冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者的護(hù)理

05冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

患者的護(hù)理

CompanyLogo男性，48歲，發(fā)作性胸痛2年?；颊?年前開始間斷出現(xiàn)晨練時(shí)心前區(qū)疼痛，有壓迫感，伴出汗，疼痛向左肩背部放射，持續(xù)數(shù)分鐘，休息后可自行緩解，無惡心，嘔吐。曾多次到醫(yī)院就診，做心電圖均“正常”，疑為“冠心病”，給與消心痛每次10毫克，3次/日，因患者服藥后頭痛，而自行停藥。此后仍有類似發(fā)作?；疾∫詠?，仍正常工作，睡眠差，二便正常，無消瘦。CompanyLogo既往：無高血壓病、糖尿病病史，無藥物過敏史，吸煙20年，20支/日，少量飲酒，喜肉食。查體：T36.6℃,P90次/分，R18次/分，BP120/80mmHg,神志清，鞏膜無黃染，瞼結(jié)膜無蒼白，口唇無紫紺，心肺未見異常，腹平軟，肝脾肋下未及，雙下肢不腫。輔助檢查：CK72IU/L,CK-MB8IU/L。CompanyLogo學(xué)習(xí)目標(biāo)【掌握】

冠心病的定義、病因及臨床分型。心絞痛與心肌梗死的臨床表現(xiàn)、心電圖特點(diǎn)。心絞痛的臨床分型及治療要點(diǎn)。心絞痛、心肌梗死的主要護(hù)理診斷、措施及健康指導(dǎo)?！臼煜ぁ啃慕g痛和心肌梗死的發(fā)病機(jī)制、病理生理和輔助檢查【了解】冠心病的病理解剖、預(yù)后及預(yù)防。CompanyLogo流行病學(xué)WHO統(tǒng)計(jì),冠心病是世界上最常見的死亡原因。年齡：40歲以后北方>南方男性>女性腦力勞動(dòng)>體力勞動(dòng)近年來發(fā)病率有增高且年輕化的趨勢。冠心病被稱作是“人類健康的第一殺手”。CompanyLogo冠狀動(dòng)脈CompanyLogo動(dòng)脈粥樣硬化粥樣斑塊CompanyLogoCompanyLogo定義

是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管管腔狹窄或阻塞或（和）因冠狀動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病。統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病，簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化管腔狹窄冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病CompanyLogo分型

無癥狀性心肌缺血心絞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死概述CompanyLogo冠心病分型

急性冠脈綜合征（ACS）慢性冠心?。–AD）/慢性缺血綜合（CIS）概述冠心病ACS

不穩(wěn)定型心絞痛（UA）非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）ST段抬高性心肌梗死（STEMI）CompanyLogo

概述高血壓糖尿病血脂異常危險(xiǎn)因素吸煙肥胖、其他冠心病CompanyLogo血脂異常：脂質(zhì)代謝異常是動(dòng)脈粥樣硬化最重要的危險(xiǎn)因素?？偰懝檀迹═C）甘油三酯（TG）低密度脂蛋白（LDL）極低密度脂蛋白（VLDL）載脂蛋白B（ApoB）高密度脂蛋白（HDL）載脂蛋白（ApoA）CompanyLogo概述護(hù)理評估護(hù)理措施

心絞痛護(hù)理目標(biāo)

護(hù)理問題

CompanyLogo一、概

述

概念

心絞痛是由于冠狀動(dòng)脈供血不足，導(dǎo)致心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧，出現(xiàn)以陣發(fā)性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。臨床上心絞痛分為穩(wěn)定型心絞痛和不穩(wěn)定型心絞痛。CompanyLogo發(fā)病機(jī)制

不能滿足心肌代謝的需求一過性缺血缺氧心絞痛(AP)冠脈供血心肌耗氧發(fā)病機(jī)制：最基本的病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化CompanyLogo

誘因：心肌缺血→無氧代謝產(chǎn)物（乳酸，多肽類）↑→刺激心臟傳入神經(jīng)末梢→T1～5交感神經(jīng)節(jié)及相應(yīng)脊髓段至中樞→疼痛感覺17二、護(hù)理評估健康史1身體狀況2心理－社會(huì)狀況3輔助檢查4治療要點(diǎn)5CompanyLogo(一)健康史詢問病人有無高血壓、高脂血癥、吸煙、糖尿病及肥胖等危險(xiǎn)因素。有無勞累、情緒激動(dòng)、飽食、寒冷、吸煙、心動(dòng)過速以及休克等誘發(fā)因素。了解病人的年齡、飲食習(xí)慣、生活方式、工作性質(zhì)及性格等。CompanyLogo(二)身心狀況部位

性質(zhì)

持續(xù)時(shí)間

誘因緩解方式癥狀CompanyLogo臨床表現(xiàn)部位：主要在胸骨體中段或上段之后，范圍約手掌大小，界限不清，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指，或至頸、咽和下頜部。CompanyLogo1、男，50歲，冠心病史10年。今背米上樓后，感心前區(qū)劇痛，出冷汗，臉色蒼白昏倒，急送醫(yī)院搶救脫險(xiǎn)。2、男，80歲。家人為其祝壽辦酒宴，飽餐后感受胸悶、繼后心前區(qū)疼痛，急服硝酸甘油疼痛緩解。3、女、55歲，有冠心病史。今冒大風(fēng)行路時(shí)心前區(qū)疼痛，并且左肩部也感受疼痛。回家服保心丸后緩解。4、女、63歲，有高脂血癥。今與其子吵架后發(fā)生胸悶、后疼痛。問：上述各患者癥狀之發(fā)生與其行為有關(guān)系嗎？為什么？

CompanyLogo病例性質(zhì)：“四感”：壓迫（榨）感、發(fā)悶感、緊縮感、燒灼感。

“三不”：不尖銳、不像針刺、不像刀扎（割）樣。偶伴瀕死感,發(fā)作時(shí)病人常不自覺地停止原來的活動(dòng),直至癥狀消失。CompanyLogo誘因：常由體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽食、寒冷、陰雨天氣、吸煙、排便及心動(dòng)過速等誘發(fā)。疼痛多發(fā)生于勞力或激動(dòng)當(dāng)時(shí)，而不是勞累之后。CompanyLogo持續(xù)時(shí)間：呈陣發(fā)性，輕者在3~5min,重者可達(dá)10~15min,很少超過15min。緩解方式：停止原有活動(dòng)或舌下含服硝酸甘油后1~3分鐘內(nèi)緩解。CompanyLogo體征：不明顯。發(fā)作時(shí)常有心率加快、血壓升高、面色蒼白、冷汗，部分病人有暫時(shí)性心尖部收縮期雜音、舒張期奔巴律及交替脈。CompanyLogo不穩(wěn)定型心絞痛（UA）發(fā)生機(jī)制：

動(dòng)脈粥樣斑塊不穩(wěn)定、破裂、出血、血栓形成冠脈痙攣。癥狀：本型胸痛的部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似。但具有以下特點(diǎn)。

疼痛發(fā)作的頻率增加、程度加重、時(shí)限延長、誘發(fā)因素變化和硝酸類藥物緩解作用減弱。1個(gè)月之內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，并因較輕的負(fù)荷所誘發(fā)。CompanyLogo不穩(wěn)定型心絞痛（UA）

休息狀態(tài)下發(fā)作的心絞痛或較輕微活動(dòng)即可誘發(fā)心絞痛，發(fā)作時(shí)有ST段抬高的變異型心絞痛也屬此列。由于貧血、感染、甲亢、心律失常等原因誘發(fā)的心絞痛，此類心絞痛稱之為繼發(fā)性不穩(wěn)定型心絞痛。CompanyLogo（三）心理－社會(huì)狀況

緊張、焦慮、恐懼或抑郁。

CompanyLogo（四）輔助檢查

心電圖最常用的方法

靜息時(shí)心電圖大部分無異常表現(xiàn)發(fā)作時(shí)心電圖

V4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型下移＞0.1mV

CompanyLogo（四）輔助檢查

心電圖連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測

連續(xù)記錄并自動(dòng)分析24小時(shí)心電圖，發(fā)現(xiàn)心電圖ST-T改變和各種心律失常。CompanyLogo（四）輔助檢查影像學(xué)檢查冠狀動(dòng)脈造影確認(rèn)冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”其他CompanyLogo(三)、護(hù)理問題1.

疼痛：胸痛與心肌缺血、缺氧有關(guān)。2.活動(dòng)無耐力與活動(dòng)引起心絞痛有關(guān).3.知識缺乏缺乏控制心絞痛誘發(fā)因素及預(yù)防性用藥知識4.焦慮與心絞痛反復(fù)發(fā)作有關(guān)。

CompanyLogo一

般

護(hù)

理1心

理

護(hù)

理2病情觀察3對癥護(hù)理4（四）護(hù)理措施治療指導(dǎo)1CompanyLogo主動(dòng)脈—冠狀動(dòng)脈旁路移植CompanyLogo四、護(hù)理目標(biāo)病人能避免各種誘因，疼痛緩解。情緒穩(wěn)定，焦慮感減輕或消失。CompanyLogo（一）一般護(hù)理

1.休息與活動(dòng)

疼痛發(fā)作時(shí)應(yīng)立即終止活動(dòng)就地休息。

2.飲食護(hù)理給予低熱量、低脂肪、低膽固醇、低鹽、高維生素和易消化飲食。

3

.排便護(hù)理保持排便通暢，避免用力排便。

CompanyLogo（二）心理護(hù)理

專人守護(hù)病人，給予心理安慰，增加安全感。指導(dǎo)病人采取放松技術(shù)，緩解焦慮和恐懼。

CompanyLogo（三）病情觀察注意觀察病人胸痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及緩解方式。密切監(jiān)測生命體征及心電圖變化。觀察有無心律失常、不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死等的發(fā)生。CompanyLogo(四)對癥護(hù)理停止活動(dòng)、休息、口服硝酸甘油、吸氧CompanyLogo（五）治療指導(dǎo)

1.發(fā)作時(shí)治療

立即停止活動(dòng),就地休息；舌下含服硝酸酯制劑;必要時(shí)氧氣吸入、皮下注射嗎啡。治療要點(diǎn)CompanyLogo（五）治療指導(dǎo)

2．緩解期治療

β受體阻滯劑美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾等。硝酸酯類藥物硝酸異山梨酯、5-單硝酸異山梨酯鈣通道阻滯劑維拉帕米、硝苯地平緩釋制、地爾硫卓抗血小板藥阿司匹林、雙嘧達(dá)莫調(diào)脂藥物阿托伐他汀、辛伐他汀中醫(yī)中藥活血化淤、袪痰通絡(luò)CompanyLogo（五）治療指導(dǎo)硝酸酯類藥物：常見不良反應(yīng)有頭暈、頭部脹痛、頭部跳感、面色潮紅、心動(dòng)過速，因此患者第一次用藥時(shí)平臥片刻。β受體阻滯劑：低血壓、支氣管哮喘以及心動(dòng)過速、二度或以上房室傳導(dǎo)阻滯者不宜使用。鈣通道阻滯劑：從小劑量開始、嚴(yán)重傳導(dǎo)阻滯及孕婦禁用地爾硫卓；低血壓患者慎用硝苯地平。抗血小板藥物：出血傾向及孕婦禁用。用藥護(hù)理CompanyLogo健康教育疾病知識指導(dǎo)

教會(huì)病人及家屬心絞痛發(fā)作時(shí)的緩解方法。指導(dǎo)病人正確用藥，學(xué)會(huì)觀察藥物療效和不良反應(yīng)。囑病人隨身攜帶硝酸酯類藥物以備發(fā)作時(shí)急救。警惕心肌梗死。CompanyLogo健康教育生活指導(dǎo)

囑病人生活要有規(guī)律，保證充足的睡眠和休息。指導(dǎo)病人攝入低熱量、低脂、低膽固醇、低鹽飲食，戒煙。適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，控制體重，減輕精神壓力。CompanyLogo概述護(hù)理評估護(hù)理措施

心肌梗死護(hù)理目標(biāo)

護(hù)理問題

CompanyLogo一、概述概念：心肌梗死是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)部位心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血而導(dǎo)致心肌壞死。臨床特征：持久的胸骨后劇烈疼痛、心肌酶增高及心電圖進(jìn)行性改變，甚至發(fā)生心律失常、休克及心力衰竭等。是冠心病的嚴(yán)重類型。CompanyLogo男性，68歲，突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛4小時(shí)。4小時(shí)前，無誘因胸骨后壓榨性疼痛，伴胸悶、大汗、惡心、未吐，當(dāng)時(shí)給予硝酸甘油0.6毫克舌下含服疼痛仍未緩解，遂來急診，在連接心電監(jiān)護(hù)儀時(shí)，病人突然抽搐，意識喪失，無二便失禁，經(jīng)急診醫(yī)生胸外心臟按壓后，意識立即恢復(fù)。父62歲死于急性心肌梗死。查體：T38.5℃,P112次/分，R26次/分，BP70/40mmHg，神志清，鞏膜無黃染，瞼結(jié)膜無蒼白，口唇紫紺，雙肺底可聞及羅音，心界不大，心率112次/分，律不齊，可聞及早搏3～5次/分，心音稍低，未聞及雜音。腹平軟，肝脾肋下未及，雙下肢不腫。輔助檢查：心電圖V1-5導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.5～0.7mV,有RonT室性早搏，CK152IU/L，CK-MB8IU/L,肌鈣蛋白T0.11ng/ml(正常值＜0.05ng/ml）。48發(fā)病機(jī)制：最基本的病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。CompanyLogo(一)健康史詢問病人有無冠心病危險(xiǎn)因素及心絞痛發(fā)作史。有無休克、脫水、出血、外科手術(shù)及嚴(yán)重心律失常等。有無重體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)、血壓突然升高、飽餐及用力排便等誘因。CompanyLogo先兆(二)身心狀況發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)時(shí)間長，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯。CompanyLogo(二)身心狀況疼痛全身癥狀

胃腸道癥狀

心律失常

休克心衰癥狀

癥狀CompanyLogo(二)身心狀況疼痛：為最早最突出的癥狀。疼痛持續(xù)時(shí)間長，有時(shí)可達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)天。

休息和含服硝酸甘油不能緩解。

CompanyLogo室性期前收縮

24小時(shí)內(nèi)最為多見；以室性心律失常最多，室顫是急性心肌梗死早期，特別是入院前主要的死因。(二)身心狀況心律失常：CompanyLogo(二)身心狀況全身癥狀：發(fā)病1～2天后可有發(fā)熱、心動(dòng)過速、白細(xì)胞增高及血沉增快等，體溫一般在38℃左右，很少超過39℃，持續(xù)1周左右。胃腸道癥狀：疼痛劇烈時(shí)常伴惡心、嘔吐、上腹部脹痛，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低，組織灌注不足等有關(guān)。

CompanyLogo(二)身心狀況低血壓和休克：起病后數(shù)小時(shí)至1周內(nèi)發(fā)生，表現(xiàn)為收縮壓低于80mmHg，煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈搏細(xì)速、尿量減少、神志遲鈍甚至昏厥。CompanyLogo(二)身心狀況心力衰竭：主要為急性左心衰竭，可在起病最初幾日內(nèi)發(fā)生，或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段發(fā)生。表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺及煩躁等，重者出現(xiàn)肺水腫。CompanyLogo(二)身心狀況心濁音界增大。心率增快或減慢；心尖區(qū)第一心音減弱；可聞及舒張期奔馬律；部分病人出現(xiàn)心包摩擦音。血壓下降。出現(xiàn)心律失常、休克及心力衰竭時(shí)有相應(yīng)的體征。體征CompanyLogo(二)身心狀況①乳頭肌功能失調(diào)或斷裂②心臟破裂③栓塞④心室壁瘤⑤心肌梗死后綜合征并發(fā)癥CompanyLogo60（三）心理－社會(huì)狀況恐懼或?yàn)l死感。焦慮和悲觀情緒。家屬、親友對疾病的認(rèn)識程度及對病人的態(tài)度，直接影響病人的情緒和預(yù)后。CompanyLogo（四）輔助檢查心電圖檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查CompanyLogo心電圖檢查損傷性改變ST段抬高呈弓背向上型壞死性改變寬而深的Q波（病理性Q波）

Q波時(shí)間≥0.04S大小≥1/4同導(dǎo)聯(lián)R波.缺血性改變T波倒置CompanyLogo動(dòng)態(tài)性改變超急性:高尖T波急性期:ST段抬高；病理性Q波

超急性期急性期亞急性期慢性期亞急性期ST段回復(fù)到基線水平,T波變平坦而倒置。T波V形倒置,兩支對稱,波谷尖銳。CompanyLogo異常T波ST上移病理性Q波ST恢復(fù)，T波倒置心電圖特征性改變CompanyLogo心肌梗死定位診斷

CompanyLogo

Ⅰ

Ⅱ

ⅢaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6高側(cè)壁下壁前間壁前壁前側(cè)壁廣泛前壁CompanyLogo（四）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：肌鈣蛋白（cTn）I或T出現(xiàn)和增高（敏感和特異指標(biāo)）肌酸激酶同工酶（CK-MB）（高度特異性和敏感性）。心肌酶測定。CompanyLogo三、護(hù)理問題1.

疼痛

胸痛

與心肌缺血壞死有關(guān)。2．潛在并發(fā)癥

心律失常、心力衰竭和心源性休克。3．恐懼

與劇烈胸痛伴瀕死感有關(guān)。4．自理缺陷

與心肌壞死、醫(yī)源性限制有關(guān)。CompanyLogo一

般

護(hù)

理1心

理

護(hù)

理2病情觀察3對癥護(hù)理4（四）護(hù)理措施治療指導(dǎo)1CompanyLogo（一）一般護(hù)理休息與活動(dòng)

絕對臥床休息12小時(shí)內(nèi)

床上進(jìn)行肢體活動(dòng)24小時(shí)

病房內(nèi)走動(dòng)第3天

病房內(nèi)走動(dòng)逐步增加活動(dòng)第4~5天CompanyLogo（一）一般護(hù)理心電監(jiān)護(hù)擬診為心肌梗死時(shí)，立即送入冠心病監(jiān)護(hù)室；密切觀察心律、心率、血壓和心功能、尿量、意識；必要時(shí)床旁血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測。CompanyLogo飲食護(hù)理

在最初4~12小進(jìn)內(nèi)應(yīng)以流質(zhì)為主，以后隨著癥狀的減輕而逐漸過渡到低熱量、低鈉、低鹽、低脂、低膽固醇清淡飲食，提倡少量多餐。（一）一般護(hù)理CompanyLogo排便護(hù)理

保持大便通暢，嚴(yán)禁用力排便，以防猝死。急性期遵醫(yī)囑給予緩瀉劑，必要時(shí)給予甘油灌腸；每日行腹部環(huán)形按摩以促進(jìn)腸蠕動(dòng)。（一）一般護(hù)理CompanyLogo（二）心理護(hù)理專人守護(hù)病人，給予心理支持協(xié)助病人和家屬提高應(yīng)對疾病的能力。消除恐懼心理，積極配合治療。CompanyLogo（三）病情觀察安置病人于冠心病監(jiān)護(hù)病房(CCU)，監(jiān)測心電圖、血壓、呼吸、意識、皮膚黏膜色澤、心率、心律及尿量等。觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間及伴隨癥狀。觀察心電圖變化；定期抽血監(jiān)測心肌酶和肌鈣蛋白變化。CompanyLogo（四）對癥護(hù)理1疼痛護(hù)理觀察疼痛性質(zhì)、部位、程度和持續(xù)時(shí)間；遵醫(yī)囑給予哌替啶或嗎啡等藥物；遵醫(yī)囑給予硝酸酯類藥物。2心律失常護(hù)理3休克護(hù)理4心力衰竭護(hù)理CompanyLogo（五）治療要點(diǎn)一般治療休息、心電監(jiān)測、吸氧、服用阿司匹林解除疼痛

哌替啶50~100mg肌內(nèi)注射或嗎啡5~10mg皮下注射。

疼痛較輕者可用可待因、罌粟堿?；蛟僭囉孟跛岣视突蛳跛岙惿嚼骢サ取?/p>

治療要點(diǎn)CompanyLogo（五）治療要點(diǎn)再灌注心肌起病3～6h最多在12h內(nèi)

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）

溶栓治療溶栓越早越好，一般在6h內(nèi)進(jìn)行。溶栓的常用藥物有尿激酶、鏈激酶重組鏈激酶重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑（rtPA）CompanyLogo溶栓前冠脈狹窄溶栓后冠脈再通CompanyLogo（五）治療要點(diǎn)對癥治療：消除心律失常，控制休克，治療心力衰竭。其他治療：如抗凝療法，應(yīng)用β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，極化液療法等。

CompanyLogo（五）治療指點(diǎn)嗎啡或哌替啶：注意有無呼吸抑制、脈搏加快、血壓下降等不良反應(yīng)。硝酸酯類藥物：隨時(shí)監(jiān)測血壓變化，嚴(yán)格控制靜脈輸液量和滴速?？鼓幬?、溶栓藥物：詢問病人有無活動(dòng)性出血、近期大手術(shù)或外傷史、消化性潰瘍及肝腎功能不全等禁忌證。用藥護(hù)理CompanyLogo注意溶栓治療是否成功：①胸痛2h內(nèi)基本消失。②心電圖ST段于2h內(nèi)回降大于50%。③2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常。④血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)（12h內(nèi)）。

知識鏈接CompanyLogo生活指導(dǎo)合理膳食，均衡營養(yǎng)，低熱量、低鹽、低膽固醇、低脂肪、戒煙，適當(dāng)有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。用藥指導(dǎo)囑病人隨身攜帶“保健盒”。定期復(fù)查。有危急征兆時(shí)立即就診。

健康指導(dǎo)CompanyLogo心絞痛與心肌梗死的鑒別診斷心絞