《門(mén)診病人就診安全協(xié)議書(shū)》

《門(mén)診病人就診安全協(xié)議書(shū)》甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）：____________________地址：____________________聯(lián)系電話：____________________乙方（門(mén)診病人或病人家屬）：姓名：____________________身份證號(hào)：____________________聯(lián)系地址：____________________聯(lián)系電話：____________________鑒于乙方選擇在甲方門(mén)診就診，為了確保就診過(guò)程中的安全，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)雙方平等協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、甲方的權(quán)利和義務(wù)1.醫(yī)療服務(wù)提供甲方應(yīng)按照國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，為乙方提供專業(yè)、安全、有效的門(mén)診醫(yī)療服務(wù)，包括疾病診斷、治療建議、檢查安排等。安排具備相應(yīng)資質(zhì)和專業(yè)能力的醫(yī)護(hù)人員為乙方進(jìn)行診療服務(wù)。2.病情告知如實(shí)向乙方或其家屬告知乙方的病情狀況、診斷結(jié)果、治療方案及可能的風(fēng)險(xiǎn)等。在進(jìn)行特殊檢查或治療前，向乙方充分說(shuō)明其必要性、風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)，并取得乙方的同意。3.安全保障維護(hù)門(mén)診就診環(huán)境的安全和衛(wèi)生，確保設(shè)施設(shè)備完好，防止意外事故發(fā)生。對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行規(guī)范處理，防止交叉感染。4.保密義務(wù)嚴(yán)格遵守保密規(guī)定，對(duì)乙方的個(gè)人信息、病情資料等予以保密，不得擅自向第三方披露。5.醫(yī)療記錄管理準(zhǔn)確記錄乙方的門(mén)診就診信息，包括病歷、檢查報(bào)告等，妥善保存，以便乙方及后續(xù)診療參考。二、乙方的權(quán)利和義務(wù)1.如實(shí)告知向甲方醫(yī)護(hù)人員如實(shí)提供自己的健康狀況、既往病史、過(guò)敏史、家族病史等信息，不得隱瞞或虛假陳述。如病情發(fā)生變化或出現(xiàn)新的癥狀，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。2.配合診療遵守甲方的門(mén)診就診秩序和規(guī)定，按時(shí)就診，聽(tīng)從醫(yī)護(hù)人員的安排。配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行檢查、治療等操作，不得擅自拒絕或干擾診療過(guò)程。3.遵守安全規(guī)定遵守門(mén)診的安全規(guī)定，不得在就診區(qū)域內(nèi)吸煙、大聲喧嘩、亂扔垃圾等。妥善保管個(gè)人財(cái)物，防止丟失或被盜。因個(gè)人疏忽導(dǎo)致財(cái)物損失的，甲方不承擔(dān)責(zé)任。4.支付費(fèi)用按照國(guó)家規(guī)定和甲方的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)支付門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用。5.尊重醫(yī)護(hù)人員尊重醫(yī)護(hù)人員的人格和勞動(dòng)，不得辱罵、毆打醫(yī)護(hù)人員或干擾門(mén)診正常秩序。三、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及責(zé)任承擔(dān)1.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知醫(yī)療服務(wù)具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性，盡管甲方會(huì)盡最大努力保障乙方的安全，但仍可能出現(xiàn)難以預(yù)料的意外情況，如病情變化、檢查結(jié)果不準(zhǔn)確、藥物不良反應(yīng)等。乙方應(yīng)充分了解并接受這些風(fēng)險(xiǎn)。2.責(zé)任承擔(dān)原則若因甲方過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致乙方受到損害，如醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯(cuò)等，甲方應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。若因不可抗力、意外事件等不可歸責(zé)于雙方的原因?qū)е乱曳绞艿綋p害的，雙方互不承擔(dān)責(zé)任。若因乙方不遵守本協(xié)議約定或不配合診療等自身原因?qū)е聯(lián)p害發(fā)生的，由乙方自行承擔(dān)責(zé)任。四、爭(zhēng)議解決1.雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決。2.協(xié)商不成的，可以向甲方所在地的醫(yī)療糾紛調(diào)解機(jī)構(gòu)申請(qǐng)調(diào)解。3.若調(diào)解不成，任何一方均可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。五、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，雙方各執(zhí)一份。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商補(bǔ)充約定。甲方（蓋章）：____________________法定代表人（簽字）：_______________