中風護理查房

中風------護理查房

胡亞玲2017-02病因病機概念臨床表現(xiàn)診斷臨床檢查治療病因病機西醫(yī)腦梗死的致病因素大致可分為：血管性、血液成分性和血流動力學性三類。血管性因素包括：動脈粥樣硬化、動脈炎（結(jié)締組織病性、細菌性、病毒性、螺旋體性、藥物性等）、腦血管畸形、血管痙攣；血液成分性因素有：微拴子、紅細胞增多癥、血小板增多癥、血栓栓塞性血小板減少性紫癜、高凝狀態(tài)、鐮狀細胞性貧血等；血流動力學因素包括：血壓不穩(wěn)、高血壓性動脈硬化等。其中以動脈粥樣硬化為主要因素，因此，預防和控制高脂血癥、高血壓、糖尿病等動脈粥樣硬化的高危因素就成了預防腦梗死的重中之重。中醫(yī)認為本病病因不外乎虛(氣虛、陰虛)、風(外風、肝風)、氣(氣滯、氣逆)、血(血虛、血瘀)、瘀(痰瘀、血瘀)、痰(風痰、濕痰)、火(心火、肝火)諸端，單行致病或合而為疾，相互影響，相互作用，侵犯機體而突然發(fā)病。病變部位主要在腦，但與心、肝、脾、腎諸臟密切相關。主要病理變化包括以下幾個方面的內(nèi)容：（1）積損正衰，衛(wèi)外不固，脈絡空虛，風邪動越，內(nèi)風旋轉(zhuǎn)上逆，氣血上涌，阻于腦絡而為病;（2）氣虛腠理不固，風邪侵襲，入中經(jīng)絡，氣血被阻，筋脈失養(yǎng);（3）或飲食不節(jié)，痰濕壅盛，外風引動，痰滯阻絡而發(fā)病;（4）或憂思惱怒，五志化火，氣機失調(diào)，心火暴盛，肝郁氣滯，肝陽暴亢，風火相煽，氣血菀上，腦脈被阻;（5）氣血兩虧，氣滯血瘀或血虛寒凝，阻滯經(jīng)絡?？傊静〔C多由憂思惱怒，或恣食肥甘厚膩，或房勞過度，精血虧耗，導致陰虧于下，陽亢于上，內(nèi)風旋動，氣血逆亂，夾痰夾瘀，橫竄經(jīng)脈，上蒙清竅，阻滯經(jīng)絡，發(fā)為人事不知，半身不遂。概念因發(fā)病急驟，癥見多端，病情變化迅速，與風之善行數(shù)變特點相似，故名中風、卒中。中風為本虛標實之證，在本為陰陽偏勝，氣機逆亂；在標為風火相煽，痰濁壅塞，瘀血內(nèi)阻。常見的病因有憂思惱怒，飲酒無度，或恣食肥甘，縱欲勞累，或起居不慎等。臨床表現(xiàn)1.頸內(nèi)動脈系統(tǒng)（前循環(huán)）腦梗死1）頸內(nèi)動脈血栓形成2）大腦中動脈血栓形成3）大腦前動脈血栓形成頸內(nèi)動脈血栓形成

如側(cè)枝循環(huán)代償良好，可全無癥狀。若側(cè)枝循環(huán)不良，可引起TIA，也可表現(xiàn)為大腦中動脈和/或大腦前動脈缺血癥狀?？捎型瑐?cè)Horner征，對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙、雙眼對側(cè)同向性偏盲，優(yōu)勢半球受累可出現(xiàn)失語。眼動脈受累時，可有單眼一過性失明。頸內(nèi)動脈搏動減弱或消失，聽診可聞及血管雜音。大腦中動脈血栓形成

對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和同向性偏盲，可伴有雙眼向病側(cè)凝視，優(yōu)勢半球受累可出現(xiàn)失語，非優(yōu)勢半球病變可有體像障礙。主干閉塞常伴不同程度意識障礙。皮層支閉塞：偏癱，偏身感覺障礙，面部、上肢為重。深穿支閉塞：對側(cè)偏癱，肢體、面、舌受累均等。大腦前動脈血栓形成

對側(cè)偏癱，下肢重于上肢，主側(cè)半球病變可有Broca失語。深穿支閉塞，出現(xiàn)對側(cè)面、舌癱和上肢輕癱。雙側(cè)閉塞可出現(xiàn)淡漠、欣快等精神癥狀。椎-基底動脈系統(tǒng)（后循環(huán)）腦梗死

1）大腦后動脈血栓形成2）椎動脈血栓形成大腦后動脈血栓形成

臨床癥狀變異很大。主干閉塞表現(xiàn)為對側(cè)偏盲、偏癱及偏身感覺障礙，丘腦綜合征，優(yōu)勢半球受累伴有失讀。皮質(zhì)支閉塞出現(xiàn)雙眼對側(cè)視野同向偏盲（黃斑回避）。深穿支閉塞可出現(xiàn)偏身感覺障礙，共濟失調(diào)等?？捎星鹉X綜合征，紅核丘腦綜合征等。椎動脈血栓形成

若兩側(cè)椎動脈粗細差別不大，一側(cè)閉塞，可通過對側(cè)代償，可無明顯臨床癥狀。如一側(cè)細小，供血側(cè)動脈閉塞則可導致明顯臨床癥狀?？杀憩F(xiàn)為延髓背外側(cè)綜合征：眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫（前庭神經(jīng)核受損）醫(yī)學教育網(wǎng)|整理；聲音嘶啞、吞咽困難及飲水嗆咳（舌咽、迷走神經(jīng)、疑核受損）；小腦性共濟失調(diào)（繩狀體或小腦損傷）；交叉性感覺障礙（三叉神經(jīng)脊束核和對側(cè)交叉的脊髓丘腦束受損）；同側(cè)Horner征（交感神經(jīng)下行纖維損傷）?；讋用}血栓形成表現(xiàn)為眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫、復視、構音障礙、吞咽困難、共濟失調(diào)等。病情迅速進展出現(xiàn)球麻痹、四肢癱、昏迷，并導致死亡。診斷按照發(fā)病機制可分為動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死、腦栓塞、腔隙性腦梗死及分水嶺腦梗死等。動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死

1．診斷標準(1)常于安靜狀態(tài)下發(fā)病。(2)大多數(shù)發(fā)病時無明顯頭痛和嘔吐。(3)發(fā)病較緩慢，多逐漸進展或呈階段性進行，多與腦動脈粥樣硬化有關，也可見于動脈炎、血液病等。(4)一般發(fā)病后1～2天內(nèi)意識清楚或輕度障礙。(5)有頸內(nèi)動脈系統(tǒng)和(或)椎一基底動脈系統(tǒng)的癥狀和體征。(6)應作CT或MRI檢查。(7)腰穿腦脊液一般不應含血。腦栓塞

1．多為急驟發(fā)病。2．多無前驅(qū)癥狀。3．一般意識清楚或有短暫意識障礙。4．有頸動脈系統(tǒng)和(或)椎一基底動脈系統(tǒng)的癥狀和體征。5．腰穿腦脊液一般不含血，若有紅細胞可考慮出血性腦梗死。6．栓子的來源可為心源性或非心源性，也可同時伴有其他臟器、皮膚、黏膜等的栓塞癥狀。腦分水嶺梗死1．多因體循環(huán)低血壓及低血容量引起腦動脈灌注不足所致。2．以腦內(nèi)相鄰的較大動脈供血區(qū)之間(邊緣帶)局限性缺血為特征。3．出現(xiàn)相應的神經(jīng)功能障礙，一般無意識障礙，預后較好。4．影像學檢查通常發(fā)現(xiàn)相鄰腦葉區(qū)域灶性梗死。腔隙性梗死

1．發(fā)病多由于高血壓動脈硬化引起，呈急性或亞急性起病。2．多無意識障礙。3．應進行CT或MRI檢查，以明確診斷。4．臨床表現(xiàn)都不嚴重，較常見的為純感覺性卒中、純運動性輕偏癱、共濟失調(diào)性輕偏癱、構音不全一手笨拙綜合征或感覺運動性卒中等。無癥狀性梗死

為無任何腦及視網(wǎng)膜癥狀的血管疾病，僅為影像學所證實，可視具體情況決定是否作為臨床診斷。(中華神經(jīng)科學會，神經(jīng)外科學會．各類腦血管疾病診斷要點．中華神經(jīng)科雜志，1996<6>：379臨床檢查1.）常規(guī)檢查：血尿常規(guī)、血糖、血脂、血液流變學檢查2.）CT檢查：24小時后梗死區(qū)低密度灶3.）特殊檢查經(jīng)顱多普勒(TCD)、頸動脈彩色B超、超磁共振血管造影(MRA)，數(shù)字減影全腦血管造影(DSA)、頸動脈造影，可明確有無頸動脈狹窄或閉塞。4.)腦脊液檢查：少數(shù)顱內(nèi)壓增高，腦脊液蛋白濃度輕度增高治療

急性腦梗死的治療原則

①綜合治療及個體化治療：在疾病發(fā)展的不同時間針對不同病情、病因采取有針對性的綜合治療和個體化治療措施②積極改善和恢復缺血區(qū)的血液供應，促進腦微循環(huán)，阻斷和終止腦梗死的病理進程。③預防和治療缺血性腦水腫④急性期應早用腦細胞保護治療可采取綜合性措施保護缺血周邊半暗帶的腦組織，避免病情加重。⑤加強護理和防治并發(fā)癥，消除致病因素，預防腦梗死再發(fā)⑥積極進行早期規(guī)范的康復治療以降低致殘率。⑦其他：發(fā)病后12h內(nèi)最好不用葡萄糖液體可用羥乙基淀粉(706代血漿)或林格液加三磷腺苷(ATP)輔酶A及維生素C等避免在急性期用高糖液體加重酸中毒和腦損害。急性期一般治療(1)急性期應盡量臥床休息加強皮膚口腔呼吸道及大小便的護理注意水電解質(zhì)的平衡如起病48～72h后仍不能自行進食者，應給予鼻飼流質(zhì)飲食以保障營養(yǎng)供應。

(2)應當把患者的生活護理、飲食、其他合并癥的處理擺在首要的位置。另外大多數(shù)患者患者親友及部分醫(yī)務人員期望的是有更好的藥物使患者早日康復，而忽視了其他治療方面，如患者的飲食。由于部分腦梗死患者在急性期，生活不能自理，甚至吞咽困難，若不給予合理的營養(yǎng)能量代謝會很快出現(xiàn)問題，這時即使治療用藥再好也難以收到好的治療效果腦水腫的治療(1)甘露醇：臨床常用20%的甘露醇高滲溶液。甘露醇是最常用的有效的脫水劑之一。腦梗死范圍大或伴有出血時，常有病灶周圍的腦水腫，近年來發(fā)現(xiàn)甘露醇還有較強的自由基清除作用依病情選用20%的甘露醇125～250ml快速靜注，每6～8小時1次靜滴的速度要快最好是靜脈推注要求在15～30min內(nèi)注完250ml20%的甘露醇，太慢起不到降顱壓的作用甘露醇用量不宜過大，一般控制在1000ml/d以下對于老年患者或腎功能欠佳的患者，應控制在750ml/d以下并分4～6次給藥一般應用3～5天后應減少劑量，使用時間以7～10天為宜近年來多數(shù)學者認為除用于搶救腦疝外快速小劑量輸入(125ml)可獲得與一次大劑量輸入類似的效果應用甘露醇期間要密切監(jiān)控患者的腎功能變化注意監(jiān)控水、電解質(zhì)變化。(2)10%甘果糖(甘油果糖)：可通過高滲脫水而發(fā)生藥理作用還可將甘油代謝生成的能量得到利用進入腦代謝過程，使局部代謝改善通過上述作用能降低顱內(nèi)壓和眼壓，消除腦水腫增加腦血容量和腦耗氧量改善腦代謝。一般為10%甘果糖(甘油果糖)250～500ml緩慢靜點甘果糖(甘油果糖)注射液降顱壓高峰出現(xiàn)時間比甘露醇晚，故在搶救急性顱內(nèi)高壓如腦疝的情況下，首先還是推薦使用甘露醇但是甘果糖(甘油果糖)降壓持續(xù)時間比甘露醇長約2h，并具有無反跳現(xiàn)象對腎功能損害少和對電解質(zhì)平衡干擾少的特點更適用于慢性高顱壓、腎功能不全或需要較長時間脫水的患者(3)利尿性脫水劑：如呋塞米(速尿)利尿酸鈉可間斷肌內(nèi)或靜脈注射。對于腦水腫引起顱內(nèi)壓增高的利尿藥，要求作用迅速、強效，在各類利尿藥中以髓襻利尿藥如呋塞米(呋喃苯胺酸)應用最多常用呋塞米(速尿)20～40mg肌注或緩慢靜脈滴注1～1.5h后視情況可重復給藥。注意水和電解質(zhì)紊亂和對其他代謝的影響另外注意速尿能抑制腎臟排泄慶大霉素頭孢菌素和地高辛，當與前兩者合用時可增加其腎臟和耳毒性，在腎功能衰弱時，此相互作用更易發(fā)生。(4)腎上腺皮質(zhì)激素：主要是糖皮質(zhì)激素如氫化可的松可的松等，其分泌和生成受促皮質(zhì)素(ACTH)調(diào)節(jié)具有抗炎作用、免疫抑制作用抗休克作用。其中地塞米松抗腦水腫作用最強，特別對血管源性腦水腫屬于長效糖皮質(zhì)激素，半衰期<300min，半效期36～54h常用量10～15mg，加入葡萄糖液中或甘露醇中靜點。(5)人血白蛋白(白蛋白)：人血白蛋白是一種中分子量的膠體在產(chǎn)生膠體滲透壓中起著重要作用有利于液體保留在血管腔內(nèi)。具有增加循環(huán)血容量和維持血漿滲透壓的作用每5g人血白蛋白在維持機體內(nèi)的膠體滲透壓方面約相當于100ml血漿或200ml全血的功能急性腦血管病用人血白蛋白治療提高了人體膠體滲透壓，提高膠體滲透壓可以作為治療腦梗死和腦出血的中間環(huán)節(jié)同時又有降低顱內(nèi)壓的作用。急性期溶栓治療

(1)適應證：①盡早開始溶栓治療至少在癥狀發(fā)生的4～6h內(nèi)可以預防大面積腦梗死挽救缺血半暗區(qū)和低灌注狀態(tài)。②年齡<75歲③無意識障礙但對基底動脈血栓由于預后差即使昏迷也不禁忌④腦CT掃描排除腦出血且無神經(jīng)功能缺損相對應的低密度區(qū)⑤溶栓治療可以在發(fā)病后6h以內(nèi)進行若是進展性卒中可以延長到12h以內(nèi)進行。⑥患者家屬需簽字同意

(2)禁忌證：①單純性共濟失調(diào)或感覺障礙。②臨床神經(jīng)功能缺損很快恢復③活動性內(nèi)出血或出血性素質(zhì)和出血性疾病凝血障礙性疾病，低凝狀態(tài)④口服抗凝藥物及凝血酶原時間>15s者，或48h內(nèi)用過肝素且部分凝血活酶時間延長，低蛋白血癥⑤顱內(nèi)動脈瘤動靜脈畸形、顱內(nèi)腫瘤蛛網(wǎng)膜下隙出血、腦出血。⑥6個月內(nèi)有過腦血管病史但無明顯肢體癱瘓的腔隙性梗死不受影響。6周內(nèi)做過大手術或有嚴重創(chuàng)傷⑦治療前血壓明顯增高，收縮壓>24kPa(180mmHg)，或者舒張壓>14.66kPa(110mmHg)。⑧其他：曾發(fā)生過腦出血或出血性腦梗死者；3周內(nèi)有胃腸道及泌尿系出血，或活動性肺結(jié)核者；月經(jīng)期、妊娠期產(chǎn)后10天以內(nèi)；嚴重的肝、腎功能障礙者；血小板數(shù)<10萬者；溶栓藥物過敏者；急性亞急性細菌性心內(nèi)膜炎患者。(3)溶栓常用的藥物

①尿激酶(UK)：急性溶栓常用量一般報道50萬～75萬U的較多加入生理鹽水250ml中靜滴。用藥期間應做凝血功能的監(jiān)測以防出血,也有報道靜脈給藥：50萬～150萬U加生理鹽水100～200ml靜脈滴注2h內(nèi)滴完。最初半小時可快速給予50萬～100萬U，臨床癥狀明顯改善時放慢靜滴速度。動脈給藥一般為50萬～75萬U對嚴重高血壓(Bp>180/110mmHg)、消化道潰瘍活動性肺結(jié)核、出血性疾病手術及外傷史患者禁用。②蛇毒治療：具有增強纖溶系統(tǒng)活性降低血漿纖維蛋白原濃度、降低血液黏度、減少血小板聚集作用，能快速溶栓使心腦缺血部位恢復功能，達到治療和防止復發(fā)的效果?？鼓委熆鼓齽υ缙诘哪X梗死具有一定的治療作用，可用于不完全性缺血性卒中尤其是椎-基底動脈血栓抗凝治療是通過抗凝血藥物干擾凝血過程中的某一個或某些凝血因子而發(fā)揮抗凝作用。常用藥有：低分子肝素，皮下注射1～2次/d。雙香豆素前2天與肝素合用第1天用100～200mg分2～3次口服以后維持量為25～75mg，1次/d。腸溶阿司匹林50～75mg，1次/d。其他藥物尚有華法林(華法令)醋硝香豆素(新抗凝片)等原則上使用這類藥物應使凝血酶原時間保持在正常值的2～2.5倍，每療程不應少于3～6個月治療期間如發(fā)生出血時，應即停用并予維生素K治療病程記錄姓名：王克鈺床號：31住院號：17005484

性別：男年齡：76歲職業(yè)：無入院時間：2017-02-0608：00中醫(yī)診斷：中風（氣虛血瘀癥）西醫(yī)診斷：1腦梗塞后遺癥

2.高血壓病

資料收集望：神志清，精神一般，營養(yǎng)可，查體合作，對答切題，舌質(zhì)暗紅、苔白膩，脈弦。問：一周前感頭暈，頭昏加重，雙下肢發(fā)力，走路不穩(wěn)，下肢末端明顯麻木，飲水嗆咳。西醫(yī)—益氣活血，營養(yǎng)神經(jīng)，抗感染等對癥治療。中醫(yī)—湯藥占未服。病人概況王克鈺，男，76歲，于2017-02-06由步行入院。測T36..6℃，P78次/分，R20次/分，BP139/85mmＨg?；颊咭颉澳X梗塞后三年，頭暈小便澀痛一周余”入院。神清，精神一般，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反應靈敏。右側(cè)下肢體肌張力下降，患有“高血壓”病史，否認“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，否認藥物食物過敏史。入院后予完善相關檢查，陽性檢查：

尿常規(guī)：酮體+核磁示：（2017-02-02）兩側(cè)額頂葉皮層下多發(fā)缺血腔梗灶，老年性腦改變，兩側(cè)篩竇炎。護理診斷、措施、評價有皮膚完整性受損的危險：與患者長期臥床，全身水腫有關I持床單元干燥整潔，予平臥氣墊床予定時翻身，翻身時防止托拉拽?；颊咚[嚴重，可用軟枕抬高加強營養(yǎng)，增強抵抗力護理評價：患者在我科住院期間未發(fā)生皮膚破損PO護理診斷、措施、評價知識缺乏-缺乏有關引起和預防疾病的知識I1．為患者及家屬提供疾病相關信息資料，發(fā)放健康宣教單。2．給患者家屬講解疾病的誘因及防治措施。3．為患者及家屬講解用藥目的及注意事項，使其積極配合治療、護理。患者家屬能復訴主要用藥，了解疾病相關知識?；颊唠m然失語但能積極配合治療護理。PO護理診斷、措施、評價語言的溝通障礙與語言中樞的功能受損有關1I1.幫助患者學習非語言溝通技巧想醫(yī)護人員或家屬表達自己的需要，可借助實物、表情、圖片或手勢等。提供簡單有效的雙向溝通方式，如點頭或搖頭表示“是”“否”2.教患者進行語言訓練，從簡單的發(fā)音開始循序漸進，鼓勵患者不應過急，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心患者語言功能恢復不明顯PO護理診斷、措施、評價潛在并發(fā)癥：腦疝、消化道出血P

II(1)預防腦疝發(fā)生1觀察有無劇烈頭痛：頭痛是進行性加重，且伴惡心、嘔吐，可考慮為腦疝。2觀察瞳孔變化：觀察兩側(cè)瞳孔