮型：痛風(fēng)癥、高脂血癥.高蛋白低脂低糖類(lèi).高糖類(lèi)低蛋白低脂：水果、蔬菜、谷類(lèi)、脫脂奶。不平衡低熱能飲食饑餓每日能量<2002.7，體液，脂肪，蛋白質(zhì)20.10.202467極低能量膳200～800較劇烈，適用于>30的肥胖者。20，12~15w。需在監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。20.10.202468

均衡低熱能飲食.總熱能:成人輕度肥胖:0.5-1.0，每天負(fù)能250-1050成人中度肥胖:0.5-1.0，每天負(fù)能2310-4620每天>1100-1200

.蛋白質(zhì):25%，60

食物特別動(dòng)力作用：

305645%.脂肪:20%.糖類(lèi):50%.纖維素：可溶性纖維素不可溶性纖維飲食習(xí)慣.餐次.時(shí)間.咀嚼時(shí)間.食物選擇:高能改為低能.飲食環(huán)境:減肥者一起進(jìn)食禁食食品:熱能高,營(yíng)養(yǎng)少.酒精:白酒、啤酒.飽和脂肪酸.簡(jiǎn)單糖

總結(jié)肥胖長(zhǎng)期熱能入超治療堅(jiān)持足夠時(shí)間持之以恒地改變?cè)猩?、飲食?xí)慣長(zhǎng)期控制熱能攝入和增加消耗徹底糾正熱能代謝入超治療要有耐心,不急于求成痛風(fēng)癥營(yíng)養(yǎng)與飲食治療定義

與遺傳有關(guān)的嘌呤代謝紊亂所引的疾病。20.10.202475病因嘌呤代謝紊亂,尿酸升高內(nèi)源性尿酸:肝內(nèi)合成,

核蛋白分解核蛋白→核酸→嘌呤→尿酸外源性尿酸:高嘌呤食物20.10.202476

癥狀..反復(fù)發(fā)作急性關(guān)節(jié)炎..痛風(fēng)石..關(guān)節(jié)強(qiáng)直或畸形..腎實(shí)質(zhì)損害..尿路結(jié)石..高尿酸血癥正常值157～420μ

臨床分型..原發(fā)性痛風(fēng)..繼發(fā)性痛風(fēng)營(yíng)養(yǎng)治療目的..控制外源性嘌呤的攝入..促進(jìn)尿酸排泄..繼發(fā)痛風(fēng)對(duì)癥對(duì)因治療..控制住痛風(fēng)急性發(fā)作..阻止其病情加重和發(fā)展..逐步改善體內(nèi)嘌呤代謝..降低血尿酸,減少沉積,防并發(fā)癥

急性痛風(fēng)癥治療原則..限制嘌呤:正常600～1000