病歷書寫電子病歷課件

匯報(bào)人:xxx20xx-03-15病歷書寫電子病歷ppt課件目錄CONTENCT病歷書寫基本概念與重要性電子病歷系統(tǒng)介紹與操作演示病歷內(nèi)容編寫技巧與注意事項(xiàng)診斷思路梳理與治療方案制定過程展示藥物使用記錄與不良反應(yīng)監(jiān)測報(bào)告編寫方法隨訪計(jì)劃制定與執(zhí)行情況總結(jié)01病歷書寫基本概念與重要性病歷是醫(yī)療工作的全面記錄，是醫(yī)生對病人進(jìn)行診斷、治療等醫(yī)療行為的詳細(xì)記載。病歷在醫(yī)療、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理、法律等方面都有重要的作用。病歷作為病人疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，進(jìn)行檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動(dòng)過程的記錄，是臨床第一手資料，也是進(jìn)行醫(yī)學(xué)研究的原始資料。病歷定義及作用優(yōu)勢挑zhan電子病歷優(yōu)勢與挑戰(zhàn)提高醫(yī)療工作效率、提升醫(yī)療質(zhì)量、加強(qiáng)醫(yī)療管理、實(shí)現(xiàn)病人信息共享、促進(jìn)科研與教學(xué)等。數(shù)據(jù)安全性問題、隱私保護(hù)問題、標(biāo)準(zhǔn)化與互操作性問題、醫(yī)護(hù)人員操作習(xí)慣改變等。以下附贈(zèng)各項(xiàng)管理制度英文版（不需要可刪）急救藥品、器材管理制度:1.Rescuedrugsandequipmentshouldbe"fivefixed"(fixedquantityandvariety,designatedplacement,designatedpersonstorage,regulardisinfectionandsterilization,regularinspectionandmaintenance)and"twotimely"(timelyinspectionandmaintenance,timelyreceiptandsupplementation).Theitemisclearlymarkedandcannotbeusedarbitrarily.2.Thenecessaryrescueequipmentiscomplete,ingoodperformance,andinstandbycondition.3.Therescuedrugsarecomplete,withcleardruglabelsandnodiscoloration,deterioration,expiration,ordamage.Theyshouldbeplacedandusedintheorderofdrugexpirationdates(fromrighttoleft).4.Emergencydrugsanditemsforeachdepartment'srescuevehicleshallbeuniformlyequippedaccordingtorequirements.Specializedemergencydrugsanditemsmustbereviewedandapprovedbythedepartmentdirectortodeterminethetype,quantity,specifications,anddosagetobeequipped.Rescuevehiclesmustbeplacedindesignatedlocationsandmanagedbydesignatedpersonneltoensuresafetyandeaseofuse.5.Afterusingrescuedrugsandequipment,theyshouldbefullyreplenishedwithin24hours.Iftheycannotbereplenishedduetospecialreasons,theyshouldbenotedonthehandoverregistrationformandreportedtotheheadnurseforcoordinationandresolutiontoensuretimelyuseduringpatientrescue.6.Thereisaregistrationbookfortheprovisionofdrugsandequipment.Ensureconsistencybetweenaccountsandmaterials,andhandoverbetweenshifts.7.Managementofsealedrescuevehicles:Beforesealing,theheadnurse(ornurseincharge)andanothernurseshallcountthedrugsandequipmentaccordingtotheregistrationbookofdrugandequipmentequipment,verifytheiraccuracy,andsealthemwithaseal.Twopeopleshallsignandfillinthesealingtime.Nurseschecktheconditionofthesealsoncepershiftandcompletethehandover.Theresponsiblenursescheckonceaweek,andtheheadnurseandresponsiblenursesopenthesealsandinspectthedrugsandequipmentintheambulanceonceamonth,withrecordskept.8.Nonsealedrescuevehiclemanagement:Eachshiftshallcountthedrugsandequipmentaccordingtotheregistrationbookandcompletethehandover.Theresponsiblenurseshallinspectonceaweek,andtheheadnurseshallinspectonceeverytwoweeksandkeeprecords,ensuringthattheaccountsmatchthematerials.護(hù)理文書書寫制度:

1.Nursingstaffstrictlyfollowthelatestrequirementswhenwritingnursingmedicalrecords.2.Thecontentofnursingrecordsshouldbeobjective,truthful,accurate,timely,complete,andstandardized.3.Allnursingdocumentsshouldbewrittenwithablueblackorcarboninkpen.4.AllnursingdocumentsshouldbewritteninArabicnumeralsfordateandtime,withdatesinyears,months,anddays,usinga24-hoursystem,specifictominutes.5.WritingshoulduseChinese,medicalterminology,andcommonlyusedforeignlanguageabbreviations;Completerecorditems;Thetextisneat,thehandwritingisclear,andthelayoutisclean;Accurateexpression,fluentsentences,simpleandconcise:correctformatandpunctuation,notypos.6.Whenerrorsoccurduringthewritingprocess,doublelinethemonthewrongwords,keeptheoriginalrecordclearanddistinguishable,signthemodifier,indicatethemodificationtime,continuetowritethecorrectcontent,anddonotusescraping,sticking,paintingorothermethodstocoveruporremovetheoriginalhandwriting.Eachpageshouldbemodifiednomorethantwotimes,otherwisetheoriginalrecorderwillpromptlycopyagain(exceptformodificationsmadebysuperiors).7.Nursingrecordswrittenbyinternnurses,probationarynurses,orunregisterednursesshouldbereviewedandsignedbynurseswithlegalprofessionalqualificationsinthismedicalinstitution.8.Furthertrainingnursescanonlywritenursingdocumentsafterbeingrecognizedbythemedicalinstitutionreceivingthetrainingfortheirworkability.9.Superiornursingstaffhavetheresponsibilitytoreviewandmodifythewrittenrecordsofsubordinatenursingstaff.Whenmakingmodifications,reddoublelinesshouldbeusedtomarkerrors,writethemodifiedcontent,signandindicatethemodificationtime.10.Temperaturerecords,medicalorders,patientcarerecords,andsurgicalinventoryrecordsshouldbearchivedontime.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。書寫要求保證醫(yī)療質(zhì)量、提高醫(yī)療效率、保護(hù)醫(yī)患雙方權(quán)益、提供教學(xué)科研資料等。意義規(guī)范化書寫要求與意義010203遵循《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)。遵循《病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》等衛(wèi)生行zheng部門規(guī)章。遵循醫(yī)療核心制度，如首診負(fù)責(zé)制、三級醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度等。法律法規(guī)遵循性02電子病歷系統(tǒng)介紹與操作演示基礎(chǔ)架構(gòu)功能模塊系統(tǒng)集成基于云計(jì)算的電子病歷系統(tǒng)，支持分布式存儲(chǔ)和備份。包括患者信息管理、病歷書寫、醫(yī)囑管理、檢查檢驗(yàn)報(bào)告管理、會(huì)診管理等?？膳c醫(yī)院其他信息系統(tǒng)（如HIS、LIS、PACS等）進(jìn)行無縫對接。系統(tǒng)架構(gòu)及功能模塊80%80%100%用戶界面操作流程展示簡潔明了的登錄界面，支持多種用戶角色登錄。直觀的主界面設(shè)計(jì)，快速導(dǎo)航至各功能模塊。通過實(shí)際案例演示電子病歷的書寫、修改、保存、打印等操作流程。登錄界面主界面操作流程010203數(shù)據(jù)錄入數(shù)據(jù)存儲(chǔ)數(shù)據(jù)檢索數(shù)據(jù)錄入、存儲(chǔ)和檢索功能支持結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)錄入，提高數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性和完整性。采用加密存儲(chǔ)技術(shù)，確保患者信息安全。支持多種檢索方式，快速定位患者信息和病歷內(nèi)容。訪問控制數(shù)據(jù)加密備份與恢復(fù)系統(tǒng)監(jiān)控系統(tǒng)安全保障措施嚴(yán)格的用戶權(quán)限管理，確保只有授權(quán)用戶才能訪問系統(tǒng)。采用國際標(biāo)準(zhǔn)的加密技術(shù)，保護(hù)患者隱私不被泄露。定期自動(dòng)備份數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)不丟失，可快速恢復(fù)系統(tǒng)。實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)運(yùn)行狀態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理潛在的安全威脅。03病歷內(nèi)容編寫技巧與注意事項(xiàng)確保患者信息準(zhǔn)確無誤注意保護(hù)患者隱私詢問并記錄過敏史患者基本信息采集方法在采集和記錄患者信息時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療保密規(guī)定，避免泄露患者隱私。在采集患者信息時(shí)，應(yīng)特別關(guān)注患者是否有過敏史，并詳細(xì)記錄過敏藥物和癥狀，以便在后續(xù)治療中避免使用可能導(dǎo)致過敏的藥物。在采集患者基本信息時(shí)，應(yīng)仔細(xì)核對身份證、醫(yī)?？ǖ认嚓P(guān)證件，確保患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、住址等信息準(zhǔn)確無誤。123主訴是患者就診的主要原因，應(yīng)準(zhǔn)確描述患者的主要癥狀、部位和持續(xù)時(shí)間等信息。主訴描述要準(zhǔn)確現(xiàn)病史是指患者當(dāng)前疾病的發(fā)生、發(fā)展和診治經(jīng)過，應(yīng)詳細(xì)記錄患者的起病時(shí)間、誘因、癥狀表現(xiàn)、病情變化等信息。現(xiàn)病史記錄要詳細(xì)在描述主訴和現(xiàn)病史時(shí)，應(yīng)注意描述不同癥狀之間的關(guān)聯(lián)，以便醫(yī)生更好地判斷病情和制定治療方案。注意描述癥狀間的關(guān)聯(lián)主訴、現(xiàn)病史描述要點(diǎn)既往史是指患者過去的健康狀況和患病情況，應(yīng)全面記錄患者過去的疾病、手術(shù)、外傷、輸血史等信息。既往史記錄要全面家族史是指患者家族成員的健康狀況和患病情況，應(yīng)特別關(guān)注家族中是否有遺傳疾病患者，以便評估患者遺傳疾病的風(fēng)險(xiǎn)。家族史關(guān)注遺傳疾病在記錄既往史時(shí)，還應(yīng)注意記錄患者的長期用藥史，包括藥物名稱、劑量、使用時(shí)間等信息，以便醫(yī)生了解患者的用藥情況和制定治療方案。注意記錄長期用藥史既往史、家族史記錄原則體格檢查要系統(tǒng)全面01體格檢查是醫(yī)生通過視診、觸診、叩診、聽診等手段對患者進(jìn)行身體檢查的過程，應(yīng)系統(tǒng)全面地進(jìn)行，避免遺漏重要體征。輔助檢查項(xiàng)目選擇要有針對性02輔助檢查是指通過實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等手段對患者進(jìn)行進(jìn)一步的檢查，應(yīng)根據(jù)患者的病情和臨床表現(xiàn)有針對性地選擇檢查項(xiàng)目。注意檢查結(jié)果的記錄和分析03在進(jìn)行體格檢查和輔助檢查時(shí)，應(yīng)注意詳細(xì)記錄檢查結(jié)果，并結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)進(jìn)行分析，以便醫(yī)生更好地判斷病情和制定治療方案。體格檢查及輔助檢查項(xiàng)目選擇依據(jù)04診斷思路梳理與治療方案制定過程展示包括患者主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查等，綜合各項(xiàng)信息得出初步診斷。列舉可能與初步診斷相混淆的疾病，通過對比分析，逐一排除，最終確定診斷。初步診斷依據(jù)及鑒別診斷思路鑒別診斷思路初步診斷依據(jù)治療方案選擇原則根據(jù)患者病情、年齡、身體狀況等因素，綜合評估各種治療方案的優(yōu)缺點(diǎn)，選擇最適合患者的治療方案。實(shí)施步驟詳細(xì)闡述治療方案的實(shí)施過程，包括治療前準(zhǔn)備、治療操作、治療后護(hù)理等環(huán)節(jié)，確保治療過程的安全和有效。治療方案選擇原則及實(shí)施步驟預(yù)期效果評估根據(jù)患者病情和治療方案，預(yù)測治療可能達(dá)到的效果，為治療過程中的調(diào)整提供依據(jù)。調(diào)整策略根據(jù)治療效果評估結(jié)果，及時(shí)調(diào)整治療方案和措施，確保治療過程的順利進(jìn)行。預(yù)期效果評估及調(diào)整策略患者知情同意書簽署流程知情同意書內(nèi)容包括診斷情況、治療方案、風(fēng)險(xiǎn)及可能后果、患者權(quán)利和義務(wù)等，確?；颊叱浞至私庵委熯^程。簽署流程闡述知情同意書的簽署過程，包括醫(yī)生解釋和說明、患者提問和解答、最終簽署等環(huán)節(jié)，確?；颊咧橥獾暮戏ㄐ院陀行?。05藥物使用記錄與不良反應(yīng)監(jiān)測報(bào)告編寫方法藥物名稱應(yīng)使用通用名稱，避免使用商品名或俗稱。劑量記錄應(yīng)準(zhǔn)確到毫克、毫升等單位，避免使用“適量”、“一片”等模糊表述。使用途徑應(yīng)詳細(xì)記錄，包括口服、注射、外用等，以及具體用藥部位和用藥方法。藥物名稱、劑量和使用途徑記錄要求不良反應(yīng)類型包括副作用、毒性反應(yīng)、過敏反應(yīng)等，應(yīng)準(zhǔn)確識(shí)別并及時(shí)記錄。上報(bào)流程應(yīng)明確，包括報(bào)告時(shí)限、報(bào)告途徑和報(bào)告內(nèi)容等，確保不良反應(yīng)信息得到及時(shí)處理。不良反應(yīng)類型識(shí)別及上報(bào)流程藥物治療效果評價(jià)應(yīng)包括臨床療效、安全性、經(jīng)濟(jì)性等多個(gè)方面。評價(jià)指標(biāo)應(yīng)具體、可量化，便于對藥物治療效果進(jìn)行客觀評價(jià)。評價(jià)體系應(yīng)根據(jù)不同藥物、不同疾病進(jìn)行個(gè)性化構(gòu)建，提高評價(jià)結(jié)果的準(zhǔn)確性。藥物治療效果評價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建宣傳教育內(nèi)容應(yīng)包括合理用藥知識(shí)、藥物使