兒童精神障礙課件

兒童精神障礙39237兒童少年期精神障礙兒童精神障礙39237心理發(fā)育障礙兒童精神障礙39237心理發(fā)育

兒童出生以后的認知、情感、意志行為等心理活動，以及能力、性格等心理特征的發(fā)展過程。心理發(fā)育障礙

因為各種有害因素使兒童的心理發(fā)育受到阻礙，心理的各個方面達不到相應年齡水平。兒童精神障礙39237精神發(fā)育遲滯（mentalretardation）以智力發(fā)育低下為主。特定性發(fā)育障礙（specificdevelopmentaldisorders）以言語和語言、學校技能、運動技能等發(fā)育延遲為主。廣泛性發(fā)育障礙（pervasivedevelopmentaldisorders）以孤獨癥為代表。分類兒童精神障礙39237

是一組起病于中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育成熟（18歲）以前，以智力發(fā)育低下和社會適應困難為臨床特征的心理發(fā)育障礙。精神發(fā)育遲滯兒童精神障礙39237從胎兒到18歲以前影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的因素都可導致精神發(fā)育遲滯。生物學因素社會文化因素多數(shù)以生物學因素為主以社會文化因素或兩者兼有為少數(shù)。病因兒童精神障礙39237約半數(shù)患者能發(fā)現(xiàn)明確的生物學病因，且多是中度以上智力損害者。輕度患者中絕大多數(shù)雖然以生物學病因為主，但卻難以查出確切的病因。兒童精神障礙39237

已明確的病因有以下幾個方面：1．遺傳因素：染色體異常2．遺傳代謝性疾病3．先天性顱腦畸形

兒童精神障礙392374.圍生期有害因素感染：病毒、細菌、螺旋體、寄生蟲等。（1）藥物（2）毒物環(huán)境、食物和水被有害物質(zhì)污染，鉛、汞等。（3）放射線和電磁波兒童精神障礙39237（4）妊娠期疾病和并發(fā)癥（5）分娩并發(fā)癥使胎兒顱腦損傷或缺氧（6）母親妊娠年齡偏大、營養(yǎng)不良、抽煙、飲酒，遭受強烈或長期的心理應激產(chǎn)生持續(xù)的情緒抑郁、焦慮等都可能有關。（7）新生兒疾病兒童精神障礙392375．出生后因素

大腦成熟之前各種影響大腦發(fā)育的疾病以及早期缺乏文化教育。（1）腦損傷

CNS感染、顱腦出血、顱腦外傷、腦缺氧、甲狀腺功能低下、重度營養(yǎng)不良等。（2）環(huán)境因素視覺或聽覺、貧苦、與社會隔離等因素使兒童缺乏接受文化教育或人際交往機會，影響智力發(fā)育。兒童精神障礙39237不同程度的智力低下和社會適應困難。WHO根據(jù)智商（intelligencequotient，IQ）分為以下四個等級：臨床表現(xiàn)兒童精神障礙392371．輕度

智商50~60

成年后可達到9~12歲的心理年齡，占85%。在嬰兒期即可表現(xiàn)出智力發(fā)育較同齡兒童差，讀小學以后學習困難，經(jīng)常不及格或者留級，最終勉強完成小學的學業(yè)。能進行日常的語言交流，但對語言的理解和使用能力差。通過職業(yè)訓練只能從事簡單非技術性工作，可學習會一定謀生技能和家務勞動。兒童精神障礙392372．中度

智商35~49

成年后可達到6~9歲的心理年齡，占10%。從幼年開始智力和運動發(fā)育都明顯比正常兒童遲緩，語言發(fā)育差，表現(xiàn)為發(fā)音含糊不清，雖然能掌握日常生活用語，但詞匯貧乏以至不能完整表達意思。計算能力為個位數(shù)加、減水平。不能適應普通小學的就讀。能夠完成簡單勞動，但質(zhì)量差、效率低。在指導和幫助下可學會自理簡單生活。兒童精神障礙392373.重度

智商20~34

成年以后可達到3~6歲的心理年齡，占

3%~4%。出生后即可出現(xiàn)明顯的發(fā)育遲緩，經(jīng)過訓練最終能學會簡單語句，但不能進行有效語言交流。不會計數(shù)、不能學習、不能勞動，日常生活需人照料，無社會行為能力。可同時伴隨顯著的運動損害或腦部癥狀。兒童精神障礙392374.極重度

智商<20

成年后可達3歲以下的心理年齡，占

1%~2%。完全沒有語言能力，對危險不會躲避，不認識親人及周圍環(huán)境，以原始性的情緒（哭鬧、尖叫等）表達需求，生活不能自理、大小便失禁。常合并嚴重腦部損壞，伴有軀體畸形。部分可能伴隨一些精神癥狀，有的同時存在一些軀體疾病的癥狀和體征。兒童精神障礙39237出生前、圍生期病因所致——出生以后即表現(xiàn)出軀體和心理各個方面不同程度的發(fā)育遲緩，智力損害程度較輕者多在入學后才被確診。出生以后的心理發(fā)育過程中有害因素所致—病前智力發(fā)育正常。病程和預后兒童精神障礙39237因致病因素一般都造成腦結構性或功能性不可逆損害，所以智力損害一旦發(fā)生，一般是不可能減輕或恢復正常水平的。最終的智力水平和社會適應能力視精神發(fā)育遲滯的嚴重程度、接受特殊教育和技能訓練的情況而定。兒童精神障礙392371．確定診斷及其嚴重程度病史、精神檢查和軀體檢查，根據(jù)年齡和智力損害的程度選擇標準化量表或智力測驗輔助診斷。國內(nèi)常用韋氏智力量表評估兒童智商。近年來將社會適應能力也作為診斷方法之一。診斷兒童精神障礙39237若兒童18歲以前有智力低下和社會適應困難的臨床表現(xiàn)，智力測驗智商低于70，則可診斷。根據(jù)智力發(fā)育的水平和智商確定嚴重程度。智商在70~90列為邊緣狀態(tài)。兒童精神障礙392372．病因?qū)W診斷通過病史、體檢，遺傳學、代謝、內(nèi)分泌等實驗室檢查以及顱腦檢查，盡量尋找病因，作出病因?qū)W診斷，有利于治療和康復，也為患者家庭的優(yōu)生、優(yōu)育提供有用的資料和指導。有人主張病因不明應常規(guī)做染色體核型分析。兒童精神障礙392371．暫時性發(fā)育遲緩

各種心理或軀體因素等都可能影響兒童心理發(fā)育和智力發(fā)育，當原因去除或矯正以后，心理發(fā)育速度在短期內(nèi)加速，趕上同齡兒童智力水平。鑒別診斷兒童精神障礙392372．特定性發(fā)育障礙除了特定的發(fā)育障礙外，心理的其他方面發(fā)育完全正常，在不涉及這些特定技能的生活，可以完成學習任務。精神發(fā)育遲滯在任何情況下，智力和學習成績都保持相對水平。兒童精神障礙392373．精神分裂癥病前智力相對正常，有起病、癥狀持續(xù)及演變等疾病的發(fā)展過程，存在確切的精神病性癥狀。4．注意缺陷與多動障礙5．兒童孤獨癥兒童精神障礙39237

重在預防，因一旦發(fā)生難以逆轉。預防兒童精神障礙39237預防的重要措施：監(jiān)測遺傳性疾病做好圍生期保健避免圍生期并發(fā)癥防止和盡早治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病病因明確者，若能及時采用病因治療，可以阻止智力損害程度的進一步加重。兒童精神障礙39237

治療原則——教育訓練為主，

藥物治療為輔。兒童精神障礙392371．教育訓練

學校教師、家長、臨床心理治療師以及職業(yè)治療師相互配合進行。

輕度：一般能夠接受小學低年級到中年級的文化教育，最好在普通小學接受教育，如不能適應可到特殊教育學校就讀。兒童精神障礙39237

中度：著重訓練生活自理能力和社會適應能力。

重度：主要訓練患者與照料者、護理者之間的協(xié)調(diào)配合，以及簡單的生活能力和自衛(wèi)能力。

極重度：幾乎無法實施任何教育訓練。兒童精神障礙39237

2．藥物治療（1）病因治療（2）對癥治療

針對不同的精神癥狀,選用相應藥物治療。伴精神運動性興奮、攻擊行為、自傷和自殘行為；選用具鎮(zhèn)靜作用的抗精神病藥物：氟哌啶醇、氯氮平、奮乃靜；合并明顯注意缺陷和活動過多

—可選用哌醋甲酯和笨異妥因。兒童精神障礙39237（3）

促進腦功能發(fā)育治療益智藥、腦代謝改善藥。腦活素、GABA、腦復康。兒童精神障礙39237兒童少年行為和情緒障礙兒童精神障礙39237

是一組起病于兒童和少年期的行為和情緒障礙，隨年齡增長部分患者的癥狀逐漸緩解或消失，但若治療和干預不及時或治療效果欠佳，癥狀可能持續(xù)到成人，或者影響成年期社會適應能力，出現(xiàn)成年期物質(zhì)濫用、人格障礙、違法犯罪等問題。兒童精神障礙39237注意缺陷與多動障礙，品行障礙，抽動障礙，特發(fā)于童年的情緒障礙（離別性焦慮障礙、恐懼癥、社交恐懼癥等），兒童社會功能障礙，非器質(zhì)性遺尿癥和遺糞癥，喂食障礙和異食癖，刻板性運動障礙及口吃等。主要表現(xiàn)兒童精神障礙39237

注意缺陷與多動癥

（attentiondeficitandhyperactivedisorder，ADHD）

主要臨床表現(xiàn)明顯的注意力不集中和注意持續(xù)時間短暫，活動過多和沖動，常伴有學習困難或品行障礙。兒童精神障礙39237

患病率

國內(nèi)：1.5%~10%

國外學齡兒童：3%~5%

男性多于女性4：1～9：1

美國兒童少年精神病學會（AACAP)）最近研究結果顯示：小學生中——男性10%，女性5%。流行病學兒童精神障礙39237

不清楚目前認為是多種因素相互作用所致發(fā)病相關因素如下：

1.遺傳具有家族聚集現(xiàn)象。

病因和發(fā)病機理兒童精神障礙392372.神經(jīng)遞質(zhì)

近年來相繼提出了多巴胺、去甲腎上腺素及5-羥色胺（5-HT）假說?；颊哐湍蛑卸喟桶泛腿ゼ啄I上腺素功能低下，5-HT功能亢進。兒童精神障礙392373.神經(jīng)解剖和神經(jīng)生理

MRI發(fā)現(xiàn)額葉發(fā)育異常和雙側尾狀核頭端不對稱。正電子發(fā)射斷層成像研究發(fā)現(xiàn)運動前區(qū)及前額葉皮質(zhì)的灌流量減少，推測其代謝率降低，而這些腦區(qū)與中樞對注意和運動的控制有關。

EEG顯示慢波增多，快波減少，在額葉導聯(lián)最為明顯。兒童精神障礙392374.發(fā)育異常

5.家庭和心理社會因素此外，發(fā)現(xiàn)部分患者血鉛水平升高，血鋅水平降低，但頭發(fā)中鋅則升高。兒童精神障礙392371.注意障礙最主要的癥狀注意難以持久，容易因外界刺激而分心，或常常不斷從一種活動轉向另一種活動?；顒又胁荒茏⒁獾郊毠?jié)，經(jīng)常因為粗心發(fā)生錯誤。經(jīng)常有意回避或不愿意從事需要較長時間持續(xù)集中注意力的任務。

2.活動過多和沖動臨床表現(xiàn)兒童精神障礙392373.學習困難因注意缺陷和多動影響聽課效果、完成作業(yè)的速度和質(zhì)量，致使學業(yè)成績差，低于其智力所應該達到的學業(yè)成績。

兒童精神障礙392374.神經(jīng)和精神發(fā)育異常精細動作、協(xié)調(diào)運動、空間位置覺等發(fā)育較差。少數(shù)伴有語言發(fā)育遲緩、語言表達能力差、智力低下等問題。智力檢測：部分智商偏低，言語智商高于操作智商，注意集中分量表得分較低。兒童精神障礙392375.品行障礙攻擊性行為（辱罵、打人、傷人、破壞物品、性攻擊、搶劫等）或一些不符合道德規(guī)范及社會準則的行為（說謊、逃學、流浪不歸、縱火、欺騙等）。兒童精神障礙39237

近半數(shù)4歲以前起病，約30%在青春期以后癥狀逐漸消失，但大部分患者癥狀持續(xù)進入青春期，成人期時40%~50%仍然存在癥狀，20%~30%不僅有臨床癥狀，且合并反社會行為、物質(zhì)依賴、酒依賴等問題。病程和預后兒童精神障礙392377歲以前開始出現(xiàn)明顯的注意缺陷和活動過多，并且在學校、家庭和其他場合都有這些臨床表現(xiàn)，持續(xù)6個月以上，對社會功能（如學業(yè)成績、人際關系等）產(chǎn)生不良影響，則可診斷。學習困難、神經(jīng)和精神發(fā)育異常等臨床表現(xiàn)不是診斷依據(jù)，但有助于明確診斷。診斷兒童精神障礙39237如同時伴有品行障礙的臨床表現(xiàn)，且達到診斷品行障礙的程度，則診斷注意缺陷與多動障礙合并品行障礙。美國分類：分為三種臨床類型

注意缺陷型：以注意缺陷癥狀為主要表現(xiàn)，多動和沖動癥狀不明顯。

沖動多動型：以沖動和多動癥狀為主要臨床表現(xiàn)，注意缺陷癥狀不明顯。

混合型：注意缺陷、沖動和多動兩組癥狀都明顯。兒童精神障礙392371.精神發(fā)育遲滯學業(yè)成績始終與智力水平相符合，還同時有語言和運動發(fā)育垂直，判斷力、理解力和社會適應能力都普遍性偏低。

注意缺陷與多動障礙通過治療，注意改善后，學業(yè)成績能提高，達到與智力相當水平。

鑒別診斷兒童精神障礙392372．品行障礙注意缺陷與多動障礙具有明顯的注意缺陷，經(jīng)過中樞興奮劑治療和其他治療以后病情能夠改善可鑒別。3.情緒障礙首發(fā)和主要癥狀是情緒問題，病程呈發(fā)作形式，持續(xù)時間較短。注意缺陷與多動障礙：長期持續(xù)性注意缺陷與多動障礙。兒童精神障礙392374.抽動障礙抽動易被誤認為多動或頑皮,但抽動癥狀具有不隨意、突發(fā)、快速、重復和非節(jié)律性，可以受意志控制在短時間內(nèi)暫時不發(fā)生，但卻不能較長時間地控制自己不發(fā)生抽動癥狀。兒童精神障礙392375.精神分裂癥早期易混淆，但逐漸出現(xiàn)特征癥狀：幻覺、妄想、情感淡漠、行為怪異等。6.兒童孤獨癥多數(shù)伴有多動、沖動和注意障礙等癥狀。但同時表現(xiàn)人際交往和溝通困難，言語障礙，興趣和活動內(nèi)容局限等癥狀。兒童精神障礙39237

綜合性治療藥物治療：可短期緩解部分癥狀。對于疾病給患者和家庭帶來的一系列不良影響則更多地依賴非藥物治療。治療兒童精神障礙392371.心理治療

行為治療和認知治療心理治療形式：個別治療、小組治療。

2.特殊教育避免歧視、體罰或其他粗暴的教育方法，恰當運用表揚和鼓勵的方式提高自信心和自覺性。兒童精神障礙392373.藥物治療

改善注意缺陷，降低活動水平，在一定程度上提高學習成績，短期內(nèi)改善患者與家庭成員的關系。兒童精神障礙39237（1）中樞興奮劑為主要藥物①哌醋甲酯（利他林）:

有效率75%~80%

用藥45分鐘后顯效，1.5~3小時效果最佳，可維持2~4小時。②苯異妥因（匹莫林）：有效率65%~70%

③苯丙胺（安非他命）:

有效率70%~75%兒童精神障礙39237

中樞興奮劑僅限于6歲以上使用，早晨上學前口服，劑量增加后分兩次早晨和中午口服，下午4時以后禁止使用。本類藥物可能影響生長發(fā)育，因此每周六、日及節(jié)假日停用。其他副作用有食欲下降、失眠、頭痛、煩躁和易怒等，一般用藥4周到6個月內(nèi)消失兒童精神障礙39237療程據(jù)病情而定，可間斷用藥數(shù)月至數(shù)年。治療時?？赡苷T發(fā)或加重抽動癥狀，但停藥后抽動癥狀可以消失。若抽動癥狀輕可繼續(xù)使用，重時則換用其他藥物。如非常嚴重或合并抽動穢語綜合征時，中樞興奮劑與抗精神病藥物合用。注意物質(zhì)依賴和物質(zhì)濫用問題兒童精神障礙39237（2）三環(huán)類抗抑郁藥米帕明、氯米帕明或阿米替林

一般不作為首選，只有當中樞興奮劑無效或合并抑郁癥、品行障礙和抽動障礙時選用。（3）а2-去甲腎上腺素能激動劑：苯氨咪唑啉（可樂定）兒童精神障礙392374.針對父母的教育和訓練適用于伴有品行障礙或其他心理問題、父母不同意接受藥物治療或父母教育方式不恰當?shù)幕颊?。給父母提供良好的支持性環(huán)境，讓他們學會解決家庭問題的技巧，學會與孩子共同制定明確的獎懲協(xié)定，有效地避免與孩子之間的矛盾和沖突，掌握正確使用陽性強化方式鼓勵孩子的良好行為。兒童精神障礙39237是一組主要發(fā)病于兒童期，表現(xiàn)為運動肌肉和發(fā)聲肌肉抽動的疾病。抽動障礙

（ticdisorders）兒童精神障礙39237

根據(jù)發(fā)病年齡、病程、臨床表現(xiàn)和是否伴有發(fā)聲抽動分為短暫性抽動障礙慢性運動或發(fā)聲抽動障礙

Tourette綜合征分類兒童精神障礙39237多數(shù)起病于學齡期，運動抽動常在7歲前發(fā)病，發(fā)聲抽動多在11歲以前發(fā)生。患病率：

國外—學齡兒童抽動障礙12%~16%—學齡兒童中曾有短暫性抽動障礙病史占

5%~24%。

—慢性抽動障礙1%~2%—tourette綜合征終身患病率4/萬~5/萬。

國內(nèi)—8~12歲人群中抽動障礙患病率2.42‰—男性學齡兒童患病危險性最高

—男女性患病比率3:1~4:1。流行病學兒童精神障礙39237

具體病因不清

Tourette綜合征慢性運動或發(fā)聲抽動障礙以生物學因素，特別是遺傳因素為主要病因。病因和發(fā)病機制兒童精神障礙39237

短暫性抽動障礙可能以生物學因素或心理因素之一為主要發(fā)病原因，也可能兩者兼有。

若以生物學因素為主，則容易發(fā)展成慢性抽動障礙或Tourette綜合征。若以心理因素為主，則可能是暫時性應激或情緒反應，在短期內(nèi)自然消失。兒童精神障礙392371.遺傳研究已證實遺傳因素與Tourette綜合征病因有關,但遺傳方式不清。

2.神經(jīng)生化學

Tourette綜合征與多巴胺過度釋放或突觸后多巴胺D2受體的超敏、中樞去甲腎上腺素能系統(tǒng)功能亢進、內(nèi)源性阿片肽、5-HT等有關。兒童精神障礙392373.心理因素兒童在家、學校以及社會中遇到的各種心理因素，或者引起兒童緊張、焦慮情緒的原因都可能誘發(fā)抽動癥狀，或使抽動癥狀加重。4.其他部分患者有圍生期并發(fā)癥，少數(shù)有頭部外傷史。兒童精神障礙39237基本癥狀運動抽動和發(fā)聲抽動。抽動形式：簡單、復雜性抽動部位：單個、多個臨床表現(xiàn)兒童精神障礙39237運動抽動的簡單形式：眨眼、聳鼻、歪嘴、聳肩、轉肩或斜肩等。運動抽動的復雜形式：蹦跳、跑跳和拍打自己等兒童精神障礙39237發(fā)聲抽動的簡單形式：清理喉嚨、吼叫聲、犬叫聲等。發(fā)聲抽動的復雜形式：重復語言、模仿語言、穢語等

兒童精神障礙39237抽動癥狀的特點：

不隨意、突發(fā)、快速、重復和非節(jié)律性，可以受意志控制在短時間內(nèi)暫時不發(fā)生，但確不能較長時間地控制自己不發(fā)生抽動癥狀。

在受到心理刺激、情緒緊張、軀體疾病或其他應激情況下發(fā)作較頻繁，睡眠時癥狀減輕和消失。兒童精神障礙39237（1）短暫性抽動障礙

（transientticdisorder）又稱抽動癥（tics），為最常見類型。

臨床類型兒童精神障礙39237表現(xiàn)為簡單的運動抽動癥狀多首發(fā)于頭面部，如眨眼、聳鼻、皺額、張口、側視、搖頭、斜頸、聳肩等。少數(shù)表現(xiàn)為簡單的發(fā)聲抽動癥狀如清嗓、咳嗽、吼叫、犬叫或“啊”“呀”等單調(diào)的聲音。也可見多個部位的復雜運動抽動，如蹦跳、跑跳和拍打自己等。兒童精神障礙39237

部分患者的抽動始終固定于某一部位另一些患者的抽動部位則變化不定，從一種表現(xiàn)形式轉變?yōu)榱硪环N。還有部分患者可能表現(xiàn)為多個部位的運動抽動癥狀。

起病于學齡早期，4~7歲兒童最常見，男性為多。在一天內(nèi)多次發(fā)生，至少持續(xù)2周，但不超過一年。兒童精神障礙39237（2）慢性運動或抽動障礙

（chronicmotororvocalticdisorder）多數(shù)表現(xiàn)為簡單或復雜的運動抽動少數(shù)表現(xiàn)為簡單或復雜的發(fā)聲抽動

一般不會同時存在運動抽動和發(fā)聲抽動。

慢性抽動障礙病程持續(xù)，往往超過1年以上。兒童精神障礙39237（3）Tourette綜合征

（Tourette’ssyndrome）又稱發(fā)聲與多種運動聯(lián)合抽動障礙或抽動穢語綜合征。以進行性發(fā)展的多部位運動抽動和發(fā)聲抽動為主要特征。一般首發(fā)癥狀為簡單運動抽動，以面部肌肉的抽動最多，兒童精神障礙392373.其他癥狀部分伴有重復語言和重復動作,模仿語言和模仿動作。

40%~60%合并強迫性格和強迫癥狀。50%~60%合并注意缺陷有多動障礙，尚可合并情緒不穩(wěn)或易激惹、破壞行為和攻擊性行為、睡眠障礙等癥狀。

兒童精神障礙39237

使用中樞興奮劑治療注意缺陷與多動障礙可能誘發(fā)抽動癥狀或使原有的抽動癥狀加重。兒童精神障礙3923750%~60%EEG異?！侣ê图ㄔ龆?，出現(xiàn)在額葉中部。有的在誘發(fā)實驗時異常。10%Tourette綜合征的CT有非特異性異常，PET示腦基底節(jié)部位對葡萄糖的利用率高。實驗室檢查兒童精神障礙39237短暫性抽動障礙預后良好癥狀在短期內(nèi)逐漸減輕和消失。慢性運動或發(fā)聲抽動癥狀遷延但對生活、學習和社會適應能力影響不大。病程與預后兒童精神障礙39237Tourette氏綜合征預后差需要較長時間服藥才能控制癥狀。一旦停止治療，癥狀又