因病困境兒童救助申請書范文2

因病困境兒童救助申請書范文申請人（監(jiān)護(hù)人）信息：姓名：_________身份證號：_________聯(lián)系電話：_________家庭住址：_________與孩子關(guān)系：_________（如父母、祖父母等）被救助兒童基本信息：姓名：_________性別：_________出生日期：_________身份證號：_________（如有）學(xué)校/幼兒園：_________（如適用）患病診斷：_________（如適用）申請救助單位名稱：_________（填寫申請的救助單位名稱）申請日期：_________年_________月_________日病情描述與診斷我（申請人姓名）之子（女）_________，今年_________歲，現(xiàn)患有_________（具體病名）。該病（病癥）經(jīng)醫(yī)院診斷為_________，并由_________（主治醫(yī)生姓名）出具了相關(guān)診斷證明，證明了我孩子的病情屬嚴(yán)重病癥，且需要長期治療。目前，我孩子正在接受_________醫(yī)院的治療，已進(jìn)行過_________（治療過程，如手術(shù)、化療等）。盡管我們?nèi)ε浜厢t(yī)生的治療方案，但由于病情嚴(yán)重、治療周期長、費用高昂，我家經(jīng)濟(jì)狀況已經(jīng)無法負(fù)擔(dān)繼續(xù)治療所需的大額費用。治療所需費用與家庭經(jīng)濟(jì)狀況1.治療費用根據(jù)醫(yī)生的診斷與治療方案，治療我的孩子所需的費用大致為：住院費：_________元手術(shù)費/治療費：_________元藥物費用：_________元其他檢查與治療費用：_________元以上費用僅為估算，具體金額仍在變化，且可能因為后續(xù)治療需要而增加。2.家庭經(jīng)濟(jì)狀況我家庭成員主要包括我本人（父或母）和_________（配偶或其他家庭成員）。我們家經(jīng)濟(jì)狀況非常困難，目前的收入來源主要來自_________（如工作、臨時收入等）。我們家庭每月總收入約為_________元（填寫月收入情況）。家庭支出主要包括_________（如房租、水電費、孩子的學(xué)費等）目前因為孩子生病，治療費用巨大，導(dǎo)致我們的生活支出遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過收入來源，家里陷入了困境。為了治病，我家已經(jīng)動用了儲蓄、借款等方式，但依然無力負(fù)擔(dān)剩余的治療費用，生活陷入困境。申請救助的理由與迫切需求我家現(xiàn)在面臨極大的經(jīng)濟(jì)壓力，孩子的病情嚴(yán)重，需要長期且持續(xù)的治療。作為家長，我深感無力，但又不舍見孩子因為治療費用問題而無法得到及時救治。因此，我向貴單位申請救助。1.救助需求：希望能夠獲得部分治療費用的幫助，以減輕家庭負(fù)擔(dān)。由于治療周期長，可能會涉及到一系列后續(xù)治療或護(hù)理費用，希望能夠獲得長期資助支持。若有可能，期望能夠申請一些生活救助，幫助我們渡過難關(guān)。2.迫切性：由于孩子病情的嚴(yán)峻，治療拖延將可能導(dǎo)致病情加重，甚至威脅生命。因此，急需資金幫助以便及時進(jìn)行后續(xù)治療。每一天的延誤對孩子來說都充滿了危險，我和家人都十分焦慮。附件材料為進(jìn)一步支持本次救助申請，我附上以下材料：1.兒童身份證復(fù)印件（如有）2.兒童出生證明（如有）3.醫(yī)院診斷書及相關(guān)醫(yī)學(xué)證明4.治療方案和費用估算明細(xì)5.家庭經(jīng)濟(jì)情況證明（如收入證明、銀行存款證明、借款憑證等）6.申請人身份證復(fù)印件7.其他相關(guān)證明材料（如病歷、醫(yī)院收費單據(jù)等）申請人的承諾我在此鄭重承諾，所提供的所有資料和信息均真實無誤。如有虛假或隱瞞事實，愿承擔(dān)一切法律責(zé)任。若我的申請獲得救助，我將積極配合相關(guān)部門進(jìn)行監(jiān)督和后續(xù)核查。感謝貴單位的關(guān)心與支持！申請人（監(jiān)護(hù)人）簽字：_________聯(lián)系電話：_________住址：_________日期：_________年_________月_________日單位意見（如有）（此項由受理單位填寫）溫馨提示1.請仔細(xì)填寫申請書中的各項內(nèi)容，確保所