高危妊娠產(chǎn)科麻醉

高危妊娠產(chǎn)科麻醉高危妊娠產(chǎn)科麻醉第1頁(yè)七大熱點(diǎn)問(wèn)題圍麻醉期評(píng)定預(yù)防誤吸分娩和陰道助產(chǎn)麻醉管理殘留胎盤(pán)去除剖宮產(chǎn)麻醉選擇術(shù)后輸卵管結(jié)扎術(shù)產(chǎn)科與麻醉?yè)尵忍幚砀呶Ｈ焉锂a(chǎn)科麻醉第2頁(yè)

一圍麻醉期評(píng)定高危妊娠產(chǎn)科麻醉第3頁(yè)1.病史與體格檢驗(yàn)勸說(shuō):在進(jìn)行產(chǎn)科麻醉時(shí)，應(yīng)重視病史與體格檢驗(yàn)，包含產(chǎn)婦健康史、過(guò)去分娩麻醉史和呼吸道情況檢驗(yàn)，測(cè)量基礎(chǔ)血壓，當(dāng)計(jì)劃用區(qū)域麻醉還應(yīng)該檢驗(yàn)產(chǎn)婦背部及脊柱，如有顯著麻醉危險(xiǎn)原因，應(yīng)與產(chǎn)科醫(yī)生協(xié)商。高危妊娠產(chǎn)科麻醉第4頁(yè)2.分娩期血小板計(jì)數(shù)推薦:沒(méi)有證據(jù)證實(shí)特殊血小板計(jì)數(shù)可預(yù)測(cè)局部麻醉并發(fā)癥，麻醉師在決定麻醉時(shí)應(yīng)該個(gè)體化和依據(jù)病史、體格檢驗(yàn)和臨床凝血病體征來(lái)決定。高危妊娠產(chǎn)科麻醉第5頁(yè)3.血型及篩查推薦:應(yīng)依據(jù)個(gè)體情況及以前出現(xiàn)出血并發(fā)癥來(lái)決定血型篩查或交叉配血常規(guī)交叉配血對(duì)于健康無(wú)并發(fā)癥陰道或手術(shù)分娩產(chǎn)婦可不做要求是否要求血型和篩查或交叉配血應(yīng)基于母親病史、可預(yù)計(jì)到出血并發(fā)癥（如前置胎盤(pán)病人胎盤(pán)粘連、子宮手術(shù)史）以及當(dāng)?shù)胤ㄒ?guī)高危妊娠產(chǎn)科麻醉第6頁(yè)4.麻醉前統(tǒng)計(jì)胎心率分娩在實(shí)施神經(jīng)阻滯前、后都應(yīng)有專門(mén)人員監(jiān)測(cè)胎心率高危妊娠產(chǎn)科麻醉第7頁(yè)二、產(chǎn)科麻醉禁食高危妊娠產(chǎn)科麻醉第8頁(yè)1.透明液體允許無(wú)并發(fā)癥分娩病人攝入中等量透明液體擇期剖腹產(chǎn)無(wú)并發(fā)癥病人可在麻醉誘導(dǎo)前2小時(shí)飲用中等量透明液體透明液體包含（但不限于）:清水、不含果肉果汁、碳酸飲料、清茶、黑咖啡及運(yùn)動(dòng)型飲料液體中固態(tài)物質(zhì)，其主要性大于攝入液體量有額外誤吸風(fēng)險(xiǎn)原因病人（如病理性肥胖、困難氣道）或手術(shù)分娩風(fēng)險(xiǎn)增高病人（如胎心音消失）應(yīng)深入限制攝入量高危妊娠產(chǎn)科麻醉第9頁(yè)2.固體物質(zhì)推薦:分娩病人固體食物應(yīng)該防止擇期手術(shù)病人當(dāng)決定手術(shù)時(shí)，一定要考慮攝入食物數(shù)量和類型，應(yīng)依據(jù)食物類型（如脂肪等)禁食6-8小時(shí)高危妊娠產(chǎn)科麻醉第10頁(yè)3.抗酸藥、H2受體拮抗劑、滅吐靈手術(shù)前及時(shí)服用非特異性抗酸藥、H2受體拮抗劑、滅吐靈,用于預(yù)防誤吸雷尼替丁50mg或胃復(fù)安10mg或奧美拉唑40mg高危妊娠產(chǎn)科麻醉第11頁(yè)三分娩及陰道助產(chǎn)麻醉管理高危妊娠產(chǎn)科麻醉第12頁(yè)硬膜外麻醉推薦:選擇硬膜外鎮(zhèn)痛時(shí)，局麻藥加阿片類藥能夠提升鎮(zhèn)痛效果和產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果和產(chǎn)婦滿意度，而且不增加產(chǎn)婦、胎兒和新生兒并發(fā)癥高危妊娠產(chǎn)科麻醉第13頁(yè)蛛網(wǎng)膜下腔應(yīng)用阿片類藥加或不加局麻藥推薦:二者均能夠提供良好鎮(zhèn)痛效果，盡管有時(shí)間限制，應(yīng)有治療并發(fā)癥準(zhǔn)備（如瘙癢、惡心、低血壓、呼吸抑制）高危妊娠產(chǎn)科麻醉第14頁(yè)硬膜外與蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合麻醉（CES）推薦:CES能夠快速有效分娩鎮(zhèn)痛，不過(guò)必須具備治療潛在并發(fā)癥條件（如瘙癢、惡心、低血壓、呼吸抑制）高危妊娠產(chǎn)科麻醉第15頁(yè)四殘留胎盤(pán)去除高危妊娠產(chǎn)科麻醉第16頁(yè)麻醉選擇能夠選擇局部麻醉、氣管插管全身麻醉或鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,對(duì)有顯著出血產(chǎn)婦在選擇區(qū)域阻滯前要評(píng)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài),對(duì)失血量大產(chǎn)婦,全身麻醉較局部阻滯更加好,在有潛在誤吸危險(xiǎn)病人,假如沒(méi)有呼吸道保護(hù)辦法,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥應(yīng)慎用。高危妊娠產(chǎn)科麻醉第17頁(yè)五剖宮產(chǎn)麻醉選擇在選擇某種麻醉方法時(shí)，要依據(jù)以下幾個(gè)原因因人而異:麻醉劑、產(chǎn)婦和胎兒危險(xiǎn)原因、病人意愿、麻醉醫(yī)生水平及處理潛在并發(fā)癥（如保持呼吸道通暢、鎮(zhèn)靜不足、低血壓、瘙癢、惡心）能力高危妊娠產(chǎn)科麻醉第18頁(yè)七并發(fā)癥處理高危妊娠產(chǎn)科麻醉第19頁(yè)緊急出血處理辦法在緊急情況下,產(chǎn)婦能夠應(yīng)用特殊血型或O型血,在難治性出血而沒(méi)有庫(kù)存血可用情況或產(chǎn)婦拒絕庫(kù)存血時(shí),有條件能夠考慮自體血液回收輸血高危妊娠產(chǎn)科麻醉第20頁(yè)緊急出血處理辦法大孔徑靜脈輸液導(dǎo)管液體加溫器強(qiáng)迫發(fā)燒氣體加溫器可用血液資源快速輸液或輸血裝置自體輸入裝置高危妊娠產(chǎn)科麻醉第21頁(yè)緊急呼吸道處理辦法實(shí)施急診分娩地方應(yīng)該具備適合各種人呼吸道管理辦法,在實(shí)施局部麻醉時(shí)應(yīng)有呼吸道管理設(shè)備高危妊娠產(chǎn)科麻醉第22頁(yè)緊急呼吸道處理辦法喉鏡和各種鏡片氣管內(nèi)導(dǎo)管和管芯氧氣吸痰裝置正壓通氣自膨式氣袋和面罩升壓藥、肌松藥和催眠藥高危妊娠產(chǎn)科麻醉第23頁(yè)手術(shù)室需配置可攜帶呼吸道管理設(shè)施喉鏡和各種鏡片、氣管內(nèi)導(dǎo)管和管芯、各種型號(hào)喉罩最少有一個(gè)裝置可適合用于急癥人工通氣,包含氣管插管裝置中空噴射通氣探針或環(huán)甲膜氣管切開(kāi)工具箱麻醉藥品和血管收縮藥高危妊娠產(chǎn)科麻醉第24頁(yè)心肺復(fù)蘇在產(chǎn)房和手術(shù)室基礎(chǔ)和后續(xù)生命支持設(shè)備在需要時(shí)應(yīng)伸手可得，假如在分娩時(shí)發(fā)生心跳驟停，標(biāo)準(zhǔn)復(fù)蘇辦法和過(guò)程應(yīng)包含將子宮左側(cè)移位，萬(wàn)一發(fā)生心跳驟停，美國(guó)心臟學(xué)會(huì)有以下陳說(shuō):“此時(shí)應(yīng)快速施行剖宮產(chǎn)術(shù)，并在心跳停頓后4-5min內(nèi)取出胎兒。”高危妊娠產(chǎn)科麻醉第25頁(yè)產(chǎn)科全身麻醉高危妊娠產(chǎn)科麻醉第26頁(yè)全麻優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn):起效快，可預(yù)知麻醉作用，可在最短時(shí)間內(nèi)取出胎兒，能充分供氧，提供完善鎮(zhèn)痛與肌松。缺點(diǎn):藥品對(duì)胎兒呼吸、循環(huán)、肌張力抑制作用，遭遇困難氣道和誤吸危險(xiǎn)。高危妊娠產(chǎn)科麻醉第27頁(yè)全麻適應(yīng)癥區(qū)域麻醉失敗區(qū)域麻醉有禁忌癥（包含凝血功效障礙；一些心血管疾病如子癇、艾森曼格綜合癥、主動(dòng)脈狹窄等；大出血）產(chǎn)科緊急情況下（包含胎盤(pán)早剝、子宮破裂、胎心過(guò)緩、臍帶脫垂等）高危妊娠產(chǎn)科麻醉第28頁(yè)全麻并發(fā)癥插管失敗:一項(xiàng)術(shù)前評(píng)定預(yù)測(cè)6%，實(shí)際發(fā)生率為0.3%誤吸性肺炎:返流發(fā)生率為0.7%，分別發(fā)生在插管與拔管時(shí)術(shù)后惡心嘔吐胎兒、新生兒鎮(zhèn)靜過(guò)分高危妊娠產(chǎn)科麻醉第29頁(yè)麻醉前評(píng)定高危妊娠產(chǎn)科麻醉第30頁(yè)急診評(píng)定Lucasetal推薦急診分級(jí)馬上威脅到產(chǎn)婦和胎兒生命產(chǎn)婦和胎兒危險(xiǎn)不至于威脅到生命要求盡快分娩,但母親和胎兒是安全對(duì)病人和醫(yī)生考慮都適合時(shí)間了解病史和體檢與指南一致,但重點(diǎn)放在與麻醉相關(guān)病史、仔細(xì)檢驗(yàn)氣道高危妊娠產(chǎn)科麻醉第31頁(yè)插管困難性評(píng)定孕婦本身特點(diǎn):孕婦體重增加，胸廓增大，咽喉部水腫，懸雍垂腫大，喉鏡放置困難。高危妊娠產(chǎn)科麻醉第32頁(yè)氣管插管失敗應(yīng)采取辦法改行區(qū)域麻醉清醒條件下經(jīng)鼻插管或纖支鏡引導(dǎo)插管環(huán)狀軟骨切開(kāi)術(shù)高危妊娠產(chǎn)科麻醉第33頁(yè)麻醉準(zhǔn)備高危妊娠產(chǎn)科麻醉第34頁(yè)儀器準(zhǔn)備經(jīng)常使用麻醉機(jī)試機(jī)檢驗(yàn)螺紋管、面罩是否漏氣氧氣充分、吸引器、揮發(fā)罐藥量輸液泵、輸血加溫器、喉罩等搶救設(shè)備電源電路正常,各種電器不要全在一個(gè)插座上高危妊娠產(chǎn)科麻醉第35頁(yè)插管準(zhǔn)備（7件套）喉鏡兩套（成人、新生兒鏡片,燈光亮度、接觸良好）氣管導(dǎo)管、管芯、充氣注射器牙墊聽(tīng)診器膠布高危妊娠產(chǎn)科麻醉第36頁(yè)藥品準(zhǔn)備（6種藥）術(shù)前用藥（阿托品）吸入麻醉藥（七氟烷等）靜脈麻醉藥（丙泊酚等）麻醉鎮(zhèn)痛藥（芬太尼等）肌松藥（琥珀膽堿等）搶救藥（琥珀膽堿等）高危妊娠產(chǎn)科麻醉第37頁(yè)醫(yī)師人員準(zhǔn)備最少兩名麻醉師三級(jí)醫(yī)生負(fù)責(zé)制2+1組合高危妊娠產(chǎn)科麻醉第38頁(yè)病人方面準(zhǔn)備禁食禁飲準(zhǔn)備（誘導(dǎo)前2小時(shí)禁飲,麻醉前6小時(shí)禁食）溝通準(zhǔn)備,簽署麻醉同意書(shū)病人取平臥15-30°左傾臥位,改進(jìn)靜脈回流,預(yù)防仰臥位低血壓測(cè)血壓、心電監(jiān)護(hù)、脈搏氧飽和度等建立通暢靜脈通路、輸入晶體液高危妊娠產(chǎn)科麻醉第39頁(yè)麻醉誘導(dǎo)面罩預(yù)充氧3-5min維持正常通氣和血氧分壓待手術(shù)醫(yī)生消毒鋪巾后,準(zhǔn)備切皮時(shí)開(kāi)始誘導(dǎo)高危妊娠產(chǎn)科麻醉第40頁(yè)麻醉藥對(duì)母嬰影響子宮—胎兒循環(huán)無(wú)本身調(diào)整功效,孕婦低血壓嚴(yán)重影響胎兒血供大多數(shù)麻醉鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥易經(jīng)過(guò)胎盤(pán)肌松藥含有高度水溶性和了解度,不易經(jīng)過(guò)胎盤(pán)屏障吸入性麻醉藥可抑制子宮收縮高危妊娠產(chǎn)科麻醉第41頁(yè)全麻經(jīng)典用藥誘導(dǎo):硫噴妥鈉4-5mg/kg+琥珀膽堿1-1.5mg/kg維持:50%氧化亞氮+50%氧氣+0.5MAC吸入麻醉藥硫噴妥鈉快速起效，不影響子宮收縮，可快速透過(guò)胎盤(pán)，但胎兒攝取量低，但可加重低血壓<4mg/kgi.v高危妊娠產(chǎn)科麻醉第42頁(yè)麻醉誘導(dǎo)硫噴妥鈉250mg+氯胺酮75mg+琥珀膽堿100mg（尤其可用于血容量不足或大出血孕婦）丙泊酚100mg+氯胺酮75mg+琥珀膽堿100mg（用于單純血小板降低孕婦）瑞芬太尼100μg+丙泊酚100mg+琥珀膽堿100mg（適合用于高血壓等）瑞芬太尼100μg+依靠咪酯12mg+琥珀膽堿100mg（適合用于心臟病患者）高危妊娠產(chǎn)科麻醉第43頁(yè)肌松藥難以經(jīng)過(guò)胎盤(pán)屏障，依據(jù)情況選擇去極化類:琥珀膽堿起效快、作用時(shí)間短脂溶性低，一直作為產(chǎn)科全麻肌松藥，但引發(fā)高血壓，胃內(nèi)壓增高，易發(fā)生返流和誤吸非去極化:維庫(kù)溴銨起效約慢175秒，對(duì)心臟無(wú)抑制作用阿曲庫(kù)銨對(duì)肝腎功無(wú)影響，微量經(jīng)過(guò)胎盤(pán)，早產(chǎn)兒應(yīng)注意高危妊娠產(chǎn)科麻醉第44頁(yè)拔管指針血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定肌力完全恢復(fù),可連續(xù)性握拳可聽(tīng)從簡(jiǎn)單口令自主呼吸恢復(fù),氧合好,潮氣量足夠高危妊娠產(chǎn)科麻醉第45頁(yè)高危妊娠高危妊娠產(chǎn)科麻醉第46頁(yè)定義妊娠期病理原因,可能危害孕產(chǎn)婦、胎兒、新生兒或造成難產(chǎn)者,稱為高危妊娠（highriskprognancyHRP）幾乎包含全部病理產(chǎn)科各種妊娠并發(fā)癥和并存癥與麻醉親密相關(guān)高危妊娠產(chǎn)科麻醉第47頁(yè)前置胎盤(pán)和胎盤(pán)早剝高危妊娠產(chǎn)科麻醉第48頁(yè)麻醉前準(zhǔn)備孕產(chǎn)婦易發(fā)生失血性休克、DIC等并發(fā)癥麻醉前應(yīng)注意評(píng)定循環(huán)功效狀態(tài)和貧血程度檢驗(yàn)血常規(guī)、尿常規(guī)、生化檢驗(yàn)重視血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原定量、凝血酶原時(shí)間和凝血活酶時(shí)間檢驗(yàn)做DIC過(guò)篩試驗(yàn),警覺(jué)DIC和急性腎功效衰竭發(fā)生,并給予預(yù)防高危妊娠產(chǎn)科麻醉第49頁(yè)麻醉選擇標(biāo)準(zhǔn)急診手術(shù),時(shí)間倉(cāng)促,應(yīng)依病情輕重、胎心情況等綜合考慮活動(dòng)性出血、低血容量休克、凝血功效異?；駾IC胎兒情況差要求盡快手術(shù),全麻是最正確選擇母體情況尚好而胎兒宮內(nèi)窘迫時(shí),胎心恢復(fù)穩(wěn)定,可選擇椎管內(nèi)麻醉。胎心愈加惡化應(yīng)選擇全身麻醉高危妊娠產(chǎn)科麻醉第50頁(yè)注意事項(xiàng)全麻注意事項(xiàng)同上預(yù)防返流誤吸,急診應(yīng)按飽胃處理開(kāi)放兩條以上靜脈通路或行深靜脈穿刺置管加強(qiáng)有創(chuàng)監(jiān)測(cè)調(diào)控內(nèi)環(huán)境高危妊娠產(chǎn)科麻醉第51頁(yè)妊娠高血壓綜合征（PTH）高危妊娠產(chǎn)科麻醉第52頁(yè)治療標(biāo)準(zhǔn)確定性治療辦法為適時(shí)終止妊娠對(duì)于嚴(yán)重先兆子癇、子癇和HELLP綜合征患者,為穩(wěn)定產(chǎn)婦病情,應(yīng)不計(jì)胎兒大小與成熟是否而快速娩出胎兒高危妊娠產(chǎn)科麻醉第53頁(yè)終止妊娠前應(yīng)采取辦法控制高血壓糾正血管內(nèi)容量缺失糾正凝血功效障礙確保腎臟灌注、糾正腎衰預(yù)防并終止抽搐發(fā)生高危妊娠產(chǎn)科麻醉第54頁(yè)麻醉方式選擇

普通情況凝血功效PLT計(jì)數(shù)顱內(nèi)壓凝血功效異?；騊LT<50×109/L全身麻醉凝血功效正?；騊LT>50×109/L椎管內(nèi)麻醉（首選）高危妊娠產(chǎn)科麻醉第55頁(yè)

麻醉管理在麻醉誘導(dǎo)前一定要充分控制血壓高危妊娠產(chǎn)科麻醉第56頁(yè)血壓控制肼苯噠嗪:能同時(shí)增加子宮胎盤(pán)血流和腎臟血流誘導(dǎo)前首次5mgi.v，視血壓下降情況最正確藥量拉貝洛爾:非選擇性β受體阻滯劑和輕度α阻斷作用可用于產(chǎn)程中后期控制血壓，誘導(dǎo)前首次2.5-5mg/kgi.v鈣通道阻滯劑高危妊娠產(chǎn)科麻醉第57頁(yè)液體治療有效循環(huán)血量不足,大量流失到血管外可應(yīng)用晶體液補(bǔ)充,同時(shí)檢測(cè)尿量可依據(jù)CVP作指導(dǎo)尤其是應(yīng)用椎管內(nèi)麻醉病人,在循環(huán)血量不足時(shí)易出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓使用升壓藥應(yīng)慎重,預(yù)防血壓反跳胎兒娩出后,血管外液體回到循環(huán)內(nèi),應(yīng)預(yù)防肺水腫高危妊娠產(chǎn)科麻醉第58頁(yè)糾正凝血功效常規(guī)檢驗(yàn)?zāi)πЪ偃鐣r(shí)間允許，術(shù)前應(yīng)盡可能糾正降低血小板，降低術(shù)中出血常規(guī)準(zhǔn)備RBC.FFP，尤其是嚴(yán)重先兆子癇，子癇和HELLP綜合征病人，易出現(xiàn)胎盤(pán)早剝和DIC高危妊娠產(chǎn)科麻醉第59頁(yè)控制驚厥發(fā)作硫酸鎂含有輕度血管擴(kuò)張作用及中樞神經(jīng)抑制作用，同時(shí)經(jīng)過(guò)舒張平滑肌也可增加子宮胎盤(pán)血流首次負(fù)荷劑量:2-4g15min遲緩靜注維持劑量:1-3g/hr連續(xù)輸注常規(guī)監(jiān)測(cè)鎂離子濃度，以防中毒（血漿治療濃度為4-7mEq/L，深反射消失濃度為8-10mEq/L，呼吸肌麻痹和心肌抑制濃度為>12mEq/L常規(guī)應(yīng)用到胎兒娩出后24小時(shí)高危妊娠產(chǎn)科麻醉第60頁(yè)應(yīng)用鎂劑治療副作用心肌抑制作用增加病人對(duì)肌松藥敏感性可引發(fā)產(chǎn)后子宮收縮乏力可經(jīng)過(guò)胎盤(pán)，至新生兒肌張力下降和呼吸抑制拮抗劑:Cacl2高危妊娠產(chǎn)科麻醉第61頁(yè)

羊水栓塞及其搶救處理高危妊娠產(chǎn)科麻醉第62頁(yè)羊水栓塞病因羊水栓塞是分娩過(guò)程中，羊水進(jìn)入母體血液循環(huán)引發(fā)肺栓塞、休克、DIC.腎衰或呼吸循環(huán)驟停等嚴(yán)重臨床表現(xiàn)綜合征。病因：羊水中胎兒角化上皮細(xì)胞、毛發(fā)、胎脂、胎糞、粘液等進(jìn)入母體循環(huán)引發(fā)肺動(dòng)脈栓塞；羊水中富含促凝物質(zhì)，進(jìn)入母體后引發(fā)DIC；上述物質(zhì)是致敏原，可造成母體過(guò)敏性休克誘因：經(jīng)產(chǎn)婦居多；胎膜早破或人工破膜；宮縮過(guò)強(qiáng)或縮宮素應(yīng)用不妥；子宮體或?qū)m頸部有意外開(kāi)放血竇；過(guò)期妊娠；死胎高危妊娠產(chǎn)科麻醉第63頁(yè)羊水栓塞病程第一階段胎兒娩出前后,突發(fā)寒戰(zhàn)、咳嗽、氣急、煩躁、嘔吐等前驅(qū)癥狀,繼之呼吸困難、紫紺、抽搐、昏迷、心動(dòng)過(guò)速、血壓下降、休克,突發(fā)肺水腫嚴(yán)重者可驚呼一聲即死亡。1/3數(shù)小時(shí)內(nèi)死于心肺功效衰竭,1/3幸存者出現(xiàn)DIC第二階段凝血障礙第三階段多系統(tǒng)臟器損傷高危妊娠產(chǎn)科麻醉第64頁(yè)預(yù)防辦法高度警覺(jué)對(duì)高齡初產(chǎn)、經(jīng)產(chǎn)、產(chǎn)力過(guò)強(qiáng)、早破水、羊水糞染產(chǎn)婦,應(yīng)引發(fā)足夠重視掌握指征對(duì)剖宮產(chǎn)、破膜、宮頸擴(kuò)張以及使用催產(chǎn)素等操作,應(yīng)嚴(yán)格掌握指征大月份人流先破膜,等羊水流盡后再行鉗刮術(shù),另外,鉗刮前應(yīng)盡可能少用催產(chǎn)素切忌在羊水過(guò)多處進(jìn)行羊水穿