專家述評：對神經(jīng)病學(xué)現(xiàn)狀和未來發(fā)展的思考

專家述評：對神經(jīng)病學(xué)現(xiàn)狀和未來發(fā)展的思考神經(jīng)病學(xué)是研究中樞神經(jīng)系統(tǒng)、周圍神經(jīng)系統(tǒng)及骨骼肌疾病的發(fā)病機(jī)制、病理、臨床表現(xiàn)、診斷、治療及預(yù)防的一門臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科。作為醫(yī)學(xué)一個(gè)重要的分支學(xué)科它具有極其悠久的歷史，并經(jīng)歷了漫長的發(fā)展歷程，但直到19世紀(jì)真正意義上的神經(jīng)病學(xué)才步入誕生和發(fā)展階段，與其他醫(yī)學(xué)學(xué)科相同，20世紀(jì)是神經(jīng)病學(xué)飛速發(fā)展的世紀(jì)，有許多革命性的成果誕生。時(shí)間轉(zhuǎn)眼間到了21世紀(jì)，科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變?yōu)樯窠?jīng)病學(xué)提供了更多的發(fā)展機(jī)遇，同時(shí)也提出了更多的挑戰(zhàn)。如何發(fā)展神經(jīng)病學(xué)是我們每一個(gè)神經(jīng)病學(xué)?？漆t(yī)生都應(yīng)該思考的問題，因此本文對神經(jīng)病學(xué)的現(xiàn)狀和未來發(fā)展提出自己的看法，希望能起到拋磚引玉的作用。一、神經(jīng)病學(xué)的現(xiàn)狀當(dāng)今的時(shí)代是一個(gè)知識與科技爆炸的時(shí)代。對于醫(yī)生來說一方面高交互式的信息傳播形式可以使我們快速獲取有用的醫(yī)療信息，但過度膨脹的信息和知識又為我們帶來了前所未有的壓力，在充斥著各種混雜信息的汪洋大海中我們會有些無所適從?，F(xiàn)代化診療手段大幅提升了疾病診斷的準(zhǔn)確性和治療效果，但科技進(jìn)步還沒有解決所有問題，有很多疾病甚至是常見病我們依然束手無策或沒有較為有效的手段。醫(yī)療技術(shù)的微觀化使得醫(yī)生們也越來越傾向于從微觀角度來觀察疾病而忽視從整體角度考量疾病的轉(zhuǎn)歸，整體觀念變的越來越淡薄。作為神經(jīng)科醫(yī)生我們也同樣面臨著這些問題。（一）很多神經(jīng)科常見病仍然缺乏有效診療手段腦卒中在我國死因已位居首位，如何有效地控制腦卒中已成為全社會關(guān)心的問題。急性腦梗死rt-PA溶栓治療的時(shí)間窗僅有4.5h，無法惠及大部分患者，理論上可使多數(shù)患者受益的神經(jīng)保護(hù)療法仍然在探索，腦卒中仍然保持了較高的病死率和致殘率，缺乏特效治療方法。與此類似的疾病如顱腦和脊髓損傷我們也僅能依靠綜合治療部分改善患者的預(yù)后。隨著社會的發(fā)展和老齡化進(jìn)程的加劇，神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病發(fā)病率呈逐年上升趨勢，帕金森病和阿爾茨海默病已經(jīng)成為神經(jīng)科的常見病。對于這類疾病雖然已經(jīng)做了大量的研究工作，但仍缺乏有效的治療手段。神經(jīng)元再生是近年來的研究熱點(diǎn)，如何補(bǔ)償丟失的神經(jīng)元并使其完美地整合入神經(jīng)系統(tǒng)是根治這類疾病的關(guān)鍵手段，但是到目前為止沒有臨床證實(shí)的有效方法。神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病的診斷和治療已經(jīng)取得了長足的發(fā)展，特別是腦脊液細(xì)胞學(xué)和抗生素的發(fā)展大大提高了感染性疾病的診療水平。但是很多此類疾病仍然缺乏有效的確診金標(biāo)準(zhǔn)，很多情況下醫(yī)生僅能通過診斷性治療來觀察病情，病原菌耐藥性也已愈加成為值得關(guān)注的問題，病毒性腦炎也缺乏特效治療藥物。癲癇是另一類重要的神經(jīng)科疾病，具有極高的發(fā)病率。雖然抗癲癇的新藥不斷問世，但是也僅能控制癲癇發(fā)作，患者需要持續(xù)服藥，20％的癲癇屬于難治性癲癇，如何根治癲癇我們?nèi)孕柽M(jìn)一步研究。此外對于很多非常見神經(jīng)系統(tǒng)遺傳性疾病我們就更加束手無策了，如Huntington病、遺傳性小腦性共濟(jì)失調(diào)等。很多時(shí)候無法診斷，即便明確診斷我們也會陷于無法治療的境地。神經(jīng)科診療手段的進(jìn)一步飛躍仍有賴于科技的發(fā)展。（二）醫(yī)生乃至整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)的整體觀念淡薄醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步不斷帶領(lǐng)我們向著微觀世界探索，我們對人體的認(rèn)識從整體→器官→細(xì)胞→分子。從某種程度上來說我們已經(jīng)陷入微觀世界的汪洋大海中無法自拔。對疾病的認(rèn)識僅僅是器官、細(xì)胞乃至分子結(jié)構(gòu)的異常，而忽略了對整體的考量，我們陷入了3大“割裂”之中。1.臨床學(xué)科之間的割裂：現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)模式是“系統(tǒng)和器官主導(dǎo)型”模式，整個(gè)人體已經(jīng)被割裂成為各個(gè)器官或組織且仍有不斷細(xì)化的趨勢。就神經(jīng)科而言已經(jīng)分為了神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科和精神科。醫(yī)生過度關(guān)注于某一個(gè)器官甚至是某一種組織細(xì)胞，患病的人已經(jīng)被拆分成為患病的器官和組織而不是一個(gè)整體。醫(yī)生對病人缺乏整體觀念，僅僅是憑CT/MRI，或者是檢查單上的幾個(gè)分子異常來評判疾病，當(dāng)疾病涉及多個(gè)系統(tǒng)時(shí)我們往往僅能請相關(guān)科室會診，但是前來會診的醫(yī)生同我們一樣是管中窺豹，最終為患者提供的是一份拼湊起來的治療方案。這樣的方案是否是最佳方案？在很多情況下答案是否定的。2.臨床醫(yī)學(xué)與預(yù)防醫(yī)學(xué)的割裂：被譽(yù)為“藥王”的古代著名醫(yī)學(xué)家孫思邈在他的論著《千金要方》中提到“上醫(yī)醫(yī)未病之病，中醫(yī)醫(yī)欲病之病，下醫(yī)醫(yī)已病之病?！笨梢娫谀菚r(shí)人們就已經(jīng)意識到預(yù)防醫(yī)學(xué)的重要性，可時(shí)至今日預(yù)防醫(yī)學(xué)卻一直沒有受到應(yīng)有的重視。誰都知道防患于未然的重要性，但卻缺乏實(shí)際行動。現(xiàn)在的神經(jīng)科醫(yī)生都僅僅是醫(yī)“已病之病”而忽略了“未病之病”和“欲病之病”。像常見病腦卒中就是一種可以預(yù)防的疾病，但我們總是在卒中的治療上投入了太多的資源和精力，而對于卒中的預(yù)防則重視不夠甚至覺得那并不是自己的工作，結(jié)果是本來預(yù)防醫(yī)學(xué)一個(gè)醫(yī)生可以完成的工作現(xiàn)在需要100個(gè)臨床醫(yī)生完成，造成大量社會資源的浪費(fèi)。3.醫(yī)學(xué)與人文的割裂：現(xiàn)在的生物醫(yī)學(xué)模式認(rèn)為生命這種高級的運(yùn)動形式是由物理化學(xué)等低級運(yùn)動組織而成的，所以也應(yīng)該從物理化學(xué)角度來解釋和闡述疾病。不可否認(rèn)這種觀念在很大程度上促進(jìn)了醫(yī)學(xué)的發(fā)展也為臨床提供了定量的客觀依據(jù)。但這種模式卻僅僅強(qiáng)調(diào)人的自然屬性而忽略了人的社會屬性，即便是精神疾病也要求用物理機(jī)制的紊亂來解釋。這種醫(yī)學(xué)模式從框架上就沒有為社會心理等因素留下空間。在這種醫(yī)學(xué)模式下我們的醫(yī)生也過度關(guān)注于數(shù)據(jù)而對與疾病發(fā)展轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)的心理社會因素漠然置之?，F(xiàn)在的醫(yī)療環(huán)境每位醫(yī)生都應(yīng)該深有體會不需本文贅述，造成這種現(xiàn)狀的原因固然有政策、法規(guī)和社會因素，但我們醫(yī)生也必然要負(fù)擔(dān)很大的責(zé)任。每當(dāng)我們抱怨患者不懂醫(yī)學(xué)的深奧或醫(yī)生的艱辛?xí)r我們也忽略了很多情況下患者已經(jīng)不自覺地應(yīng)用一種新醫(yī)學(xué)模式在要求我們。這也就是生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式，此種模式最早在1977年由美國醫(yī)學(xué)家Engle提出，強(qiáng)調(diào)的就是醫(yī)學(xué)“整合”。但一種新的醫(yī)學(xué)模式的形成是一個(gè)巨大的系統(tǒng)工程，不僅僅是我們醫(yī)療系統(tǒng)的努力，同時(shí)需要政策、法規(guī)、文化、價(jià)值觀等多方面因素的參與與整合。故30多年來此種模式?jīng)]有在醫(yī)學(xué)系統(tǒng)中得到實(shí)踐，但卻是我們未來的發(fā)展方向。二、未來發(fā)展的思考21世紀(jì)是一個(gè)變革的世紀(jì)，我們的社會正經(jīng)歷著快速的發(fā)展和轉(zhuǎn)型，而醫(yī)療系統(tǒng)作為社會的重要組成部分勢必會面臨重大的變革。對于神經(jīng)病學(xué)來說我們將要迎接或者說正在迎接兩方面的變革。其一是醫(yī)療技術(shù)的革新；其二是醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變。當(dāng)然這兩者本身就是相輔相成辯證統(tǒng)一的。（一）醫(yī)療技術(shù)的革新科技的發(fā)展往往出人意料，有些可能的成就現(xiàn)在就已經(jīng)能夠看到工作基礎(chǔ)，而有些被貼上科幻標(biāo)簽的成就興許也并不那么難于實(shí)現(xiàn)。1.更為精確有效的微創(chuàng)或無創(chuàng)定位定性診斷工具：缺乏有效的定性診斷工具是神經(jīng)科一直面臨的難題，這也將是神經(jīng)病學(xué)重點(diǎn)解決的課題，未來新的診斷工具可能是疾病特異性分子、微創(chuàng)活檢技術(shù)或納米機(jī)器人，當(dāng)然神經(jīng)科醫(yī)生最愿意看到的是可以明確定性診斷的影像學(xué)技術(shù)，這樣既保證無創(chuàng)又可以一次完成疾病的定位和定性診斷，而且最好能夠?qū)崿F(xiàn)床旁監(jiān)控。這雖然聽上去有些天方夜譚，但是既然電磁波和原子自旋都能成為診斷工具，我們對未來還是可以滿懷期待。2.更為有效的治療藥物：現(xiàn)在的新藥研發(fā)可謂日新月異，但我們期待的是革命性的新藥誕生。特別是在癲癇治療、神經(jīng)保護(hù)劑和抗病毒藥物領(lǐng)域，在未來的幾十年里很可能取得突破性進(jìn)展，必定會顯著改善癲癇患者的預(yù)后、降低缺血性腦血管病和中樞神經(jīng)系統(tǒng)病毒性感染的致殘率和死亡率。3.臨床可行的神經(jīng)替代治療方法：神經(jīng)元的非可再生性一直是神經(jīng)科醫(yī)生頭疼的問題。近年來神經(jīng)發(fā)生和神經(jīng)干細(xì)胞移植成為神經(jīng)專業(yè)的研究熱點(diǎn)，如果上述研究能夠取得突破性進(jìn)展將有可能徹底改變一些神經(jīng)科疾病的治療現(xiàn)狀。4.更為個(gè)性化的診療方案：1990年多國聯(lián)合啟動了人類基因組計(jì)劃，利用10年時(shí)間破譯了這本生命天書。人類基因組計(jì)劃是人類科學(xué)史上里程碑式的創(chuàng)舉，我們可以相信在不遠(yuǎn)的將來它的成果將被應(yīng)用于臨床。屆時(shí)每個(gè)人的基因組將被破譯，每個(gè)人對遺傳特征性疾病的易感性以及藥物的敏感性將一目了然，醫(yī)生可以為患者推出較為個(gè)性化的診療方案。像腦卒中、阿爾茨海默病這類疾病神經(jīng)科醫(yī)生可以提早開展一二級預(yù)防，疾病用藥也可以針對個(gè)人選擇最佳的藥物和劑量。這無疑將是人類疾病診療技術(shù)的又一次飛躍。（二）醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變正如前文所論述的那樣當(dāng)今的醫(yī)學(xué)模式是一種分科過細(xì)且相互“割裂”的醫(yī)學(xué)模式，這種模式已經(jīng)為我們帶來了很多問題，也必然會催生變革?，F(xiàn)在整合醫(yī)學(xué)已越來越成為人們關(guān)注的焦點(diǎn)并可能成為未來的醫(yī)學(xué)模式。整合醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)各個(gè)學(xué)科之間的整合，現(xiàn)在科室越分越細(xì)的現(xiàn)象將得到制止，科室之間將開始嘗試整合，以達(dá)到分科最優(yōu)化的目的，不同學(xué)科之間的壁壘將被打破。隨著微創(chuàng)和機(jī)器人技術(shù)的日益普及，在未來神經(jīng)內(nèi)外科有可能重新歸為一個(gè)科室，而神經(jīng)科醫(yī)生也必須掌握更為全面的醫(yī)學(xué)知識。在今天看來這可能比較難于實(shí)現(xiàn)，但隨著診療手段的不斷進(jìn)步和信息醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展科室整合將會逐步實(shí)現(xiàn)。整合醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)臨床醫(yī)學(xué)與預(yù)防醫(yī)學(xué)的整合。在未來預(yù)防醫(yī)學(xué)科室將與臨床科室高效整合。從疾病的一、二級預(yù)防開始為患者提供健康查體建立健康檔案到疾病的快速診療以及后續(xù)的康復(fù)治療實(shí)現(xiàn)一條龍的服務(wù)，改變現(xiàn)在不以患者為中心、醫(yī)出多門的現(xiàn)狀。整合醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)與人文社會的整合。醫(yī)學(xué)與人文的整合實(shí)際上是一個(gè)十分龐大而又艱巨的課題，醫(yī)護(hù)人員所能做到的是更加人性化地對待患者，建立以患者為中心的思想。而實(shí)際上兩者的整合更有賴于整個(gè)社會的參與。醫(yī)療系統(tǒng)僅僅能解決一部分人類的健康問題，而健康問題更多是由社會因素所決定。決定健康的社會因素包括宗教、文化、生活環(huán)境等多方面因素，如何為人類提供更為公平的健康環(huán)境需要社會的發(fā)展和價(jià)值觀的轉(zhuǎn)變。但即便如此如何形成一種健