臨床肥胖癥病因、診斷標準、檢查評估及治療要點

臨床肥胖癥病因、診斷標準、檢查評估及治療要點肥胖癥定義世界衛(wèi)生組織（WorldHealthOrganization，WHO）將肥胖癥定義為對健康產(chǎn)生不良影響的異?；蛘哌^度脂肪蓄積。通常，脂肪組織并非在全身均勻分布，腹腔內(nèi)臟脂肪和皮下脂肪比例存在個體間差異，故呈現(xiàn)出對人體代謝影響的不同表現(xiàn)特征。肥胖癥病因1.遺傳因素遺傳因素在肥胖癥的發(fā)生發(fā)展中具有重要作用。流行病學調(diào)查表明，肥胖癥具有家族聚集性，提示肥胖癥可能與家族中的遺傳背景相關(guān)。與肥胖易感性相關(guān)的遺傳基因可能涉及能量代謝、食欲調(diào)控、脂肪細胞分化等多個方面。一些罕見的遺傳病，如Prader-Willi綜合征（Prader-WilliSyndrome，PWs）和家族性瘦素受體（leptinreceptor，LEPR）基因突變等，亦可導致肥胖癥的發(fā)生。2.生活方式因素（1）飲食過多攝入高能量、高脂肪、高糖、低膳食纖維的食物和飲料，通過刺激神經(jīng)中樞攝食神經(jīng)元，引發(fā)進食過量、進食行為不規(guī)律等不良飲食習慣可導致肥胖癥。此外，長期高油、高糖膳食會破壞能量攝入消耗和脂肪合成分解平衡。保持營養(yǎng)均衡的飲食，合理攝入蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、維生素和礦物質(zhì)等營養(yǎng)素，有助于降低肥胖癥發(fā)生風險。（2）身體活動缺乏身體活動是導致肥胖癥的重要原因。身體活動可以消耗能量，有助于控制體重。此外，身體活動產(chǎn)生的一系列代謝有益分子對抑制進食和增強人體能量消耗有額外益處。身體活動亦可增加肌肉力量和肌肉含量，減少脂肪堆積，增強胰島素受體敏感性。（3）精神心理精神壓力會影響人體下丘腦-垂體-腎上腺軸，促進皮質(zhì)醇釋放，引起食欲上升和進食行為改變。精神壓力還可能影響胰島素的分泌和外周組織受體功能變化，胰島素不適當分泌和外周組織胰島素抵抗的共同作用促進肥胖癥的發(fā)生。暴食、亞健康的壓力性進食以及精神科藥物也可導致肥胖癥。（4）睡眠習慣不良的睡眠習慣也是肥胖癥的重要危險因素。睡眠時間不足可導致胃饑餓素、瘦素和肽YY（PeptideYY，PYY）分泌失衡從而引起進食增多和能量消耗減少。而睡眠時間過長使機體處于低能耗狀態(tài)，能量轉(zhuǎn)化為脂肪儲存于體內(nèi)，引發(fā)生理失調(diào)性肥胖。3.疾病和藥物因素一些疾病如庫欣綜合征等，以及一些藥物，如類固醇藥物中的潑尼松和氫化可的松，和抗抑郁藥物中的米氮平、曲唑酮、度洛西汀和阿米替林等，均可導致體重增加，引發(fā)肥胖癥。此外，腸道菌群失調(diào)也與肥胖癥及其代謝紊亂發(fā)生的風險增加相關(guān)。4.環(huán)境和社會因素經(jīng)濟快速發(fā)展、城市化進程加速、糧食供給模式改變、環(huán)境污染、以久坐為主的工作方式、擁擠的生活環(huán)境等均可促使公眾的生活方式發(fā)生改變，進而導致易感個體出現(xiàn)超重和肥胖癥。社會因素如經(jīng)濟狀況、文化背景、社會時尚、社會規(guī)范、社會輿論、政策導向等也會對公眾的體重產(chǎn)生潛移默化的影響。肥胖癥診斷標準1.

基于體質(zhì)指數(shù)的診斷標準體質(zhì)指數(shù)（bodymassindex，BMI，kg/m2）是評估全身性肥胖的通用標準，該指數(shù)應用身高對體重進行校正，以減少身高因素對肥胖癥評估的影響，其計算方式為：體重（kg）除以身高（m）的平方。我國成年人群的標準：低體重狀態(tài)：BMI<18.5kg/m2正常體重：18.5kg/m2

≤BMI

<24

kg/m2超重：24kg/m2≤BMI

<28

kg/m2肥胖癥：BMI≥28kg/m2為指導臨床診療，需要對肥胖癥的程度進一步分級根據(jù)肥胖癥國際分級標準及亞洲人群特征，以及本指南專家組的討論共識，建議：輕度肥胖癥：28.0kg/m2

≤BMI

<32.5kg/m2中度肥胖癥：32.5kg/m2

≤BMI

<37.5kg/m重度肥胖癥：37.5kg/m2

≤BMI

<50kg/m2極重度肥胖癥：BMI≥50kg/m2應用BMI作為肥胖癥評估指標，存在一定的局限性。隨著年齡增長，瘦體重（去脂體重）逐漸降低，體脂含量逐漸上升，因而具有相同BMI的青年人和老年人，體脂比會存在差異；在相同BMI水平下，經(jīng)常從事高強度體力活動者和專業(yè)運動員的體脂比通常低于一般人群。2.

基于體型特征的診斷標準脂肪組織在人體內(nèi)的分布存在異質(zhì)性，我國人群以腹腔內(nèi)臟脂肪分布較多為主要特征，故較易形成中心性肥胖（腹型肥胖）。腰圍是反映中心性肥胖的常用指標，基于我國成年人群特點和健康風險評估，正常腰圍定義為

<

85

cm（男性）和

<

80

cm（女性），腰圍

>

90

cm（男性）和

>

85

cm（女性）即可診斷為中心性肥胖。此外，腰圍/臀圍比（waist-hipratio，WHR）是另一個反映中心性肥胖的指標，當WHR>0.90（男性）和>0.85（女性）時，也可診斷為中心性肥胖。需要注意的是，腰圍和WHR隨著年齡增長呈緩慢增長趨勢。3.基于體脂比的診斷標準體脂比是指人體內(nèi)脂肪重量在人體總體重中所占的比例，又稱體脂百分數(shù)，以反映人體內(nèi)脂肪含量的多少。常采用的測量方法包括：皮褶厚度測量、生物電阻抗分析（bioelectricalimpedanceanalysis，BIA）和雙能X射線吸收測定法（dualenergyX-rayabsorptiometry，DEXA）、用于測量體內(nèi)脂肪的計算機斷層掃描（computertomography，CT）和磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）等。目前將成年人體脂比超過25%（男性）或者30%（女性）定義為體脂過多，但其局限性在于較難全面反映體內(nèi)脂肪組織的分布，不是常規(guī)的臨床診斷方法。4.

兒童青少年肥胖癥的診斷標準根據(jù)有關(guān)行業(yè)標準，對于7歲以下兒童，可以性別年齡別BMI的標準差作為評價方法；對于6~18歲學齡兒童青少年，可以性別年齡別BMI作為篩查超重與肥胖標準，并與中國成人超重、肥胖篩查標準接軌。肥胖癥檢查評估1.體格檢查項目（1）人體測量學指標及相關(guān)指標計算：身高、體重、腰圍臀圍、BMI、腰臀比。（2）肥胖癥相關(guān)疾病或?qū)е吕^發(fā)性肥胖癥的疾病相關(guān)體征：如黑棘皮、滿月臉、水牛背、腹部寬大紫紋、甲狀腺腫等。2.

實驗室檢查項目（1）肥胖癥相關(guān)疾病評估，需至少包括：①血糖、糖化血紅蛋白、胰島素水平；②血脂譜：TC、HDL-C、LDL-C、TG；③血尿酸；④肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶直接膽紅素、間接膽紅素；⑤腎功能：血肌酐、腎小球濾過率（estimatedglomerularfiltrationrate，eGFR）等。（2）評估有無導致肥胖癥的繼發(fā)性原因，需至少包括：①甲狀腺功能：促甲狀腺激素（thyroidstimulatinghormone，TSH）及游離T4水平（freethyroxine，F(xiàn)T4）；②庫欣綜合征篩查：當臨床疑似存在庫欣綜合征時進行篩查；③性腺功能：當臨床疑似存在性腺功能減退時進行篩查。3.

體脂含量及內(nèi)臟脂肪含量測定（1）體脂含量測定體脂含量是指體內(nèi)脂肪的含量或脂肪占總體重的百分比，目前測定脂肪含量的方法有BIA、DEXA、皮褶厚度法等。BIA法可作為臨床初步篩查應用，如需進一步精確評估，可使用DEXA法，可以較為準確地評估脂肪、肌肉、骨骼的含量及分布。（2）內(nèi)臟脂肪含量測定內(nèi)臟脂肪含量測定可反映內(nèi)臟脂肪聚積程度，常用的方法有腹部CT和MRI，二者均可較為精準地反映脂肪在內(nèi)臟及外周組織的分布，但上述影像學檢查多用于研究，通常不作為臨床常規(guī)檢查項目。（3）肥胖癥相關(guān)疾病評估肥胖癥相關(guān)疾病初篩可以問卷方式進行，常用問卷包括健康狀況調(diào)查問卷（36-itemshort-form、摩爾海德生活質(zhì)量問卷）、體重對生活質(zhì)量影響量表（theimpactofweightonqualityoflife，IWQOL-Lite）、抑郁自評量表（self-ratingdepressionscale，SDS）、焦慮自評量表（self-ratinganxietyscale，SAS）、Epworth嗜睡程度評價表、睡眠呼吸暫停初篩量表（STOP-Bangquestionnaire，STOP-BANG）、胃食管反流自測量表（gastroesophagealrefluxdiseasequestionnaire，GERD-Q）等。對于OSAS，可應用便攜式睡眠監(jiān)測記錄儀進行評估，必要時可行多導睡眠監(jiān)測（polysomnography，PsG）。對于NAFLD，可行腹部（肝臟）超聲、肝臟瞬時彈性成像、腹部（肝臟）CT或MRI檢查，采用肝纖維化4因子指數(shù)（fibrosis4score，F(xiàn)IB-4）、NAFLD肝纖維化評分（NAFLDfibrosisscore，NFS），必要時通過肝臟活檢病理進一步評估肝臟疾病進展。其他導致肥胖癥的繼發(fā)性病因篩查，包括但不限于：①甲狀腺：臨床疑似甲狀腺相關(guān)疾病時可進行甲狀腺超聲檢查；②腎上腺：臨床疑似腎上腺相關(guān)疾病時可進行腎上腺CT或超聲檢查；③腦垂體：臨床疑似垂體相關(guān)疾病時可進行垂體MRI檢查。4.

功能學檢查流行病學研究顯示，超重或肥胖癥與生活質(zhì)量下降以及心血管疾病發(fā)生風險增加密切相關(guān)，因此有必要對肥胖癥患者進行身體功能評估，了解體重對于其生活的影響，必要時還需要對重要臟器功能進行評估，包括如超聲心動圖、心肺運動功能評估、運動能力評估、基礎(chǔ)代謝分析等相關(guān)檢查。5.

其他評估內(nèi)容為了充分了解肥胖癥患者的病因，并制定最合理的個體化診療方案，還需要對患者進行家庭、社會資源支持評估，并了解患者減重的動機以及預期目標，與患者共同商討合理的減重計劃。肥胖癥治療流程肥胖癥治療的主要目的在于減少蓄積在體內(nèi)過多的脂肪，降低肥胖癥相關(guān)疾病的發(fā)生風險，緩解或改善已合并的肥胖癥相關(guān)疾病和精神心理異常，提高肥胖癥患者的健康水平和社會適應能力。此外，改善與肥胖相關(guān)的精神心理障礙和癥狀、提高肥胖癥患者的社會適應水平也是肥胖癥治療的重要內(nèi)容。肥胖癥的減重目標應進行分層設定，需綜合考慮肥胖癥的程度以及肥胖癥相關(guān)疾病的風險和程度。對于大多數(shù)超重和輕度肥胖癥患者，可設定為在3~6個月之內(nèi)至少將體重降低5%~15%并維持；對于中、重度肥胖癥患者則可設定更高的減重目標，以獲得代謝異常和相關(guān)臨床結(jié)局的更優(yōu)改善。同時，減重的速率也需要關(guān)注，減重速率與肥胖癥程度和所采取的減重方式相關(guān)，減重過程中需關(guān)注脫水、肌少癥和內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化，建議每3~6個月對減重效果和代謝指標進行評估。肥胖癥治療有多種手段，主要包括：行為心理干預、運動干預、臨床營養(yǎng)治療、藥物治療、外科手術(shù)治療以及中醫(yī)藥治療等。此外，近年來數(shù)字健康工具，如可穿戴設備、移動健康應用程序、遠程監(jiān)測設備等在肥胖癥管理中得到研究和應用。在制定減重治療方案時，應充分考慮患者心理預期，通過醫(yī)患共同決策，綜合使用不同手段，以期獲得最佳治療效果。一般建議所有患者均應接受營養(yǎng)、運動、心理指導作為全程基礎(chǔ)管理。根據(jù)超重和肥胖癥程度、肥胖癥相關(guān)疾病風險和程度，在基礎(chǔ)治療之上，本指南推薦采取如下診療路徑運動干預主動運動是肥胖癥運動干預的重要措施。對于肥胖癥患者，運動干預方案應以注重患者安全為原則，在運動風險評估（包括機械性損傷風險和運動誘發(fā)疾病風險）的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的BMI、體能、基礎(chǔ)疾病和肥胖癥相關(guān)疾病制定個體化運動處方，包括運動頻率、強度、方式、時間、總量以及減重過程中的運動進階，隨訪運動執(zhí)行情況，并進行動態(tài)評估，適時根據(jù)心肺功能和健康狀況的改善逐漸增加運動總量和強度。臨床營養(yǎng)治療臨床營養(yǎng)治療（medicalnutritiontherapy，MNT）是肥胖癥綜合治療的基礎(chǔ)療法，指在臨床條件下對肥胖癥采取特殊營養(yǎng)干預措施的總稱，包括個體化營養(yǎng)篩查、營養(yǎng)狀況評定、營養(yǎng)診斷、制定營養(yǎng)干預計劃，并在一定時期內(nèi)實施與監(jiān)測。肥胖癥臨床營養(yǎng)治療可分四步，即營養(yǎng)篩查及評估、干預、監(jiān)測、營養(yǎng)教育與管理。醫(yī)學減重膳食是為了滿足肥胖癥患者的基本能量需求和減重需求而采取的調(diào)整營養(yǎng)素比例的膳食方式，主要包括限能量飲食、高蛋白飲食、輕斷食模式、低碳水化合物飲食等方式（見表1）。醫(yī)學減重膳食應注意，一種膳食方案并非適于所有肥胖癥患者，應根據(jù)代謝狀態(tài)和身體狀況在臨床營養(yǎng)（醫(yī)）師指導和臨床監(jiān)測下進行，目前尚無研究證據(jù)表明其長期的健康效益。藥物治療近些年來，減重藥物的研發(fā)進展迅速，尤其是以胰高血糖素樣肽-1受體激動劑（glucagon-likepeptide-1receptolagonist，GLP-1RA）為基礎(chǔ)的新型減重藥物不斷問世，減重效果也不斷提升。目前在我國共有五種藥物獲得國家藥品監(jiān)督管理局批準用于成年原發(fā)性肥胖癥患者減重治療，包括奧利司他、利拉魯肽、貝那魯肽、司美格魯肽及替爾泊肽。我國目前尚未批準用于治療遺傳性肥胖癥的藥物。需要注意的是，應用藥物治療肥胖癥應該嚴格把握適應證，規(guī)范使用，需要在充分評估患者病情及有無禁忌證后方可起始應用，同時在使用藥物減重的過程中也需要定期在專業(yè)醫(yī)師指導下進行規(guī)律隨訪，監(jiān)測藥物的有效性及安全性，根據(jù)情況適時調(diào)整治療方案。1.

減重藥物的適應證當超重且伴有至少一種體重相關(guān)合并癥，如高血糖、高血壓、血脂異常、脂肪肝、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、心血管疾病等通過生活方式干預無法達到減重目標時，可在生活方式干預的基礎(chǔ)上聯(lián)合應用減重藥物治療。肥胖癥通過生活方式干預無法達到減重目標時，可在生活方式干預的基礎(chǔ)上聯(lián)合應用減重藥物治療。2.

減重藥物及其應用目前在我國有五種減重藥物獲得國家藥品監(jiān)督管理局批準用于成年原發(fā)性肥胖癥患者減重。（1）奧利司他奧利司他是一種脂肪酶抑制劑，通過抑制胃腸道的脂肪酶，減少腸腔黏膜對膳食中甘油三酯的吸收，促進脂肪從腸道排出體外，在我國被批準用于超重或肥胖癥患者的減重治療。用法用量：該藥建議餐時或餐后一小時內(nèi)口服，每日三次，每次推薦口服劑量120mg。禁忌：用于吸收不良綜合征、膽汁淤積癥、繼發(fā)性肥胖的患者，由于奧利司他會干擾抗移植排斥反應的藥物，器官移植者以及服用環(huán)孢霉素患者禁用。副作用：主要為胃腸道反應，包括脂肪瀉、大便次數(shù)增多、胃腸排氣增多等。注意事項：長期使用需注意監(jiān)測藥物相關(guān)副作用。（2）利拉魯肽利拉魯肽為GLP-1RA的長效制劑。該藥物作用于下丘腦，增加飽食信號，減少饑餓信號；同時作用于胃腸道，延緩胃排空，減少胃酸分泌，從而達到通過減少能量攝入使體重降低的效果。用法用量：該藥為一天一次皮下注射，用于成人減重最高劑量為每日3.0mg。禁忌：雖然有研究顯示利拉魯肽在臨床相關(guān)的藥物暴露水平可能導致嚙齒類動物甲狀腺C細胞腫瘤，目前尚無證據(jù)表明該藥會導致人類甲狀腺C細胞腫瘤（包括甲狀腺髓樣癌），但鑒于安全性考慮，利拉魯肽不得用于有甲狀腺髓樣癌既往史或家族史的患者以及2型多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤綜合征患者。副作用：主要為胃腸道反應，也是治療期間最常見的不良反應，包括惡心、嘔吐、腹瀉、便秘、消化不良、腹痛等。注意事項：如果使用利拉魯肽16周，體重減少無法達到基線體重的4%以上，則建議考慮停用利拉魯肽，因為這類患者即使繼續(xù)使用，實現(xiàn)具有臨床意義的體重減輕的概率也很低。（3）貝那魯肽貝那魯肽為GLP-1RA的短效制劑，通過增加飽腹感、延緩胃排空達到減輕體重的作用。用法用量：貝那魯肽用于減重的劑量為每次0.2mg，每日三次皮下注射。禁忌：對該藥所含任何成分過敏者。該藥在非臨床研究、以及臨床試驗過程中尚未發(fā)現(xiàn)與甲狀腺C細胞相關(guān)的不良反應，但因其他GLP-1類似物有可能導致嚙齒類動物甲狀腺C細胞腫瘤，因此本品同樣不得用于有甲狀腺髓樣癌既往史或家族史患者以及2型多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤綜合征患者。副作用：主要為胃腸道反應，其他在研究中觀察到的不良反應還包括頭暈、頭痛、非嚴重低血糖事件、注射部分反應等。（4）司美格魯肽司美格魯肽為GLP-1RA的長效制劑，同樣通過作用于中樞降低饑餓感，增加飽腹感，降低能量攝入，改善飲食控制實現(xiàn)減重。用法用量：司美格魯肽起始劑量為0.25mg每周一次皮下注射，維持劑量為2.4mg或1.7mg每周一次。禁忌：研究顯示在嚙齒類動物中，司美格魯肽可能引起甲狀腺C細胞腫瘤，但目前尚無證據(jù)表明該藥會導致人類甲狀腺C細胞腫瘤，包括甲狀腺髓樣癌。出于安全性考慮，司美格魯肽不得用于有甲狀腺髓樣癌既往史或家族史患者以及2型多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤綜合征患者，同時在使用該類藥物時，應告知患者可能的甲狀腺髓樣癌風險及甲狀腺腫瘤的癥狀。藥品也禁用于對其活性成分或其中任何輔料過敏者。副作用：最常見的不良反應為胃腸系統(tǒng)疾病，包括惡心、腹瀉、便秘、嘔吐等。（5）替爾泊肽替爾泊肽是針對GLP-1受體和葡萄糖依賴性促胰島素分泌多肽（glucose-dependentinsulinotropicpolypeptide，GIP）受體的雙靶點激動劑，可通過調(diào)節(jié)食欲來減少食物攝入、降低體重和減少脂肪量。用法用量：替爾泊肽推薦起始劑量為2.5mg，皮下注射，每周一次；最大給藥劑量為15mg，皮下注射，每周一次。禁忌：研究顯示替爾泊肽可能導致大鼠甲狀腺C細胞腫瘤，但目前尚無證據(jù)表明該藥會引起人類甲狀腺C細胞腫瘤，包括甲狀腺髓樣癌。出于安全性考慮，應用替爾泊肽時應告知患者關(guān)于甲狀腺髓樣癌的潛在風險和甲狀腺腫瘤的癥狀。并禁止用于具有甲狀腺髓樣癌的個人病史或家族史，或2型多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤綜合征患者。以及已知對替爾泊肽或產(chǎn)品中的任何輔料成分存在嚴重超敏反應者禁用。副作用：替爾泊肽最常見的不良反應為胃腸道反應，包括惡心、嘔吐、腹瀉、便秘、腹痛、消化不良等。減重與代謝手術(shù)治療1.手術(shù)分類減重與代謝手術(shù)的機制是通過縮小胃容積和/或縮短小腸有效長度，以達到限制攝食量和/或減少營養(yǎng)吸收，從而減輕體重。因此類手術(shù)同時可有效改善甚至緩解肥胖癥相關(guān)疾病，包括T2DM、NAFLD、OSAS、PCOS、高血壓等且其機制獨立于體重減輕，故將此類手術(shù)命名為減重與代謝手術(shù)。按照機制可分為三類手術(shù)方式：①以限制攝食量為主，包括：胃袖狀切除術(shù)（sleevegastrectomy，SG）和胃內(nèi)球囊技術(shù)（intragastricballoons，IGB）等；②以減少營養(yǎng)吸收為主，包括：單吻合口十二指腸回腸旁路聯(lián)合胃袖狀切除術(shù)/單吻合口十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)（singleanastomosisduodeno-ilealbypasswithsleevegastrectomy/oneanastomosisduodenalswitch，SADI-S/OADS）和膽胰轉(zhuǎn)流并十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)（biliopancreaticdiversionwithduodenalswitch，BPD-DS）通常認為曠置較長膽胰腸襻的單吻合口胃旁路術(shù)（oneanastomosisgastricbypass，OAGB）也屬于此類手術(shù)；③平衡攝食量限制和營養(yǎng)吸收減少，包括Roux-en-Y胃旁路術(shù)（Roux-en-Ygastricbypass，RYGB）。2