昆醫(yī)外科復(fù)習(xí)全

第一節(jié)顱內(nèi)壓增高

【顱內(nèi)壓(ICP)】：是指顱腔內(nèi)容物對(duì)顱腔壁所產(chǎn)生的壓力。

＞正常顱壓：成人：0.7-2.OKPa(80-180mmH20)兒童：0.5-1.OKPa(50-100mmH20)

【病因】：

＞腦體積增加：最常見(jiàn)的原因是腦水腫。

＞顱內(nèi)血容量增加；

＞顱內(nèi)腦脊液量增加：

①腦脊液分泌過(guò)多，見(jiàn)于脈絡(luò)從乳頭狀瘤；

②腦脊液吸收障礙，蛛網(wǎng)膜顆粒堵塞；顱內(nèi)靜脈竇血栓形成；

③腦脊液循環(huán)障礙，先天性導(dǎo)水管狹窄或閉鎖，交通性腦積水，梗阻性腦積水。

＞顱內(nèi)占位病變：頓腔內(nèi)額外增加的內(nèi)容物，包括腫瘤、血腫、膿腫等。

＞顱腔狹小，狹頓癥患者。

【影響因素】：

①年齡

②病變擴(kuò)張速度

③病變部位

④伴發(fā)腦水腫程度

【病理生理】

1.腦脊液的調(diào)節(jié)：

①顱內(nèi)腦室和蛛網(wǎng)膜下腔的腦脊液被擠入椎管；

②腦脊液的吸收加快；

③由于脈絡(luò)從的血管收縮，腦脊液的分泌減少。

2.腦血流量的調(diào)節(jié)：

①腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)：顱內(nèi)壓不超過(guò)35nunHg,灌注壓不低于40-50mmHg,腦血管就能依血液內(nèi)的化學(xué)因素(主

要是動(dòng)脈血二氧化碳分壓)產(chǎn)生血管收縮或舒張，是腦血流保持相對(duì)恒定。

②全身血管加壓反應(yīng)【即柯興氏反應(yīng)Cushing】：顱內(nèi)壓超過(guò)35mmHg,灌注壓低于40mmHg以下，腦處于缺

氧狀態(tài)，腦血管調(diào)節(jié)功能基本喪失，處于麻痹狀態(tài)。機(jī)體通過(guò)自主神經(jīng)系統(tǒng)反射，使全身血管收縮，血

壓升高心輸出量增加。同時(shí)呼吸深慢提高血氧飽和度，最后導(dǎo)致BP升高，P慢，R深慢的三聯(lián)反應(yīng)，即

為【Cushing反應(yīng)】。

【分期與臨床表現(xiàn)】

1.代償期：顱內(nèi)壓可保持正常，臨床上不會(huì)出現(xiàn)顱壓增高的癥狀。

2.早期：逐漸出現(xiàn)顱壓增高的表現(xiàn)，如頭痛、嘔吐、腦組織輕度缺血缺氧。但由于腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能良好，

仍能保持足夠的腦血流量。

3.高峰期：病人出現(xiàn)明顯的顱內(nèi)壓增高“三聯(lián)征”——頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫。

①頭痛：呈進(jìn)行性加重過(guò)程，部位多見(jiàn)于額、雙順及枕以早晨和晚上為重。

②嘔吐：胃腸功能紊亂，與進(jìn)食無(wú)關(guān)，嘔吐時(shí)間多出現(xiàn)于頭痛劇烈時(shí).，呈噴射性。

③視神經(jīng)乳頭水腫：表現(xiàn)為視神經(jīng)乳頭邊界不清，乳盤(pán)高起，靜脈怒張，迂曲，嚴(yán)重者可伴有視網(wǎng)膜滲出、

出血等。晚期部分病人視力減退，查視野生理盲點(diǎn)擴(kuò)大。

①以上為顱內(nèi)壓增高的三大主征。

4.衰竭期：病人深昏迷、?切反應(yīng)和生理反射均消失。腦組織幾乎無(wú)血液灌流。

【處理】

1.一般處理：頭高位，糾正電解質(zhì)素亂、酸堿平衡失調(diào)，觀察血壓、脈搏、呼吸，為查明病因做好準(zhǔn)備。

2.去除病因：腫瘤切除，血腫清除，腦積水分流，控制感染。

3.降顱壓：

①脫水：①限制液體攝入；②滲透性脫水：甘露醉；③利尿性脫水

②激素療法。

③冬眠低溫療法。

④過(guò)度換氣，降低PaC02,使腦血管收縮，減少腦血容量，降低顱內(nèi)壓。

⑤手術(shù)包括側(cè)腦室穿刺引流，顆肌下減壓術(shù)和各種腦有液分流術(shù)等。

第二節(jié)腦疝

＞顱內(nèi)病變所致的顱內(nèi)壓增高達(dá)到一定程度時(shí)，可使一部分腦組織移位，通過(guò)一些空隙，被擠至壓力較低的部

位，即為【腦疝】。

【分類(lèi)】：小腦幕切跡疝、枕骨大孔疝、大腦鐮疝、小腦幕切跡上疝

【與小腦幕切跡疝相比，枕骨大孔疝特點(diǎn)】☆:生命體征變化出現(xiàn)較早，瞳孔改變和意識(shí)障礙出現(xiàn)較晚。

第二十八章顱腦損傷

第一節(jié)概述

【格拉斯哥昏迷計(jì)分（GCS）】：☆故★

運(yùn)動(dòng)反應(yīng)計(jì)分百語(yǔ)反應(yīng)計(jì)分睜眼反應(yīng)計(jì)分

按吩咐動(dòng)作6正確5自動(dòng)睜眼4

定位反應(yīng)5不當(dāng)4呼喚睜眼3

屈曲反應(yīng)4錯(cuò)亂3刺痛睜眼2

過(guò)屈反應(yīng)（去皮層）3難辨2不睜眼1

伸展反應(yīng)（去腦）2不語(yǔ)1

無(wú)反應(yīng)1

1.輕型：13-15分，傷后昏迷時(shí)間＜20分鐘；

2.中型：9-12分，傷后昏迷時(shí)間＜20分鐘-6小時(shí)；

3.重型：3-8分，傷后昏迷時(shí)間＞6小時(shí)；或在傷后24小時(shí)內(nèi)意識(shí)惡化并昏迷》6小時(shí)。

第三節(jié)顱骨骨折

顱蓋骨折

【治療】：

1.線(xiàn)性骨折本身無(wú)需處理。但如骨折線(xiàn)通過(guò)腦膜血管溝或靜脈竇時(shí)，應(yīng)警惕硬膜外血腫的可能。

2.【凹陷骨折的手術(shù)指征】：

①合并腦損傷或大面積的骨折片陷入顱腔；

②因骨折片壓迫腦重要部位引起神經(jīng)功能障礙；

③在非功能部位的小面積凹陷骨折，深度超過(guò)1cm者

④位于大靜脈竇處的凹陷性骨折

⑤開(kāi)放性骨折的碎骨片易致感染須全部取除，硬腦膜如果破裂應(yīng)予縫合或修補(bǔ)。

顱底骨折

【臨床表現(xiàn)】：①耳鼻出血及腦脊液漏，②腦神經(jīng)損傷，③皮下或粘膜下淤血施。

1.顱前窩骨折：常累及眶頂及篩骨，常伴有鼻出血、腦有液鼻漏、球結(jié)膜下出血、眼眶周?chē)傺ㄐ茇堁郏?/p>

鏡征）、顱內(nèi)積氣，甚至損傷嗅、視神經(jīng)。

2.顱中窩骨折：可累及蝶骨和顆骨。蝶骨骨折伴腦膜破裂時(shí)，血液和腦脊液經(jīng)蝶竇鼻腔流出，形成鼻漏。顆骨

巖部骨折伴中耳鼓膜破裂時(shí)，腦脊液經(jīng)外耳道流出形成耳漏，鼓膜完整時(shí)經(jīng)耳咽管鼻腔流出?？砂l(fā)生面神經(jīng)

和聽(tīng)神經(jīng)損傷。傷及內(nèi)此可累及視神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)、滑車(chē)神經(jīng)、三叉神經(jīng)和展神經(jīng)損傷。骨折波及破裂孔時(shí)

常導(dǎo)致致命性的大出血。

3.顱后窩骨折：骨折累及巖骨和枕骨基底部。在乳突和枕下部可見(jiàn)皮下淤血，或在咽后壁發(fā)現(xiàn)粘膜下淤血。骨

折線(xiàn)居內(nèi)側(cè)者可出現(xiàn)舌咽神經(jīng)，迷走神秘，副神經(jīng)和舌下神經(jīng)損傷。

【治療】：絕大多數(shù)顱底骨折無(wú)需特殊治療，主要治療腦損傷，但有腦脊液漏者，絕不可填塞，不可沖洗，以免

引起顱內(nèi)感染，對(duì)沒(méi)有自愈的腦脊液漏可采用手術(shù)封閉漏口，骨折片壓迫顱神經(jīng)時(shí)可進(jìn)行手術(shù)減壓。

第四節(jié)腦損傷

腦震蕩

【臨床表現(xiàn)】：

>傷后立即出現(xiàn)短暫的意識(shí)喪失，持續(xù)數(shù)分鐘至十余分鐘，一般不超過(guò)半小時(shí)。

>伴有面色蒼白、瞳孔改變、出冷汗、血壓下降、脈弱、呼吸淺慢等自主神經(jīng)和腦干功能紊亂的表現(xiàn)。

>意識(shí)恢復(fù)后，對(duì)受傷當(dāng)時(shí)和傷前情況不能記憶，即逆行性遺忘。

>可有頭痛、頭昏、惡心、嘔吐等癥狀，一般在短期內(nèi)恢復(fù)。

【治療】：無(wú)需特殊治療，一般臥床休息5-7天，酌用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物；預(yù)后良好。

腦挫裂傷

【臨床表現(xiàn)】

①意識(shí)障礙：最突出的癥狀之一。傷后立即發(fā)生，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不■?

②頭痛、惡心、嘔吐。

③生命體征：顱內(nèi)高壓，可出現(xiàn)血壓升高，脈搏徐緩和呼吸深慢，嚴(yán)重者出現(xiàn)病理呼吸。

④局灶癥狀和體征：傷后立即出現(xiàn)與裂傷部位相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙和體征。

【治療】：

1.--般處理：嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸等生命題征變化。重型病人應(yīng)采取頭高位15。-30°,保持呼吸道通

暢。水電解質(zhì)平衡、及時(shí)處理躁動(dòng)和癲癇，高熱。還有腦保護(hù)、促蘇醒和功能恢復(fù)治療。

2.防止腦水腫或腦腫脹；

3.手術(shù)治療：包括腦挫裂傷灶清除，額極或潁極切除，顆肌下減壓或骨瓣切除減壓等。

彌漫性軸索損傷

【彌漫性軸索損傷】：是頭部遭受加速性旋轉(zhuǎn)外力作用時(shí)，因剪應(yīng)力而造成的以腦內(nèi)神經(jīng)軸索腫脹斷裂為主要特

征的損傷。診斷治療困難：預(yù)后差。

原發(fā)性腦干損傷

【臨床表現(xiàn)】：

1.意識(shí)障礙：傷后立即出現(xiàn)，多較嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。

2.瞳孔變化：表現(xiàn)為雙瞳不等，大小多變?；螂p瞳極度縮小，或雙瞳極度擴(kuò)大。

3.眼球位置和運(yùn)動(dòng)異常：損傷累及動(dòng)眼，滑車(chē)和展神經(jīng)核，導(dǎo)致斜視、復(fù)視和相應(yīng)眼球運(yùn)動(dòng)障礙。

4.椎體束征和去腦強(qiáng)直：出現(xiàn)腱反射亢進(jìn)和病理反射

5.生命體征變化：呼吸功能紊亂：呼吸節(jié)律不整、抽泣樣呼吸；循環(huán)功能衰竭：血壓下降，脈搏細(xì)弱。

6.其他癥狀：有消化道出血和頑固性呃逆。

第五節(jié)顱內(nèi)血腫

硬膜外血腫

【發(fā)生機(jī)制】主要來(lái)源是腦膜中動(dòng)脈，除此之外，還有顱內(nèi)靜脈竇，腦膜中靜脈，板障靜脈或?qū)а?/p>

損傷。多見(jiàn)于題部，額頂部和顆頂部。

【臨床表現(xiàn)】：

①意識(shí)障礙——【臨床分型】：

1.原發(fā)腦損傷輕、傷后無(wú)原發(fā)昏迷，待血腫形成后出現(xiàn)意識(shí)障礙

2.原發(fā)腦損傷略重、傷后一度昏迷，隨后完全情形或好轉(zhuǎn)，但不久又陷入昏迷（中間清醒）

3.原發(fā)腦損傷較重、傷后昏迷進(jìn)行性加重或持續(xù)昏迷。

②顱內(nèi)壓增高：頭痛、惡心、嘔吐，伴血壓升高，呼吸脈搏緩慢。

③瞳孔改變：形成腦疝出現(xiàn)瞳孔改變：早期動(dòng)眼神經(jīng)受到刺激，患側(cè)瞳孔縮??；隨即由于動(dòng)眼神經(jīng)受壓，

患側(cè)瞳孔散大。腦疝繼續(xù)發(fā)展，中腦動(dòng)眼神經(jīng)核受損，則雙側(cè)瞳孔散大。

④神經(jīng)系統(tǒng)體征：傷后立即出現(xiàn)的局灶癥狀和體征。

【硬膜外血腫與硬膜下血腫CT甥IJ］：

①硬膜外血腫：顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間的雙凸鏡型或弓形高密度影。

②硬膜下血腫：腦表面新月形高密度影、混雜密度或等密度影，多伴有腦挫裂傷和腦受壓。

骨折概論

第一節(jié)骨折的定義、成因、分類(lèi)及骨折段的移位

＞骨的完整性破壞或連續(xù)性中斷稱(chēng)為【骨折L

【成因】：

1.暴力作用：

①直接暴力：暴力直接作用使受傷部位發(fā)生骨折。

②間接暴力：暴力通過(guò)傳導(dǎo)、杠桿、旋轉(zhuǎn)和肌收縮使肢體遠(yuǎn)處發(fā)生骨折。

2.積累性勞損：長(zhǎng)期、反復(fù)、輕微的直接或間接外力集中作用于骨骼的某一點(diǎn)上引起的骨折。（應(yīng)力骨折，無(wú)

移位、愈合慢）

3.骨骼疾病：骨髓炎、骨腫瘤等有病變的骨骼，受到輕微外力即發(fā)生的骨折，稱(chēng)為【病理性骨折】。

【骨折段的移位】：

【骨折分類(lèi)】：

＞根據(jù)骨折處是否與外界相通

①【閉合性骨折】：骨折處皮膚或粘膜完整、骨折端不與外界相通

②【開(kāi)放性骨折】：骨折附近的皮膚或粘膜破裂，骨折端與外界相通。

＞根據(jù)骨折的程度和形態(tài)

4.不完全骨折：骨完整性和連續(xù)性部分中斷。

①裂紋骨折：骨質(zhì)發(fā)生裂隙，無(wú)移位。

②青枝骨折：骨折與青嫩的樹(shù)枝被折時(shí)的情形相似，多見(jiàn)于兒童。因其骨質(zhì)較軟韌、不易完全斷裂。

5.完全骨折：骨完整性和連續(xù)性全部中斷。

①橫形骨折

②斜形骨折

③螺旋形骨折

④粉碎性骨折

⑤嵌插骨折

?壓縮性骨折

⑦骨箭分離

＞根據(jù)骨折復(fù)位后是否穩(wěn)定可分為：

①穩(wěn)定性骨折：骨折端不易移位或復(fù)位后不易再發(fā)生移位者，如裂縫骨折、青枝骨折、橫形骨折

②不穩(wěn)定性骨折：骨折端易移位或復(fù)位后易再移位者。如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折等

第二節(jié)骨折的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查

【臨床表現(xiàn)】：

1.全身表現(xiàn)：

①休克

②發(fā)熱

2.局部表現(xiàn)：

①骨折的一般表現(xiàn)：

a.疼痛與壓痛

b.局部腫脹與瘀斑

c.功能障礙

②骨折的特殊表現(xiàn)：

a.畸形

b.反?；顒?dòng)

c.骨擦音或骨擦感（以上三種特有體征只要出現(xiàn)其中一種，即可診斷為骨折）

【骨折的影像學(xué)檢查】：

①骨折的X線(xiàn)檢查

②骨折的CT和MRI檢查

第三節(jié)骨折愈合過(guò)程及愈合的臨床標(biāo)準(zhǔn)

>骨折的自然愈合分為三個(gè)階段：

4.血腫炎癥機(jī)化期：骨折后、髓腔、骨膜下、周?chē)浗M織出血，形成血腫。

5.骨痂形成期：

①骨內(nèi)膜和骨外膜的成骨細(xì)胞增生在骨折端內(nèi)、外形成的骨樣組織逐漸骨化，形成新骨，稱(chēng)為【膜內(nèi)化骨】。

②兩者緊貼在骨皮質(zhì)內(nèi)、外面逐漸向骨折端生長(zhǎng)，彼此會(huì)合形成梭形，稱(chēng)為【內(nèi)骨痂】和【外骨痂】。

③骨折端間及髓腔內(nèi)的纖維組織亦逐漸轉(zhuǎn)化為軟骨組織并隨軟骨細(xì)胞的增生、鈣化而骨化，稱(chēng)為【軟骨內(nèi)

化骨】而在骨折處形成環(huán)狀骨痂和髓腔內(nèi)骨痂?

④骨折已達(dá)到臨床愈合：一般約需4-8周。

6.骨板形成塑性期：

>原始骨痂中新生骨小梁逐漸增加，且排列逐漸規(guī)則和致密，骨折斷端的壞死骨經(jīng)死骨清除利新骨形成的

爬行替代而復(fù)活，骨折部位形成骨性連接。一般約需8-12周。

>隨著肢體活動(dòng)和負(fù)重，應(yīng)力軸線(xiàn)上的骨痂不斷得到加強(qiáng)，應(yīng)力軸線(xiàn)以外的骨痂，逐漸被清除。并且骨髓

腔重新溝通，恢復(fù)骨的正常結(jié)構(gòu)。

【骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)】：

1.局部標(biāo)準(zhǔn)：局部無(wú)反常活動(dòng)、無(wú)壓痛及縱向叩擊痛

2.影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：X線(xiàn)片顯示骨折線(xiàn)已模糊、有連續(xù)性骨痂通過(guò)骨折線(xiàn)。

3.功能標(biāo)準(zhǔn)：外固定解除后滿(mǎn)足以下要求：

①上肢能向前平舉1kg重物持續(xù)達(dá)1分鐘；

②下肢不扶拐能在平地連續(xù)步行3分鐘，不少于30步；

③連續(xù)觀察2周骨折處不變形

【影響骨折愈合的因素】：

1.全身因素：

①年齡：新生兒股骨骨折2周可達(dá)堅(jiān)固愈合，成人股骨骨折一般需3個(gè)月左右。

②健康：患有慢性消耗性疾病者，如糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良癥、惡性腫瘤等骨折愈合時(shí)間明顯延長(zhǎng)。

2.局部因素：

①骨折的類(lèi)型和數(shù)量：

>旋形和斜形骨折，骨折斷面接觸面大，愈合較快。

>橫形骨折斷面接觸面小，愈合較慢。

>多發(fā)性骨折或一骨多段骨折，愈合較慢。

②骨折部的血液：

a.兩骨折段血液供應(yīng)均良好：多見(jiàn)于干箭端骨折。許多小血管從關(guān)節(jié)囊、韌帶和肌腱附著處進(jìn)入骨內(nèi)，血液供

應(yīng)豐富，骨折愈合快

b.一骨折段血液供應(yīng)較差：如脛骨干中、下1/3骨折，由于脛骨干主要靠從其中、上1/3交界處后側(cè)面進(jìn)入

髓腔內(nèi)的滋養(yǎng)動(dòng)脈由上而下來(lái)的血液供應(yīng)骨折后，滋養(yǎng)動(dòng)脈斷裂，遠(yuǎn)側(cè)骨折段僅靠骨膜下學(xué)血管維持，血液

供應(yīng)明顯減少，骨折愈合較慢。

c.兩骨折段血液供應(yīng)均差：如脛骨中、上段和中、下段兩處同時(shí)發(fā)生骨折，上段骨折段僅一骨折段血液供應(yīng)較

差，下段骨折處則兩骨折段血液供應(yīng)均差，因此上段骨折較下段骨折愈合快。

d.骨折段完全喪失血液供應(yīng)：如股骨頸囊內(nèi)骨折，股骨頭血液供應(yīng)幾乎完全中斷，容易發(fā)生缺血性壞死。

③軟組織損傷

④感染

⑤軟組織嵌入

3.治療方法不當(dāng)：

①反復(fù)多次的手法復(fù)位：可損傷局部軟組織和骨外膜，不利于骨折愈合，應(yīng)予避免

②不適當(dāng)?shù)那虚_(kāi)復(fù)位：軟組織和骨膜剝離過(guò)多影響骨折段血供，可能導(dǎo)致骨折延遲愈合或不愈合

③過(guò)度牽引：牽引力過(guò)大，可造成骨折段分離，并可因局部血供不足，導(dǎo)致骨折延遲愈合或不愈合

④固定不確實(shí)：骨折處仍可受到剪力和旋轉(zhuǎn)力的影響，干擾骨癡生長(zhǎng)，不利于骨折愈合

⑤清創(chuàng)不當(dāng)。

?不適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挘哼^(guò)早和不恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，可能妨礙骨折部位的固定，影響骨折愈合

第四節(jié)骨折的急救處理

1.搶救生命：搶救休克、盡量減少搬動(dòng)、有條件時(shí)應(yīng)立即輸液、輸血。

2.創(chuàng)口包扎：開(kāi)放性骨折，傷口出血絕大多數(shù)可用加壓包扎止血。大血管出血可采用止血帶止血。

3.妥善固定：固定是骨折急救的重要措施。凡疑有骨折者，均應(yīng)按骨折處理。

4.迅速轉(zhuǎn)運(yùn)：病人經(jīng)初步處理，妥善固定后，應(yīng)盡快地轉(zhuǎn)運(yùn)至就近的醫(yī)院進(jìn)行治療。

第五節(jié)骨折的治療原則

【三大原則】：復(fù)位、固定、功能鍛煉

（-）骨折的復(fù)位

1.復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)：

①解剖復(fù)位：骨折段通過(guò)復(fù)位，恢復(fù)了正常的解剖關(guān)系；對(duì)位（兩骨折端的接觸面）和對(duì)線(xiàn)（兩骨折段在縱軸

上的關(guān)系）完全良好時(shí)，稱(chēng)【解剖復(fù)位】。

②功能復(fù)位：由于各種原因未能達(dá)到正常的解剖復(fù)位，但在骨折愈合后對(duì)肢體功能無(wú)明顯影響者，稱(chēng)【功

能復(fù)位】。

2.復(fù)位方法：

①閉合復(fù)位

②切開(kāi)復(fù)位：即手術(shù)切開(kāi)骨折部位的軟組織，暴露骨折段，在直視下將骨折復(fù)位稱(chēng)為【切開(kāi)復(fù)位】

【切開(kāi)復(fù)位適應(yīng)征】：

①骨折斷端間有肌或肌腱等軟組織嵌入，手法復(fù)位失敗者；

②關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，手法復(fù)位后對(duì)位不良，將影響關(guān)節(jié)功能者；

③手法復(fù)位未能達(dá)到功能復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)，將嚴(yán)重影響患肢功能者；

④骨折并發(fā)主要血管、神經(jīng)損傷，修復(fù)血管、神經(jīng)的同時(shí)，宜行骨折切開(kāi)復(fù)位：

⑤多發(fā)性骨折，為便于護(hù)理和治療，防止并發(fā)癥，可選擇適當(dāng)?shù)牟课恍星虚_(kāi)復(fù)位。

（-）骨折的固定：【種類(lèi)】：外固定（外固定器固定、外展架固定）、內(nèi)固定。

（三）功能鍛煉：

①骨折早期：骨折后1-2周內(nèi)，此期功能鍛煉的目的是促進(jìn)患肢血液循環(huán)，消除腫脹，防止肌菱縮。

②骨折中期：骨折2周以后，患肢腫脹已消退，局部疼痛減輕，骨折處已有纖維連接，日趨穩(wěn)定。此時(shí)應(yīng)

開(kāi)始進(jìn)行骨折上、下關(guān)節(jié)活動(dòng)，根據(jù)骨折的穩(wěn)定程度，其活動(dòng)強(qiáng)度和范圍逐漸緩慢增加。

③骨折后期：骨折已達(dá)臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)，外固定已拆除。此時(shí)是功能鍛煉的關(guān)鍵時(shí)期，特別是早、中期功能

鍛煉不足的病人，肢體部分腫脹和關(guān)節(jié)僵硬應(yīng)通過(guò)鍛煉，盡早使之消除。

第八節(jié)骨折的并發(fā)癥及合并傷

（-）早期并發(fā)癥及合并傷：

1.休克：嚴(yán)重創(chuàng)傷，骨折引起大出血或重要器官損傷所致。

2.感染

3.重要內(nèi)臟器官損傷：

①肺損傷

②肝、脾破裂

③膀胱、尿道損傷

④直腸損傷

4.重要血管損傷

5.神經(jīng)損傷：

①脊髓損傷

②周?chē)窠?jīng)損傷

6.脂肪栓塞綜合征：是由于骨折處髓腔內(nèi)血腫張力過(guò)大，骨髓被破壞，脂肪滴進(jìn)入破裂的靜脈竇內(nèi)，可引

起肺、腦脂肪栓塞。

7.【骨筋膜室綜合征】：是由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)

生的一系列早期征候群。

>最多見(jiàn)于前臂掌側(cè)和小腿，常由創(chuàng)傷骨折的血腫和組織水腫使其室內(nèi)內(nèi)容物體積增加或外包扎過(guò)緊、局

部壓迫使骨筋膜室容積減小而導(dǎo)致骨筋膜室內(nèi)壓力增高所致。

(-)骨折中晚期并發(fā)癥：

①墜積性肺炎

②褥瘡

③下肢深靜脈血栓形成

④骨化性肌炎

⑤創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎

⑥關(guān)節(jié)僵硬

⑦急性骨萎縮

⑧缺血性骨壞死

(9)缺血性肌攣縮

⑩骨發(fā)育障礙

第七十五章上肢骨折

第一節(jié)鎖骨骨折

【鎖骨外端骨折分類(lèi)】：

①I(mǎi)型：骨折無(wú)移位或移位不明顯；

②II型：有移位，常合并喙鎖韌帶損傷；

③HI型：鎖骨遠(yuǎn)端粉碎骨折，可有關(guān)節(jié)面骨折及合并肩鎖關(guān)節(jié)脫位，喙鎖韌帶完整。

【移位特點(diǎn)】骨折后，由于胸鎖乳突肌牽拉，近折端可向上、后移位，遠(yuǎn)折端因受上肢重力影響及三

角肌牽拉向前、下移位，并有重疊移位。

【臨床表現(xiàn)及診斷】：

>骨折后，出現(xiàn)腫脹、瘀斑、健手托傷側(cè)肘?？蓲屑肮钦鄱嘶危植繅和?、異?；顒?dòng)伴有骨擦感。

>X線(xiàn)：確定骨折移位情況。

【治療】：

1.青枝骨折、無(wú)移位骨折——三角巾懸吊3周；

2.移位骨折——手法復(fù)位，8字繃帶固定；

3.切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定：

【切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定適應(yīng)征】：

①有穿破皮膚危險(xiǎn)的難復(fù)位骨折：

②復(fù)位后再移位而影響外觀；

③合并血管、神經(jīng)損傷；

④開(kāi)放性骨折；

⑤陳舊骨折不愈合者。

⑥鎖骨外端骨折合并喙鎖韌帶損傷或合并肩胛頸骨折；

第二節(jié)肱骨外科頸骨折

【分類(lèi)】：

1.無(wú)移位骨折：

【病因】：直接暴力一裂縫骨折；間接暴力一嵌插骨折

【臨床表現(xiàn)】：肩部疼痛、腫脹、瘀斑、活動(dòng)障礙、壓痛

【診斷】：X線(xiàn)片明確診斷

【治療】：無(wú)需手法整復(fù)，三角巾懸吊3?4周

2.外展型骨折：

【病因】：間接暴力所致

【臨床表現(xiàn)］肩部疼痛、腫脹、瘀斑、活動(dòng)障礙、壓痛

【診斷】：X線(xiàn)片可證實(shí)骨折及移位情況

【治療】：多采用手法整復(fù)、夾板、U形石膏、外展架固定

3.內(nèi)收型骨折：

【病因】：多間接暴力所致

【臨床表現(xiàn)】：肩部疼痛、腫脹、瘀斑、活動(dòng)障礙、壓痛

【診斷】：X線(xiàn)片顯示骨折

【治療】：①多采用手法整復(fù)、夾板、U形石膏、外展架固定；②手術(shù)復(fù)位失敗可切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。

4.粉碎型骨折：

【病因】：暴力作用大或骨質(zhì)疏松者

【臨床表現(xiàn)】：肩部疼痛、腫脹、瘀斑重、活動(dòng)障礙

【診斷】：X線(xiàn)片顯示骨折粉碎情況

【治療】：治療分保守及手術(shù)

第三節(jié)肱骨干骨折

【移位特點(diǎn)】：

①在三角肌止點(diǎn)以上的骨折：近折端受胸大肌、背闊肌、大圓肌的牽拉向前、內(nèi)移位。遠(yuǎn)折端受三角肌、

喙肱肌、肱二、三頭肌牽拉向上、外移位。

②在三角肌止點(diǎn)以下的骨折：近折端因三角肌的牽拉向前、外移位。遠(yuǎn)折端因肱二、三頭肌牽拉向上移位。

【臨床表現(xiàn)及診斷】：

A外傷史

>上臂腫脹、疼痛、畸形、皮下瘀斑，上肢活動(dòng)障礙，反?；顒?dòng)，骨擦音（感）。

>X線(xiàn)片確定骨折類(lèi)型、移位方向

【治療】：①手法整復(fù)、夾板、石膏外固定；②切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定或外固定架固定；③功能鍛煉

【手術(shù)適應(yīng)癥】：

①反復(fù)手法復(fù)位失敗，骨折對(duì)位對(duì)線(xiàn)差

②骨折有分離移位或骨折端有軟組織嵌入

③合并神經(jīng)、血管損傷

④陳舊性骨折不愈合

⑤影響功能及外觀的畸形愈合

⑥同一肢體或其他部位有多發(fā)骨折

⑦8-12小時(shí)內(nèi)污染不重的開(kāi)放骨折

⑧病理性骨折

第四節(jié)肱骨限上骨折

【解剖概要】：在肱骨靚的內(nèi)側(cè)有尺神經(jīng)、外側(cè)有樓神經(jīng)。

【分類(lèi)】：

1.伸直型肱骨鍛上骨折

【病因】：多為間接暴力

【移位特點(diǎn)】：近折端向前下移位，遠(yuǎn)遠(yuǎn)折端向上后移位，也可發(fā)生側(cè)方移位。

【分型】：

①I(mǎi)型：骨折無(wú)移位

②II型：骨折遠(yuǎn)端后傾，或有橫向移位，

③in型：骨折斷端完全移位

【臨床表現(xiàn)及診斷】：

①多見(jiàn)于兒童

②跌倒時(shí)手掌著地受傷史

③肘部痛、腫、瘀斑、呈后突半屈曲強(qiáng)直位

④局部明顯壓痛，骨擦音，反?；顒?dòng)，前方捫及骨折端，后方肘三角關(guān)系仍正常

⑤X線(xiàn)：骨折近端向前移位，并向槎、尺側(cè)移位

⑥可伴有血管、神經(jīng)損傷

【治療】：

①手法整復(fù)，夾板或石膏托屈肘位固定4-5周

②切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定

③功能康復(fù)

【切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定指征】：

①W型骨質(zhì)、手法復(fù)位失敗、估計(jì)骨折難以愈合或愈合后會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重畸形。

②有神經(jīng)血管損傷的骨折

③成人的踝上骨折

2.屈曲型肱骨骸上骨折

【病因】：多為肘后著地暴力傳導(dǎo)（間接暴力）

【臨床表現(xiàn)】：肘后凸起，可捫及骨擦感。軟組織薄，易開(kāi)放性骨折、側(cè)方移位可導(dǎo)致血管神經(jīng)損傷。

【X線(xiàn)檢查】骨折近折端向后下移位，遠(yuǎn)折端向前移位，骨折線(xiàn)自前上斜向后下。

【治療】：①手法整復(fù)，肘關(guān)節(jié)屈曲40°位固定；②切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定

第五節(jié)尺梯骨骨折

【病因與分類(lèi)】：

①直接暴力——橫型或粉碎性骨折

②間接暴力——高中位槎骨骨折和低位尺骨斜型骨折

③扭轉(zhuǎn)暴力——多為高位尺骨骨折和低位槎骨骨折

【臨床表現(xiàn)】：

>前臂疼痛、腫脹、畸形、功能障礙、骨擦音（感）、異?；顒?dòng)

>X線(xiàn)片確定骨折部位、類(lèi)型及移位方向。

【孟氏骨折（Monteggia骨折）】是指尺骨上1/3骨折合并槎骨頭脫位。

【蓋氏骨折（Galeazzi骨折）】槎骨干下1/3骨折合并尺骨小頭脫位。

【治療】：①手法復(fù)位，小夾板、石膏托外固定；②手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定；③功能鍛煉。

【切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定適應(yīng)E1：

①不穩(wěn)定骨折

②手法復(fù)位失敗

③受傷時(shí)間短、傷口污染不重的開(kāi)放骨折

④合并神經(jīng)、血管、肌腱的損傷

⑤同側(cè)肢體有多發(fā)損傷

⑥陳舊骨折畸形愈合或交叉愈合而影響功能

第六節(jié)梳骨遠(yuǎn)端骨折

【分類(lèi)】：

1.伸直型骨折（colles骨折）

【病因I腕關(guān)節(jié)處于背伸位，前臂旋前，手掌著地；遠(yuǎn)折端向背側(cè)、槎側(cè)移位，常有嵌插或縮短移位。

【臨床表現(xiàn)工傷后腕部疼痛、腫脹、壓痛、活動(dòng)障礙、“銀叉”或“槍刺刀”樣畸形。

【診斷】：X線(xiàn)顯示骨折遠(yuǎn)端向槎、背側(cè)移位，近端向掌側(cè)移位，可同時(shí)伴有下尺槎關(guān)節(jié)脫位

【治療】：①手法復(fù)位，小夾板或石膏外固定；②切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定

2.屈曲型骨折（smith骨折）

【病因】：手背著地跌倒，或直接擊打腕背部

【臨床表現(xiàn)】：腕下垂畸形，骨擦感

【診斷】：骨折近端向背側(cè)移位，遠(yuǎn)端向掌橫側(cè)移位

【治療】：手法復(fù)位外固定、或手術(shù)切開(kāi)復(fù)位

3.粉碎型骨折或關(guān)節(jié)面骨折伴腕關(guān)節(jié)脫位（Barton骨折）

【病因】:

>腕背伸，前臂旋前，手掌著地跌倒，棱骨背側(cè)骨折，腕關(guān)節(jié)向背側(cè)移位。

>腕屈曲，手背著地跌倒，槎骨下端掌側(cè)關(guān)節(jié)面

【臨床表現(xiàn)】：與Colles骨折相似

【診斷】：確定骨折類(lèi)型及移位方向

【治療】：手法復(fù)位外固定、或手術(shù)切開(kāi)復(fù)位

第七十六章手外傷

【應(yīng)用解剖】：手的姿勢(shì)有休息位和功能位。

【神經(jīng)損傷的檢查】：

1.正中神經(jīng)：拇短展肌麻痹所致拇指對(duì)掌功能障礙及拇、食指捏物功能障礙，手掌樓側(cè)半、拇、食指、中指和

環(huán)指槎側(cè)半掌面，拇指指間關(guān)節(jié)和食、中指及環(huán)指槎側(cè)半近側(cè)指間關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)背側(cè)感覺(jué)障礙。

2.尺神經(jīng)：骨間肌和蚓狀肌麻痹所致環(huán)、小指爪形手畸形，骨間肌和拇收肌麻痹所致夾紙?jiān)囼?yàn)（Froment）陽(yáng)

性。手部尺側(cè)、環(huán)指尺側(cè)和小指掌背側(cè)感覺(jué)障礙。

3.桃神經(jīng)：腕部以下無(wú)運(yùn)動(dòng)支，僅表現(xiàn)為手背槎側(cè)及槎側(cè)3個(gè)半手指背側(cè)近側(cè)指間關(guān)節(jié)近端的感覺(jué)障礙。

【血管損傷的檢查工依據(jù)手指的顏色、溫度、血管的搏動(dòng)判斷血運(yùn)情況；Allen試驗(yàn)檢查槎、尺動(dòng)脈情況

【骨關(guān)節(jié)損傷的檢查】：可疑骨折時(shí)需拍片檢查了解骨折移位情況。

【現(xiàn)場(chǎng)急救】：

①止血

②局部加壓包扎，是最簡(jiǎn)便、最有效的辦法

③創(chuàng)口包扎

④局部固定

【治療原則】：

①早期徹底清創(chuàng)

②合理處理深部組織損傷

③一期閉合創(chuàng)口

④正確的術(shù)后處理

【手部骨折與脫位】——【治療原則】：早期準(zhǔn)確復(fù)位，牢固固定，閉合創(chuàng)口，早期功能練習(xí)。

第七十七章下肢骨折及關(guān)節(jié)損傷

第一節(jié)股骨頸骨折

【解剖概要】：

【頸干角】股骨頸的長(zhǎng)軸線(xiàn)與股骨干縱軸線(xiàn)之間形成的角度，正常值為130±7。

【前傾角】股骨頸的長(zhǎng)軸與身體的額狀面形成的夾角為前傾角，正常值為10-15°

【股骨矩】是位于股骨近端，頸干交界部松質(zhì)骨內(nèi)的密質(zhì)骨縱行骨板，其上極與股骨頸的后外側(cè)皮質(zhì)

連續(xù)，下極與小轉(zhuǎn)子下方股骨干后外側(cè)皮質(zhì)連接。

【股骨頭的血液供應(yīng)】：

①股骨頭圓韌帶動(dòng)脈

②支持帶血管：來(lái)自旋股內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈，是股骨頭、頸的重要營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈。

③股骨干滋養(yǎng)動(dòng)脈

【病理及分類(lèi)】：

>按骨折線(xiàn)走行部位分類(lèi)：

①頭下骨折

②頭頸型骨折

③經(jīng)頸行骨質(zhì)

>按骨折線(xiàn)傾斜角分類(lèi)：

【Pauwels角】是指骨折線(xiàn)與水平面的夾角。

①I(mǎi)型：外展骨折，Pauwels角<30°,屬于穩(wěn)定性骨折。

②II型：Pauwels角在30°-50°之間，穩(wěn)定性次之。

③HI型：內(nèi)收骨折，Pauwels角>50°；屬于不穩(wěn)定骨折；Pauwels角越大，越不穩(wěn)定。

>按骨折移位程度（Garden分類(lèi)）

①I(mǎi)型：不完全骨折

②II型：完全骨折、無(wú)移位

③in型：完全骨折、部分移位

④N型：完全骨折、完全移位

【臨床表現(xiàn)】：

>中老年人摔倒病史、患髓疼痛，不能站立和行走

>患肢呈45°-60。外旋畸形，患微壓痛，患肢短縮，Bryant三角底邊縮短，股骨大轉(zhuǎn)子頂端在Nelaton線(xiàn)之

上，有縱向扣擊痛。

【并發(fā)癥】：

①股骨頭骨壞死

②骨折不愈合

【治療】：

1.無(wú)移位股骨頸骨折的治療：下肢皮牽引，穿防旋鞋。

2.移位股骨頸骨折的治療：

①?gòu)?fù)位方法：

a.手法復(fù)位

b.牽引復(fù)位

c.切開(kāi)復(fù)位

②內(nèi)固定術(shù)：

a.空心加壓螺釘內(nèi)固定

b.滑動(dòng)式螺釘-接骨板內(nèi)固定（Richard釘）

3.人工關(guān)節(jié)置換術(shù)

第二節(jié)股骨轉(zhuǎn)子間骨折

[Evans分類(lèi)】：

④IA型（無(wú)移位）和IB型（有移位）：為骨折線(xiàn)由外上方向內(nèi)下方沿轉(zhuǎn)子間線(xiàn)走行的兩部分骨折。

⑤HA型骨折：時(shí)累及大轉(zhuǎn)子的三部分骨折；IIB型骨折：是累及小轉(zhuǎn)子的三部分骨折。

⑥HI型骨折：為累及大與小轉(zhuǎn)子的四部分骨折。

【臨床表現(xiàn)】：

①傷后轉(zhuǎn)子間區(qū)疼痛、腫脹、瘀斑，下肢不能活動(dòng)。

②轉(zhuǎn)子間有壓痛，下肢90°外旋畸形，縱向扣擊痛，下肢短縮。

【治療】：

①非手術(shù)治療：脛骨結(jié)節(jié)或股骨牌上骨牽引。

②手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定：1、滑動(dòng)加壓釘板內(nèi)固定；2、髓內(nèi)固定。

第三節(jié)股骨干骨折

【病因與分類(lèi)】：

>直接暴力——橫形或粉碎骨折

>間接暴力——斜形或螺旋形骨折

>兒童可發(fā)生青枝骨折

>按解剖部位可分為上1/3、中1/3和下1/3骨折。

1.股骨干上1/3骨折：

?近折端由于骼腰肌、臀中、小肌和外旋肌群的牽拉，呈現(xiàn)屈曲、外展及外旋畸形；

?遠(yuǎn)折端由于內(nèi)收肌牽拉向上、內(nèi)、后方向移位，由于股四頭肌、闊筋膜張肌及內(nèi)收肌的共同作用而向近

端移位。

2.股骨干中1/3骨折：其畸形主要受暴力撞擊方向而成角，遠(yuǎn)折段受內(nèi)收肌牽拉而向外成角。

3.股骨干下1/3骨折：

?近折段由于股前、內(nèi)、外肌肉牽拉向前上移位；

?遠(yuǎn)折段由于腓腸肌牽拉及肢體重力作用而向后方移位。

【臨床表現(xiàn)】：

①大腿腫、痛、瘀斑，局部成角、短縮、旋轉(zhuǎn)畸形，活動(dòng)障礙；局部壓痛，反?；顒?dòng)，骨擦音（感）

②注意是否伴有神經(jīng)、血管損傷癥狀

【治療】：

1.兒童股骨干骨折的治療：3歲以下：垂直懸吊牽引；兒童：手法復(fù)位，小夾板或石膏外固定。

2.成人股骨干骨折的治療：

①牽引

②骨外固定器

③手術(shù)內(nèi)固定：

a.髓內(nèi)固定

b.鋼板內(nèi)固定

第八節(jié)脛腓骨骨折

脛骨平臺(tái)骨折

[Schatzker分型】:

>I型：?jiǎn)渭兠劰峭忡犈压钦?/p>

>II型：外靚劈裂合并塌陷骨折

>HI型：?jiǎn)渭兺鈧?cè)平臺(tái)塌陷骨折

>IV型：內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折，可單純劈裂或塌陷骨折

>V型：脛骨內(nèi)、外踝骨折

>VI型：平臺(tái)骨折合并脛骨干的端或脛骨干骨折

【臨床表現(xiàn)】：

①有外傷史、疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)腔積血或膝內(nèi)、外翻畸形

②注意是否合并膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶、半月板和交叉韌帶損傷

③注意是否合并腓總神經(jīng)及胴血管損傷。

④影像學(xué)檢查確定骨折類(lèi)型及合并傷情況

【治療】：非手術(shù)治療、手術(shù)治療

脛腓骨干骨折

【解剖概要】：

①脛骨是連接股骨下方的支承體重的主要骨骼，腓骨是附連小腿肌的重要骨骼，并承擔(dān)1/6的承重。

②脛骨中、上1/3段為三棱形，下1/3呈四方形，中、下1/3形態(tài)變異處易發(fā)生骨折。

③脛骨的營(yíng)養(yǎng)血管從脛骨干上、中1/3交界處進(jìn)入骨內(nèi)，因此下1/3骨折愈合慢。

④小腿的肌筋膜與脛腓骨和脛腓骨間膜一起構(gòu)成四個(gè)筋膜室。

⑤腓總神經(jīng)由胴窩后、外側(cè)斜向下外方，經(jīng)腓骨頸進(jìn)入腓骨長(zhǎng)、短肌及小腿前方肌肉，故此處骨折易導(dǎo)致

腓總神經(jīng)損傷。

【臨床表現(xiàn)】：

>局部腫脹、疼痛、畸形、瘀斑，不能活動(dòng)、壓痛，反常活動(dòng)，骨擦音（感）。

>注意神經(jīng)、血管、肌張力情況檢查

①脛骨上1/3骨折一脛前、后動(dòng)脈

②脛骨中1/3骨折一骨筋膜室綜合征

③脛骨下1/3骨折一延遲愈合

【治療】：①夾板、石膏、跟骨牽引；②切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。

第七十八章脊柱脊髓損傷及骨盆骨折

第一節(jié)脊柱骨折

【脊柱三柱理論】：

①前柱：椎體的前2/3,椎間盤(pán)前份和前縱韌帶；

②中柱：椎體的后1/3,椎間盤(pán)后份和后縱韌帶；

③后柱：后關(guān)節(jié)囊、黃韌帶、棘上韌帶、棘間韌帶、骨性神經(jīng)弓和關(guān)節(jié)突。

【分類(lèi)】：

>依據(jù)損傷機(jī)制分類(lèi)：

①壓縮骨折

②屈曲-分離骨折

③旋轉(zhuǎn)骨折

④伸展-分離骨折

>依據(jù)骨折的穩(wěn)定性分類(lèi)：

①穩(wěn)定性骨折

②不穩(wěn)定性骨折

>依據(jù)骨折形態(tài)分類(lèi)：

①壓縮骨折

②爆裂骨折

③撕脫骨折

(4)Chance骨折

⑤骨折-脫位

【臨床表現(xiàn)】：有外傷史、脊柱可有畸形、頸、胸椎骨折可并發(fā)脊髓損傷。

【急救搬運(yùn)】：選擇正確的搬運(yùn)方法，以免加重椎骨及脊髓損傷，頸椎損傷應(yīng)用頸托固定。

【治療】：

1.頸椎骨折-脫位

(1)上頸椎損傷：指寰椎和樞椎骨折脫位.

①寰椎前后弓骨折

②寰樞椎脫位

③齒狀突骨折——【分型】：

>I型：齒狀突尖端撕脫骨折；

>n型：齒狀突基部、樞椎椎體上方橫形骨折；

>in型：樞椎椎體上部骨折，可累及樞椎的上關(guān)節(jié)突，一側(cè)或雙側(cè)。

④樞椎椎弓骨折

(2)下頸椎損傷：指C3—C7骨折脫位。

①屈曲壓縮性骨折

②爆裂骨折

③關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)脫位

④頸椎后結(jié)構(gòu)骨折

⑤頸椎過(guò)伸性損傷

2.胸腰椎損傷

①壓縮骨折：非手術(shù)治療適用于脊柱前柱壓縮小于I°、脊柱后凸成角小于30°,可手法復(fù)位。否則手術(shù)

復(fù)位固定。

②【爆裂骨折】☆:如果脊柱后凸成角較小，椎管受累小于30%,神經(jīng)檢查正常，囑病人臥床休息2個(gè)月，

而后帶可支具下床活動(dòng)。椎管受累大于30%,則需手術(shù)治療。

③屈曲分離性骨折

④骨折-脫位

⑤附件骨折：臥床休息治療，并制動(dòng)。

第二節(jié)脊髓損傷

【分類(lèi)】：

1.脊髓震蕩：脊髓神經(jīng)細(xì)胞遭受強(qiáng)烈刺激而發(fā)生超限抑制，脊髓功能處于生理停滯狀態(tài)，脊髓實(shí)質(zhì)并無(wú)損傷。

損傷平面以下感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及反射完全消失。一般經(jīng)數(shù)小時(shí)至2-3周，感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)開(kāi)始恢復(fù)，不留任何神經(jīng)系

統(tǒng)后遺癥。

2.脊髓休克：斷面以下脊髓功能喪失并暫時(shí)喪失反射活動(dòng)，處于無(wú)反應(yīng)狀態(tài)。表現(xiàn)為斷面以下脊髓所支配的感

覺(jué)喪失，骨骼肌張力消失，外周血管擴(kuò)張，血壓下降，括約肌功能障礙及發(fā)汗反射消失，內(nèi)臟反射減弱或消

失。常為暫時(shí)現(xiàn)象，一般持續(xù)『6周，也可數(shù)月。恢復(fù)時(shí)先原始簡(jiǎn)單，后復(fù)雜高級(jí)，尾端向頭端恢復(fù)。恢復(fù)

后其他反射加強(qiáng)并擴(kuò)散。

3.不完全性脊髓：損傷損傷平面以下仍保留某些感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能，并具有球海綿體反射；

①前脊髓綜合征

②后脊髓綜合征

③中央存髓綜合征：上肢功能喪失重于下肢功能喪失。

④Brown-Swquared綜合征：脊髓一側(cè)受傷，傷側(cè)的運(yùn)動(dòng)和本體感覺(jué)喪失，而對(duì)側(cè)的痛覺(jué)和溫覺(jué)喪失。

4.完全性脊髓損傷：脊髓實(shí)質(zhì)完全性橫貫性損傷，損傷平面以下最低位，即舐段感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能完全喪失，包

括肛門(mén)周?chē)杏X(jué)和肛門(mén)括約肌的收縮運(yùn)動(dòng)，不出現(xiàn)球海綿體反射。

5.脊髓圓錐綜合征：當(dāng)圓錐和腰舐神經(jīng)根在同一平面均損傷時(shí)，神經(jīng)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙平面在L1神經(jīng)節(jié)段。當(dāng)僅有

圓錐損傷時(shí)，支配下肢神經(jīng)的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能仍存在，而會(huì)陰、舐區(qū)表現(xiàn)馬鞍區(qū)感覺(jué)障礙，尿道括約肌、肛

門(mén)括約肌、膀胱逼尿肌癱瘓，跟腱反射、肛門(mén)反射和球海綿體反射消失。

6.馬尾損傷：L2椎體以下椎管內(nèi)為馬尾神經(jīng)，損傷后表現(xiàn)為周?chē)窠?jīng)損傷。

【臨床表現(xiàn)】：

1.頸髓損傷：

>上頸髓損傷可出現(xiàn)四肢癱，C4及以上損傷，呼吸肌全部癱。

>下頸髓損傷肩部以下四肢癱，胸式呼吸消失

>頸髓損傷后交感神經(jīng)紊亂，失去出汗及血管收縮功能，中樞性高熱（40度。

>較低位頸髓損傷，上肢可保留部分感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能。

2.胸髓損傷：

>表現(xiàn)為截癱，門(mén)、T2損傷，上肢可有感覺(jué)，但運(yùn)動(dòng)障礙。損傷平面以下感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、大小便功能喪失，

淺反射不能引出，膝腱、跟腱反射活躍，下肢肌張力增高。

3.腰髓、脊髓圓錐損傷：

>腰髓和脊髓圓錐位于T10-L1椎體間。L1-S1脊髓損傷后，下背部和腹股溝一下感覺(jué)障礙，L1節(jié)段以上橫

貫性損傷則下肢肌張力增高、腱反射亢進(jìn)，有病理征。L1椎節(jié)以下?lián)p傷，則下肢肌張力減弱低，腱反射

消失，無(wú)病理征。脊髓圓錐損傷，下肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能正常。會(huì)陰部皮膚呈馬鞍狀感覺(jué)減退或消失，逼

尿肌麻痹，呈無(wú)張力性膀胱，形成充盈性尿失禁，大小便失去控制，肛門(mén)反射及球海綿體反射消失。

4.馬尾綜合征：L2椎體以下為馬尾神經(jīng)。表現(xiàn)為感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能障礙，膀胱和直腸功能障礙。

【診斷】：

1.脊髓損傷平面的診斷

2.脊髓損傷性質(zhì)的診斷：方髓損傷后表現(xiàn)損傷平面以下感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和括約肌障礙，需鑒別以下情況：①上神經(jīng)

元癱瘓或下神經(jīng)元癱瘓；②有髓休克還是脊髓振蕩；③完全性還是不完全性脊髓損傷。

【運(yùn)動(dòng)癱瘓類(lèi)型鑒別表】：

上神經(jīng)元癱瘓下神經(jīng)元癱瘓混合型癱瘓

癱瘓程度不全性完全性以完全性為主

肌萎縮不明顯較明顯較明顯

肌張力增高降低或喪失早期可增高，后期喪失

癱瘓范圍較廣泛局限于所支配脊髓節(jié)段較廣泛

腱反射亢進(jìn)消失先亢進(jìn)，后消失

病理反射多有無(wú)先有，后消失

3.脊髓損傷嚴(yán)重度分級(jí)

4.存髓損傷的影像學(xué)診斷

5.脊髓損傷電生理檢查

【治療】：

1.非手術(shù)治療：傷后6小時(shí)內(nèi)是關(guān)鍵治療時(shí)期，而24小時(shí)內(nèi)為急性期，應(yīng)抓緊機(jī)會(huì)，盡早治療。

①藥物治療：常用的為類(lèi)固醇治療

②高壓氧治療：于傷后數(shù)小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，以達(dá)到增加脊髓血氧飽和度，改善脊髓缺氧。

2.手術(shù)治療：

>手術(shù)的目的：保護(hù)殘余存活的脊髓組織，減少或防止繼發(fā)性損傷，盡可能促進(jìn)脊髓的恢復(fù)。

>手術(shù)原則：脊柱骨折復(fù)位，解除脊髓壓迫，重建脊柱穩(wěn)定。

3.脊髓損傷并發(fā)癥的防治：

①防治褥瘡

②防治泌尿系統(tǒng)感染

③防治呼吸系統(tǒng)感染

4.康復(fù)治療：加強(qiáng)體能鍛煉，盡早用器械輔助活動(dòng)，以減少并發(fā)癥發(fā)生，恢復(fù)肢體的重要功能

第三節(jié)骨盆與臼骨折

骨盆骨折

【分類(lèi)】：

>（一）按骨折部位與數(shù)量分類(lèi)：

①骨盆邊緣撕脫骨折

②舐尾骨骨折

③骨盆環(huán)單處骨折

④骨盆環(huán)雙處骨折

>（二）按暴力的方向分類(lèi)：

①暴力來(lái)自側(cè)方的骨折（LC骨折）

②暴力來(lái)自前方的骨折（APC骨折）

③暴力來(lái)自垂直方向的剪力（VS骨折）

④暴力來(lái)自混合方向（CM骨折）

>（三）按骨盆環(huán)的穩(wěn)定性分類(lèi)（Tile分類(lèi)）：

①A型：穩(wěn)定型：骨折輕度移位。

②B型：骨盆后側(cè)張力帶和骨盆底仍然保持完整無(wú)損傷。

③C型：不穩(wěn)定型骨折：骨盆在旋轉(zhuǎn)和垂直方向均不穩(wěn)定。

【如有舐骼關(guān)節(jié)脫位——順］：

①測(cè)量臍棘距和慌前上棘高度

②骨盆分離試驗(yàn)與擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性

③肢體長(zhǎng)度不對(duì)稱(chēng)

④會(huì)陰部的瘀斑是恥骨和坐骨骨折的特有體征

【并發(fā)癥與合并癥】：

①腹膜后血腫

②腹部臟器損傷：肝、脾、腎破裂：腹痛、失血性休克；空腔臟器破裂：急性彌漫性腹膜炎

③尿道及膀胱損傷

④直腸、肛管及陰道損傷

⑤神經(jīng)損傷：主要是腰舐神經(jīng)從與坐骨神經(jīng)損傷

【治療原則】：首先處理威脅生命的顱腦、胸部、腹部等重要臟器的損傷以及盆腔大血管損傷；積極救治創(chuàng)傷性

休克，待生命體征穩(wěn)定后再進(jìn)行骨盆骨折的處理。

（-）早期救治：ABCDEF方案：A（氣道）B（輸血）C（中樞神經(jīng)系統(tǒng)）D（消化）E（排泄）F（骨折）

（-）骨盆骨折處理：

①非手術(shù)治療：臥床、手法復(fù)位、下肢骨牽引和骨盆懸吊牽引。

②手術(shù)治療：主要用于不穩(wěn)定型骨盆骨折，分為外固定器和切開(kāi)復(fù)位兩大類(lèi)。

>【手術(shù)治療】：

①骨盆邊緣性骨折：無(wú)移位不必特殊處理；

②骨盆環(huán)單處骨折：此類(lèi)骨折無(wú)明顯移位，臥床休息數(shù)周即可；

③恥骨聯(lián)合分離：若為單純性可用骨盆兜懸吊固定復(fù)位，亦可在恥骨弓緣用重建鋼板作內(nèi)固定;

④能尾骨骨折：采用非手術(shù)治療；

⑤舐骼關(guān)節(jié)脫位：對(duì)骼骨移位不大者，可采用持續(xù)牽引復(fù)位；移位較大者，行閉合復(fù)位。

@骨盆環(huán)聯(lián)合骨折：不穩(wěn)定，骨盆在旋轉(zhuǎn)和垂直方向均不穩(wěn)定?，F(xiàn)在多采用手術(shù)復(fù)位固定

⑦骨盆外固定器的應(yīng)用。

酸臼骨折

【治療】：治療原則——解剖復(fù)位、牢固固定與早期主被動(dòng)活動(dòng)。

1.非手術(shù)治療：

>【適應(yīng)癥】：

①無(wú)嚴(yán)重移位骨折；

②微臼底骨折并中心脫位者；

③不能耐受手術(shù)者

2.手術(shù)治療：

>【目的】：

①關(guān)節(jié)面骨折解剖復(fù)位，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)；

②內(nèi)固定兩柱骨折段，使馥骨穩(wěn)定，有利于早期活動(dòng)。

>【時(shí)間】：骨折局部出血停止，血壓平穩(wěn)時(shí)進(jìn)行。一般在傷后3-7天，超過(guò)2周則手術(shù)難度加大。

>【常用手術(shù)入路】：

①Kocher-Langenbeck入路（魏關(guān)節(jié)擴(kuò)大后入路）：

②骼腹股溝入路；

③骼骨延長(zhǎng)入路。

第八十一章斷肢（指）再植

>【全性斷肢】：外傷所致肢體斷離，沒(méi)有任何組織相連或雖有殘存的損傷組織相連，但在清創(chuàng)時(shí)必須切除的

稱(chēng)為完全性斷肢。

>【不完全性斷肢】：肢體骨折或脫位伴2/3以上軟組織斷離，主要血管斷裂，不修復(fù)血管遠(yuǎn)端肢體將發(fā)生壞

死的稱(chēng)為不完全性斷肢。

【斷肢急救】:

①現(xiàn)場(chǎng)急救包括止血、包扎、保存斷肢和迅速轉(zhuǎn)送

②干燥冷藏法保存

③在醫(yī)院內(nèi)放置4℃冰箱內(nèi)保存

【注意事項(xiàng)】:

①盡量不使用止血帶！

②禁止浸泡在液體中！

③防止凍僵！

【適應(yīng)癥】:

⑤全身情況良好，具斷肢再植的必要條件

@肢體條件：切割傷成活率高、碾壓傷成活率次之、撕裂傷或擠壓傷成活率差

⑦再植時(shí)限：傷后6?8小時(shí)為宜上臂和大腿可適當(dāng)延長(zhǎng)至12?24小時(shí)

⑧離斷平面

⑨年齡

【禁忌癥】：

①患全身性慢性疾病，或有出血傾向

②斷肢多發(fā)骨折及嚴(yán)重軟組織挫傷、血管床嚴(yán)重破壞，血管、神經(jīng)、肌腱高位撕脫者

③斷肢經(jīng)刺激性液體及其消毒液長(zhǎng)時(shí)間浸泡

④高溫季節(jié)，離斷時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，斷肢未經(jīng)冷藏保存者

⑤病人精神不正常，本人無(wú)再植要求，且不能合作者

【手術(shù)原則】:

①?gòu)氐浊鍎?chuàng)

②重建骨的連續(xù)性、恢復(fù)其支架作用

③縫合肌腱：先縫肌腱再吻血管

④重建血循環(huán)：

吻合尺、樓動(dòng)脈和手指的雙側(cè)指固有動(dòng)脈

吻合血管動(dòng)、靜脈比例1：2

?先吻靜脈、后吻動(dòng)脈

⑤縫合神經(jīng)：神經(jīng)外膜或束膜縫合

⑥閉合創(chuàng)口：一期閉合或立即皮瓣修復(fù)

⑦包扎創(chuàng)口，手腕功能位石膏固定

【術(shù)后處理】：

①一般護(hù)理：室溫20-25C,局部地?zé)粽丈?、患肢抬高與心臟處于同一水平、避免寒冷刺激、禁煙。

②密切注意全身反應(yīng)

③定期觀察再植肢體血循環(huán)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理血管危象:

>【觀察指標(biāo)】：皮膚顏色、皮溫，毛細(xì)血管回流試驗(yàn)，指（趾）腹張力及指（趾）端側(cè)方切開(kāi)出血

>一般術(shù)后48小時(shí)內(nèi)易發(fā)生血管危象。

>出現(xiàn)血管危象及時(shí)處理，必要時(shí)手術(shù)探查。

④防止血管痙攣，預(yù)防血栓形成：保溫、止痛、禁煙，應(yīng)用抗凝解痙藥物

⑤足量有效抗菌素應(yīng)用

⑥促進(jìn)肢體功能恢復(fù)

第八十三章頸、腰椎退行性疾病

第一節(jié)頸椎退行性疾病

頸椎病

【頸椎病】：系指頸椎間盤(pán)退變及其繼發(fā)性改變，刺激壓迫鄰近的脊髓、神經(jīng)、血管和食管等組織，引起癥狀或

體征者。

【臨床分型】：

1.神經(jīng)根型頸椎?。?/p>

①是頸椎間盤(pán)側(cè)后方突出，鉤椎關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生，刺激或壓迫神經(jīng)根所致。

②神經(jīng)干（叢）性疼痛，竇椎神經(jīng)刺激頸項(xiàng)痛；感覺(jué)障礙、減弱、過(guò)敏；支配區(qū)肌力減退、肌肉萎縮；上

肢腱反射減弱或消失；

③壓頸（Spurling）試驗(yàn)陽(yáng)性，牽拉（Eaton）試驗(yàn)陽(yáng)性

2.脊髓型頸椎?。?/p>

①脊髓壓迫，癥狀最嚴(yán)重的類(lèi)型；

②上肢或下肢麻木無(wú)力、僵硬、踩棉花感、觸覺(jué)障礙、束胸感、手精細(xì)動(dòng)作笨拙，后期尿便障礙；

③查體有感覺(jué)障礙平面、肌力減退、腱反射活躍或亢進(jìn)，腹壁、提睪和肛門(mén)反射減弱或消失、Hoffmann

征、骸陣攣、踝陣攣、Babinski征陽(yáng)性等。

>【分型】：

①中央型（上肢癥狀為主）

②周?chē)停ㄏ轮Y狀為主）

③前中央血管型（四肢癥狀型）

3.椎動(dòng)脈型頸椎病：

①頸椎退變機(jī)械壓迫或節(jié)段不穩(wěn)，致椎動(dòng)脈受壓或刺激，使椎動(dòng)脈狹窄、折曲或痙攣而缺血。

②偏頭痛、耳鳴、聽(tīng)力減退或耳聾、視力障礙、發(fā)音不清、突發(fā)眩暈而猝倒；

③自主神經(jīng)癥狀：心慌心悸、心律紊亂、胃腸功能減退。

4.交感神經(jīng)型頸椎?。?/p>

①中年婦女為多、長(zhǎng)期低頭、伏案工作職業(yè)有關(guān)：

②表現(xiàn)為癥狀多、體征少：頸項(xiàng)痛、頭痛頭暈；面部或軀干麻木發(fā)涼，痛覺(jué)遲鈍；易出汗或無(wú)汗、心悸或

心動(dòng)過(guò)緩、心律不齊；可耳鳴、聽(tīng)力減退，視力障礙或失眠、記憶力減退等。

【鑒別診斷】：

①有髓型頸椎?。杭∥s側(cè)索硬化癥、有髓空洞癥；

②神經(jīng)根型頸椎?。盒乩隹诰C合征、肘管、梳管、尺管綜合征；

③椎動(dòng)脈型頸椎?。好纺釥枺∕eniere）綜合征、眼肌疾患；

④交感型頸椎病：心腦血管疾病

【治療】：

1.非手術(shù)治療：適用于神經(jīng)根型、椎動(dòng)脈型和交感型頸椎病。

2.手術(shù)治療：

【適應(yīng)癥】：

①神經(jīng)根型、椎動(dòng)脈型和交感型頸椎病經(jīng)保守治療半年無(wú)效或影響正常工作和生活；

②神經(jīng)根性疼痛劇烈，保守治療無(wú)效；

③上肢某些肌肉，尤其手內(nèi)在肌無(wú)力、萎縮保守治療4?6周仍有發(fā)展趨勢(shì)者；

【手術(shù)方法】：頸椎前路前盤(pán)切除植骨融合內(nèi)固定術(shù)；頸椎后路椎管擴(kuò)大成形術(shù)。

頸椎管狹窄癥

【臨床表現(xiàn)】：可表現(xiàn)為四肢麻木、無(wú)力、活動(dòng)不靈、雙手不能作精細(xì)動(dòng)作；四肢軀干感覺(jué)減退肌力減弱

第二節(jié)腰椎間盤(pán)突出癥

【疼痛機(jī)制】

①機(jī)械壓迫學(xué)說(shuō)

②化學(xué)性神經(jīng)根炎學(xué)說(shuō)

③椎間盤(pán)自身免疫學(xué)說(shuō)

【病理類(lèi)型】

①椎間盤(pán)膨出

②椎間盤(pán)凸出

③椎間盤(pán)突出

④椎間盤(pán)脫出

⑤游離型

【臨床表現(xiàn)】：

1.癥狀：

①腰痛和坐骨神經(jīng)痛：95%為L(zhǎng)4-5或L5sl間隙突出；

②下腹部痛或大腿前側(cè)痛：高位間盤(pán)突出時(shí)有此癥狀；

③麻木：刺激本體感覺(jué)和觸覺(jué)纖維所致；

④間歇性跛行：老年人明顯；

⑤馬尾綜合征：出現(xiàn)于中央型腰間盤(pán)突出；

⑥肌