中醫(yī)院培訓(xùn)課件：《頭部?jī)?nèi)傷的護(hù)理查房》

作者：八音魔琴頭部?jī)?nèi)傷的護(hù)理查房

查房目的1.掌握病因病機(jī)、辨證分型、治療及辯證施護(hù)。2.查找責(zé)任護(hù)士安全管理、護(hù)理措施落實(shí)存有的不足，及時(shí)予以補(bǔ)充完善。3.共同參與查房，共同為患者制定護(hù)理計(jì)劃，提出護(hù)理問題，擬定護(hù)理措施并組織實(shí)施，以促進(jìn)患者早期康復(fù)。4.積極參與，提高護(hù)生的中醫(yī)理論知識(shí)和解決護(hù)理問題的能力，利于中醫(yī)臨床護(hù)理思維的建立。1.病史簡(jiǎn)介2.護(hù)理診斷3.護(hù)理措施病史簡(jiǎn)介床號(hào)：1床姓名：張中前性別：男年齡：83歲入院時(shí)間：2020-07-2511:43主訴：嘔血、便血10小時(shí)現(xiàn)病史：患者雙耳聽力嚴(yán)重下降，不識(shí)字，無法與患者溝通病情，家屬代訴：患者入院前10小時(shí)前（2020-7-2501:00左右）在家起床上廁所時(shí)，無明顯誘因出現(xiàn)摔倒，后枕部著地，同時(shí)嘔吐鮮血，之后解血便，具體量及次數(shù)等詳細(xì)情況，家屬均敘述不清，伴頭昏，身軟乏力，上腹部疼痛，是否有意識(shí)障礙及其他癥狀家屬均敘述不清，無小便失禁，未做特殊診治，今晨患者仍頭昏乏力，為求進(jìn)一步診治送入我院急診科。急診查頭顱及胸腹部CT平掃，并請(qǐng)腦外科醫(yī)師查看后，予以“法莫替丁”輸注后，以“消化道出血”收入脾胃病科。入院癥見:神志清，精神差，重度貧血貌，訴頭昏、身軟、乏力，院外嘔鮮紅色血液及解血便，具體量及次數(shù)不詳，惡心欲嘔，中上腹部壓痛明顯，余癥狀因患者及家屬均不能提供，故不詳，小便調(diào)，發(fā)病后未進(jìn)食，體重?zé)o明顯變化。既往史:患者家屬訴患者于2005年因摔傷致尾椎骨折，保守治療后病情好轉(zhuǎn)。于2014年8月21日因“黑便1+月，上腹部不適20+天”在我院脾胃病科住院，診斷為:1、急性上消化道出血消化性潰瘍?消化道腫瘤?2、失血性貧血重度3、高血壓病?予以輸入紅細(xì)胞懸液8U、泮托拉唑抑酸護(hù)胃、參麥益氣扶正、卡絡(luò)磺鈉止血等對(duì)癥支持治療后好轉(zhuǎn)出院。2018年11月因“腹痛伴黑便”于脾胃病科住院，診斷:

1、急性消化道出血;2、十二指腸球降交界處潰瘍并狹窄性質(zhì)?;3、重度貧血:4、慢性胃炎伴糜爛:5、慢性支氣管炎伴肺氣腫;6、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。?；7、心律失常；8、右腎結(jié)石；9、雙腎囊腫；10、前列腺癌？11、高尿酸血癥；4天后病情穩(wěn)定后自動(dòng)出院。1天前患者因腹部疼痛不適，自行于當(dāng)?shù)卦\所購買“胃藥”口服，具體不詳。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)“糖尿病、腦梗塞”等慢性病史，否認(rèn)輸血過敏史，否認(rèn)食物、藥物過敏史預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：生于原籍，現(xiàn)居瀘州，患者及家屬自述2020-01-01至今內(nèi)無黑龍江、吉林、境外、武漢及周邊地區(qū)、本地確診病例社區(qū)旅居史，無黑龍江、吉林、境外、武漢及周邊地區(qū)、本地確診病例社區(qū)相關(guān)人員接觸史，無確診病例及核酸檢測(cè)陽性病例接觸史；無有害及放射物接觸史，有吸煙史約60年，每天約2-5支，飲酒史60余年，每天飲白酒約100g,煙酒均未戒，無冶游史?；橛?適齡結(jié)婚,育2子3女,配偶體健。家族史:否認(rèn)家族遺傳傾向的疾病。中醫(yī)護(hù)理查體T:37℃,P:93次/分,R:19次/分,BP:125/80mmHg,患者NRS評(píng)分為3分，疼痛部位上腹部，跌倒/墜床危險(xiǎn)評(píng)分80分，為高風(fēng)險(xiǎn)患者；Braden壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為18分，為壓力性損傷輕度危險(xiǎn)患者；Barther日常生活自理能力評(píng)分為20分。

望、聞、切診：望其神萎，面色蒼白無華，形體適中，毛發(fā)稀疏，體態(tài)適中，語聲平和，氣息平和，舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈細(xì)，指紋淡紅，紋在風(fēng)關(guān)。

一般情況:神清，精神差，營養(yǎng)中等，體型適中，平車推入病房，查體合作，對(duì)答切題。皮膚鞏膜無黃染、全身無瘀斑瘀點(diǎn)，結(jié)膜口唇蒼白，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頭顱五官無畸形。雙瞳孔等大等圓約3mm.對(duì)光反應(yīng)靈敏。頸軟，氣管居中，胸廓平坦，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音。心率93次分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。雙下肢無水腫，脊柱四肢無畸形，肛門外生殖器未查。神經(jīng)系統(tǒng):生理反射存在，病理反射未引出。?？茩z查:腹部平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，無腹壁靜脈曲張，全腹軟，上腹部壓痛，劍突下明顯，無反跳痛及肌緊張，肝脾未捫及，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無叩痛，腸鳴音約2次/分。體格檢查2020-7-25我院急診科查:頭顱及胸腹部CT示:1、枕骨骨折:考慮雙側(cè)額葉腦挫裂傷，必要時(shí)復(fù)查。2、雙側(cè)額頂部及右側(cè)顳部硬膜下積液;腦萎縮。3、雙肺符合慢支炎、肺氣腫樣改變:左肺散在纖維灶。4、左肺下葉背段及右肺上葉多枚實(shí)性小結(jié)節(jié)，其中右肺上葉前段軟組織結(jié)節(jié)，建議三月后復(fù)查。5、右肺中葉不張，請(qǐng)結(jié)合臨床考慮。6.主動(dòng)脈及冠脈管壁散在鈣化;心腔密度減低，考慮貧血。7、左側(cè)第3-7肋前支骨皮質(zhì)皺褶，右側(cè)第2-7肋骨皮質(zhì)扭曲，考慮骨折，部分折端有骨痂生長(zhǎng)，請(qǐng)結(jié)合臨床考慮。8.肝左外葉囊腫;雙腎囊腫，右腎結(jié)石:前列腺增生。9、考慮右側(cè)股骨上端陳舊性骨折:胸腰椎退行性變，T1椎楔形變，請(qǐng)結(jié)合MR檢查。入院隨機(jī)指尖血糖:8.5mmol/L。輔助檢查中醫(yī)診斷:血證類脾不統(tǒng)血證西醫(yī)診斷:急性上消化道出血:消化性潰瘍出血？血管病變？消化道腫瘤？重度貧血枕骨骨折雙側(cè)額葉腦挫傷慢性支氣管炎伴肺氣腫雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)右肺中葉肺不張冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟??？右腎結(jié)石前列腺增生肝囊腫腎囊腫腦萎縮雙耳聽力減退初步診斷診療經(jīng)過：入院后完善相關(guān)檢查:ABO血型:o型、RH血型:陽性+:血凝:D二聚體:1.51ug/ml;降鈣素原定量檢測(cè):0.262ng/mL;肝功:總蛋白:49.70g/L、白蛋白:28.60g/L、總膽紅素:3.20umol/L、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶:8U/L、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶:12U/L、膽堿酯酶:2705U/L;腎功:尿素:20.46mmol/L、肌酐:165umol/L、尿酸:549umol/L、胱抑素C:2.03mg/L:血脂:甘油三脂:2.68mmol/L.高密度脂蛋白膽固醇:0.88mmol/L電解質(zhì):鉀:5.79mmol/L:小便常規(guī):細(xì)菌計(jì)數(shù)308.8/ul;貧血標(biāo)志物:鐵蛋白:13.50ng/ml,促紅細(xì)胞生成素747.00mIU/L;心肌酶、新型冠狀病毒抗體、傳染病八項(xiàng)未見明顯異常。心電圖:竇性搏動(dòng)，短陣房速，ST-T改變。治療上予以禁飲禁食、心電監(jiān)測(cè)、持續(xù)吸氧，持續(xù)泵入耐信抑酸、卡絡(luò)磺鈉止血、輸注紅細(xì)胞懸液8U糾正貧血、補(bǔ)液、擴(kuò)容、抗感染、營養(yǎng)支持等治療，并請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診協(xié)助診治?；颊弑阊螖?shù)及量明顯減少，于2020-7-27出現(xiàn)嗜睡，完善血?dú)夥治?ICU),動(dòng)脈氧分壓:59.5mmHg,動(dòng)脈二氧化碳分壓:29.1mmHg.氧飽和度:91.8，二氧化碳濃度:46.8mmol/L:復(fù)查顱腦ct:

1、枕骨骨折，雙側(cè)額葉腦挫裂傷，左側(cè)腦室積血;2、雙側(cè)額頂部及右側(cè)顳部硬膜下積液，腦萎縮。對(duì)比2020-7-25日頭顱CT:腦挫裂傷水腫范圍增大，出血減少，左側(cè)腦室新發(fā)積血，右側(cè)硬膜下積液稍增多。請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診后建議轉(zhuǎn)科治療，與家屬溝通同意后，于2020-07-28轉(zhuǎn)入我科治療?；颊呔癫睿人癄顟B(tài)，持續(xù)面罩吸氧。大便未解，小便量較多。查體：意識(shí)模糊，查體欠合作，體溫37.6℃.心率96次/分，呼吸25次/分，血壓116/66mmHg，指脈氧86%，NRS：2分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2mm,對(duì)光反射靈敏:呼吸稍快，喉間未可聞及痰鳴，桶狀胸，雙肺呼吸稍粗，可聞及少許濕啰音，心律不齊，各瓣膜未聞及病理性雜音；腹部平軟，中上腹部壓痛較前稍減輕，腹肌無緊張，反跳痛因患者不能配合無法準(zhǔn)確查及，尿管在位引流通暢，引流出黃色尿液，雙下肢不腫。余高級(jí)智能活動(dòng)無法查清。輔查:1、枕骨骨折，雙側(cè)額葉腦挫裂傷，左側(cè)腦室積血;2、雙側(cè)額頂部及右側(cè)顳部硬膜下積液，腦萎縮。對(duì)比2020-7-25日頭顱CT:腦挫裂傷水腫范圍增大，出血減少，左側(cè)腦室新發(fā)積血，右側(cè)硬膜下積液稍增多。目前情況中醫(yī)診斷:頭部?jī)?nèi)傷病外傷瘀滯證西醫(yī)診斷:1.雙側(cè)額葉腦挫裂傷

2.雙側(cè)額頂部及右側(cè)顳部硬膜下積液

3.枕骨骨折

4.左側(cè)腦室積血

5.急性上消化道出血:消化性潰瘍出血？血管病變？消化道腫瘤？

6.重度貧血

7.

I型呼吸衰竭

8.腎功能不全

9.高鉀血癥

10.低蛋白血癥

目前診斷11.慢性支氣管炎伴肺氣腫12.雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)13.右肺中葉肺不張14.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟??？15.右腎結(jié)石16.前列腺增生17.肝囊腫18.腎囊腫19.老年性腦萎縮20.雙耳聽力減退1、外科護(hù)理常規(guī)，一級(jí)護(hù)理;留陪伴1人；2、禁飲禁食;3、病重，予以心電監(jiān)測(cè)、指脈氧監(jiān)測(cè)、氧氣吸入，并留置導(dǎo)尿;4、繼續(xù)完善相應(yīng)檢查，目前暫予以抗感染、止血、補(bǔ)液、霧化祛痰、維持電解質(zhì)平衡等對(duì)癥支持治療，繼續(xù)觀察病情變化，據(jù)病情調(diào)整治療方案;5、患者年齡較大，疾病較多，病情較重，視病情必要時(shí)請(qǐng)相應(yīng)科室會(huì)診協(xié)助診斷治療或轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療:密切關(guān)注患者病情變化，及時(shí)處理，并與患者家屬加強(qiáng)溝通;診療計(jì)劃1.意識(shí)障礙：與腦積水，左側(cè)腦室積血有關(guān)2.疼痛：與上消化道出血及頭部?jī)?nèi)傷有關(guān)3.清理呼吸道無效：與肺部感染，痰液粘稠不宜咳出有關(guān)4.體溫升高：與肺部感染有關(guān)5.營養(yǎng)失調(diào)—低于機(jī)體需要量：與疾病消耗，禁食消化道功能紊亂有關(guān)6.自理能力缺陷：與患者活動(dòng)無耐力，意識(shí)障礙有關(guān)。7.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與患者意識(shí)障礙長(zhǎng)期臥床有關(guān)8.有跌倒墜床的危險(xiǎn)：與患者頭部?jī)?nèi)傷意識(shí)不清有關(guān)9.有管路脫落的危險(xiǎn)：與患者依從性較低有關(guān)10.潛在并發(fā)癥：消化道再出血，雙下肢深靜脈血栓形成

護(hù)理診斷護(hù)理措施P1意識(shí)障礙：與腦積水，左側(cè)腦室積血有關(guān)I1.密切觀察患者意識(shí)、瞳孔、脈搏、血壓等生命體征的變化，以及舌脈象的變化，如頭痛加劇，意識(shí)障礙加深，疑有病情變化，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理，并做詳細(xì)記錄。2.絕對(duì)臥床休息，保持病室環(huán)境安靜、舒適、溫濕度適宜、避免各種刺激，護(hù)理治療時(shí)動(dòng)作盡量輕柔。遵醫(yī)囑予以心電監(jiān)護(hù)、吸氧及指脈氧監(jiān)測(cè)。3.保持患者呼吸道通暢，若有嘔吐應(yīng)頭偏向一側(cè)，防止口腔分泌物及嘔吐物引起窒息，必要時(shí)予以吸引器吸引。4.維持患者水、電解質(zhì)平衡，保證足夠入量，密切觀察患者脫水及電解質(zhì)紊亂的表現(xiàn)，遵醫(yī)囑準(zhǔn)確記錄每日出入量。5.加強(qiáng)巡視病房，密切觀察患者病情變化。護(hù)理措施P2疼痛：與上消化道出血及頭部?jī)?nèi)傷有關(guān)I1.加強(qiáng)疼痛管理，做好疼痛評(píng)估，預(yù)防性鎮(zhèn)痛。2.協(xié)助患者取相對(duì)舒適的臥位，給患者提供良好的病房環(huán)境。3.嚴(yán)密觀察疼痛的程度、性質(zhì)，了解疼痛的特點(diǎn)，觀察患者神志、面容、生命體征的變化，并及時(shí)告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用止痛藥物，觀察用藥后鎮(zhèn)痛效果。護(hù)理措施P3清理呼吸道無效：與肺部感染，痰液粘稠不宜咳出有關(guān)I1.保持病室環(huán)境溫濕度適宜，保持每日充分的水分?jǐn)z入。2.遵醫(yī)囑進(jìn)行霧化治療每日兩次，并指導(dǎo)護(hù)工及家屬進(jìn)行有效的翻身拍背，促進(jìn)咳嗽排痰。3.保持患者口腔清潔，遵醫(yī)囑進(jìn)行口腔護(hù)理每日兩次。4.密切觀察患者呼吸道是否通暢，必要時(shí)進(jìn)行吸痰護(hù)理，聽到喉頭痰鳴音時(shí)應(yīng)及時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢，吸痰時(shí)動(dòng)作要輕柔，快速，每次吸痰時(shí)間不超過15秒，避免引起患者窒息。護(hù)理措施P4體溫升高：與肺部感染有關(guān)I1.患者絕對(duì)臥床休息，定時(shí)測(cè)量并記錄體溫，及時(shí)告知醫(yī)生。2.保持病室通風(fēng)，室溫在18-22攝氏度，濕度在50-60。遵醫(yī)囑予以物理降溫酒精擦浴，密切觀察患者體溫變化。3.保持口腔清潔，口唇干燥時(shí)涂石蠟油或護(hù)唇油。4.遵醫(yī)囑予以補(bǔ)液、抗生素、退熱劑進(jìn)行治療，觀察并記錄降溫效果。5.降溫過程中要注意觀察患者的反應(yīng)，降溫后要保持皮膚的清潔、干燥，及時(shí)更換潮濕的衣服和床單。護(hù)理措施P5營養(yǎng)失調(diào)—低于機(jī)體需要量：與疾病消耗，禁食消化道功能紊亂有關(guān)I1.根據(jù)醫(yī)囑合理安排補(bǔ)液順序。2.禁食期間，遵醫(yī)囑予以腸外營養(yǎng)，如脂肪乳、氨基酸等，保證輸液通暢。3.遵醫(yī)囑予以人血白蛋白靜脈輸入以緩解低蛋白血癥。4.指導(dǎo)患者進(jìn)食易消化的優(yōu)質(zhì)蛋白，保證充足的營養(yǎng)攝入。護(hù)理措施P6自理能力缺陷：與患者活動(dòng)無耐力，意識(shí)障礙有關(guān)I1.加強(qiáng)患者基礎(chǔ)護(hù)理，如：口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理，會(huì)陰護(hù)理等。2.遵醫(yī)囑予以霧化吸入每日兩次，協(xié)助患者翻身拍背，咳嗽排痰。3.幫助患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹w活動(dòng)，定時(shí)給予肢體被動(dòng)活動(dòng)與按摩，保持肢體功能位。4.指導(dǎo)患者及家屬制定并實(shí)施切實(shí)可行的康復(fù)計(jì)劃，協(xié)助病人進(jìn)行力所能及的自理活動(dòng)。護(hù)理措施P7有皮