中醫(yī)內科學-鼓脹

鼓脹中醫(yī)藥大學盧老師概述病因病機診斷與鑒別診斷辨證論治臨證加減調護目錄概述011.概念鼓脹是指腹部脹大如鼓的一類病證，臨床以腹大脹滿，繃急如鼓，皮色蒼黃，脈絡顯露為特征，故名鼓脹。2.源流鼓脹病名最早見于《內經》。有關本病的病因病機，《素問·陰陽應象大論》認為是“濁氣在上”?！督饏T要略》之肝水、脾水、腎水，均以腹大脹滿為主要表現(xiàn)，亦與鼓脹類似?！吨T病源候論》認為本病發(fā)病與感受“水毒”有關，將“水毒氣結于內，令腹?jié)u大，動搖有聲”者，稱為“水蠱”，并提出鼓脹的病機是“經絡否澀，水氣停聚，在于腹內”。《丹溪心法》指出：“七情內傷，六淫外侵，飲食不節(jié)，房勞致虛……清濁相混，隧道壅塞，郁而為熱，熱留為濕，濕熱相生，遂成脹滿”。明·李中梓《醫(yī)宗必讀》說：“在病名有鼓脹與蠱脹之殊。鼓脹者，中空無物，腹皮繃急，多屬于氣也。蠱脹者，中實有物，腹形充大，非蟲即血也?！泵鳌ご魉脊ХQ本病為“蠱脹”、“膨脖”、“蜘蛛蠱”?！蹲C治要訣》日：“蓋蠱與鼓同，以言其急實如鼓……俗稱之為膨脖，又謂之蜘蛛病”。張景岳將鼓脹又稱為“單腹脹”，他認為鼓脹的形成，與情志、勞欲、飲食等有關，指出“少年縱滔無節(jié)，多成水鼓”，并提出“治脹當辨虛實”。李梃提出本病的治療法則?！夺t(yī)學入門》說：“凡脹初起是氣，久則成水……治脹必補中行濕，兼以消積，更斷鹽醬”。喻嘉言《醫(yī)門法律》認識到瘢積日久可致鼓脹，“凡有癥瘕、積塊、痞塊，即是脹病之根”。清·唐容川《血證論》認為“血臌”的發(fā)病與接觸河中疫水，感染“水毒”有關。3.范圍病毒性肝炎血吸蟲病膽汁性營養(yǎng)不良性肝硬化腹水病因病機02病位病機病性鼓脹的發(fā)病與肝、脾、腎三臟的關系鼓脹的病位主要在于肝脾，久則及腎?；静C為肝脾腎受損，氣滯、血瘀、水停腹中。病理性質屬本虛標實。病理因素為氣滯、瘀血、水濕。病理演變初起，肝脾先傷，氣滯濕阻，此時以實為主；進而濕濁內蘊中焦，既可郁而化熱，而致水熱蘊結，亦可因濕從寒化，出現(xiàn)水濕困脾之候；久則氣血凝滯，隧道壅塞，瘀結水留更甚。肝脾日虛，病延及腎，腎火虛衰，不但無力溫助脾陽，蒸化水濕，且開合失司，氣化不利，而致陽虛水盛；若陽傷及陰，或濕熱內盛，濕聚熱郁，熱耗陰津，則肝腎之陰虧虛，腎陰既損，陽無以化，則水津失布，陽虛水停，故后期以虛為主。病因1.酒食不節(jié)如嗜酒過度，或恣食甘肥厚味，釀濕生熱，蘊聚中焦，清濁相混，壅阻氣機，水谷精微失于輸布，濕濁內聚，遂成鼓脹。2.情志刺激憂思郁怒，傷及肝脾。肝失疏泄，氣機滯澀，日久由氣及血，絡脈瘀阻。肝氣橫逆，克伐脾胃，脾運失健，則水濕內停，氣、血、水壅結而成鼓脹。3.蟲毒感染多因血吸蟲感染，蟲毒阻塞經隧，脈道不通，久延失治，肝脾兩傷，形成癥積；氣滯絡瘀，清濁相混，水液停聚，乃成鼓脹。4.病后續(xù)發(fā)黃疸日久，濕邪蘊阻，肝脾受損，氣滯血瘀；或瘕積不愈，氣滯血結，脈絡壅塞，正氣耗傷，痰瘀留著，水濕不化，均可成鼓。診斷031.初起脘腹作脹，食后尤甚。繼而腹部脹滿如鼓，重者腹壁青筋顯露，臍孔突起。2.常伴乏力、納差、尿少及齒衄、鼻衄、皮膚紫斑等出血現(xiàn)象，可見面色萎黃、黃疸、手掌殷紅、面頸胸部紅絲赤縷、血痣及蟹爪紋。3.本病常有酒食不節(jié)、情志內傷、蟲毒感染或黃疸、脅痛、癥積等病史。鑒別診斷04鼓脹主要為肝、脾、腎受損，氣血水互結于腹中。以腹部脹大為主，四肢腫不甚明顯。晚期方伴肢體浮腫，每兼見面色青晦，麗頸部有血痣赤縷，脅下癥積堅硬，腹皮青筋顯露等。水腫主要為肺、脾、腎功能失調，水濕泛溢肌膚。其浮腫多從眼瞼開始，繼則延及頭面及肢體?；蛳轮饶[，后及全身，每見面色白、腰酸倦怠等，水腫較甚者亦可伴見腹水。辨證論治05辨證要點治療原則分證論治辨證要點本病多屬本虛標實之證。臨床首先應辨其虛實標本的主次，標實者當辨氣滯、血瘀、水濕的偏盛，本虛者當辨陰虛與陽虛的不同。治療原則標實為主者，當根據氣、血、水的偏盛，分別采用行氣、活血、祛濕利水或暫用攻逐之法，同時配以疏肝健脾；本虛為主者，當根據陰陽的不同，分別采取溫補脾腎或滋養(yǎng)肝腎法，同時配合行氣活血利水。由于本病總屬本虛標實錯雜，故治當攻補兼施，補虛不忘實，泄實不忘虛。分證論治1.氣滯濕阻證主癥：腹脹按之不堅，脅下脹滿或疼痛，兼癥：飲食減少，食后脹甚，得噯氣、矢氣稍減，小便短少，舌象：舌苔薄白膩，脈象：脈弦。治法：疏肝理氣，運脾利濕。代表方：柴胡疏肝散合胃苓湯加減。常用藥：柴胡、香附、郁金、青皮、川芎、白芍、蒼術、厚樸、陳皮、茯苓、豬苓。2.水濕困脾證主癥：腹大脹滿，按之如囊裹水，甚則顏面微浮，下肢浮腫，兼癥：脘腹痞脹，得熱則舒，精神困倦，怯寒懶動，小便少，大便溏，舌象：舌苔白膩，脈象：脈緩。治法：溫中健脾，行氣利水。代表方：實脾飲加減。常用藥：白術、蒼術、附子、干姜、厚樸、木香、草果、陳皮、連皮茯苓、澤瀉。3.水熱蘊結證主癥：腹大堅滿，脘腹脹急，煩熱口苦，渴不欲飲，兼癥：或有面目皮膚發(fā)黃，小便赤澀，大便秘結或溏垢，舌象：舌邊尖紅，苔黃膩或兼灰黑，脈象：脈象弦數(shù)。治法：清熱利濕，攻下逐水。代表方：中滿分消丸合茵陳蒿湯加減。常用藥：茵陳、金錢草、山梔、黃柏、蒼術、厚樸、砂仁、大黃、豬苓、澤瀉、車前子、滑石。4.瘀結水留證主癥：脘腹堅滿，青筋顯露，脅下癥結痛如針刺，面色晦暗黧黑，或見赤絲血縷，面頸胸臂出現(xiàn)血痣或蟹爪紋，口干不欲飲水，或見大便色黑，舌質紫黯，或有紫斑，脈細澀。治法：活血化瘀，行氣利水。代表方：調營飲加減。常用藥：當歸、赤芍、桃仁、三棱、莪術、鱉甲、大腹皮、馬鞭草、益母草、澤蘭、澤瀉、赤茯苓。5.陽虛水盛證主癥：腹大脹滿，形似蛙腹，朝寬暮急，面色蒼黃，兼癥：或呈白，脘悶納呆，神倦怯寒，肢冷浮腫，小便短少不利，舌象：舌體胖、質紫、苔淡白，脈象：脈沉細無力。治法：溫補脾腎，化氣利水。代表方：附子理苓湯或濟生腎氣丸加減。常用藥：附子、干姜、人參、白術、鹿角片、胡盧巴、茯苓、澤瀉、陳葫蘆、車前子。6.陰虛水停證主癍：腹大脹滿，或見青筋暴露，面色晦滯，唇紫，口干而燥，兼癥：心煩失眠，時或鼻衄，牙齦出血，小便短少，舌象：舌質紅絳少津、苔少或光剝，脈象：脈弦細數(shù)。治法：滋腎柔肝，養(yǎng)陰利水。代表方：六味地黃丸合一貫煎加減。常用藥：沙參、麥冬、生地、山萸肉、枸杞子、楮實子、豬苓、茯苓、澤瀉、玉米須。臨證加減06鼓脹之水熱蘊結證，熱勢較重，加連翹、龍膽草、半邊蓮清熱解毒；小便赤澀不利者，加陳葫蘆、蟋蟀粉（另吞服）行水利竅；如腹部脹急殊甚，大便干結，可用舟車丸行氣逐水，但其作用峻烈，不可過用。調護轉歸07飲食宜忌和生活調攝宜進清淡、富有營養(yǎng)且易于消化之食物。禁止生冷寒涼、不潔、辛辣、油膩、粗硬食物。一般患者宜進低鹽飲食；下肢腫甚，小便量少時，則應忌鹽。宜調節(jié)情志，怡情養(yǎng)性，安心休養(yǎng)，避免過勞。加強護理，注意冷暖，防止正虛邪襲。如感受外邪，應及時治療。預后鼓脹病延至晚期，邪實正虛，則預后較差，腹水反復發(fā)生，病情不易穩(wěn)定。若飲食不節(jié)，或服藥不當