受害方出院協(xié)議書(shū)范本

受害方出院協(xié)議書(shū)范本簽署日期：____年__月__日甲方（醫(yī)院）：名稱(chēng)：______________________地址：______________________法定代表人：______________________聯(lián)系電話：______________________乙方（受害方）：姓名：______________________性別：____年齡：____身份證號(hào)：______________________聯(lián)系電話：______________________住院號(hào)：______________________協(xié)議目的為確保受害方在醫(yī)療治療后的安全出院，并明確雙方的權(quán)利與義務(wù)，特制定本出院協(xié)議書(shū)。受害方出院情況1.住院治療情況受害方于____年__月__日入院，經(jīng)過(guò)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的全力治療，目前病情穩(wěn)定，符合出院標(biāo)準(zhǔn)。2.出院日期受害方?jīng)Q定于____年__月__日出院。3.出院診斷主要診斷為：______________________其他合并癥：______________________甲方責(zé)任1.提供醫(yī)療記錄甲方應(yīng)向乙方提供完整的醫(yī)療記錄，包括入院病歷、出院小結(jié)、相關(guān)檢查報(bào)告等。2.告知出院后的注意事項(xiàng)甲方應(yīng)向乙方詳細(xì)說(shuō)明出院后的注意事項(xiàng)，包括藥物使用、復(fù)查時(shí)間、生活護(hù)理等。3.必要的醫(yī)療支持如乙方需要后續(xù)醫(yī)療支持，甲方應(yīng)提供相應(yīng)的指導(dǎo)和推薦。乙方責(zé)任1.遵循醫(yī)囑乙方承諾遵循醫(yī)生的出院醫(yī)囑，按時(shí)服用藥物，定期復(fù)查。2.報(bào)告異常情況乙方如出現(xiàn)異常癥狀或不適，須及時(shí)聯(lián)系甲方或前往醫(yī)院就診。3.負(fù)擔(dān)相應(yīng)費(fèi)用乙方應(yīng)清算在住院期間產(chǎn)生的所有醫(yī)療費(fèi)用，包括未結(jié)算的住院費(fèi)用及其他相關(guān)費(fèi)用。爭(zhēng)議解決如在本協(xié)議履行過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；若協(xié)商不成，任何一方可向甲方所在地人民法院提起訴訟。協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（醫(yī)院）簽字：______________________法定代表人（簽字）：______________________日期：____年__月__日乙