直腸癌治療指南解讀課件

直腸癌治療指南解讀NCCN2010中國版

結(jié)直腸癌治療指南解讀

直腸癌治療指南解讀一、大腸癌的流行病學直腸癌治療指南解讀全球大腸癌發(fā)病狀況全球2002年結(jié)直腸癌發(fā)病102.3萬死亡 52.9萬現(xiàn)患 280萬死亡/發(fā)病比：51.8%發(fā)病排位：肺癌、乳腺癌、結(jié)直腸癌、胃癌死亡排位：肺癌、胃癌、肝癌、結(jié)直腸癌WHO2002統(tǒng)計資料直腸癌治療指南解讀美國大腸癌發(fā)病狀況美國2008年：

新發(fā)病例148,810

死亡病例49,960

常見腫瘤第三位腫瘤致死第三位死亡/發(fā)病比33.6%資料來源：Jemal.CACancerJClin.

2008;58:71.區(qū)域侵犯遠處轉(zhuǎn)移19%39%36%局部侵犯遠處轉(zhuǎn)移區(qū)域侵犯不同分期相應的5年生存率Survival(%)90%68%10%010203040506070809010068%90%診斷分期局部侵犯直腸癌治療指南解讀中國大腸癌發(fā)病狀況中國結(jié)直腸癌發(fā)病率僅次于肺、胃、肝癌位于第四位死亡率僅次于肺、肝，胃癌位于第四位結(jié)直腸死亡/發(fā)病比57.5%每年近10萬患者死于結(jié)直腸癌，且死亡人數(shù)正逐年增加萬（人數(shù)）年份每年10萬以上患者死于結(jié)直腸癌*

楊玲等.中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2005；22（4）：218-231直腸癌治療指南解讀大腸癌的發(fā)病現(xiàn)狀-----------------------------------------------------------

發(fā)病人數(shù)發(fā)病率死亡/發(fā)病比-----------------------------------------------------------------世界2002102萬第三位0.518中國200217.7萬第四位0.575美國200214.8萬第三位0.336上海20066125第二位0.490------------------------------------------------------------------直腸癌治療指南解讀美國不同治療分期死亡率直腸癌治療指南解讀上海市大腸癌生存分析2002瘤別性別地區(qū)病例數(shù)觀察生存率%中位生存期一年二年三年四年五年天月結(jié)腸癌男性市區(qū)88568.2557.4049.3845.3142.03106736郊區(qū)60267.1154.9850.0045.8543.02109537全市148767.7956.4249.6345.5342.43107536女性市區(qū)86767.9455.4848.1043.4840.60100133郊區(qū)61971.2460.1053.6350.2447.98149950全市148669.3157.4050.4046.3043.67113138直腸癌男性市區(qū)62374.1662.2852.9747.5143.50129443郊區(qū)53274.4460.3451.5047.5643.98123441全市115574.2961.3952.2947.5343.72127142女性市區(qū)52677.1965.9758.9452.6650.00182561郊區(qū)49076.3364.4958.1653.0650.61--全市101676.7765.2658.5652.8550.30--上海CDC2008直腸癌治療指南解讀大腸癌的診斷和病理診斷直腸癌治療指南解讀規(guī)范性術前診斷及分期全大腸纖維腸鏡檢查病理檢查腹部、胸部、盆腔CT檢查(X片+BU）CEA、CA199檢查直腸癌超聲內(nèi)鏡、MRI分期PET檢查（可切除轉(zhuǎn)移或VIP）直腸癌治療指南解讀大腸癌的定位診斷鋇灌腸檢查模擬CT、MRI腸鏡檢查BU、CT、MRI檢查腸鏡檢查+鈦夾X定位腸鏡檢查直腸癌治療指南解讀大腸癌定性檢查

術前病理診斷細胞類型、分化程度腫瘤的基底和切緣血管、淋巴管侵犯、神經(jīng)侵犯局部切除要求全腫瘤切除的檢查直腸癌治療指南解讀大腸癌的定性檢查可保肛的直腸癌－非必須明確惡性不可保肛直腸癌－需明確惡性證據(jù)直腸癌局部切除－全標本切除檢查直腸癌治療指南解讀直腸癌的定期檢查

術前分期

超聲內(nèi)鏡-EUS

計算機X線斷層掃描-CT

核磁共振成像-MRI

正電子斷層掃描-PET直腸癌治療指南解讀直腸癌T分期META分析:

T分期:EUS和MRI對敏感度相似-94%EUS特異性86%;MRI特異性-69%N分期：

EUS和MRI敏感性-67%

特異性-77%

CT不能作為T和N分期的可靠指標直腸癌治療指南解讀Tumourtomesorectalfascia<2mm直腸癌治療指南解讀Tumourbeyondmesorectalfascia直腸癌治療指南解讀大腸癌的定期檢查

PET檢查檢測腫瘤的局部病灶和遠處轉(zhuǎn)移

17%的患者經(jīng)PET檢測后改變了治療方法

40%的患者修改了術前分期評估腫瘤對治療的反映評估腫瘤緩解PET優(yōu)于CT

治療后PET掃描參數(shù)改變可能提示病理緩解可能作為長期生存的預測指標但NCCN不建議PET作為檢測標準，而用增強CT、MRI直腸癌治療指南解讀腫瘤治療對結(jié)腸癌臨床病理報告的要求細胞類型、分化程度TNM情況臨床分期淋巴結(jié)檢測情況（陽性數(shù)/檢測數(shù)）腫瘤近端、遠端及環(huán)切緣情況血管、淋巴管、神經(jīng)侵犯情況

NCCN2010V2COL－A3－1直腸癌治療指南解讀結(jié)直腸癌切除后淋巴結(jié)檢測數(shù)與淋巴結(jié)檢測陽性率淋巴結(jié)檢測數(shù)越高淋巴結(jié)檢測陽性率越高——————————————————ChristianWittekindInstitutfürPathologieUKL<5淋巴結(jié)21%N＋12-20淋巴結(jié)41%N＋>20淋巴結(jié)48%N＋——————————————————————————直腸癌治療指南解讀淋巴結(jié)檢測數(shù)與結(jié)腸癌5年生存率關系ChristianWittekindInstitutfürPathologieUKLpN0pN1pN21-1073%11-2080%>2087%1-1067%11-4074%>4090%1-3543%>3571%Voyeretal.,JCO2003直腸癌治療指南解讀大腸癌的術后淋巴結(jié)檢查2006ASCO薈萃分析36%檢測數(shù)大于12個復旦腫瘤2005回顧51%檢測淋巴結(jié)數(shù)大于122009復旦腫瘤87.3%大于12淋巴結(jié)Ⅰ、Ⅱ期腸癌，淋巴結(jié)檢測數(shù)大于12非常重要直腸癌治療指南解讀病理報告特別要求CRM環(huán)切緣---非常明確的預后因子TME完整性---非常明確的預后因子切緣小于1mm/2mm應視為陽性？直腸癌治療指南解讀三、大腸癌的外科治療直腸癌治療指南解讀T1N0M0的局部切除NCCN-2010V1改變T1、T2適合局部切除為僅T1適合局部切除（中國專家建議下修改明顯高的局部復發(fā)率明顯低的生存率）直腸癌治療指南解讀早期大腸癌的局部切除適應癥（T1）預后良好包括：1或2級分化，無血管淋巴管浸潤，切緣陰性。預后不良包括：3或4級分化，血管淋巴管浸潤，切緣陽性。廣基惡性腺瘤內(nèi)鏡切除后，不良預后事件發(fā)生率更高。包括：腫瘤殘留、腫瘤復發(fā)、死亡率、血道轉(zhuǎn)移

NCCN2010V2COL－A3－2直腸癌治療指南解讀切除方式EMR是內(nèi)鏡下腫瘤分片切除是不適合的ESD是內(nèi)鏡下腫瘤粘膜層切除是不合適的TEM是腸壁全層切除是適用于低危T1N0M0，而不適合高危T1N0M0，經(jīng)肛局部切除適于低位直腸，同TEMT2我們不建議局部切除直腸癌治療指南解讀結(jié)腸治愈性切除原則合并淋巴結(jié)清掃術的整塊切除確認病灶供養(yǎng)血管周圍的淋巴結(jié)并送病理學檢查。如果懷疑切除野以外的淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移應予活檢或清掃。遺留陽性淋巴結(jié)為非完全切除（R2）。要確定II、Ⅲ期結(jié)腸癌至少應該檢查12個淋巴結(jié)。即使對III期患者，清掃的淋巴結(jié)數(shù)目仍與生存時間相關。

NCCN2010V2直腸癌治療指南解讀NCCN經(jīng)腹直腸癌手術要求主刀醫(yī)生應在手術前親自行內(nèi)窺鏡檢查美國結(jié)直腸專科醫(yī)生自行內(nèi)窺鏡和內(nèi)鏡超聲檢查優(yōu)點：超聲了解分期內(nèi)鏡檢查了解腫瘤距齒狀線距離決定保肛可能性（指檢的巨大誤差）直腸癌治療指南解讀腹腔鏡輔助下的結(jié)腸切除術：有具備腹腔鏡輔助結(jié)腸術經(jīng)驗的外科醫(yī)生。無局部晚期或轉(zhuǎn)移性疾病。無腫瘤引起的急性腸梗阻或癌穿孔的表現(xiàn)。需要進行全腹部探查術?？紤]術前標記小病灶。

NCCN2010V2直腸癌治療指南解讀直腸癌腹腔鏡切除高中轉(zhuǎn)開腹率（29%）手術切緣陽性率高12%:6%(開腹)高自主神經(jīng)受損率未顯示提高生存質(zhì)量的優(yōu)越性需要證實安全性、有效性、和患者受益除非進行臨床試驗不建議腹腔鏡手術美國、歐洲、日本正在進行3期臨床研究NCCN指南關注進展直腸癌治療指南解讀直腸癌手術TME切除是直腸癌的基本標準常規(guī)檢查標本全系膜完整性非常重要常規(guī)檢查下切緣非常重要，必要時冰凍切片檢查直腸癌治療指南解讀四、大腸癌的多學科綜合治療直腸癌治療指南解讀直腸癌的術前分期12cm以下的直腸癌必須術前分期術前分期主要方法：超聲內(nèi)鏡、MRI直腸癌治療指南解讀直腸癌的新輔助放化療術前分期為T3、4，N+的12cm以下直腸癌需進行新輔助放化療新輔助放化療的放射為常規(guī)分割50Gy放化療后5-10周再手術治療新輔助放化療后的患者不管術后病理情況均需進行輔助放化療至6月直腸癌治療指南解讀直腸癌的輔助放化療如未進行新輔助放化療患者術后病理為T3、4，N+需行輔助放化療新輔助放化療副作用小于輔助放化療；局部控制率高于輔助放化療；保肛率高于輔助放化療輔助放化療開始于AR術后化療一次后；APR化療二次后，放化療結(jié)束后，化療至6月直腸癌治療指南解讀肝肺轉(zhuǎn)移強調(diào)MDT的決策特別強調(diào)肝外科和肺外科?？漆t(yī)生的參與特別強調(diào)MDT與肝胸外科醫(yī)生的配合直腸癌治療指南解讀肝轉(zhuǎn)移的劃分NCCN2010V2肝轉(zhuǎn)移可切除不可切除潛在可切除不可切除直腸癌治療指南解讀潛在可切除肝轉(zhuǎn)移必須原發(fā)灶可治愈性切除新輔助化療每2月MDT評估轉(zhuǎn)移灶的分布是較好的需用最好的化療方案進行新輔助化療潛在可切除無明確標準直腸癌治療指南解讀合并肝轉(zhuǎn)移的原發(fā)灶處理原發(fā)腫瘤與肝轉(zhuǎn)移灶均可切除分期切除同期切除原發(fā)灶可切除肝轉(zhuǎn)移不可切除化療---原發(fā)灶切除？---化療----肝切除？原發(fā)灶切---化療---肝切除？（鑒于腫瘤容易引起出血、梗阻、穿孔，利于生存質(zhì)量及后續(xù)治療）原發(fā)、轉(zhuǎn)移灶均不可切除：姑息化療直腸癌治療指南解讀肝轉(zhuǎn)移強調(diào)新輔助化療每2月評估一次切除后的圍手術期化療6個月直腸癌治療指南解讀分期與同期肝切除分期或同期切除都是可選擇的方式影響因素：原發(fā)灶的部位肝轉(zhuǎn)移灶切除難度患者的年齡、身體狀態(tài)手術風險增加同期切除時應先切除肝轉(zhuǎn)移灶再切除原發(fā)灶

直腸癌治療指南解讀積極治療肝轉(zhuǎn)移的價值50%大腸癌患者發(fā)生肝轉(zhuǎn)移10-15%可以一期切除10-15%可以新輔助化療后切除切除后5年生存率在25-40%總體改善5年生存率2.5-6%直腸癌治療指南解讀NCCN大腸癌肺轉(zhuǎn)移切除標準根據(jù)解剖部位和病灶范圍有完全切除的可能，并能保持肺功能。切除肺以外的轉(zhuǎn)移灶不妨礙肺切除手術。原發(fā)腫瘤必須得到根治（R0）。對部分有選擇的患者可以考慮再次切除。

NCCN2009V1

直腸癌治療指南解讀結(jié)腸癌和12cm以上的直腸癌的輔助化療

外科+內(nèi)科直腸癌治療指南解讀輔助化療適應癥

腫瘤部位：結(jié)腸和12cm以上直腸腫瘤分期：2或3期

患者年齡：小于80，小于70？

微衛(wèi)星狀態(tài)：MSS或MSI-L直腸癌治療指南解讀Ⅰ期結(jié)腸癌的輔助化療

鑒于：

Ⅰ期結(jié)腸癌的90－95％的5年生存率，化療所獲的生存率改善極小化療副作用以及費用

一期結(jié)腸癌的術后輔助化療是不必要的直腸癌治療指南解讀1.00.80.60.40.20.0StageIIStageIIIFollow-up(years)Surgeryalone:66.8%Surgery+FU-based

chemotherapy:72.2%Surgeryalone:42.7%Surgery+FU-based

chemotherapy:53.0% 0 1 2 3 4 5 6 7 81.00.80.60.40.20.0Sargentetal.JCO2009

?=5.4%

p=0.026 0 1 2 3 4 5 6 7 8?=10.3%

p<0.00018-yearOS8-yearOS輔助治療的生存優(yōu)勢:20,898例病患的證據(jù)直腸癌治療指南解讀III期腸癌的輔助化療期別例數(shù)