醫(yī)學(xué)教程 《慢性腎臟病診斷》課件

慢性腎臟病診斷、治療及預(yù)后的標(biāo)志物1整理課件ppt主要內(nèi)容慢性腎臟病挑戰(zhàn)與機(jī)遇傳統(tǒng)的CKD標(biāo)志物新的CKD標(biāo)志物標(biāo)志物的合理選擇2整理課件ppt慢性腎臟病是指腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常持續(xù)＞3個(gè)月，并且影響健康的一類腎臟疾病

定義

CKD已經(jīng)成為全球性的公共衛(wèi)生問題，大約有8-16%的人罹患此病

流行慢性腎臟病3整理課件ppt慢性腎臟?。涸\斷標(biāo)準(zhǔn)定義流GFR降低GFR＜60ml/min/1.73m2腎臟損傷標(biāo)志（一個(gè)或多個(gè)）白蛋白尿（AER≥30mg/24小時(shí);ACR≥30mg/g[≥3mg/mmol])尿沉渣檢查異常腎小管功能紊亂導(dǎo)致的電解質(zhì)及其它異常腎臟組織學(xué)檢查異常影像學(xué)檢查異常腎移植病史4整理課件ppt病因糖尿病高血壓腎小球腎炎腎小管間質(zhì)疾病泌尿道疾病其他未知的病因易患因素長期接觸毒性化合物服用腎毒性藥物老年人低收入低文化水平低出生體重有CKD家族史慢性腎臟病5整理課件ppt影響腎臟的系統(tǒng)性疾病（繼發(fā)性腎?。┰l(fā)性腎?。ú淮嬖谟绊懩I臟的系統(tǒng)性疾病）腎小球疾病糖尿病，系統(tǒng)性自身免疫性疾病，全身性感染，藥物，腫瘤（包括淀粉樣變性）彌漫性，局灶性或新月體性增生性腎小球腎炎，局灶節(jié)段性腎小球硬化，膜性腎病，微小病變小管間質(zhì)性疾病全身性感染，自身免疫性疾病，結(jié)節(jié)病，尿酸，藥物，環(huán)境毒素（鉛，馬兜鈴酸），腫瘤（骨髓瘤）泌尿系感染，結(jié)石，梗阻

CKD病因分類6整理課件ppt

CKD病因分類影響腎臟的系統(tǒng)性疾?。ɡ^發(fā)性）原發(fā)性腎臟疾?。ú淮嬖谟绊懩I臟的系統(tǒng)性疾病）血管性疾病動脈粥樣硬化，高血壓，缺血，膽固醇栓塞，系統(tǒng)性血管炎，血栓性微血管病變，系統(tǒng)性硬化癥ANCA相關(guān)性血管炎（腎臟局限），纖維肌性發(fā)育不良囊腫性和先天性疾病多囊腎病，Alport綜合征，F(xiàn)abry病腎發(fā)育不良，髓質(zhì)囊性病，足細(xì)胞病7整理課件ppt慢性腎臟病的挑戰(zhàn)定義CKD的患病率逐年增加，透析患者心血管死亡率是普通人群的10-20倍腎臟替代治療代價(jià)昂貴只能替代腎臟部分功能2010年的全球疾病負(fù)擔(dān)研究顯示慢性腎衰竭成為三大增長最快的致死性疾病之一挑戰(zhàn)8整理課件ppt慢性腎臟?。禾魬?zhàn)定義流CKD患病率隨年齡增大而增高歲齡患病率18-39歲7.4%60-69歲18.0%≥70歲24.2%9整理課件ppt新的挑戰(zhàn)定義流10整理課件ppt

慢性腎臟?。簷C(jī)遇

延緩腎衰竭進(jìn)展、改善預(yù)后大有可為積極預(yù)防準(zhǔn)確判斷預(yù)后早期診斷及時(shí)干預(yù)11整理課件ppt生物標(biāo)志物流

能夠客觀的監(jiān)測與評價(jià)生理過程、疾病進(jìn)展或是藥物治療反應(yīng)的參數(shù)，對疾病的診斷、治療及預(yù)后有重要的指導(dǎo)意義。特性12整理課件ppt生物標(biāo)志物理想的標(biāo)志物流成本合理敏感特異可靠快速特性13整理課件ppt腎小球損傷腎小管損傷代謝紊亂傳統(tǒng)標(biāo)志物β2-微球蛋白α1-微球蛋白視黃醇結(jié)合蛋白GFR、尿蛋白血磷、血鈣傳統(tǒng)的CKD標(biāo)志物14整理課件ppt

CKD分期進(jìn)展與療效評價(jià)腎臟替代治療時(shí)機(jī)判斷單擊添加單擊添加單擊添加

腎小球?yàn)V過率(GFR):單位時(shí)間內(nèi)（分鐘）經(jīng)腎小球?yàn)V出的血漿毫升數(shù)（ml/min）定義意義傳統(tǒng)的CKD標(biāo)志物：GFR15整理課件ppt單擊添加單擊添加GFR分類GFR（ml/min/1.73m2）解釋G1≥90正常或增高G260～89輕度減退（相對年輕成人）G3a45～59輕度到中度減退G3b30～44中度到重度減退G415～29重度減退G5＜15腎衰竭CKD按GFR分期16整理課件ppt單擊添加單擊添加血清肌酐CystatinCGFR檢測標(biāo)志物肌肉產(chǎn)生腎小管可分泌因人而異影響因素較多：

肌肉含量

運(yùn)動量、飲食健康狀況有核細(xì)胞產(chǎn)生腎近端小管可代謝產(chǎn)生較一致影響因素較少：

甲狀腺疾病

應(yīng)用糖質(zhì)激素傳統(tǒng)的CKD標(biāo)志物：GFR17整理課件ppt單擊添加單擊添加血清肌酐CystatinCGFR檢測標(biāo)志物Cockcroft&Gault公式MDRD公式CKD-EPI公式HoekLarssonFillerLeBriconCKD-EPIcysKDIGO建議：單純eGFRcr在45-60ml/min/1.73m2的患者檢測CystatinC

傳統(tǒng)CKD標(biāo)志物：GFR18整理課件ppt單擊添加單擊添加尿蛋白是CKD重要的標(biāo)志物，對評價(jià)及治療CKD有重要的作用尿蛋白增加了CKD進(jìn)展、心血管疾病及全因死亡的風(fēng)險(xiǎn)KDIGO指南推薦有患CKD風(fēng)險(xiǎn)的人群及監(jiān)測CKD進(jìn)展的患者需要定期篩查ACR傳統(tǒng)的CKD標(biāo)志物：尿蛋白19整理課件ppt單擊添加單擊添加指標(biāo)尿蛋白（PER）尿蛋白肌酐比（PCR）尿白蛋白（AER）尿白蛋白肌酐比（ACR）ACR較方便、快捷、靈敏傳統(tǒng)CKD標(biāo)志物：尿蛋白20整理課件ppt單擊添加單擊添加正常成人尿ACR＜10mg/g(＜1mg/mmol)白蛋白尿是腎臟損害的一個(gè)標(biāo)志（腎小球通透性增加），尿AER≥30mg/24小時(shí)，大約相當(dāng)于尿ACR≥30mg/g[≥3mg/mmol]傳統(tǒng)CKD標(biāo)志物：尿蛋白21整理課件ppt單擊添加單擊添加分級A1A2A3AER（mg/24h）＜3030～300＞300PER（mg/24h）＜150150～500＞500ACR

（mg/mmol）（mg/g）＜3＜303～3030～300＞30＞300PCR

（mg/mmol）（mg/g）＜15＜15015～50150～500＞50＞500尿試紙陰性～微量微量～++或更多CKD按尿蛋白分級22整理課件ppt單擊添加單擊添加CKD預(yù)后CKD的危險(xiǎn)分級23整理課件ppt單擊添加單擊添加CKD患者的監(jiān)測頻率（次/年）CKD的隨訪24整理課件ppt單擊添加單擊添加GFR反映的是腎功能晚期的變化在腎功能丟失早期可通過超濾過或正常腎單位的代償性肥大維持正常的GFR不是所有的CKD患者都會出現(xiàn)尿蛋白GRF與尿蛋白25整理課件ppt單擊添加單擊添加β2-微球蛋白α1-微球蛋白視黃醇結(jié)合蛋白傳統(tǒng)的腎小管標(biāo)志物腎小管標(biāo)志物26整理課件ppt單擊添加單擊添加淋巴細(xì)胞、腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生分子?。?1800）、生成量恒定自由通過腎小球近端小管重吸收并分解重吸收的閾值為5mg/Lβ2-微球蛋白腎小管標(biāo)志物27整理課件ppt單擊添加單擊添加是近曲小管重吸收功能受損的非常靈敏和特異的指標(biāo)

重吸收率只要減少10%，尿中β2-m排泄量就要增加30倍左右血<5mg/L，尿中升高反映腎小管損傷β2-微球蛋白測定：尿中增高腎小管標(biāo)志物：β2微球蛋白28整理課件ppt單擊添加單擊添加可較好地評估腎小球?yàn)V過功能,血清（漿）β2-微球蛋白升高比血肌酐更靈敏更顯著腎移植成功后，當(dāng)發(fā)生排斥反應(yīng)時(shí)，血β2-m常升高，比血肌酐升高更明顯β2-微球蛋白測定：血清中增高腎小管標(biāo)志物：β2微球蛋白29整理課件ppt單擊添加單擊添加肝細(xì)胞和淋巴細(xì)胞產(chǎn)生糖蛋白，分子量26-33KD產(chǎn)生恒定，絕大部分被腎小管重新吸收測定可以不受尿pH值影響正常人<20mg/g肌酐α1-微球蛋白腎小管標(biāo)志物30整理課件ppt單擊添加單擊添加α1-微球蛋白測定血中β2、α1-微球蛋白與肌酐呈正相關(guān),尿α1-微球蛋白比尿β2-微球蛋白更敏感地反映腎小管早期損害在Ccr＜100ml/min時(shí)，血清α1-微球蛋白即出現(xiàn)升高血清α1-微球蛋白評估腎小球?yàn)V過功能比血Ccr和β2-m更靈敏腎小管標(biāo)志物：α1-微球蛋白31整理課件ppt單擊添加單擊添加視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）通過腎小球?yàn)V過，但近曲小管幾乎全部重吸收RBP在酸性條件下穩(wěn)定，易于檢測RBP特異性好，僅與腎衰竭有關(guān)尿中RBP排量與腎小管間質(zhì)損害程度明顯相關(guān)，作為監(jiān)測、治療、預(yù)后的指標(biāo)腎小管標(biāo)志物：RBP32整理課件ppt單擊添加單擊添加血磷升高出現(xiàn)較晚血磷33整理課件ppt單擊添加單擊添加與心血管事件及死亡率相關(guān)

血磷濃度低中高血磷34整理課件ppt定義流NGALFGF23其它ADMA

KIM-1L-FABP新的CKD標(biāo)志物新的CKD標(biāo)志物35整理課件ppt定義流1成纖維細(xì)胞生長因子家族成員，由成骨細(xì)胞合成和分泌，調(diào)節(jié)礦物質(zhì)代謝2CKD各期的患者血循環(huán)中FGF23水平升高，其升高程度與腎功能下降平行3冠狀動脈鈣化的最強(qiáng)生物標(biāo)志物，與不良事件及死亡率相關(guān)成纖維細(xì)胞生長因子23fibroblastgrowthfactor23（FGF23）新的CKD標(biāo)志物:FGF2336整理課件ppt定義流FGF23水平升高與腎功能下降平行新的CKD標(biāo)志物：FGF2337整理課件ppt定義流與不良事件及死亡率相關(guān)目前缺乏研究證實(shí)降低FGF23是否能改善預(yù)后FGF23-C段FGF23

–全段新的CKD標(biāo)志物：FGF2338整理課件pptAKI生物標(biāo)志物及其反映損傷部位39整理課件ppt急性腎損傷的早期診斷02h4h6h12h24h051015202530NGAL(0.8)L-FABP(0.8)IL-18(0.75)KIM(0.83)CPB后的時(shí)間濃度成倍增高40整理課件ppt定義流中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(Neutrophilgelatinase-associatedlipocalin,NGAL)

1在腎小管細(xì)胞表達(dá)2腎損傷時(shí)，NGAL釋放迅速，是實(shí)時(shí)的急性腎損傷標(biāo)志3在CKD患者中，血和尿中的NGAL升高，并且與CKD進(jìn)展相關(guān)新的CKD標(biāo)志物：NGAL41整理課件ppt定義流血和尿中的NGAL水平與eGFR負(fù)相關(guān)新的CKD標(biāo)志物：NGAL42整理課件ppt定義流尿中的NGAL水平與尿蛋白正相關(guān)新的CKD標(biāo)志物：NGAL43整理課件ppt定義流NGAL可能在診斷、分期及預(yù)測預(yù)后中具有重要作用不特異，當(dāng)存在感染、炎癥、惡性腫瘤及高血壓患者也會升高目前還需要大樣本的研究新的CKD標(biāo)志物：NGAL44整理課件pptI型細(xì)胞膜糖蛋白腎小管損傷時(shí)，尿中的水平升高CKD時(shí)KIM-1的表達(dá)與腎功能負(fù)相關(guān)腎移植長期腎功能丟失的預(yù)測因子KIM-1腎臟損傷分子（KIM-1）

Kidneyinjurymolecule-1新的CKD標(biāo)志物：KIM-145整理課件ppt定義流L型脂肪酸結(jié)合蛋白(liver-typefattyacidbindingprotein1234在近端腎小管上皮細(xì)胞表達(dá)，是有效的內(nèi)源性抗氧化劑能準(zhǔn)確的反映腎小管間質(zhì)損傷程度糖尿病腎病和AKI的早期診斷標(biāo)志物尿中L-FABP水平可能比尿蛋白預(yù)測CKD進(jìn)展更加敏感新的CKD標(biāo)志物：L-FABPL-FABP)

46整理課件ppt定義流L-FABP水平與CKD進(jìn)展新的CKD標(biāo)志物：L-FABP47整理課件ppt定義流腎小球內(nèi)皮細(xì)胞和小管上皮細(xì)胞中代謝一種內(nèi)源性一氧化氮合酶抑制劑腎功能異常時(shí)代謝障礙，導(dǎo)致其升高123不對稱二甲基精氨酸（asymmetricdimethylarginine，A